Система лекарственного обеспечения населения во Франции бесплатное чтение
Иван Самсон – старший научный сотрудник Института общественных наук РАНХиГС при Президенте РФ
© ФГБОУ ВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», 2021
Введение
Целью настоящего исследования является обзор французской системы бесплатного предоставления лекарственных средств. Приведенный анализ может представлять интерес при соответствующих изменениях в лекарственном обеспечении населения в России. Проблему лекарственного обеспечения населения нельзя рассматривать отдельно от системы здравоохранения, поскольку во Франции на долю лекарственного обеспечения приходится 16 % расходов на здравоохранение. В Европе бесплатное предоставление лекарственных средств никогда не было целью. Вместе с тем в настоящее время лекарства предоставляются почти бесплатно, а затраты домохозяйств на лекарства стремятся к нулю. Во Франции в 2019 г. они составляли 7 % от стоимости потребляемых лекарств. Организация бесплатного предоставления лекарств осуществляется путем компенсации или погашения расходов. Финансирование данной системы во Франции и в Германии происходит по принципу страхования из средств, полученных в рамках обязательных отчислений с доходов. В Бельгии финансирование осуществляется за счет средств государственного бюджета. Также может применяться система частного страхования, находящаяся под контролем государства, как, например, в Нидерландах. Еще один вариант, существующий в Европе, меньше напоминает систему бесплатного предоставления лекарственных средств. Государство обеспечивает медицинское обслуживание на национальном уровне, а его финансирование осуществляется за счет налоговых поступлений. Центральные или местные органы власти финансируют большинство текущих расходов системы здравоохранения. В этом случае перечень бесплатных медицинских услуг строго определен. Примером такой системы может служить Национальная служба здравоохранения Великобритании (National Health service, NHS). Когда возникает нехватка средств, это может привести к огромным очередям на медицинское обслуживание. Кроме того, есть риск параллельного развития системы частного медицинского обеспечения для самых богатых. Это так называемая двухступенчатая система. Примерами такой системы являются страны Южной Европы (Греция, Италия и Португалия).
Анализ французской системы бесплатного предоставления лекарственных средств должен проводиться в рамках исследования всех элементов медицинского обеспечения, в том числе системы медицинского страхования (Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (Caisse nationale d’assurance maladie, CNAM)). Она является вторым по значимости направлением социальной защиты после направления, связанного с пенсионным обеспечением (часть I). Также нужно обладать знаниями об элементах, входящих в систему оборота лекарственных средств, как и о самих лекарственных средствах, фармацевтической промышленности, фармацевтах-первостольниках и врачах (часть II). Именно внутри данной системы обеспечивается бесплатное предоставление лекарственных средств под контролем Национальной кассы страхования на случай временной нетрудоспособности (Caisse nationale d’assurance maladie, CNAM) (часть III). Французский подход бесплатного предоставления лекарственных средств имеет определенный успех, поскольку в течение последних 10 лет расходы на лекарственные средства остаются на одном уровне, а размер остатка, оплачиваемого домохозяйствами, продолжает снижаться. При этом, однако, у этой системы есть свои слабые места, в частности из-за того, что фармацевтические компании могут навязывать государству высокие цены, которые формируются непрозрачно. Успехи и сложности, с которыми сталкивается политика в сфере лекарственных средств, проанализированы в части IV с учетом детального рассмотрения структуры расходов на лекарственные средства и применения дженериков. Затем рассматриваются меры, принимаемые государством для сдерживания расходов, и в заключение обсуждаются актуальные вопросы безопасности лекарственных средств.
Часть 1
Система социальной защиты во Франции
Системе социальной защиты во Франции исполнилось 75 лет. Она сформировалась в послевоенный период на базе Национального Совета Сопротивления в 1945 г. Народ единогласно выступил за ее сохранение. Это национальное объединение, помимо решения политических задач, послужило стимулом для реализации комплексного плана мероприятий в сфере социальной защиты, имевшего целью «обеспечить всех граждан средствами к существованию во всех тех случаях, когда они не способны обеспечить их самостоятельно, под руководством представителей заинтересованных лиц и государства». Кроме общего режима, который действует в отношении всех наемных работников компаний частной формы собственности и сотрудников, работающих не по найму, к базовым режимам относятся режим сельскохозяйственных работников (наемные работники, занятые в сельском хозяйстве, и фермеры) и режим самозанятых (ремесленники и предприниматели; данный режим был создан совсем недавно, в 2008 г.). Данная база дополнена также полутора десятками специальных режимов.
С момента своего появления система социальной защиты представляет собой одновременно совокупность страховых выплат, сеть организаций и модель социального диалога. Предоставление выплат (поддержки) осуществляется с учетом основных социальных рисков, связанных с утратой дееспособности (сентябрь 2009 г.), при наступлении определенных событий в жизни: производственная травма, заболевание, беременность, рождение ребенка, пенсия и т. д. Органы социальной защиты осуществляют управление всеми покрываемыми рисками, за исключением общего режима, который, ввиду своей масштабности, требует наличия специальной организации, представленной различными направлениями: Основной фонд медицинского страхования (Caisse primaire d’assurance maladie, CPAM); Касса по выплате семейных пособий (Caisse d’allocations familiales, CAF); Касса пенсионного и медицинского страхования работников (Caisse d’assurance retraite et de santé au travail, CARSAT); Объединение по сбору отчислений в фонды социального страхования и семейных пособий (Union de recouvrement de sécurité sociale et d’allocations familiales, URSSAF).
1.1. Философия французской системы социальной защиты
Первоначальная концепция системы социальной защиты представляла собой оригинальную модель репрезентативного управления, в которой социальный диалог играл ключевую роль в процессе принятия решений. Каждая организация как на местном, так и на национальном уровне управлялась органом, состоящим из представителей сообщества, непрямых представителей из числа членов профсоюзов для общего режима, участников режима в случае режима сельскохозяйственных работников и квалифицированных специалистов, назначенных государством. Эта французская модель системы социальной защиты соответствует принципу общественного блага, т. е. ресурса, распределяемого группой людей, а также принципу общности, и исходит из возможности самоорганизации и самоуправления граждан без вмешательства государственных или частных организаций[1]. Таким образом, система социальной защиты в своем первоначальном виде не представляла собой ни частную организацию, поскольку не имела единого собственника, представленного физическим или юридическим лицом, ни государственное учреждение, так как управление ею осуществлялось без участия государственного органа. В целом она даже не была в строгом смысле слова организацией, поскольку стремительно развивалась, что было обусловлено коллегиальностью принятия решений.
Первоначальная философия системы социальной защиты образца 1945 г. претерпела ряд изменений. Были ли эти изменения отказом от принципов 1945 г. или только реакцией на перемены, произошедшие в мире? Дискуссия продолжается в 2020 г., и мы постараемся осветить некоторые ее аспекты. Система социальной защиты по-прежнему остается общественным благом. Она является основополагающим фактором сосуществования людей в обществе и смягчает экономические и социальные кризисы. За последние 70 лет удалось достичь значительных успехов, в том числе благодаря основополагающим принципам системы социальной защиты:
– «Создается система социальной защиты, которая должна защитить работников и их семьи от любых рисков, которые могут уменьшить их возможность зарабатывать или полностью лишить их заработка, обеспечить женщин в период беременности и помочь покрыть необходимые семейные расходы»[2].
– «Каждый человек как член общества имеет право на социальное обеспечение и на осуществление необходимых для поддержания его достоинства и для свободного развития его личности прав в экономической, социальной и культурной областях путем национальных усилий и международного сотрудничества и в соответствии со структурой и ресурсами каждого государства»[3].
За 75 лет своего существования французская система социальной защиты пережила множество реформ. На основании конституционного закона 1996 г., а также законов 2005 и 2008 гг. были внесены изменения в Конституцию 1958 г. В статью 34, касающуюся полномочий парламента, был добавлен новый абзац. В результате этих реформ была создана прямая связь между финансами системы социальной защиты и государственными финансами, а парламент и в особенности правительство заняли главное место в цепи принятия решений по вопросам расходов и поступлений от системы социальной защиты. Закон о финансировании системы социальной защиты устанавливает основные направления политики в этой сфере, а также основные цели системы, общие условия ее финансового равновесия, позволяет спрогнозировать объемы поступлений, цели расходования средств, а также финансовую сбалансированность. Условия, касающиеся целей и принципов управления, по каждому режиму формализуют договорной подход между государством и главами сети (указ № 344 от 24 апреля 1996 г.). Эти договоры, инициированные государством, усиливают давление на органы социальной защиты путем предъявления требований к продуктивности в рамках парадигмы «цель – результат».
Интересно также отметить, что с момента принятия закона от 13 августа 2004 г. роль паритетного органа по управлению системой медицинского страхования (общий режим) в рамках долгосрочного договора с государством сведена до консультативной и совещательной. Это не так очевидно для других направлений или режимов социальной защиты: статья L-200-3 того же кодекса делает акцент на «консультативных полномочиях органов социальной защиты». Управление системой социальной защиты перестало осуществляться на основании социального диалога. Система незаметно перешла к государственному управлению на основании показателей эффективности по образцу других организаций, нацеленных скорее на экономическую выгоду, нежели на общественную пользу.
Реформа 2008 г. ограничивает сферу применения статьи 493, которая позволяет правительству принимать положения законодательства без голосования по проекту закона. Но при этом ее действие распространяется на проекты законов, касающихся финансов и финансирования системы социальной защиты. Об исчезновении системы управления, основанной на необходимости договариваться, свидетельствуют и другие факты, например освобождение от уплаты взносов на социальную защиту. Решения о реализации таких мер принимаются преимущественно в рамках правительственного проекта, который имеет политическую цель, связанную с регулированием занятости или конкурентоспособности. Это приводит к разбалансировке системы, основой которой должен быть консенсус, вырабатываемый в ходе социального диалога. В результате система социальной защиты недополучает огромные средства, которые фактически компенсируются за счет государственного бюджета. Иногда освобождение от уплаты взносов компенсируется путем перенаправления средств НДС в бюджет системы социальной защиты. Таким образом последняя принимает черты налоговой системы. Но такое перенаправление средств не является абсолютным правилом: долг государства перед системой социальной защиты по состоянию на 2014 г. составляет около 368 млн евро, что свидетельствует о зависимости «общественной» системы от имущества, управление которым осуществляется государством единолично.
В отсутствие инициативы со стороны государственной власти по ведению широкого диалога о финансировании системы социальной защиты был избран другой путь, который заключается в образовании социального долга (так называемой черной дыры социальной защиты), на самом деле являющегося лишь управленческим приемом; за ним стоит несоответствие между расходами и средствами, поступающими в систему. Это решение в меньшей степени вызывает недоверие общества, поскольку оно замаскировано механизмом погашения долга.
Другим опасным процессом в масштабах общества является разрушение неотъемлемой составляющей социального обеспечения – социальной сплоченности. Граждане постепенно перестают ощущать себя участниками системы, и вместо этого начинают вести себя как потребители. О такой тенденции свидетельствует тот факт, что карточка медицинского страхования Vitale, которая выдается в 16 лет, превратилась в «кредитную карточку» для получения медицинских услуг.
Управление системой социальной защиты, называемое паритетным, превратилось в некое подобие разбалансированной социальной демократии – во всяком случае, когда речь идет об общем режиме, представители которого являются выходцами из профсоюзной сферы. Помимо огромного влияния государственной власти на процесс принятия решений, в системе наблюдается стремительное отступление от принципов синдикализма. Доля участия профсоюзов уменьшилась с более чем 40 % на момент окончания Второй мировой войны до менее 8 % в настоящее время.
Таким образом, сегодня управление системой социальной защиты осуществляется не ее участниками, а все больше становится задачей государства. Участие в процессе принятия решений как на местном, так и на более высоком уровне сегодня во многих случаях является формальным. Аналогичным образом потребление ресурсов одними в значительной степени ограничивает возможное потребление для других, при этом увеличивается разрыв между ограниченными финансовыми возможностями (массовая безработица, экономический спад) и стремительно растущим объемом расходов (старение, длительные периоды заболеваний, высокий уровень нестабильности и т. д.).
1.2. Организация социальной защиты
Итак, система социальной защиты представляет собой совокупность механизмов коллективного страхования, обеспечивающих защиту людей от последствий различных событий или ситуаций, которые обычно называют социальными рисками (старость, болезнь, инвалидность, безработица, беременности, семейные расходы и т. д.) (рис. 1).
Сумма социальных пособий, выплаченных в 2018 г., составила 741 млрд евро, что примерно соответствует 27 % ВВП, общий объем которого 2 800 млрд евро, и двум государственным бюджетам размером 330 млрд евро (табл. 1). Основные расходы приходятся на пенсионное обеспечение и здравоохранение. Выплаты, связанные со здравоохранением, в том числе выплаты по болезни, которые представляют основную часть в данной категории, составляют 35,2 % всех выплат в рамках социального обеспечения. 150000 работников могут убедиться в хорошей работе системы в различных организациях социальной защиты, а 65 млн застрахованных получают средства из данной системы.
Рис. 1. Распределение выплат в рамках социальной защиты в 2016 г. (все риски, все режимы)
Источник: Финансовые показатели системы социальной защиты (последние доступные данные)
Таблица 1. Выплаты в рамках социальной защиты в 2018 г.
Источник: Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Drees), Финансовые показатели системы социальной защиты.
1.2.1. Управление системой социальной защиты
С точки зрения организации система социальной защиты состоит из:
1. Надзорных организаций. Государство осуществляет право на надзор за управлением органами социальной защиты. Этот надзор проводится Управлением социальной защиты (Direction de la Sécurité sociale, DSS), которое находится в подчинении Министерства солидарности и здравоохранения, а также Министерства бюджета, государственных счетов и гражданской администрации Франции. Управление занимается разработкой политики в области социальной защиты и обеспечивает ее реализацию.
2. Касс социального обеспечения, которые относятся к различным режимам (общий режим, режим сельскохозяйственных работников, режим самозанятых, специальные режимы). Они обеспечивают финансовую поддержку при различных рисках (болезнь, семейные расходы, пенсия, производственные травмы/профессиональные заболевания).
Система управления объединяет четырех участников, которые руководят социальной защитой:
1. Ключевую роль играют правительство и парламент: они определяют и утверждают основные направления государственной политики в сфере социальной защиты и следят за финансовым равновесием системы.
2. Управление социальной защиты – это государственный орган, который одновременно подчиняется Министерству социальных дел и здравоохранения и Министерству экономики и финансов. Оно ежегодно готовит проект закона о финансировании системы социальной защиты, вырабатывает государственную политику в этой сфере и обеспечивает надзор за деятельностью органов социальной защиты, который в случае местных органов осуществляется с помощью Национальной миссии по контролю органов социальной защиты (Mission Nationale de Contrôle des organismes de sécurité sociale, MNC).
3. Правления различных касс (состоят преимущественно из представителей организаций, руководителей компаний и работников), которые принимают решения, касающиеся в основном их направлений или их органа, и утверждают их бюджеты.
4. Наконец, руководители каждого органа обеспечивают надлежащее управление и работу кассы, которой они руководят, и реализуют направления деятельности и решения советов и правлений. Руководители национальных касс, кроме того, обеспечивают управление сетью местных касс, за которую они отвечают.
1.2.2. Режимы социальной защиты
Система социальной защиты представлена различными режимами, которые различаются по профессиональному признаку.
• Общий режим социальной защиты действует в отношении наемных работников коммерческого и промышленного сектора и их семей, а также в отношении добровольно застраховавшихся лиц и страхователей бывшего режима социального страхования самозанятых, т. е. в отношении примерно 92 % населения.
• Другие режимы социальной защиты:
Касса сельскохозяйственного взаимного страхования (Mutualité Sociale Agricole, MSA) обеспечивает фермеров, наемных работников в сфере сельского хозяйства, а также их семьи, т. е. около 7 % населения.
Режим социальной защиты самозанятых (Régime Social des Indépendants, RSI) действовал до 31 декабря 2017 г. в отношении ремесленников, предпринимателей и представителей свободных профессий, т. е. в отношении примерно 7 % населения. С 1 января 2018 г. социальная защита данной группы населения организована исходя из общего режима социальной защиты. Предусмотрен переходный период продолжительностью 2 года, целью которого является постепенная интеграция управления социальной защитой самозанятых работников с общим режимом.
Специальные режимы действуют в отношении отдельных категорий населения.
На долю обязательных режимов приходится примерно три четверти расходов по медицинскому страхованию. Все население застраховано по одному из базовых режимов (общий режим или специальные режимы).
Пособие «Всеобщая медицинская защита» (Protection universelle maladie, Puma) введено с 1 января 2016 г. вместо Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU). Оно дает всем лицам, постоянно и легально работающим или проживающим во Франции, право на оплату медицинских расходов данного лица на протяжении всей жизни. Также в рамках Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU) малоимущим могут быть назначены выплаты сверх базового режима. По состоянию на 30 августа 2018 г. 4,9 млн человек являлись получателями данного пособия. Каждый застрахованный выбирает своего врача-терапевта и фармацевта, он может свободно консультироваться у врачей-специалистов по своему выбору и требовать госпитализации. Застрахованные оплачивают часть расходов на лечение и фиксированную сумму в случае госпитализации.
1.2.3. Направления социальной защиты
Рис. 2. Социальная защита
Различают пять типов рисков, на основании которых сформированы пять направлений системы социальной защиты (рис. 2):
1. Направление, связанное с временной нетрудоспособностью в случае заболевания, или Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (caisse nationale d’assurance maladie, CNAM). Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (заболевание, беременность, инвалидность, смерть) работает в рамках системы медицинского страхования.
2. Направление, связанное с производственными травмами и профессиональными заболеваниями, или Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности (caisse nationale d’assurance maladie, CNAM), производственных травм / профессиональных заболеваний, также работает в рамках системы медицинского страхования.
3. Направление по поддержке семьи, или Национальная касса семейных пособий (Caisse Nationale des Allocations Familiales, CNAF) (в том числе поддержка инвалидов и вопросы жилья) функционирует в рамках системы семейных пособий.
4. Направление, связанное с пенсионным обеспечением, или Национальная касса страхования по старости (Caisse nationale d’assurance vieillesse, CNAV) (пособия по возрасту и по вдовству) работает в рамках системы пенсионного страхования.
5. Направление по взносам и взысканию реализуется через объединения по сбору отчислений.
Если общий режим разделен на пять направлений, которыми управляют различные организации, режим сельскохозяйственных работников является единым, и управление всеми пятью направлениями осуществляется Кассой сельскохозяйственного взаимного страхования (Mutualité Sociale Agricole, MSA).
Направление, связанное с временной нетрудоспособностью в случае заболевания, обеспечивает компенсацию затрат застрахованных на здравоохранение и гарантирует доступ к медицинскому обслуживанию. Наиболее актуальной задачей направления является доступность лекарственных средств. Благодаря реализуемым данным направлением мерам социальной поддержки упрощается доступ малообеспеченных слоев населения к медицинскому обслуживанию и оказывается поддержка в работе социальных медицинских учреждений. Оно покрывает риски, связанные с заболеваниями, беременностью, инвалидностью и смертью. Управление рисками также находится в центре внимания рассматриваемого направления. Оно осуществляется путем контроля за расходованием средств.
Предусмотрены следующие виды поддержки:
• Пособия в натуральной форме, которые соответствуют возмещению затрат на медицинское обслуживание (врач, лечение, расходы на лекарственные средства, госпитализация, вакцинация и т. д.). При этом для покрытия расходов в рамках системы медицинского страхования медицинские услуги и товары медицинского назначения должны предоставляться аккредитованным учреждением или уполномоченным врачом и входить в список манипуляций или лекарственных средств, по которым предусмотрены компенсации. Кроме того, обычно застрахованный должен предварительно оплатить расходы самостоятельно (в противном случае речь идет о «страховой выплате в пользу медицинского учреждения»).
• Пособия в денежной форме, которые компенсируют потерю дохода лицам, прекратившим трудовую деятельность по состоянию здоровья. Этот компенсирующий доход соответствует посуточному пособию по нетрудоспособности при нахождении на больничном или во время отпуска по беременности и родам, по уходу за ребенком или пенсии по нетрудоспособности, если застрахованный имеет инвалидность, снижающую его трудоспособность или заработок.
Направление по взносам и взысканию собирает взносы на социальную защиту с предприятий, самозанятых граждан и индивидуальных предпринимателей. Далее оно перераспределяет их между другими направлениями для финансирования всех мер поддержки (семейные пособия, пособия по временной нетрудоспособности, пенсии). Данное направление также обеспечивает управление денежными средствами системы социальной защиты. С этой целью направление по взносам и взысканию активно участвует в деятельности по контролю и борьбе с незаконными трудовыми отношениями. Оно также занимается модернизацией и упрощением мер поддержки, оказываемой участникам системы, управлением инструментами льготной уплаты взносов на социальную защиту, подготовкой и анализом соответствующих экономических данных.
1.3. Финансирование системы социальной защиты
Более 60 % общей суммы финансирования системы социальной защиты складываются за счет взносов предприятий и работников, которые рассчитываются исходя из полной суммы заработной платы. Остальная часть финансируется за счет налоговых поступлений, в частности сбора, который называется общеобязательным социальным страхованием (Contribution sociale généralisée, CSG), рассчитываемого на основании всех трудовых и нетрудовых доходов, а также за счет других налогов и сборов, доля которых в финансировании системы постоянно растет (рис. 3).
Реформа системы социальной защиты 1996 г. (план Жюппе) предполагает новую цепочку ответственности между участниками системы социальной защиты: правительством, парламентом, руководителями систем социального обеспечения, медицинскими работниками и плательщиками взносов в систему социальной защиты. Она предусматривает ежегодное утверждение парламентом закона о финансировании системы социальной защиты, в котором устанавливается уровень поступлений и затрат по обязательным режимам, а также определяются Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM).
Рис. 3. Чистая сумма имеющихся средств и расходов базовых режимов системы социальной защиты в 2018 г.
Затем правительство распределяет потенциальные поступления по «конвертам», которые предназначены для оказания медицинской помощи в больницах, для социальных медицинских учреждений и амбулаторных медицинских учреждений. Последний «конверт» разделяется на две части: вознаграждения, которыми управляет Национальная касса страхования на случай временной нетрудоспособности наемных работников (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, CNAMTS), и назначения, которые управляются государством (на них приходится 60 % расходов по оплате стоимости лекарственных средств).
1.3.1. Поступление средств в систему социальной защиты
Средства системы социальной защиты формируются главным образом из налоговых поступлений и взносов на социальную защиту[4].
Таблица 2. Расходы и поступления по всем базовым режимам и Фонду солидарного страхования по старости (Fonds de solidarité vieillesse, FSV)* за период с 2017 по 2020 г. (млрд евро, % к предыдущему году)
Источник: Счетная комиссия системы социальной защиты (Commission des comptes de la sécurité sociale, CCSS), 2019 r.
*Фонд солидарного страхования по старости (Fonds de solidarité vieillesse, FSV) финансируется за счет налоговых поступлений, он обеспечивает распределительную (не связанную со взносами) часть финансирования системы солидарного страхования по старости.
Представление бюджета системы социальной защиты производится в рамках проекта закона «О финансировании системы социальной защиты» (Loi de Financement de la Sécurité sociale, LFSS). Поступления делятся на шесть категорий:
1. Взносы на социальную защиту (56 % общей суммы средств в 2017 г.).
2. Общеобязательное социальное страхование (Contribution sociale généralisée, CSG) (24 %).
3. Налоги, сборы и другие отчисления на социальную защиту (16 %).
4. Чистые перечисления (1 %).
5. Отчисления государства (или отчисления государственных органов) (2 %).
6. Прочие доходы (1 %).
Отчисления на социальную защиту – это обязательные выплаты, которые осуществляются работниками, не относящимся к категории наемных работников, работодателями и их наемными работниками для приобретения права на получение социальных пособий. Речь, в частности, идет о страховых взносах на случай временной нетрудоспособности в связи с заболеванием, в связи беременностью, инвалидностью, смертью или о страховых взносах в рамках системы страхования по старости.
Доля средств системы социального страхования, обеспечиваемая за счет налоговых поступлений, постоянно растет. Целевые налоги и сборы – это налоговые поступления, предназначенные для финансирования социальных выплат и соответствующих расходов. Различают:
• Налог на продукцию (акцизный налог на алкогольную и табачную продукцию, сборы за страхование автомобилей, сборы за осуществление деятельности, загрязняющей окружающую среду и т. д.).
• Подоходный налог и налог на имущество. Основным источником поступлений данного типа является Общеобязательное социальное страхование (Contribution sociale généralisée, CSG). Оно представляет собой налог на все доходы по ставке 8,3, 6,6 или 3,8 % в зависимости от вашего налогового положения.
За счет средств, перечисляемых государством, финансируются расходы системы солидарного страхования (например, минимальное социальное пособие (revenu minimum d’insertion, RMI)), Фонд солидарного страхования по старости, часть льгот по уплате взносов работодателями в случае низкой заработной платы и субсидирование режимов социальной защиты на постоянной основе или в случае трудностей (например, режимы пенсионного обеспечения для представителей некоторых профессий, в которых количество работников, уплачивающих взносы, ниже количества пенсионеров).
В 2018 г. сумма поступлений составила 498,4 млрд евро. Можно видеть снижение доли взносов на социальную защиту, которая при этом остается первым по величине источником финансирования (56 % в 2017 г.), и увеличение доли налоговых поступлений, связанных с укреплением позиций Общеобязательного социального страхования (Contribution sociale généralisée, CSG) и Сбора на погашение социального долга (Contribution pour le Remboursement de la Dette Sociale, CRDS). Такие изменения являются ответом на необходимое снижение уровня финансирования системы социального обеспечения за счет доходов от трудовой деятельности путем перехода к финансированию за счет налогов на имущество.
1.3.2. Расходы системы социальной защиты
В 2018 г. расходы на социальную защиту составили 499,8 млрд евро по общему режиму. Они распределились между направлениями следующим образом:
• Пенсионное обеспечение: 227,2 млрд евро.
• Временная нетрудоспособность в связи с заболеванием: 190,6 млрд евро.
• Поддержка семей: 29,2 млрд евро.
• Производственные травмы / профессиональные заболевания: 10,2 млрд евро.
Распределение расходов в целом остается стабильным на протяжении последних двадцати лет. Пособия в рамках страхования по старости и медицинского страхования представляют собой около 87 % расходов системы социальной защиты.
Рис. 4. Баланс общего режима системы социальной защиты Источник: Счетная комиссия системы социальной защиты (Commission des comptes de la sécurité sociale, CCSS), 2019 г.
Дефицит бюджета системы социальной защиты является предметом обсуждения на протяжении более чем двадцати лет. Не один состав правительства предпринимал попытки с помощью различных мер сбалансировать его (рис. 4, табл. 3). Размер этого дефицита снижается с 2010 г., в 2018 г. он составил всего 0,5 млрд евро.
1.4. Лекарственные средства в бухгалтерской отчетности системы социальной защиты
Во Франции есть две системы учета расходов на здравоохранение: (1) Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) и (2) Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM).
Таблица 3. Баланс общего режима и Фонда солидарного страхования по старости (Fonds de solidarité vieillesse, FSV) в период с 2012 по 2020 г., в млрд евро
Источник: Счетная комиссия системы социальной защиты (Commission des comptes de la sécurité sociale, CCSS), 2019 r.
Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) осуществляет учет по источникам расходов, а система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) – по типу расходов. В системе государственных счетов первая является бюджетным инструментом, а вторая – статистическим инструментом. Расхождения их показателей обусловлены почти исключительно разницей подходов в сфере государственных больничных учреждений: в отчетности системы здравоохранения система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения учитывает стоимость потребленных услуг, рассчитанную по стоимости факторов производства, а система национальных задач в области расходов на медицинское страхование осуществляет учет средств учреждений.
1.4.1. Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif NAtional de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM)
Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM), установленные указами в соответствии с планом Жюппе в 1996 г., – это инструмент, имеющий целью контроль расходов на медицинское страхование. Речь идет о целевом показателе расходов в рамках амбулаторного лечения, больничных учреждений и социальных медицинских учреждений, который не должен быть превышен. Этот показатель ежегодно утверждается парламентом во время голосования по закону «О финансировании системы социальной защиты» (Loi de Financement de la Sécurité sociale, LFSS). Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование делятся на подзадачи, их перечень и суммы, необходимые для их реализации, утверждаются парламентом. Базовый уровень и темпы роста в стоимостном выражении оцениваются и планируются в зависимости от ожидаемых показателей текущего года (табл. 4).
Таблица 4. Ожидаемые показатели в рамках системы национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM)
Источник: проект закона «О финансировании системы социальной защиты» (projet de loi de financement de la Sécurité sociale, PLFSS) на 2020 г.
Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование являются единственным целевым показателем по затратам, который устанавливается законом «О финансировании», находится под контролем парламента и не относится к какому-то отдельному направлению системы социальной защиты. Данный показатель на 95 % формируется из пособий и объединяет расходы на амбулаторное и больничное лечение, а также пособия в денежной форме, которые относятся в основном к направлению социального обеспечения, связанному с временной нетрудоспособностью в случае болезни, в связи с беременностью, инвалидностью и смертью и частично с направлением, связанным с несчастными случаями и профессиональными заболеваниями, и при этом не сводится полностью к расходам какого-то одного направления.
Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) имеет ряд ограничений. Так, по состоянию на 2017 г. 17,2 млрд евро расходов на пособия в рамках системы медицинского страхования, что составляет 9 % расходов направления, не входят в сферу национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM). Таким образом, система не распространяется на все расходы, связанные со здравоохранением: сумма текущих расходов на здравоохранение составляет более 275 млрд евро, что соответствует 12 % ВВП, включая расходы, покрываемые другими финансирующими организациями, не относящимися к системе социальной защиты. В частности, Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) дают лишь частичное понимание социо-медицинских затрат, связанных с потерей автономности или с профилактикой, при том что в этом случае речь идет о стратегических вопросах. Они не включают в себя все расходы по медицинскому обслуживанию, которые оплачиваются государством, такие как расходы на государственную медицинскую помощь, финансирование Всеобщего медицинского обеспечения (Couverture Maladie Universelle, CMU) или расходы, которые несут территориальные органы власти, например, на диагностику или на защиту материнства и детства. С другой стороны, нацеленность Национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) не позволяет оценить вклад в расходы на здравоохранение организаций дополнительного медицинского страхования и домашних хозяйств и, следовательно, возможное влияние трансфертов между финансирующими организациями.
Утвержденные в 2010 г. Национальные задачи в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) выполняются до сих пор. Они являются более эффективным инструментом управления бюджетом. Однако рычаги этого регулирования становятся все более спорными: с одной стороны, резервирование или замораживание кредитов в основном касается конвертов, предназначенных для медицинских учреждений; с другой стороны, логика «урезания», т. е. регулирования цен, остается преобладающей. Это лишает игроков понимания перспектив и, в частности, снижает инвестиционные возможности больниц.
1.4.2. Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens MÉdicaux, CSBM)
Система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) контролирует почти три четверти расходов, оплачиваемых финансирующими организациями системы здравоохранения, к которым относятся система социальной защиты, государство, органы местного самоуправления, основные органы, ответственные за дополнительное всеобщее медицинское обеспечение (Couverture maladie universelle complémentaire, CMU-С), органы дополнительной защиты (компании взаимного страхования, страховые компании, страховые учреждения) и домашние хозяйства. Потребление медицинских услуг и пользование имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) позволяет выделить лекарственные средства в отдельную статью в отчетности системы социальной защиты.
Отчетность включает в себя (табл. 5):
– все вознаграждения, получаемые частными врачами в частных учреждениях (независимо от того, является ли госпитализация полной), – 46,4 % от общей суммы;
– стоимость лечения в частных медицинских кабинетах и диспансерах, стоимость лабораторных анализов и образцов, а также бальнеолечение – 27 % от общей суммы;
– стоимость потребления лекарственных средств в амбулаторных медицинских учреждениях, которое соответствует 16,1 % потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM);
– стоимость потребления другого имущества медицинского назначения (оптика, протезы, расходные и перевязочные материалы) – в размере 7,9 % от суммы расходов;
– стоимость использования санитарного транспорта – 2,5 % от общей суммы.
Таблица 5. Стоимость потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения, в млрд евро
1) Краткосрочное и среднесрочное пребывание, психиатрия
2) Суммы расходов на услуги врачей-терапевтов, врачей-специалистов и расходов по договорам, а также расходов на другие медицинские услуги за 2017 и 2018 гг. нельзя сравнить напрямую, учитывая различные изменения, которые в 2018 г. повлияли на расходы, понесенные в связи с выплатой фиксированного вознаграждения врачам.
3) Инвалидные коляски.
Примечание: обновленные данные.
Географическая зона: Франция
Источник: Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Drees), национальные счета системы здравоохранения.
Система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) отличается от системы национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) по географическому охвату. Система национальных задач в области расходов на медицинское страхование (Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie, ONDAM) учитывает фактически только расходы системы медицинского страхования (а также некоторые расходы направления, связанного с производственными травмами и профессиональными заболеваниями), тогда как система потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) осуществляет оценку конечного объема потребления медицинских услуг независимо от того, финансируются ли они системой медицинского страхования, государством, органами дополнительного страхования или домохозяйствами либо увеличивают сумму долга (дефицит бюджета государственных больниц).
В 2018 г. показатель потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) был оценен в 203,5 млрд евро, т. е. по 3037 евро на одного жителя. Таким образом, показатель потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) равен 8,6 % ВВП (-0,1 пункта по сравнению с 2017 г.) и 12,5 % фактических затрат домохозяйств в 2018 г. В 2018 г. потребление лекарственных средств составило 32,7 млрд евро, или 1,18 % ВВП. Около 4,5 млрд из этого объема потребления приходится на больницы и 28,2 млрд – на амбулаторное обслуживание.
С 2010 г. наблюдается замедление роста показателя потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM), сначала за счет ценового регулирования, а после 2016 г. – за счет резкого сокращения объемов потребления.
Согласно отчетности системы социальной защиты за 2017 г., расходы на лекарственные средства, включая вознаграждение за достижение целевых показателей в сфере здравоохранения для фармацевтов (Rémunération sur objectifs de santé publique des pharmaciens, ROSP), как ожидается, увеличатся на 1,0 % после роста на 1,7 % в 2017 г. и на 0,9 % в 2016 г.; это будет способствовать увеличению количества случаев амбулаторного обслуживания на 0,3 %. Расходы будут покрываться за счет возмещения стоимости лекарственных средств, зарегистрированных для амбулаторного лечения, которая выросла на 3,9 %, после увеличения на 0,7 % в 2017 г. и на 0,5 % в 2016 г.
Рис. 5. Динамика роста показателя потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM)
Источник: Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Drees), Национальные счета системы здравоохранения за 2018 г.
Объемно-ценовое распределение динамики показателя потребления медицинских услуг и пользования имуществом медицинского назначения (Consommation de Soins et de Biens Médicaux, CSBM) (%)
Действительно, с 2018 г. инновационные препараты против гепатита С (Virus de l’Hépatite C, VHC) можно продавать в городских аптеках, тогда как ранее они были доступны только в больничных аптеках (продажа госпитальных лекарственных средств пациентам, которые не находятся на госпитализации). Кроме того, в последнее время противораковые препараты перестали выдаваться в рамках продажи госпитальных лекарственных средств пациентам, которые не находятся на госпитализации, в качестве препаратов, требующих разрешения на временное применение (autorisation temporaire d’utilisation, ATU), и стали продаваться только в городских аптеках с момента их внесения в список для возмещения. Ожидается, что темпы роста возмещения расходов на медицинское оборудование останутся очень устойчивыми, сопоставимыми с темпами роста в 2017 г., но снизятся по сравнению с предыдущими годами (+4,2 % в 2016 г., после 4,1 % в 2017 г. и 5,4 % в среднем в период с 2014 по 2017 г.). Возмещения, составляющие 7,8 % расходов на амбулаторное обслуживание, объясняют рост показателей на 0,3 пункта. Этот рост по-прежнему обеспечивается за счет использования приборов для самодиагностики и контроля диабета, а также за счет дальнейшего расширения использования прибора Freestyle Libre, который был включен в список для возмещения в мае 2017 г. Наконец, в своем докладе о счетах системы здравоохранения за 2017 г. Сектор исследований, изысканий, оценки и статистики (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Drees) исправил данные за десять лет о потреблении во Франции лекарственных средств, не подлежащих возмещению. Сектор пересмотрел свои показатели по потреблению лекарственных средств, не подлежащих возмещению, демонстрирующие неоправданный рост. Теперь Федерация фармацевтов-первостольников (Fédération des Pharmaciens d’Officine, FSPF) может утверждать, что «сумма, которую домохозяйства платят за лекарства, не увеличилась на 3 пункта, как указано в отчете за сентябрь 2017 г. (14 % в 2002 г. против 17,1 % в 2016 г.)», а, напротив, уменьшилась за тот же период на 1,2 пункта (14,8 % в 2002 г. против 13,6 % в 2016 г.).