Как победить бессонницу? Здоровый сон за 6 недель бесплатное чтение

Роман Бузунов, София Черкасова
Как победить бессонницу? Здоровый сон за 6 недель

Введение

К нам обратилась пациентка 57 лет. Всю жизнь она прожила во Владивостоке, тяжело работала по сменному графику, воспитывала детей, мало времени уделяла себе и своему здоровью. При этом сон был хорошим. Два года назад вышла на пенсию и купила дом в Подмосковье, предвкушая заслуженный отдых в благоприятном климате и спокойствии в кругу любящей семьи. Но когда мечта, казалось бы, сбылась, у неё неожиданно пропал сон. Он стал поверхностным, беспокойным. После пробуждения она чувствовала себя вялой и разбитой. Снотворные не помогали.

Ещё один случай. Пациент 45 лет, руководитель. Уставал, периодически сталкивался со сложностями на работе, с которыми вполне справлялся. В целом был здоров и благополучен, но не мог нормально спать. Просыпался под утро или посреди ночи, а уснуть снова не получалось. Это сказывалось на работоспособности.

Пациентка 29 лет, позитивный, творческий человек. Работала по свободному графику, иногда путешествовала, растила ребёнка, вела здоровый образ жизни. Не имела ни финансовых, ни личных, ни иных проблем, но сон страдал много лет. До двух-трёх ночи она ворочалась в постели и мучительно не могла уснуть. Днём болела голова и хотелось спать; всё раздражало, ничего не радовало.

Эти люди — наши реальные пациенты. Все они, пройдя программу когнитивно-поведенческой терапии бессонницы доктора Бузунова, полностью восстановили здоровый сон. И множество других пациентов с бессонницей — даже многолетней и тяжёлой — тоже благополучно избавились от неё.

С большой вероятностью вы можете сделать то же самое.

За шесть недель. Без снотворных. Даже без врача! С помощью этой книги и описанной в ней пошаговой методики восстановления сна.

За эти 6 недель вам предстоит:

• научиться быстро засыпать;

• научиться спать без пробуждений;

• выработать постоянный режим;

• обеспечить себе состояние бодрости и высокую работоспособность на протяжении всего дня;

• научиться расслабляться и оставлять дневные проблемы за пределами спальни;

• предупредить возвращение бессонницы в будущем.

Вы отойдёте от рецептов, уловок, экспериментов, поисков «той самой», неизвестно какой по счету таблетки. Нет такой таблетки! Хроническая бессонница — не тот случай, когда десять вариантов медикаментов не сработали, а одиннадцатый вдруг может оказаться удачным. Как говорил Альберт Эйнштейн, «самая большая глупость — это делать то же самое и надеяться на другой результат». Работая с книгой, вы найдёте для себя что-то качественно новое.

Вы выбросите из головы мысль о том, что мгновенное чудо-средство от бессонницы существует, но вы просто ещё его не нашли. Мы с вами пойдём не путём поисков, проб, надежд и разочарований, а путём понимания сути проблемы. И через понимание вы придёте к правильным действиям, а через действия — к результатам.

Терпеть, противостоять бессоннице, атаковать свои симптомы всё новыми и новыми способами, обреченно сдаваться и снова вступать в борьбу. Или понять механизмы усугубления бессонницы и просто прекратить их действие? Что легче? И быстрее? И главное, что из этого даст результат?

Да, программа устранения бессонницы занимает 6 недель. Да, она потребует ломки стереотипов и определённой силы воли. Но что такое 6 недель плодотворных усилий после месяцев или лет, которые вы уже впустую провели в войне с нарушением сна?

Хватит думать о бессоннице, растворяться в ней, служить ей, бояться её, позволять ей руководить вами и мешать вам — вы и так посвятили ей немалую часть жизни. Пора принять ответственность за своё здоровье и одержать, наконец, победу.

Конечно, в книге невозможно представить программу терапии бессонницы так, как она проходит в «реальном формате»: при индивидуальной или групповой работе со специалистом. Если вы решите самостоятельно пройти программу по книге, то вам понадобится больше концентрации, усилий, мотивации и самоконтроля.

Тем не менее при достаточном желании и точном следовании рекомендациям вас ждёт успех. Мы знаем, что с нашей помощью вы всё сделаете правильно и в скором времени будете спать крепким, здоровым сном.

Знакомьтесь: ваша бессонница

Бессонница — это неспособность человека полноценно спать при наличии возможности и условий для сна. Если вы не можете спать, потому что за стеной громко ругаются соседи, то это не бессонница, а отсутствие условий для сна. Если вы не спите, потому что ждёте свой рейс в аэропорту, то это тоже не бессонница, а отсутствие возможности для сна.

Бессонница — это когда постель есть, тишина и темнота тоже, время для отдыха имеется, ромашковый чай выпит, овцы выстроены в шеренгу и пересчитаны, а сон не наступает или прерывается в самый неподходящий (хотя среди ночи они все неподходящие) момент.

Узнайте больше о своей бессоннице в этой главе.

Бессонница = инсомния

Инсомния — это то же самое, что бессонница, а человека с бессонницей на медицинском сленге и для простоты понимания иногда называют инсомником.

Надеемся, теперь у вас не возникнет затруднений с терминологией.

А у вас точно бессонница?

Напомним определение здорового сна: вечером в течение 15 минут после укладывания в постель человек засыпает, ночь спит без пробуждений или суммарно пробуждения длятся не более 15 минут (например, поход в туалет), утром в течение 15 минут включается в повседневную деятельность, днём чувствует себя бодро и его не клонит в сон.

Критерии бессонницы (см. рисунок на следующей странице):

• трудности с первичным засыпанием — человек не может заснуть в течение 30 минут и дольше, когда вечером ложится в постель;

• трудности с поддержанием сна — засыпание происходит, но затем возникают пробуждения среди ночи, при которых сложно уснуть снова. Суммарно длительность ночных пробуждений при бессоннице составляет более 30 минут;

• слишком ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания — пробуждение происходит раньше желаемого (более чем за 30 минут до планируемого времени подъёма), при этом снова заснуть очень трудно или невозможно;

• неосвежающий сон — даже если пациент «закрывает» свою норму сна по длительности, на протяжении дня он всё равно чувствует себя усталым, разбитым, вялым.

Критерии бессонницы

Можно поставить диагноз «хроническая бессонница», если у человека есть один или больше из перечисленных выше критериев, при этом нарушение сна длится более трёх месяцев и отмечаются три или более «плохих» ночей в неделю.

Какой (какие) из перечисленных критериев бессонницы есть у вас? Поставьте галочки в списке выше.

Причины бессонницы

Представьте ситуацию: пациент приходит к доктору и жалуется, что у него несколько недель сохраняется высокая температура. Это его единственная проблема, и он хочет её устранить. Ограничится ли врач назначением жаропонижающего? Конечно же, нет! Ведь длительно сохраняющаяся высокая температура может быть признаком серьёзного заболевания: пневмонии, болезни щитовидной железы, онкологического процесса и ещё сотен расстройств. Очевидно, что воздействие на «верхушку айсберга» — отдельно взятый симптом основного заболевания — в данном случае ни к чему не приведёт.

Жаропонижающее, может, и снизит температуру ненадолго. Но как только лекарство перестанет действовать, температура снова вернётся к своим аномальным значениям. Необходимо полноценное медицинское обследование, чтобы понять, что происходит с пациентом и как эффективно ему помочь. Обследование будет рекомендовано ему как первый шаг к успешному решению проблемы.

А теперь перед нами пациент с длительной бессонницей. В чём-то его ситуация похожа на предыдущую. У него плохой сон. Это единственное, что его беспокоит, и он ищет средство лечения. Целесообразно ли просто снять симптом, приняв снотворное? Возможно, вы на автомате ответите: «Ну, конечно, что же ещё делать?» А на самом деле нет! У хронической бессонницы более сотни возможных причин, среди которых есть серьёзные заболевания. А если плохой сон — лишь следствие какой-то основной проблемы, то какой смысл «сбивать температуру»? Пока препарат действует — сон будет.

Но затем эффект снотворного закончится — и проблема вернётся. Возможно, даже с некоторыми негативными последствиями, о которых мы поговорим чуть позже. Пациента нужно обследовать.

У бессонницы более сотни причин, каждую из которых можно разделить на несколько групп. На следующей странице приведена таблица причин бессонницы, составленная на основе Клинического практического руководства Американской академии медицины сна.

Очень важно сначала установить, что у вас за бессонница и что привело к её возникновению, и только затем планировать лечение.

У нас в Центре медицины сна пациенты с этой целью проходят специальный диагностический комплекс. В него входят полисомнография, а также ряд исследований по показаниям: магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография, различные анализы. Также пациенты отвечают на вопросы специальных анкет и несколько дней заполняют дневник сна. Этой информации достаточно, чтобы определить причины, механизмы развития и другие медицинские особенности нарушения сна.

И чтобы на основании результатов составить персональную программу терапии.

Наверное, после предыдущего абзаца у вас возникла мысль: «Значит ли это, что без специальной диагностики я не могу успешно побороть свою бессонницу?» На самом деле иногда это возможно.

Бессонница как симптом

Бессонница может быть симптомом какого-то первичного нарушения (см. таблицу выше). Например, на бессонницу часто жалуются пациенты с другим распространённым расстройством сна — синдромом обструктивного апноэ. Он проявляется храпом и остановками дыхания во сне. При синдроме апноэ у человека может происходить до 500 остановок дыхания за ночь! Каждый приступ удушья (эти приступы сам пациент чаще всего не замечает, потому что спит) частично пробуждает мозг. В итоге апноэ создаёт прерывистый, беспокойный сон. Спящий из-за частых микропробуждений не достигает самых восстанавливающих, целительных глубоких стадий сна. Больные, не знающие о том, что у них синдром апноэ, часто приходят с жалобами на бессонницу, ведь их сон не позволяет чувствовать себя отдохнувшим. Со стороны кажется, что у них типичная бессонница. Ведь про остановки дыхания они не знают…

Если у вас отмечаются:

• храп;

• остановки дыхания во сне (со слов окружающих);

• поверхностный, беспокойный, неосвежающий сон; • ночная потливость;

• учащённое ночное мочеиспускание;

• ночная отрыжка и изжога;

• головная боль, повышенное артериальное давление по утрам;

• дневная сонливость, вялость, низкая работоспособность;

• прогрессивное нарастание массы тела,

то это с большой вероятностью указывает на наличие синдрома обструктивного апноэ сна. У человека с апноэ необязательно должны присутствовать сразу все перечисленные симптомы, иногда их может быть всего 2–3 из списка. Если у вас есть подозрение на это заболевание — обратитесь к сомнологу!

Здесь http://buzunov.ru/lechenie-apnoe-v-moskve/ вы можете подробнее почитать о синдроме обструктивного апноэ сна.

Специальное лечение быстро ликвидирует симптомы и риски апноэ (а при этом расстройстве в пять раз повышен риск инфарктов, инсультов и смерти во сне) и восстанавливает здоровый, качественный сон. Отдельного лечения бессонницы в данном случае не требуется — она исчезает, как только нормализуется дыхание во сне.

Ещё одно частое заболевание, сопровождающееся бессонницей (один из симптомов), — синдром беспокойных ног (СБН).

У синдрома беспокойных ног четыре признака:

1) неприятные ощущения в ногах. Обычно их описывают как чувство «ползания мурашек», дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей, тянущая боль и т. д. Иногда человеку сложно точно рассказать о характере ощущений, но они всегда крайне неприятны. Они возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5–30 секунд;

2) неприятные ощущения частично или полностью исчезают при движении, поэтому пациент вынужден двигать ногами (лучше всего помогает обычная ходьба);

3) потребность в движении и неприятные ощущения нарастают во время покоя, обычно в положении сидя или лёжа;

4) симптоматика возникает в вечернее время и в первую половину ночи (может проявляться между шестью часами вечера и четырьмя часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут полностью отсутствовать в первую половину дня.

Если вас беспокоят перечисленные признаки, то это с большой вероятностью говорит о наличии синдрома беспокойных ног. Назначение специальных препаратов позволяет за короткое время устранить все симптомы (в том числе и бессонницу). В данном случае отдельного лечения бессонницы не требуется.

Есть и другие физические причины, устранение которых ведёт к исчезновению бессонницы. Например, расстройство сна может быть следствием гипертиреоза — нарушения работы щитовидной железы, когда возникает повышенная секреция её гормонов, непосредственно стимулирующих нервную систему. Если в результате лечения гормональный фон налаживается, то бессонница исчезает.

Другая ситуация: при остеохондрозе по ночам у пациента болит спина — и это тоже постоянный фактор нарушения сна. Человек лечит остеохондроз, спина перестает болеть — и сон снова становится прекрасным.

При психических заболеваниях, неврологической патологии, приёме некоторых препаратов и многих других факторах также может возникнуть бессонница как симптом.

Бессонница-симптом, которую можно вылечить исключительно устранением причины, — это приблизительно треть всех случаев хронической бессонницы. Если вы подозреваете у себя именно такую форму нарушения сна, обратитесь к сомнологу или врачу по профилю основного заболевания — и скоро вы начнёте спать нормально. Однако большинство случаев хронического нарушения сна — это самостоятельная, обособленная от других нарушений бессонница-болезнь.

Именно для пациентов с бессонницей-болезнью написана эта книга — им она поможет без таблеток и врачей.

Бессонница как болезнь

Сейчас мы с вами проследуем по пути развития бессонницы-болезни (её ещё называют хронической неорганической, условно-рефлекторной или психофизиологической). Здесь у нас уже не прежняя простенькая схема «причина — следствие», а более сложный механизм развития.

В основе развития бессонницы-болезни лежит сочетание трёх компонентов: ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЙ + ПРОВОЦИРУЮЩИЙ + ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ.

Предрасположенность к бессоннице-болезни

Предрасполагающий компонент — это особый тип личности человека, который повышает вероятность развития у него бессонницы. Складывается из разных факторов:

• темперамент;

• степень реактивности нервной системы в ответ на раздражители;

• степень стрессоустойчивости;

• степень стабильности настроения;

• индивидуальные адаптационные возможности и т. д.

У некоторых инсомников это вызывает смущение: «Что за тип личности такой? Что со мной не так? Я что, слабый?»

Предрасположенность к бессоннице вовсе не значит, что человек слаб. И ею страдают не только те, кто боится смотреть ужастики, впадает в ипохондрию при температуре 36,9 °C, плачет от умиления при виде котят и всё время сомневается, выключил ли дома утюг. Человек может иметь стальной характер. Или быть совершенно обычным. Он может быть любым! Просто определённое сочетание адаптационных возможностей, темперамента, особенностей высшей психики и её персональных резервов создаёт повышенный риск среагировать на провокатор не временной потерей аппетита, не злостью и не панической атакой, а именно нарушением сна.

На биологическую предрасположенность к бессоннице иногда могут указывать следующие признаки (пометьте галочкой те, которые свойственны вам):

• чуткий сон с детства или юности;

• нарушения сна в одну или несколько ночей на фоне нервного напряжения (в прошлом — до бессонницы);

• требовательность к условиям сна (сложности с засыпанием даже при тусклом свете, небольшом шуме и т. д.);

• реакция сна на текущие события, даже когда они не несут стрессов. Например, человек постоянно просыпается ночью и смотрит на часы из-за боязни проспать, если на следующий день его ждёт важная встреча, путешествие или он просто решил встать пораньше.

Учёные, исследовавшие людей с хронической бессонницей, обнаружили, что с ней также связаны некоторые особенности характера и персональные привычки. В списке факторов риска бессонницы оказались совершенно разные, а местами почти противоположные свойства человека. Отметьте пункты, которые относятся к вам:

• восприимчивость к внешним факторам, ранимость;

• творческий склад личности;

• потребность заботиться о ком-то;

• склонность тревожиться о других, порой даже больше, чем о себе;

• обострённое чувство справедливости;

• привычка брать на себя ответственность;

• зависимость от мнения окружающих о себе;

• пунктуальность;

• выраженные лидерские качества;

• активная жизненная позиция, инициативность на работе и в личных делах;

• склонность к многозадачности;

• склонность к риску;

• трудолюбие/трудоголизм;

• широкий эмоциональный диапазон;

• склонность к самостоятельному решению своих проблем без помощи окружающих;

• разумная самокритика.

Нашли что-то о себе? Скорее всего, да.

Можно сказать, вы только что выявили поведенческую часть вашей предрасположенности к бессоннице. Но не забывайте, что это только часть: у вас есть ещё биохимические, нейрохимические, психические особенности, которые тоже причастны к вашему нарушению сна. Список выше был приведён для того, чтобы вы поняли: бессонницей в одинаковой степени могут заболеть многие. Руководитель, герой-одиночка, отвечающий один за всех. Мать семейства или бабушка, которая полностью посвящает себя семье. Работник творческой профессии с хрупкой душевной организацией. Исполнительный сотрудник, который везде успевает и никого не подводит.

В ходе очной программы восстановления сна мы обязательно определяем особенности личности человека и строим работу с ним, исходя из его нервно-психического портрета. Это помогает найти правильные подходы, ускорить, улучшить и облегчить достижение результатов.

Хотелось бы прояснить: человек, предрасположенный к бессоннице, но ещё не имеющий её, — это нормальный, здоровый человек. Например, люди с первой группой крови имеют предрасположенность к язвенной болезни (она повышает риск язвы на 35 %). Но это не значит, что любой обладатель первой группы обязательно становится язвенником. На эту предрасположенность должны наложиться неправильное питание, длительное нервное напряжение и другие провокаторы. А если человек будет приверженцем здорового образа жизни, то он, вероятнее всего, останется здоровым. Наличие предрасположенности к бессоннице тоже не значит, что человек когда-то обязательно столкнётся со стойкими нарушениями сна.

Взгляните на рисунок. Горизонтальная пунктирная линия — это условная грань, которую надо перейти, чтобы начать страдать от бессонницы. И человек, имеющий предрасположенность, относительно близок к этой грани, хотя в целом спит нормально.

Предрасположенность к бессоннице

Провоцирующий фактор (причина) бессонницы

Однажды на предрасположенного человека начинают воздействовать какие-то провоцирующие факторы. В большинстве случаев (хоть и не всегда) это длительная стрессовая ситуация с неопределённым финалом. И это понятно: уверенность, что испытание в обозримом будущем закончится, позволяет нам мобилизоваться на необходимый срок, готовит нервную систему к ожидаемому объёму нагрузки и позволяет достойно справиться с ситуацией. Если же боль возникла, но завершение её не предвидится, то пережить её трудно. Нервная система не может оставаться сверхмобилизованной неограниченно долго! Вот почему именно длительные проблемы без прогнозируемого завершения чаще всего вызывают бессонницу. Обычно пациенты рассказывают о сложной или нелюбимой работе, проблемах в семье, бытовых трудностях (шумные соседи, постоянно мешающие спать) или неприятностях со здоровьем, которые заставляют долго переживать.

Иногда же люди имеют типичную неорганическую бессонницу, все компоненты дезадаптивного поведения, все свойственные ей негативные рефлексы и при этом отрицают, что у них был сильный и долгий стресс. Кто-то вообще говорит: «Жизнь как жизнь, всё было обычно, бессонница появилась на ровном месте». Но даже если вам не удаётся определить явный провокатор бессонницы, то это не отрицает психофизиологической природы нарушения сна. Варианты могут быть следующие.

Много слабых провокаторов вместо одного сильного

Сильного стресса могло и не быть. Но, возможно, было несколько слабеньких, почти незаметных, которые оставляют разве что небольшой осадок на душе. Вроде и не переживал человек по незначительным поводам, а на подкорке это всё равно откладывалось и обрастало известковой корочкой таких же мелочей, пока объём негатива не стал критическим. Только тогда человека выдавило за уже знакомую вам пунктирную линию между хорошим сном и бессонницей.

Наш мозг — это полтора килограмма противоречивого и впечатлительного теста, на котором остаются следы от малейшего прикосновения. Мозг ничего просто так не отпускает, он помнит весь наш опыт. Тревожные сюжеты на ТВ, мелкие стычки с окружающими, скандалы-интриги-расследования в соседнем отделе на работе, потерявшиеся ключи от машины, нарушившая планы простуда — вроде мелочи и «ничего личного», но кому-то хватит и этого негативного потока, чтобы у него через какое-то время развилась бессонница.

Неактуальная причина, ставшая актуальной

Американцы, исследуя феномен лжи более чем у трёх тысяч участников, мониторировали у них диаметр зрачков, пульс, давление, потоотделение, температуру кожи и другие параметры, которые меняются, когда человек врёт. Людям задавали разные вопросы, в том числе об отношении к разным событиям (как свежим, так и старым), которые происходили в их семье и обществе. Ответы не угрожали репутации участников, не были неудобными, не могли вызвать стеснения или создать другие поводы скрывать информацию. При этом оборудование часто фиксировало в ответах ложь.

Обнаружилась следующая закономерность: когда участники говорили, что какое-то событие затронуло их эмоции, они говорили правду. Когда же они утверждали, что относятся к событию нейтрально или даже не помнят его, иногда это было совсем не так. Исследователи заключили, что человеку свойственно преувеличивать степень своего спокойствия относительно происходящих событий. Своего рода защитная ложь перед самим собой.

Было ли у вас такое? Полная невозмутимость в ответ на мимолётно услышанное известие о цунами, случившемся на другом краю света. А месяцы спустя — красочный, жуткий, детализированный до пикселя сон об этом событии, который заставляет проснуться с криками… Или другой вариант: вы пережили какую-то ситуацию спокойно, а через какое-то время вас начали задевать одни только воспоминания об этой ситуации. Или ещё: позволили себе потерять друга, любимого человека, принять ответственное решение с полной уверенностью в правильности действий, а потом вдруг пришли к мысли, что совершили ошибку, и почувствовали жгучее сожаление. Было ли нечто подобное?

Мы меняемся всю жизнь. Меняется степень осознанности, отношение к различным факторам, вектор внимания, интересы.

Принципиальная позиция, которую вы с пеной у рта отстаивали 10 лет назад, могла к сегодняшнему дню смениться на диаметрально противоположную. Вы могли недооценить значимость какой-то ситуации, когда она произошла. Но она стала актуальной, когда вы психологически созрели и поняли её с новой точки зрения. Самая живописная иллюстрация этой ситуации — жертвы детского насилия, которые нередко начинают страдать уже тогда, когда выросли.

Вы могли сначала не бояться чего-то, а потом вдруг начать испытывать страх, сперва оставаться равнодушным по какому-то поводу, а потом разозлиться. И из-за этой переоценки, которая может происходить неосознанно глубоко на подкорке, у вас может неожиданно возникнуть бессонница. А внешне в жизни тишь да гладь…

Ослабление самоконтроля

Пациент Борис Анатольевич, 67 лет, на приёме рассказывает: «Конечно, были стрессы: я руководитель, большая ответственность, много работы… Возникали ситуации по бизнесу, которые угрожали жизни. Вот уж достойный повод для самой серьёзной бессонницы! Но тогда она не появилась. Сейчас я уже давно на пенсии, прежние проблемы остались в прошлом, всё идеально, и почему-то бессонница возникла только сейчас».

Был ли причиной его бессонницы сильный стресс? Нет. Была ли она результатом множества мелких неприятностей? Тоже непохоже! Но есть и другие варианты.

Бывает, люди сохраняют ровный пульс при любых испытаниях, никогда не устают, не теряют голову, не ломаются и даже не гнутся. А когда они позволяют себе ослабить самоконтроль — тут-то и происходит запоздалое переключение тумблера в положение «достало», и подсознание, которое так долго ограничивали и подавляли, провоцирует бессонницу. Фантомные боли старых потрясений тоже опасны. И поводом для бессонницы может быть не только сам стресс, но и светлый период после него.

Исключительно поведенческие факторы

Редко, но бывает, что причиной бессонницы становятся чисто поведенческие моменты. Например, сон нарушается не из-за стресса, а потому что человек вынужден несколько раз в месяц летать со сменой часовых поясов — и у него развивается джетлаг (синдром смены часовых поясов). Организм начинает путать день с ночью, что влечёт за собой бессонницу.

Провоцирующие факторы и начало бессонницы

Или, например, человек заканчивает трудовую деятельность, выходит на пенсию и решает отдохнуть, отоспаться за все предшествующие годы недосыпания. А более длительное пребывание в постели, как мы совсем скоро объясним, только портит сон! Не напрасно говорится: бессонницей чаще всего страдают те люди, у которых есть возможность спать столько, сколько угодно.

Есть ли нервные стрессы в перечисленных ситуациях? Нет. Но то, что эти факторы могут быть причинами нарушения сна, очевидно.

Вернёмся к развитию бессонницы-болезни и схеме «предрасположенность — провокатор (причина) — подкрепляющие факторы». Когда причина, какой бы она ни была, накладывается на имеющийся биологический фон, человек перешагивает грань между здоровым сном и его нарушением. Развивается острая бессонница. Но это только начало истории! Далее происходят изменения, которые закрепляют нарушение сна и делают его хроническим, способным существовать годы и десятилетия.

ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ

Самое худшее, что вы можете сделать, прочитав раздел о провоцирующих факторах бессонницы, — это начать копаться у себя в голове и примерять на себя самые разные причины. Пожалуйста, ограничьтесь тем самоисследованием, которое вы провели, пока читали этот текст. Не надо тратить много времени на поиск конкретных причин, потому что копание в проблемах, их выдумывание, психоанализ в собственном исполнении несут только вред. Это очень важно! Достаточно того, что вы увидели разные варианты и признали, что у вас они тоже возможны. Понимание достигнуто, а теперь переключитесь. Основное зло вашей бессонницы не в первоначальной причине её появления, а в её поддерживающих факторах. Сейчас мы их обсудим.

Поддерживающие факторы

Итак, человек начал плохо спать. Далее обстоятельства складываются так, что расстройство сна затягивается на дни, недели и более. К примеру, стрессовая ситуация длительно не завершается, и у свежеиспечённого инсомника (помните, да? Так называют человека с бессонницей) долгое время сохраняется основание для плохого сна.

Если действие провоцирующих факторов длится более трёх месяцев, то у пациента формируются дезадаптивное поведение и негативное мышление (сейчас обсудим, что это). Это усугубляет нарушение сна, и бессонница превращается в самостоятельное заболевание, которое течёт по своим законам и уже не зависит от вызвавших его причин. Как же конкретно это происходит?

Этапы хронизации бессонницы

Достаточно 15–20 раз лечь в постель (либо проснуться среди ночи) и не суметь заснуть после этого, как начинает формироваться условный отрицательный рефлекс боязни не заснуть. Постепенно, с каждым опытом «незасыпания» формируется предчувствие плохого сна. То, что человек испытывает накануне (ожидание неудачи в попытке уснуть, «предвкушение» скверного сна и плохого самочувствия утром), программирует для него события предстоящей ночи.

Вспомните себя… даже не в детстве, а во взрослом уже возрасте. Вам собираются делать внутримышечную инъекцию. Медсестра говорит: «Расслабьте мышцу!», ожидая, что вы послушно расслабитесь. Но вы уже знаете на собственном опыте, что скоро будет неприятно. Ваши чувства обостряются: вы слышите дыхание медсестры, которая звенит ампулами где-то за пределами видимости, вздрагиваете от прикосновения спиртовой салфеткой к коже. И нужная мышца вместо расслабления напрягается. Рефлекс! Расслабить мозг и уснуть тоже невозможно, если предшествующий опыт засыпания был негативен.

Как правило, в отсутствие сна человек остаётся в постели. Он просто лежит, ворочается («Не буду вставать — может, всё-таки засну», «Не буду бродить по квартире, чтобы никого не беспокоить») или коротает время в ожидании сна: работает, общается в социальных сетях, смотрит телевизор либо даже ест. Мозг привыкает, что в постели человек не спит. В результате этой поведенческой ошибки ломается нормальная ассоциация «постель = сон». Она меняется на противоположную, возникает рефлекс «постель = бессонница» — и это ещё больше разрушает сон. Если здоровый человек быстро засыпает в своей постели, даже если лёг не очень сонным, то у пациентов с бессонницей всё совершенно иначе. Бывает, вечером они мучительно хотят спать и засыпают практически на ходу, но как только ложатся в свою постель — сон как рукой снимает.

Пытаясь добрать свою норму, чтобы чувствовать себя лучше, инсомник предпочитает дольше находиться в постели: «Не выспался сегодня ночью — посплю подольше утром или прилягу днём», «Вчера плохо спал — сегодня лягу пораньше», «Ужасно спал — отдохну, полежу на кровати». Время пребывания в постели может достигать в сумме 9, 10, 12 часов в сутки и более. Но это лишь усугубляет проблему.

Сон здорового человека представлен полуторачасовыми циклами, которые состоят из стадий медленного поверхностного, медленного глубокого и быстрого сна. Каждый цикл отделяется от последующего коротким пробуждением. Эти пробуждения обычно не остаются в памяти, хотя иногда здоровый человек с утра может помнить, что ночью просыпался, но сразу же уснул снова. В целом нормальный ночной сон компактен: человек ложится, засыпает, 4–6 циклов идут друг за другом, а потом наступает окончательное пробуждение.

Что же происходит с инсомником, который пытается продлить свой сон за счёт вылёживания в постели? Чем дольше он лежит, тем более поверхностным становится его сон, растягивается на большее количество часов. А где тонко — там и рвётся! В результате сон часто прерывается, не приносит ощущения бодрости и свежести, а уснуть вечером или после ночных пробуждений становится ещё сложнее. Кроме того, ночь начинает «дробиться»: возникают не 4–6, а 10–20–30 пробуждений, которые откладываются в сознании, зато короткие промежутки сна между ними — нет. В итоге у человека создаётся впечатление, что он вообще не спал. Он помнит, как мучительно пытался заснуть, как лаяла за окном собака, проезжала машина, хлопала дверь на лестничной клетке, начало светать, стали доноситься звуки из соседних квартир… Кажется, что всю ночь было только это, а сна не было. На самом деле сон был, но его восприятие нарушилось из-за частых пробуждений.

Иногда к нам приходят пациенты — ухоженные, связно говорящие, после целого дня работы — и утверждают, что не спят уже неделю, две, месяц или более. Это крайняя степень описанного выше феномена нарушения восприятия сна. Разумеется, в реальной жизни такого не может быть, чтобы человек не спал сутками и неделями. И людей, которые вообще не спят, не существует. Если человек накапливает 24 часа дефицита сна (три полных ночи бодрствования или недосыпание по 3–4 часа в течение недели), он становится недееспособен. Он не может соображать и работать, засыпает прямо во время разговора, приёма пищи, работы за компьютером. Во всех случаях, когда человек считает, что не спит, он не обманывает, потому что бессонница действительно может создать ощущение полного отсутствия сна. Но он, безусловно, ошибается в своей оценке.

Вернёмся к развитию бессонницы. Что инсомник делает дальше? «Я не высплюсь и буду ужасно себя чувствовать завтра, я должен заснуть!» — думает он в отчаянии. И начинает с особым остервенением пытаться заснуть. Снова ошибка! Чем больше вы пытаетесь заснуть, чем больше переживаете и злитесь по поводу отсутствия сна — тем меньше у вас шансов на сон. Нельзя войти в спальню с шашкой наголо, атаковать свою постель и ворваться в сон силой. Сон — это пассивный процесс. Засыпание — это пассивный процесс. Чтобы уснуть, нужно спокойное состояние, расслабленное ожидание сна и уверенность в том, что скоро он придёт и никуда не денется. Заставлять же себя заснуть бесполезно.

Пытаясь взбодриться после тяжёлой ночи, человек иногда употребляет стимуляторы: пьёт энергетики, кофе и крепкий чай в течение дня. Это ещё одна ошибка, ведь вечером после такого уснуть гораздо сложнее. Кофеин действует 6–8 часов!

Некоторые принимают снотворное. Ситуационно оно помогает, но окончательно проблему не решает. Кроме того, ко всему перечисленному добавляется боязнь не уснуть без таблетки, а ещё спустя какое-то время — психологическая и физическая зависимость.

Инсомник начинает избыточно фиксироваться на проблеме сна. Не делать этого практически невозможно, ведь это серьёзная и нерешённая проблема! Через несколько месяцев или лет у многих развивается катастрофизация бессонницы. Человек недоумевает: он же всё правильно делает, почему это не помогает? Сон не контролируется ничем и никак, врачи предлагают снотворные, транквилизаторы и антидепрессанты, но сон от этого не «выздоравливает», а бессонница «болит» круглосуточно. Она мучает и ночью, когда нет нормального сна, и днём, когда больной страдает от головной боли, сонливости, раздражительности, не может нормально работать, общаться, заниматься делами. Получается, медицина бессильна. Человек ищет новые способы улучшения ситуации, впустую тратит время на случайные средства и методики. Тоже фиаско. Рано или поздно он идёт в интернет и натыкается на какую-нибудь сомнительную информацию о том, что бессонница — это страшно, опасно и почти что смертный приговор. Это вызывает ещё большее напряжение.

Проблема кажется неразрешимой. Все мысли вращаются вокруг бессонницы и её разрушительных последствий. Под воздействием неудач со сном создаётся негативный эмоциональный фон, преобладание депрессивных мыслей. В результате человек может искренне расценивать бессонницу как трагедию, самую главную проблему в жизни, тяжелейшее расстройство. Все эти переживания абсолютно реальны и правдивы для пациента, но субъективная ситуация намного более острая и тягостная, чем объективная.

Дезадаптивное поведение как основной фактор сохранения бессонницы

Это можно сравнить с феноменом боязни смертельной болезни. Представьте: человек убедил себя, что у него рак. Как он будет себя чувствовать, даже если объективно у него рака нет? Плохо, конечно!

Так и с бессонницей: человек думает, что всё ужасно, а на самом деле всё не так уж плохо, как представляется.

Таким образом, в результате сочетания «предрасположенность + провокация + поддержание» бессонница превращается в клубок негативных условных рефлексов, которые не дают спать. Она обособляется в самоподдерживающееся, прогрессирующее состояние. В болезнь!

Достаточно всего трёх месяцев стойкого нарушения сна, как дезадаптивное поведение и его следствия становятся основной частью бессонницы, а сама она — хроническим самоценным расстройством. Причина, спровоцировавшая бессонницу, к этому моменту может быть уже менее актуальной или даже совсем исчезнуть, но сон продолжит ухудшаться. Отметьте ниже, характерны ли для вас компоненты хронической неорганической бессонницы:

• проблемы со сном появились три месяца назад или больше;

• причина бессонницы ушла (или ослабла), а проблемы со сном остались;

• вы остаётесь в постели, когда не можете уснуть вечером, просыпаетесь ночью или слишком рано утром;

• вы стараетесь полежать подольше (вечером, утром или днём), но это не помогает;

• по ощущениям, вы спите минимум на 1–2 часа меньше, чем находитесь в постели; ночью вас беспокоят тревожные мысли;

• бывает такое, что ночью вы не понимаете, спали вы до этого или просто ворочались;

• у вас бывает ощущение, что вы вообще не спите; несмотря на плохой сон, вы обычно не можете уснуть днём;

• по вечерам у вас есть опасение не заснуть или проснуться среди ночи;

• вам дискомфортно от мысли, что придётся ложиться спать без таблетки;

• вы хотите контролировать свой сон, но не получается;

• когда вы просыпаетесь ночью или рано утром, сонливость исчезает очень быстро (либо вы вообще резко просыпаетесь и абсолютно не хотите спать после пробуждения);

• сон не приносит удовольствия, вы просто выключаетесь и включаетесь, когда засыпаете и просыпаетесь;

• иногда вечером хочется спать, но заснуть всё равно не удаётся; ночью вы думаете о том, как плохо вам будет завтра; вы активно пытаетесь заснуть, когда не спится; вам кажется, что никто не может помочь, и бессонница очень сильно мешает вам жить;

• днём вы употребляете стимуляторы, чтобы хоть как-то взбодриться; вы принимаете снотворное (постоянно или эпизодически).

Если вы поставили минимум три галочки в приведённом чек-листе, это означает, что у вас, скорее всего, хроническая неорганическая бессонница.

Почему при хронической бессоннице не помогают снотворные?

«Так получается, моё нарушение сна — это не какая-то серьёзная ситуация, а просто клубок негативных рефлексов/реакций/привычек? То есть просто что-то абстрактное в голове?»

Рефлексы/реакции/привычки — серьёзны и не абстрактны. Это не просто что-то умозрительное на уровне психологии, их не получится легко победить, просто договорившись с собой. Иначе вы бы уже давно вернули себе отличный сон.

Чтобы вы поняли, с чем действительно имеете дело, чуть коснёмся нейробиологии бессонницы. Оказывается, она имеет свойство становиться частью организма, менять его структурно. Буквально.

Возьмём неприятный феномен «постель = бессонница», который не даёт вам нормально засыпать, пробуждает вас среди ночи или в несусветную рань и основательно портит вам жизнь. Ваша нервная система научилась, что в постели вы не спите. Вы сами случайно научили её этому, когда начали лежать там без сна. Потому что всеми силами пытались себе помочь. Потому что не знали, что стараться «добрать» сон, заставлять себя уснуть, ворочаться в кровати без сна, таращиться в потолок и тыкать в смартфон, когда не спится, — пагубно.

Мозг пластичен. Допустим, вы впервые в жизни просто полежали в постели, а не поспали. Нервная система изумилась необычному поведению, но делать нечего: она всё-таки запустила сигналы «не спим в постели» по непривычной ей цепочке нейронов. Вы повторили такое поведение во второй, третий раз. Сигналы побежали следом той же дорогой: по всё ещё непривычному пути, но уже с большей сноровкой. А потом…

Вспомните себя, когда впервые осваивали мобильный телефон или компьютер. Медленно, неуверенно. Но теперь вы ориентируетесь в гаджете с закрытыми глазами. Вспомните, как вы чувствовали себя, впервые выполняя незнакомое упражнение в спортзале. Сначала было непонятно: должны сокращаться одни мышцы, а получается, что сокращаются другие. Техника исполнения страдает, равновесие теряется, со стороны выглядит жалко. Зато через какое-то время эти проблемы исчезают — и всё идёт как по маслу. Привычки и навыки закрепляются, и нервная система адаптируется.

У каждого из 86 миллиардов нейронов мозга человека имеются от одного до 10 тысяч контактов с другими нервными клетками. У каждого нейрона — огромное количество потенциальных направлений для передачи импульсов. Чтобы постоянному, привычному, частому сигналу было легче и быстрее проходить в нужном ему направлении, контакты между нервными клетками на его пути укрепляются, их становится больше. Благодаря этому явлению и происходит закрепление навыка, привычки, рефлекса — чего угодно.

Если вы часто не спите в постели, то сигналы с сообщением «в спальне мы мучаемся без сна» бегут по проторенной тропе в вашем мозге, а дорожка с табличкой «в постели мы спим» порастает травой и почти исчезает. И просто вернуть сон — мол, нет, давай-ка с сегодняшней ночи в постели мы будем спать — уже нельзя. Поздно, там уже свои порядки!

Что говорить про рефлексы, если похожее происходит с вашими мыслями в данный момент. Возможно, вы думаете, что зря потратились на эту книгу, поскольку ничего, скорее всего, не получится. Думаете, это просто мысли? Путь для них уже «вырублен» в вашей нервной системе всё теми же нейронными связями. Потому что прежние попытки восстановить сон ни к чему не привели. Потому что вы уже переживали неудачи в прошлом и ждёте их снова. В результате весь этот пессимистичный груз обрёл материальную основу. Эти мысли формируют вашу безрадостную реальность. В этом контексте приходится по-новому воспринимать выражение «мысли материальны». Ведь, по сути, так и есть!

Бессоннице подчиняются поведение и мышление. Ей также подвластны ваши эмоции. Вы не спите. На часах четыре утра, а вы лежите в тёмной спальне и понимаете, что через два часа — утро, а затем сложный и ответственный рабочий день. Стресс. Ваши надпочечники вырабатывают кортизол, который врывается в кровеносное русло и устраивает акт вандализма. Он разрушает мышечные волокна, «царапает» изнутри сосуды, предрасполагает к накоплению висцерального жира, повышает давление, повреждает поджелудочную железу. И конечно, провоцирует раздражение, агрессию. Снижение качества сна, недостаток его глубоких стадий тоже вовлекает эндокринную систему. Вырабатываются биологически активные вещества, влияющие на настроение, они попадают в кровь, определённым образом воздействуют на органы и формируют эмоциональный коктейль из подавленности, апатии, тревоги и так далее.

Проблема со сном глубоко въелась в вашу сущность.

И как это лечить? Снотворным? Нет. Когда мы ставим диагноз «хроническая неорганическая (условно-рефлекторная) бессонница», наша главная задача — НЕ назначить снотворное.

• Дать таблетку легко, а отнять практически невозможно: о боязни засыпать без препарата уже было сказано выше.

• Многие снотворные средства со временем могут вызвать зависимость и превратить человека в лекарственного наркомана.

А главное, при хронической бессоннице снотворное не помогает, не излечивает её. Оно может подавить и выключить сознание, но на сам механизм поломки — негативные рефлексы — не действует. Согласитесь: если у вас плохо работает компьютер, то просто включать и выключать его из сети — бесполезное занятие. Ничего не изменится, пока специалист не разберётся и не устранит саму проблему. Таблетка — это одноразовое решение, которое только откладывает момент реального устранения проблемы и даёт бессоннице фору по времени, чтобы ещё основательнее пустить корни в вашей голове и вашем теле.

Иногда люди с бессонницей доходят до такой степени отваги, что начинают принимать более тяжёлые средства, чем просто снотворные. Например, транквилизаторы. Мы говорим «отваги», потому что это лекарства с очень мощным воздействием на нервную систему: недаром именно средства данной группы исторически применяли у осуждённых-смертников, чтобы успокоить их перед казнью. Те, кто рассматривает их приём, прекрасно знают, что это серьёзные лекарства. Но, несмотря на всю свою мощь, транквилизаторы тоже не излечивают бессонницу. Это просто ещё более изощрённая попытка успокоить себя и вызвать сон. Они действуют, но лишь на то время, что человек их принимает. Кстати, знаете происхождение слова «транквилизатор»? Это устройство, которое изобрели в 1810 году, чтобы успокаивать буйных больных в психиатрических лечебницах. Транквилизатор — кресло, в которое сажали пациента, закрепляя его руки, ноги и голову в определённом положении. И вам такое «кресло» точно не нужно!

Транквилизатор как он есть

Что ещё бывает? Гипноз? Какие-то аппараты? Ритуалы? Иглоукалывание? Молоко и мёд? Они тоже не помогут справиться с хронической психофизиологической бессонницей. Они тоже не убирают рефлексы! Пассивного подхода вроде «Похудейте меня», подхода с ожиданием эффекта от какого-то внешнего средства не получится. Или вы дальше позволяете бессоннице уродовать вашу личность и жизнь, или начинаете работать сами. Вы можете «переформатировать» мозг с бессонницы на здоровый сон с помощью лишь одного: когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

«Если я узнаю себя в портрете хронической неорганической бессонницы, значит ли это, что мне можно отказаться от обследования и быть уверенным, что КПТ мне точно поможет?» Как вы понимаете, мы не можем взять на себя ответственность и заявить, что конкретно у вас «та самая» хроническая неорганическая бессонница, которая так здорово лечится когнитивно-поведенческой терапией.

• Не забываем: бессонница может быть и симптомом.

• У вас вполне может быть бессонница-болезнь в сочетании с органическими причинами нарушения сна: дефицитом железа, синдромом апноэ сна или болезнью щитовидной железы, о которых вы не подозреваете.

• Кроме того, есть ряд противопоказаний к проведению когнитивно-поведенческой терапии. В главе о КПТ они описаны подробно.

Поэтому в идеальной ситуации стоит всё же пройти обследование на выявление причин бессонницы у врача-сомнолога.

Если же вы убеждены, что ваша бессонница имеет чисто психофизиологический портрет, а ваше телесное здоровье полностью в порядке, то вы можете без сомнений начинать когнитивно-поведенческую терапию по этой книге.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы

Хроническая неорганическая бессонница — это «продукт» вашего мозга. По своей сути она представляет собой ошибки мышления и поведения, которые привели к автоматическому следствию в виде плохого сна. Нужно устранить эти ошибки — и сон восстановится. На их устранение и направлена когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ, КПТ-Б).

Она состоит из двух частей:

• когнитивная часть (лат. cognitio — восприятие, познание) избавляет от ошибок мышления. Она даёт объективную информацию, разъясняет, развенчивает заблуждения относительно сна с помощью твёрдых фактов, помогает понять, что правильно, а что нет, создаёт основание, аргументацию и мотивацию для работы, структурирует её;

• поведенческая часть устраняет ошибки поведения. Проводя поведенческую терапию, человек выполняет конкретные полезные рекомендации, совершает действия в верном направлении.

Таким образом, во время когнитивно-поведенческой терапии необходимо ДУМАТЬ и ДЕЛАТЬ. Нужна активная работа, исполнителем которой будете только вы сами. И если вы добросовестно эту работу проведёте — хроническая бессонница уйдёт и никогда не вернётся.

О методе

Когнитивно-поведенческой терапии как методу примерно 60 лет. Её создатель Аарон Бек почти всю свою долгую жизнь (а на момент написания этой книги в 2019 году знаменитому профессору исполнилось уже 97 лет) посвятил данному направлению.

До эры КПТ любые психологические проблемы считались нарушениями, требующими внешнего воздействия и внешней помощи. Самому пациенту работать со своим состоянием не доверяли, как не доверяют фломастеры маленькому ребёнку в отсутствие взрослых. С ним работали «извне»: специалисты с правильными, здоровыми мозгами исправляли проблемы бытия и сознания своих пациентов с помощью порой довольно тяжеловесных назначений.

Аарон Бек был первым, кто всерьёз задумался о неполноценности такого подхода. Ведь при многих состояниях можно гораздо эффективнее помочь пациенту, доверив значительную часть работы ему самому. Когнитивно-поведенческая терапия стала тогда принципиально новым подходом, основанным на уважительном отношении к человеку, к его разуму, его психике и её возможностям самовосстановления.

Национальный институт здоровья и клинических исследований (NICE) подтвердил, что КПТ — высокоэффективный метод коррекции широкого спектра психологических и пограничных психических расстройств, включая бессонницу, тревогу, депрессию и даже обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Для лучшего понимания: при ОКР человеку непреодолимо нужно, к примеру, 33 раза в день тщательно мыть руки, потому что иначе он якобы заболеет и умрёт. Или делать ещё что-нибудь более причудливое якобы во избежание страшных последствий. Вместо того чтобы навечно подсаживаться на таблетки, он может обратиться к специалисту по КПТ и с его помощью помочь сам себе.

Бессонница попала в фокус внимания исследователей КПТ относительно недавно. Раньше считалось, что бессонница — это всегда лишь симптом, следствие какой-то первичной причины (а их, как мы уже говорили, может быть более сотни). Лечили её по правилу: «Устрани причину — уйдёт следствие».

Чаще всего бессонница считалась симптомом депрессии, явной или скрытой. Но исследования показали, что депрессия (причина бессонницы) во многих случаях излечивается, а бессонница остается. Таким образом, оказалось, что бессонница может быть полностью самостоятельным состоянием, ни от чего не зависящим.

С новым пониманием сути проблемы («бессонница = самостоятельное состояние» и «бессонница = результат ошибок мышления и поведения») изменился и подход к лечению. Оказалось, что разрушение негативных рефлексов/реакций/привычек, о которых мы говорили в предыдущей главе, неизбежно возвращает человека к состоянию здорового сна. Насовсем! Потому что эти рефлексы/реакции/привычки и есть бессонница.

Исправить мышление, исправить поведение. Всё! Даже при выраженной многолетней бессоннице КПТ даёт результат.

Чтобы не быть голословными: «Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы рекомендуется как первая линия лечения хронической бессонницы у взрослых в любом возрасте».

Хотя различные программы КПТ применяются уже около трёх десятков лет, её утвердили как главный метод лечения бессонницы совсем недавно, в 2017 году. Именно тогда когнитивно-поведенческая терапия была поставлена на первое место в лечении хронической неорганической бессонницы в американских, европейских и российских рекомендациях. За рубежом новый метод активно приживается и занимает своё законное место, тогда как в России, к сожалению, далеко не все врачи даже просто слышали о нём. А применяют и вовсе единицы.

КПТ — возвращение здорового сна

Источники:

Клинические рекомендации по фармакологическому лечению хронической инсомнии у взрослых: рекомендации Американской академии медицины сна // Sateia M. J. et al. J. Clin. Sleep Med., 2017. Vol. 13. № 2. P. 307–349.

Европейские рекомендации по диагностике и лечению инсомнии // Riemann D. et al. J Sleep Res., 2017, Dec. Vol. 26 (6). P. 675–700.

Программа когнитивно-поведенческой терапии бессонницы доктора Бузунова

Один из авторов этой книги имеет длительный опыт в медицине сна и практикует с 1996 года. Долгое время пациентов с хронической бессонницей приходилось вести согласно общепринятой тактике. Как уже упоминалось, обычно бессонница расценивалась как следствие депрессивного или тревожного состояния (кстати говоря, в той или иной степени это отмечается у половины взрослых людей и часто сопутствует нарушениям сна). Выписывались снотворные средства, транквилизаторы или антидепрессанты со снотворным эффектом. Каждый раз при назначении подобных препаратов было практически очевидно, что лечение будет проводиться длительно, а возможно, пожизненно. Большого удовлетворения это, конечно же, не приносило ни пациентам, ни врачу. В этом смысле примечательно мнение одного знакомого психиатра — она говорила, что у неё очень простая схема лечения хронической бессонницы. Сначала назначаются антидепрессанты на три месяца, если после отмены возникал рецидив, то на шесть месяцев. При повторном рецидиве — на 12 месяцев, а в следующий раз — пожизненно.

Шёл постоянный поиск альтернатив и изучение зарубежного опыта. В итоге в 2003 году автор предпринял первые попытки применения элементов КПТ в борьбе с бессонницей. Были выпущены брошюра «Советы по здоровому сну» и практическая программа для самостоятельного применения «Программа здорового сна доктора Бузунова». Брошюра, по сути, представляла собой когнитивную часть терапии, а «Программа здорового сна» содержала поведенческие рекомендации по улучшению сна. Издания были напечатаны общим тиражом более чем 50 тысяч экземпляров. Многие пациенты получили возможность избавиться от бессонницы без таблеток. Но у этого способа помощи были недостатки.

Проблема № 1. Вариант не для всех случаев бессонницы

На тот момент КПТ-Б была настолько малоисследованной, что возможно было создать лишь своего рода прототип полноценной программы улучшения сна. Он хорошо подходил для коррекции нетяжёлых расстройств сна, но был малополезен людям, которые страдают многолетней агрессивной бессонницей, давно принимают снотворное и антидепрессанты, имеют серьёзные психологические последствия бессонницы (страх не заснуть, катастрофизация ситуации, зависимость от таблеток).

Проблема № 2. Без поддержки специалиста не все пациенты могли полноценно выполнять рекомендации

Материалы выдавались на руки, сопровождались устными рекомендациями, но далее человеку предстояло действовать самому. Стоит ли говорить, что не всем людям в отсутствие поддержки хватало дисциплины и воли, чтобы завершить начатое и действительно восстановить сон.

Проблему № 1 решило время. С накоплением личного и международного опыта, появлением техник КПТ и публикацией результатов новых исследований программа совершенствовалась. В настоящий момент она оптимальна. Согласно международным исследованиям, средняя эффективность КПТ при бессоннице достигает 70 %. Программа КПТ бессонницы доктора Бузунова, адаптированная для России и дополненная богатым личным опытом, помогает более чем в 80 % случаев. Это относится к любым формам неорганической бессонницы, включая самые долгоживущие и тяжёлые ситуации, даже случаи сформировавшейся лекарственной зависимости.

Почему не 100 %? Прежде всего человеческий фактор. Из десяти пациентов, которые пришли к сомнологу, обследовались и решили прибегнуть к КПТ-Б, два человека не имеют достаточной мотивации и дисциплины, чтобы пройти терапию полностью. Просто в силу своих особенностей и несмотря на то, что их сопровождают со всем вниманием. Помните, о чём мы говорили ранее? Нельзя восстановить человеку сон, если он настроен пассивно ожидать результата и не готов работать. Те же, кто прошёл программу до конца, в абсолютном большинстве случаев отмечают либо полное восстановление, либо существенное улучшение сна.

Проблема № 2 тоже решена. На настоящий момент созданы очная программа КПТ бессонницы (личная, персональная работа со специалистом) и удаленная онлайн-программа, где пациентов также сопровождает сомнолог.

Очная программа рассчитана на шесть недель, на протяжении которых проводятся шесть терапевтических консультаций. Схема работы такова: в рамках консультации (сессии), которая обычно длится 45–60 минут, с пациентом разбираются определённые направления работы и перед ним ставятся задачи на неделю. На протяжении недели он выполняет полученные рекомендации и фиксирует происходящие с его сном изменения в дневнике. На следующей сессии оцениваются промежуточные результаты, проводится корректировка хода программы, составляются задачи на следующую неделю. Встречаться со специалистом можно удалённо (Skype, WhatsApp).

Во время сессий последовательно разбираются определённые информационные блоки. В типичных случаях бессонницы структура программы такова.

• Неделя 1. Изучение физиологии сна, исходная оценка сна пациента, обучение работе с дневником сна и начало его ведения. Это крайне важный этап, от которого во многом зависит эффективность последующих.

• Неделя 2. Методики ограничения сна и контроля раздражителя — терапевтическая основа программы, позволяющая разрушить большинство негативных рефлексов, вызывающих бессонницу, и существенно улучшить качество сна. Далее эти методики с некоторой коррекцией применяются в течение всей программы.

• Неделя 3. Гигиена сна и образ жизни — советы по питанию, употреблению кофеинсодержащих продуктов, физической нагрузке и другим важным аспектам повседневной жизни, от которых зависит благополучие сна.

• Неделя 4. Работа с негативными убеждениями. Позволяет выработать правильные представления о сне, устранить преувеличенно негативное восприятие проблем сна (катастрофизацию), укрепить мотивацию, перейти с убеждения «У меня бессонница» на убеждение «Мой сон улучшается».

• Неделя 5. Релаксационные техники — специальные рекомендации и упражнения, которые помогают понизить общую тревожность, учат устранять последствия стрессов и увеличивают устойчивость к ним, позволяют добиться психологического расслабления днём и вечером.

• Неделя 6. Гигиена спальни — индивидуальный разбор обстановки спальни и создание среды, оптимальной для здорового сна.

• По окончании завершающей недели проводится итоговая консультация. Сравнивается состояние сна «до» и «после», подводятся итоги и даются рекомендации на будущее, которые позволят удержать результат (избежать возвращения бессонницы).

Дистанционная онлайн-программа КПТ бессонницы также длится шесть недель и делится на те же тематические блоки. Каждую неделю открываются новые информационные блоки для изучения и даются письменные инструкции. В конце каждой недели участник программы высылает отчёт, специалист проверяет его и даёт обратную связь. Многим, особенно людям, проживающим не в Москве, удобнее именно такой вариант.

Те же, кто способен к полностью самостоятельной работе, могут вернуть здоровый сон, работая по этой книге. Для наиболее последовательной и результативной работы у неё тоже имеется понедельная структура.

Противопоказания к когнитивно-поведенческой терапии

Любой метод имеет свои ограничения, и когнитивно-поведенческая терапия бессонницы не исключение. Она неэффективна при наличии следующих медицинских противопоказаний:

• расстройства дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна средней и тяжёлой степени, синдром центрального апноэ сна, хроническая ночная гипоксемия);

• синдром беспокойных ног и периодических движений конечностей во сне;

• циркадные расстройства сна: сменный график работы, частые перелёты со сменой трёх и более часовых поясов (при невозможности нормализовать график сна);

• нарколепсия;

• повышение (гипертиреоз) или понижение (гипотиреоз) функции щитовидной железы;

• выраженный дефицит микроэлементов и витаминов;

• органические поражения головного мозга (черепно-мозговая травма, опухоль, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера и др.);

• заболевания, сопровождающиеся деменцией и когнитивным дефицитом (выраженные нарушения памяти, концентрации и внимания);

• тяжёлые хронические соматические заболевания (сердечно-сосудистые, лёгочные, неврологические, эндокринные, желудочно-кишечные и др.);

• острые заболевания и обострения хронических соматических заболеваний;

• острые инфекционные заболевания;

• тяжёлые психические расстройства (депрессивный эпизод средней и тяжёлой степени, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, шизофрения, маниакально-депрессивное (биполярное) расстройство и другие пограничные и психотические расстройства, требующие наблюдения психиатра и/или медикаментозной терапии);

• эпилепсия;

• наркомания;

• алкоголизм.

Некоторые из перечисленных состояний представляют собой самостоятельные органические причины бессонницы, то есть бессонница является их симптомом. Как мы говорили, такая бессонница может уйти только при устранении причинного заболевания, в подобной ситуации надо обратиться к врачу по профилю.

Другие противопоказания ограничивают, делают невозможным/опасным выполнение рекомендаций программы. К примеру, если у человека эпилепсия, то любое ограничение сна, даже проводимое с терапевтической целью, может спровоцировать у него приступ. Если у участника программы в силу возраста или из-за болезни нарушены память и умственные способности, то он не сможет следовать инструкциям по улучшению сна. И так далее.

Если вы не уверены в крепком состоянии своего здоровья и подозреваете у себя наличие противопоказаний, рекомендуется обратиться к врачу, чтобы их исключить.

Продолжите чтение, когда сможете уверенно дать ответ на вопрос ниже.

Есть ли у вас противопоказания к проведению программы когнитивно-поведенческой терапии бессонницы?

_____________________________________________________________________________________________

Как работать с книгой, чтобы получить наилучшие результаты?

Нужно понимать, что книга — это не полный аналог оригинальной (очной) программы КПТ бессонницы доктора Бузунова. Это стандартный вариант программы для стандартного случая бессонницы. Вариант, лишённый персонификации, индивидуальных рекомендаций, сопровождения, личной поддержки, ответов на вопросы и других моментов, возможных только при работе со специалистом. По этой причине ваш путь к здоровому сну будет несколько сложнее, чем у большинства наших пациентов. Но у вас в любом случае есть все шансы на успех и информация, которая нужна для его достижения.

Вспомните обучение чему-либо. Конечно, при поддержке квалифицированного педагога результат может быть достигнут с помощью меньших нервных и физических затрат, но даже работа с самоучителем при должном упорстве позволяет освоить азы иностранного языка, научиться вязать и даже играть на гитаре. А восстанавливать сон — это легче и быстрее, чем учить язык или осваивать музыкальный инструмент.

Если на протяжении чтения этой книги у вас возникнет необходимость в обратной связи или потребность в дополнительных разъяснениях, пишите на адрес: [email protected]. Постараемся помочь!

Основной камень преткновения на вашем пути — вовсе не ограниченность возможностей книги, а всё тот же человеческий фактор и неуверенность в своих силах.

КПТ поможет, даже если:

• вы обследовались вдоль и поперёк, перепробовали рекомендации нескольких врачей — и всё без толку;

• по глазам своего невролога/терапевта/психиатра вы видите, что он давно бы с радостью от вас избавился, если бы знал, к кому вас можно отправить;

• психотерапевт упорно работает с вами, но вам кажется, что работа идёт не тем путём, так как сон не улучшается;

• врач затрудняется в назначении нового снотворного или антидепрессанта, потому что вы уже испытали на себе все соответствующие продукты фармпромышленности без эффекта.

Чтобы всё получилось, от вас необходимо выполнение трёх условий.

Готовность работать

Наличие абонемента в спортзал не означает хорошей спортивной формы. Наличие этой книги и даже факт её прочтения не гарантируют, что сон улучшится. Надо действовать, работать, упираться. Если человек может исследовать тему и говорить о проблеме, но ещё не созрел для действия, ничего у него не выйдет.

Готовы ли вы пройти программу улучшения сна, а не просто почитать и подумать о ней? _________________

Выполнение всех рекомендаций в полном объёме по ходу чтения книги

Порой бывает, что человек следует только тем советам, которые ему нравятся, а неудобные для себя отвергает. Или самостоятельно исключает отдельные элементы техник и упражнений. К сожалению, при избирательных усилиях должного результата не будет.

Или он думает: «Сначала всё прочитаю, а потом начну делать». Неправильно. Со временем половина материала забудется. Потом, пытаясь внедрить в свою жизнь сразу всё прочитанное, вы не сможете выполнить рекомендации достаточно качественно.

Приступайте к упражнениям и техникам по ходу чтения книги, выполняйте их в полном объёме. Книга специально построена по неделям, чтобы вы постепенно, в правильном порядке, без надрыва вводили новые элементы терапии в свою жизнь и получали эффект. И она не случайно составлена подобно рабочей тетради — со строчками вопросов и местами для ответов, опросниками и приложениями с дневником сна. Это поможет вам работать более полноценно и методично.

Если нужно фиксировать свой сон в ежедневном дневнике сна — делайте это! Если необходимо заполнять его утром после пробуждения — пожалуйста, заполняйте утром после пробуждения, а не вечером следующего дня, когда вы уже всё забыли. Если согласно программе требуется вставать в 6 часов утра — вставайте в 6:00, а не в 6:10. Каждая, казалось бы, мелочь важна.

Будете ли вы следовать всем рекомендациям, выполнять их в указанном порядке и в соответствии с инструкцией? ________________________________________

Внимание и практике, и теории

Люди часто допускают школьную ошибку типа: «В книге читаю только диалоги, а описания природы и прочую воду пропускаю». Стараются перейти к интересному — к практике, а информационные блоки пропускают.

Мы с вами собираемся заняться когнитивно-поведенческой терапией бессонницы. И практика (поведенческие техники) — это только её часть. Другая часть — когнитивная — заключается в осознании, смене установок, обосновании новых убеждений и разрушении старых, внутренней работе вашего мозга. Это неотъемлемая часть работы. Будете скакать через страницы и читать по диагонали — не получите половину знаний и навыков, которые должны получить. А значит, не будет ожидаемого эффекта.

Эта книга для широкого круга читателей. Поэтому многие рекомендации даны в общем виде (конечно же, со всеми необходимыми оговорками и вариантами выбора). Общие рекомендации вам придётся своими силами персонализировать, интерпретировать под себя — словом, вам нужно будет принимать небольшие самостоятельные решения по ходу чтения. Для этого требуется вдумчивое, внимательное, полное изучение информации. Без этого вы не будете уверены в том, что ваши решения правильные.

Будете ли вы изучать материал вдумчиво и полностью? _____________________________________________

Если на все три вопроса вы ответили «да», то всё будет отлично. С бессонницей удалось справиться многим людям — получится и у вас.

Всё ли вам понятно? Готовы ли вы, наконец, начать? Добро пожаловать в программу восстановления сна! Зафиксируйте дату начала и приступайте.

Я, ______________________________________________, начал программу когнитивно-поведенческой терапии бессонницы «____» _________________ 20_________года.

Неделя 1
Изучение основ физиологии сна. Исходная оценка режима сна и бодрствования

Согласитесь: нельзя починить механизм, если не представляешь себе, как он устроен и что в нём могло сломаться. «Починить» сон тоже трудно, если ничего о нём не знать. Поэтому ваша первая задача на эту неделю заключается в изучении основ физиологии сна (зачем мы спим, сколько нужно спать и что происходит с организмом во сне). Вероятно, вы узнаете о себе много нового!

И ещё одна стартовая задача. Программа когнитивно-поведенческой терапии бессонницы — это не лечение в привычном понимании слова, а скорее тренинг: обучение тому, как хорошо спать. Во время любого обучения всегда оцениваются исходные точки, с которых начинается работа. Это позволяет объективно увидеть изменения, прогресс. Вы тоже будете это делать, заполняя дневник сна каждый день на протяжении программы. На этой неделе мы обучим вас ведению дневника сна — и вы начнёте его вести.

Пока это всё. Первая неделя определённо дастся вам очень легко!

Физиология сна

Как устроен сон?

На первый взгляд сон — состояние пассивное. С некоторого расстояния даже нельзя понять, жив спящий человек или нет. Однако на самом деле сон — это очень динамичный, сложный и строго структурированный процесс.

На протяжении ночи мы преодолеваем 4–6 циклов сна, каждый длительностью около полутора часов. Цикл представляет собой постоянную последовательность стадий:

• первая стадия медленного сна — кратковременное состояние дрёмы, очень поверхностный сон. Если разбудить человека в этот период, он, как правило, говорит, что ещё не спал;

• вторая стадия медленного сна — так называемая базовая стадия, которая обычно занимает половину продолжительности цикла;

• третья стадия медленного сна — глубокий сон, или дельта-сон. Называется так за счёт большого количества дельта-волн, отмечающихся на электроэнцефалограмме в этот период. Раньше дельта-сон разделялся на третью и четвёртую стадии, но сейчас их объединили в одну за счёт общей функции. Именно во время глубокого медленного сна происходят основные процессы восстановления физических ресурсов организма, секреция важных гормонов. В этой фазе отмечается максимальное расслабление мускулатуры, замедление сердечного ритма и снижение артериального давления;

• REM-сон (rapid eye movement) — сон с быстрыми движениями глаз. Эта стадия сопровождается движениями глаз под закрытыми веками и появлением сновидений. Мозг активно перерабатывает накопившуюся за день информацию, анализирует и сортирует её: важное запоминает, второстепенное забывает. Недаром говорят, что утро вечера мудренее. В эту стадию формируется долговременная память и происходит адаптация человека к окружающей среде. Так как мозг активно работает, то в REM-фазе развивается «вегетативная буря»: учащается дыхание и сердцебиение, повышается артериальное давление.

На протяжении ночного сна мозг последовательно проходит все стадии цикла, затем пробуждается на короткое время (здоровый человек эти пробуждения, как правило, не запоминает), и наступает следующий цикл.

Смена стадий и циклов сна

Интересно, что в первой половине ночи более длительны стадии медленного сна, отвечающие за физические ресурсы организма, а во второй части удлиняется быстрый сон, выполняющий информационную функцию. То есть сначала организм восстанавливает самое необходимое — обеспечивает нашу биологическую возможность существовать на следующий день. А «второстепенными» для жизнедеятельности вещами — памятью, эмоциональным состоянием — занимается потом. Кстати, это уже отсылка к основной теме этой книги — бессоннице. Когда человеку не хватает сна, эмоциональное состояние страдает гораздо больше, чем физическое. Почему? Даже недосыпая, физические ресурсы организм худо-бедно успевает восполнить, а вот память, эмоции, работоспособность в норму привести уже не удаётся. Поэтому сама по себе бессонница не так страшна, как кажется… Мы ещё вернемся к разговору об этом.

Зачем мы спим?

Ни одно млекопитающее, в том числе человек, не способно обходиться без сна. При нашем уровне организации нервной системы мы просто не можем эксплуатировать её бесконечно, да и весь организм нуждается в периодической «перезагрузке». Сон восстанавливает наши физические ресурсы и выполняет информационную функцию (отвечает за память, высшую нервную деятельность).

Мозг в это время проводит важную работу, а иногда (в период REM-сна) он даже находится в ещё более активном состоянии, чем при бодрствовании. Он, если можно так выразиться, вообще никогда не спит: просто днём и ночью занимается разными видами деятельности.

Если днём мозг воспринимает внешние раздражители и реагирует на них, то ночью он переключается на внутреннюю работу. При этом происходит:

• сканирование всех органов на предмет нарушения их функций;

• восстановление поврежденных тканей, клеток и их частей;

• «подзарядка» и подготовка к использованию источников энергии;

• активация процессов синтеза, анаболизма в организме;

• сортировка воспоминаний и консолидация памяти (пополнение копилки долговременной памяти основными событиями прошедшего дня и избавление от второстепенных);

• закрепление приобретённых физических и умственных навыков и умений;

• активация иммунитета;

• «чистка» эмоционального фона, обновление восприятия действительности;

• создание новых связей между нейронами головного мозга, что необходимо для полноценных функций психики и нервной деятельности.

Этот перечень очень грубо отражает основные задачи сна: на самом деле во сне происходят тысячи процессов, нехарактерных для периода бодрствования. Не вполне понятно, почему именно во сне стимулируется выделение некоторых гормонов, отчего ночью pH организма смещается в сторону более кислых значений или по какой причине только в состоянии медленного сна сам головной мозг очищается от большей части продуктов жизнедеятельности.

Одно несомненно: если не давать человеку нормально спать, это со временем вызывает многочисленные нарушения здоровья, а полное лишение сна может угрожать жизни. Заменить сон ничем нельзя, он жизненно необходим.

Сон должен быть полноценным

Чтобы человек хорошо себя чувствовал и ощущал полное удовлетворение сном, сон должен быть достаточной продолжительности и достаточного качества. Только в этом случае реализуются все его функции. Бессонница, вынужденное недосыпание и «модный» в настоящее время полифазный сон — всё это ситуации, которые вызывают плохое самочувствие и проблемы со здоровьем.

Сколько надо спать?

Потребность во сне — индивидуальная, генетически определённая величина, как рост или размер ноги. Она «предсказана» каждому человеку ещё до рождения. По достижении взрослого возраста потребность во сне устанавливается на довольно стабильном значении, которое сохраняется почти неизменным на протяжении дальнейшей жизни.

Национальный фонд сна США даёт следующие средние величины возрастных норм сна:

• новорождённые до трёх месяцев — 14–17 часов в сутки;

• грудные дети от 4 до 11 месяцев — 12–15 часов;

• дети в возрасте 1–2 года — 11–14 часов;

• дошкольники от 3 до 5 лет — 10–13 часов;

• школьники от 6 до 13 лет — 9–11 часов;

• подростки от 14 до 17 лет — 8–10 часов;

• молодые люди от 18 до 25 лет — 7–9 часов;

• взрослые от 26 до 64 лет — 7–9 часов;

• пожилые люди 65 лет и старше — 7–8 часов.

Эта классификация подходит почти для всех. Правда, она не учитывает «интересы» меньшинства. Дело в том, что для основной массы взрослых базовая потребность во сне составляет 7–9 часов, но в целом она может различаться в широком диапазоне от 4 до 12 часов в сутки.

Возможно, вам не нужно 8 часов сна

«Человек должен спать 8 часов в сутки» — это миф! К сожалению, широко распространённый в обществе. На самом деле спать нужно столько, сколько требуется, чтобы утром включаться в повседневную деятельность за 15 минут, днём чувствовать себя бодро и не испытывать сонливости, а вечером засыпать в течение 15 минут. Это правило актуально абсолютно для любого человека.

В зависимости от базовой потребности во сне люди бывают:

• короткоспящие (требуется 4–6 часов в сутки);

• с обычной длительностью сна (7–9 часов в сутки);

• долгоспящие (10–12 часов в сутки).

Многие известные личности спали (спят) очень мало или очень много. Примеры короткоспящих:

• Уинстон Черчилль — 6 часов;

• Барак Обама — 5–6 часов;

• Томас Эдисон — 5 часов;

• Наполеон — 4 часа;

• Дональд Трамп — 4 часа.

По другую сторону баррикад — Альберт Эйнштейн. Это ему принадлежит цитата: «Я провожу во сне треть жизни, и не самую худшую», но про треть он даже немного лукавил — его обычная длительность сна составляла 10 часов в сутки.

Скорее всего, к данному моменту у вас уже сформировалась постоянная потребность во сне. Как определить, сколько сна вам нужно?

• Вспомните время до бессонницы, лучше всего — когда вы активно работали.

• Во сколько вы ложились, во сколько вставали и сколько времени вам минимально хватало, чтобы выспаться и оставаться достаточно бодрым весь день?

• Не стоит вспоминать периоды каникул или отпуска, потому что в это время, как известно, все позволяют себе лишнего и спят примерно на 1–2 часа дольше, чем им необходимо.

Какова ваша базовая потребность во сне? ________________________________________________________________________________________________

Итак, ваша базовая потребность во сне, к примеру, составляет семь часов. Значит ли это, что каждый день вам необходимо спать ровно семь часов и ни минутой больше или меньше? Совсем нет. Потребность во сне может временно увеличиваться или сокращаться под действием разных факторов:

• время года. Слишком общительного попугайчика можно заставить быстро заснуть, если накрыть клетку тканью и создать там темноту. У человека в темноте или просто при недостатке солнца мозг тоже активнее вырабатывает гормон сна мелатонин. Поэтому зимой и в пасмурные дни, когда солнца мало, мы зачастую спим больше, а летом и в солнечные дни — меньше;

• физиологические состояния. Потребность во сне часто увеличивают переутомление, интенсивное обучение, интеллектуальные нагрузки, беременность.

Послеродовый период, напротив, обычно характеризуется повышенной чуткостью и уменьшением длительности сна. Время на протяжении менструаций и перед ними может давать как удлинение, так и сокращение потребности во сне у разных женщин;

• физическая активность. Нагрузки средней интенсивности умеренно тонизируют нервную систему и весь организм, поэтому длительность сна на их фоне может несколько сократиться. Отсутствие активности или избыточные нагрузки могут увеличивать потребность во сне;

• личная мотивация. Те, кого на протяжении дня ждут интересные и важные события, спят в среднем меньше, чем другие. Если есть то, ради чего хочется вставать с постели, то человек становится активнее и не спит «лишнего».

Вы готовили годовой отчёт, утомились, и ваша потребность во сне на одну или несколько ночей возросла. Вы собираетесь лететь в отпуск, чувствуете эмоциональный подъём и своего рода позитивный стресс в связи с долгожданной поездкой — и это без проблем поднимает вас с постели бодрым рано утром.

Замечали ли вы какие-то факторы, которые увеличивают вашу потребность во сне?

_______________________________________________________________________________________________

Замечали ли вы какие-то факторы, которые уменьшают вашу потребность во сне?

______________________________________________________________________________________________

Как меняется потребность во сне

Во сколько надо вставать и ложиться?

«Рано вставать — это хорошо». «Сон до полуночи лучше и полезнее, чем после полуночи». Слышали подобное, да? Относительно лучшего времени засыпания и пробуждения существует множество заблуждений. На самом деле установить единое идеальное время пробуждения и засыпания, которое подходило бы всем, невозможно. У разных людей разные потребности!

Все знают о том, кто такие совы (поздно ложатся, поздно встают) и жаворонки (рано ложатся, рано встают). Это не просто разделение по предпочтениям: оно имеет биологический смысл, так как сон и бодрствование управляются внутренними (биологические часы) и внешними (смена дня и ночи) механизмами.

Биологические часы — это самопроизвольные, циклические, генетически определённые изменения активности мозга и соответствующие им изменения в организме. Наличие внутренних биологических часов было подтверждено в ходе экспериментов. Человека на несколько недель помещали в пещеру, где не было никаких изменений в окружающей среде: одинаковая освещённость, температура, влажность, отсутствие внешнего шума и часов. Никаких определённых времязадавателей, которые могли бы влиять на ход биологических часов. Человек начинал жить исключительно по своему внутреннему ритму, который может быть приблизительно равен 24 часам (промежуточный хронотип, голуби), меньше 24 часов (ранний хронотип, жаворонки) или больше (поздний хронотип, совы). Например, сова могла бодрствовать 20 часов и спать 10 (индивидуальный суточный ритм составлял 30 часов).

Внешний времязадаватель — это изменение освещения соответственно смене дня и ночи. В темноте увеличивается продукция гормона сна мелатонина, а на свету она падает. Цикл смены дня и ночи всегда длится 24 часа, поэтому в идеале внешний фактор освещения не нарушает хода внутренних часов и лишь подстраивает их: указывает, в какую именно часть суток надо спать, а в какую бодрствовать.

У голубей эти две группы механизмов работают в гармонии. Но у сов и жаворонков внутренние и внешние времязадаватели вступают в конфликт. У жаворонка внутреннее время, если можно так выразиться, идёт быстрее астрономического, потому что его внутренние сутки длятся 20–22 часа. В итоге к девяти часам вечера он уже без сил и спит на ходу — его день подошёл к концу. Сова же лишь к 11–12 часам дня более-менее включается в обычную деятельность, а пик работоспособности приходится на вторую половину дня и вечер. В итоге астрономический день уже заканчивается, а у совы всё ещё самые продуктивные и бодрые часы, по её личному времени это разгар дня.

Наверное, многие, прочитав это, сейчас думают: «Я точно сова». Не спешите с выводами. Необходимо точно понимать разницу между «Люблю при возможности посидеть допоздна и поспать подольше» и «Не могу продрать глаза, если будильник прозвонил раньше 8 (9, 10) утра».

Большинство людей относятся к промежуточному хронотипу (голуби). Если они спят свою норму, то вполне способны привыкнуть к любому времени засыпания и пробуждения. Многие из нас — лишь немножко совы: цикл работы биологических ритмов составляет порядка 24,5–25 часов. В итоге есть упомянутая склонность лечь попозже и поспать подольше, но всё равно это не исключает возможности комфортно существовать даже при необходимости ранних пробуждений.

Сова или жаворонок — это врождённая биологическая особенность, которая часто отрывает человека от основной части общества, спящей и бодрствующей иначе. И которая, к несчастью, сама собой предрасполагает к бессоннице. Жаворонок, проснувшись в несусветную рань, может приобрести привычку валяться в постели, пока не встанут остальные. Это, как мы будем говорить далее, начальный фактор развития нарушения сна. У сов на протяжении рабочей недели накапливается дефицит сна, так как они не имеют возможности выспаться как следует. В итоге в выходные они отсыпаются допоздна, а это создаёт так называемый социальный джетлаг — бессонницу на фоне нарушения режима.

В то же время сова или жаворонок — это не приговор к пожизненной социальной изоляции и бессоннице. Как было сказано выше, внешние времязадаватели подстраивают внутренние часы, поэтому природный график можно смещать. Совам помогут яркий солнечный или искусственный свет и физическая нагрузка утром, ограничение света и снижение общей активности вечером. Жаворонкам — затемнённая спальня ночью и утром, яркое освещение и активная деятельность во второй половине дня, а при необходимости — мягкие стимуляторы (чай, гуарана) менее чем за 6 часов до сна. В общем, вопрос неудобного хронотипа чаще всего можно успешно решить, если, конечно, это необходимо.

Каков ваш хронотип?____________________________

Некоторые люди задают вопросы вроде такого: «Мне комфортнее всего, когда я ложусь в 3 часа ночи, сплю восемь часов и встаю в 11 часов утра. Получается, почти всю ночь не сплю, а половину дня провожу во сне. Это не вредно?» Нет, не вредно. Главное, получать свою норму сна и жить по постоянному распорядку, а детали второстепенны. Сон до полуночи и сон после полуночи имеют одинаковую ценность. Поэтому если природная склонность располагает, то ложитесь позже без опасений.

Что будет, если поспать меньше, чем надо?

Уточним: пока что мы говорим не о бессоннице, а о разовом недостатке сна. Например, вы подтягивали хвосты по работе. Встречали с ночного поезда тётушку, приехавшую к вам погостить. Лечили заболевшего ребёнка. В конце концов, дежурили в ночную смену. Сна не было или практически не было. Опасно ли это? И что делать?

Когда у человека с нормальным сном случаются подобные ситуации, то не нужно стремиться сразу же доспать то, что недоспали, да ещё и с запасом. Не надо отменять дела на следующий день по той причине, что вы не в себе после бессонной ночи. Одна ночь без сна не оказывает катастрофического влияния на повседневную активность. Также она не наносит непоправимого вреда здоровью. Хотя стоит признать, что это неприятно: могут быть раздражительность, сонливость, неважное самочувствие и рассеянность.

• Если вы недоспали 1–3 часа, то можно ничего не делать. Для большинства людей такой дефицит сна вообще незаметен.

• При недосыпании 3–6 часов можно лечь пораньше или встать попозже — словом, прибавить пару часов сна к обычной норме на следующую ночь.

• Если недоспали ещё более значительно, например полностью провели ночь без сна, то можно даже поспать 3–4 часа в первой половине дня, но потом спать и бодрствовать в соответствии с постоянным графиком.

Отсыпаться сколько влезет нельзя. Тут как с едой. Да, чувство голода — штука неприятная. Но это не значит, что если вы не поели сутки, то нужно сразу съесть завтрак, обед и ужин: может случиться несварение.

ВНИМАНИЕ! Перечисленные выше рекомендации актуальны только для людей со здоровым сном! То есть для той версии вас, которая будет через 6 недель. Ближайшие 6 недель, пока мы боремся с вашей бессонницей, вести себя вы будете иначе, согласно рекомендациям книги.

Ещё один момент. Людей, которые вообще не спят, не существует, что бы ни говорилось в интернете. Если полностью лишить человека сна, то через трое суток он станет недееспособным: не сможет выполнять никакой последовательной работы, быстро отвечать на вопросы, считать, читать. Он будет засыпать даже во время разговора или приёма пищи. Через 4–5 дней появятся галлюцинации, через 6–7 дней он может не понимать, где находится, и забыть, как его зовут. Сон нужен человеку! И в идеале он должен быть качественным, здоровым и хорошим. Чтобы он таким стал, вы и читаете эту книгу.

Мировой рекорд без сна — 11 суток. Без воды человек может прожить около семи дней, а без еды — более 30. Таким образом, сон более важен, чем пища. И относиться к нему надо бережно.

Важны ли сновидения?

Это книга о бессоннице, поэтому тема сновидений в ней второстепенна. Но относительно снов существует столько мифов и предрассудков, что мы решили всё же сказать несколько слов по этой теме.

• Сновидения — это продукт информационной стадии, или REM-стадии сна. В то время, пока мозг обрабатывает наши воспоминания, он создаёт определённые образы — собственно, мы запоминаем их как сны.

• Сновидения — это, по выражению известного русского врача И. М. Сеченова, «небывалая комбинация бывалых впечатлений». Давние или недавние события, воспоминания, ощущения, персонажи смешиваются в ходе ночной работы мозга, и он формирует из них какие-то новые образы и сюжеты.

• В сновидениях нет мистики. Нет никаких доказательств того, что сны предсказывают будущее. Если вам приснилось, что вас сбила машина, и на следующий день это действительно произошло, то вовсе не потому, что вы увидели вещий сон. Просто, скорее всего, вы не раз переходили дорогу в неположенном месте, и во сне мозг послал вам сигнал: «Смотри, что может быть, если будешь делать так дальше!» А вы не послушались. Увидели сон — вполне можно подумать, почему он вам приснился, проанализировать и сделать какие-то выводы, но не воспринимать увиденное как неизбежность.

• Всем людям снятся сны. Но есть те, кто их не запоминает, поэтому они думают, что у них сновидений нет.

• Ваши сны могут быть какими угодно. Чёрно-белыми или цветными, в виде отдельных отрывочных образов или в формате полнометражных фильмов. То, какие у вас сны, никак не определяет ваш интеллект и характер, так что делать о себе какие-то выводы на основании «внешнего вида» сновидений ошибочно. Доказано, что курильщики, люди с психическими расстройствами и пациенты, принимающие некоторые снотворные средства, видят более яркие сны. Тем не менее даже сновидения полностью здорового человека могут быть такими яркими и захватывающими, что любой курильщик с 20-летним стажем просто обзавидуется.

Сны — это норма, какими бы они ни были. Говорить о проблемах, связанных со сновидениями, можно только в четырёх случаях:

1) частые (несколько раз в неделю) кошмары — они, как правило, говорят о тревожном расстройстве или других психологических/психических проблемах;

2) повторяющиеся кошмарные сновидения с одинаковым сюжетом (часто это посттравматические сновидения, например человеку постоянно снится автокатастрофа, в которую он попал в прошлом);

3) часто повторяющийся «сон во сне» — мучительное состояние, когда человеку на протяжении ночи несколько раз кажется, что он проснулся, но на самом деле он продолжает находиться в сновидении. Это случается на фоне тревожно-депрессивных нарушений, при органической патологии головного мозга, при приёме некоторых препаратов;

4) частые сновидения, в которых присутствует физический дискомфорт, могут сигнализировать о болезнях. Во сне сохраняется минимальная чувствительность к раздражителям. Если человеку часто снится, что его душат, то, возможно, он испытывает во сне удушье из-за приступа астмы, апноэ сна или другого нарушения дыхания.

Оценка режима сна и бодрствования. Дневник сна

Экскурс в физиологию сна завершён — перейдём к практике! Начиная с завтрашнего утра и вплоть до завершения программы вы каждый день будете заполнять дневник сна. Зачем приступать к заполнению уже сейчас? Ведь вы ещё не начали непосредственно сам тренинг, сами упражнения для сна.

Первая причина: чтобы оценить состояние «до» и сравнивать с ним ваши последующие изменения. Важно ли это? Важно. Мы же делаем это ради результата.

Вторая причина: чтобы оценить состояние «до» и на его основании составить параметры будущей терапии. Представьте себе: вы впервые за десять лет пришли в спортзал и с трудом можете сделать 20 приседаний, а тренер, не проверив уровень вашей физической формы, начинает давать вам нагрузки соревновательного уровня. Естественно, пользы не будет — только вред. Или противоположная ситуация: тренер будет щадить вас. В итоге вы просто потратите время на посещение спортзала и не получите никаких результатов. И то и другое не очень желательные исходы, согласитесь. Параметры тренировки должны соответствовать конкретно вашим потребностям и возможностям. Со сном всё то же самое. Важно предварительно оценить исходные данные по сну. От них придётся отталкиваться, чтобы задать параметры терапии.

Заполняйте дневник сна каждое утро в течение получаса после пробуждения (оптимально в первые 15–20 минут, чтобы было меньше риска отвлечься и что-то забыть). Эта процедура занимает 4–5 минут. Надо всего лишь ответить на несколько вопросов, касающихся прошедшей ночи (и частично предыдущего дня).

Оценочный этап желательно проводить в течение полной недели, чтобы в записи попали и будни, и выходные. Это позволит получить полноценный исходный «портрет» сна. Как говорится, лучше начинать новую жизнь с понедельника. Так и первую неделю терапии бессонницы желательно начать с понедельника и закончить воскресеньем.

Ниже представлены пояснения по поводу того, как правильно отвечать на вопросы дневника. Прочитайте их, чтобы вести журнал сна корректно. Сам дневник, с которым вы будете работать на первой неделе, находится в конце этой главы.

Всё поняли по заполнению? Отлично. Теперь обсудим, что нужно делать с полученными данными. Просто записывать и сравнивать между собой итоги «соседних» ночей неразумно. Изменения от ночи к ночи слишком незначительные, чтобы на их основании оценивать общий прогресс. Вы же не будете, к примеру, становиться на весы каждые пару часов, когда худеете? Смысла никакого. К тому же поначалу возможны даже разнонаправленные колебания: лучше-хуже.

А вот промежуток в несколько дней — уже значимый период, на который можно ориентироваться в отношении изменения сна. Каждая неделя программы будет менять вас; каждую неделю вы будете приступать к выполнению новых рекомендаций. В конце нужно будет оценивать общий накопленный результат. Таким образом, мы будем обобщать данные по каждой неделе и сравнивать их с результатами предыдущих недель. На этом основании можно будет с уверенностью говорить, каков прогресс и что нужно подкорректировать.

Пациенты нашей очной программы и онлайн-программы терапии бессонницы заполняют дневник в электронном виде (на компьютере или смартфоне). Специальный алгоритм автоматически подсчитывает средние показатели, так что ничего, кроме непосредственно заполнения, участникам делать не требуется. Вы же будете заполнять бумажный дневник, и вам придётся считать общие данные по неделям вручную. Поэтому необходимо сказать несколько слов о том, как проводить необходимые расчёты.

Смысл прост: для каждого поля дневника определяются средние значения за минувшую неделю.

Будет совсем несложно посчитать, сколько в среднем вы курите сигарет в день, сколько раз занимались спортом на неделе, например 2 (7) — два дня из семи. Чтобы посчитать, какова была средняя продолжительность ваших ночных пробуждений, суммируйте показатели и поделите их на количество дней.

Например, по длительности ночных пробуждений. В понедельник вы проснулись и бодрствовали ночью 60 минут, во вторник 40 минут, в среду 60 минут, в четверг 20 минут, в пятницу 120 минут, в субботу 90 минут и в воскресенье 20 минут. Значит, в среднем вы не спите (60 + 40 + 60 + 20 + 120 + 90 + 20) / 7 = 58 минут.

Несколько сложнее посчитать среднее время, в которое вы легли в постель или встали. Например, вы в основном ложитесь около 23 часов плюс-минус. Число 23 принимается за 0, за базовое значение, а всё остальное считается относительно него. Допустим, в понедельник вы легли в 22:30. Это на 30 минут раньше нашего «нулевого» значения, то есть –30. Во вторник вы легли в 1:00, это на два часа позже, чем «нулевое» значение, то есть +120 минут. В среду вы легли в 22:00 — это –60. В четверг в 23:00 — это 0. Давайте не будем продолжать воображаемую неделю и посчитаем средний показатель за эти четыре дня, чтобы была понятна методика. Вы складываете все полученные цифры. В нашем случае это (–30) + 120 + (–60) + 0 = 30. А далее итоговое число прибавляете к 23 часам. Получается, что среднее время отхода ко сну 23:30.

Аналогично считаем среднее время подъёма.

Как только вы определили все средние значения за неделю, посчитайте эффективность вашего сна. Это самый важный показатель!

Эффективность сна — это отношение времени, которое вы спали, ко времени, проведённому в постели. Грубо говоря, эффективность сна отражает, какая доля времени пребывания в постели приходится конкретно на сон. Чем она выше, тем лучше. В идеале человек должен спать практически всё время, что он находится в постели. Нормальная эффективность сна составляет 90 % и выше. Это те цифры, к которым вы будете стремиться на протяжении программы.

Эффективность сна считается следующим образом.

Эффективность сна = продолжительность сна / продолжительность пребывания в постели.

Продолжительность сна — это пункт 13 дневника («Сколько времени по ощущениям вы спали сегодня ночью»). К примеру, пусть среднее значение за неделю будет 4 часа.

Продолжительность пребывания в постели — это разница между временем, когда вы окончательно встали утром (пункт 12), и временем, когда вы легли в постель вечером (пункт 6). Так, если вы в среднем ложились в 24:00, а вставали в 8:00, то средняя продолжительность пребывания в постели составит восемь часов. Переводим часы в минуты для удобства расчётов: четыре часа — 240 минут, восемь часов — 480 минут.

Делим 240 минут (длительность сна) на 480 минут (длительность пребывания в постели) — получаем эффективность сна 50 %.

В первый раз подсчёты могут показаться вам достаточно сложными. Во-первых, потому что это новая для вас задача. Во-вторых, так как на этой неделе вы будете вести свой обычный образ жизни, который может не соответствовать чёткому графику. Разброс времени пробуждения или времени засыпания бывает довольно значительным. Но в дальнейшем процедура станет для вас гораздо проще.

Мониторинг показателей вашего сна — единственная возможность чётко и объективно отслеживать результаты программы, видеть динамику, своевременно вносить коррективы. Не пренебрегайте им.

Тяжесть нарушений сна

Помимо заполнения дневника сна на оценочном этапе важно сделать ещё одну вещь — определить, насколько серьёзными вы считаете нарушения вашего сна. Мы бы не стали об этом просить, если бы не работали с пациентами каждый день.

Один из наших наиболее успешных пациентов — Сергей Иванович — добился прогресса за очень короткий срок. Аномально короткий — его сон наладился почти сразу, и это после нескольких лет бессонницы (такие спринтеры крайне редко, но встречаются). Поэтому программа для него была проведена в существенно укороченном виде. И мы столкнулись со следующим моментом. Пациент, который уже несколько дней спал хорошо, заполнил выданный ему опросник. Часть пунктов касалась его самочувствия — того, каким оно было на протяжении бессонницы. При оценке ответов стало очевидным, что в них присутствует какая-то путаница. Как будто заполнял его человек, не вполне уверенный в том, плохо ему или нет: иногда ответы чуть ли не противоречили друг другу. На вопрос, почему так получилось, он ответил: «Понимаете, я сейчас гораздо лучше сплю, и мне так сложно вспомнить и оценить себя прошлого!» Забавно, но ведь «прошлым» он был менее недели назад.

Исходное состояние быстро забывается! К новому, тем более к хорошему, человек привыкает почти мгновенно, и он теряет способность сравнивать своё нынешнее состояние с тем, что было раньше. При самостоятельной работе некому будет напомнить вам состояние «до», поэтому зафиксируйте его сейчас — заполните приведённую ниже анкету.

Анкета «Индекс выраженности бессонницы (ISI)»

В каждом пункте обведите кружочком цифру, которая наиболее соответствует вашему ответу.

Оцените ваши текущие (за прошедшие две недели) проблемы со сном.

Оцените степень удовлетворённости своим сном.

Насколько, как вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ последствия ваших проблем со сном в течение дня?

В какой степени лично вас БЕСПОКОЯТ (заботят) проблемы со сном?

В какой степени, по-вашему, проблемы со сном в настоящее время МЕШАЮТ вам (сказываются на концентрации, памяти, настроении, способности выполнять обязанности)?

Интерпретация результатов: 0–7 баллов в сумме — норма, 8–14 — лёгкие нарушения сна, 15–21 — умеренные нарушения сна, 22–28 — тяжёлые нарушения сна.

Ваш результат _________________________________

В конце программы вы заполните эту анкету ещё раз. Вы удивитесь разнице!

Резюме по рекомендациям к неделе 1

1. Внимательно изучите материал главы (если необходимо — вернитесь к нему ещё раз).

2. Если вы не уверены в том, что у вас нет противопоказаний к программе КПТ-Б (см. предыдущую главу), пройдите диагностику в Центре медицины сна (подробнее на сайте sonzdrav.ru).

3. Заполните анкету «Индекс выраженности бессонницы» (выше).

4. Начните заполнение дневника сна. Заполняйте его каждый день, при этом во время недели 1 ведите такой же образ жизни, как обычно (форма дневника на ближайшую неделю приведена после этой главы).

5. Через семь дней рассчитайте средние показатели своего сна за неделю. Определите индекс эффективности сна, запишите данные в форму, которую вы найдёте после дневника.

Дневник сна. Неделя 1

Средние показатели сна за неделю 1

Вы посчитали индекс эффективности сна, который отражает, сколько времени вы спите из общего времени, проведённого в постели. Как уже говорилось, в норме он должен быть выше 90 %. Если ваш индекс ниже 90 %, то очевидно, что у вас имеются бессонница и предпосылки к её сохранению и утяжелению, так как вы проводите время в постели без сна.

В то же время следует отметить, что субъективные симптомы бессонницы (боязнь не заснуть, трудности с засыпанием, пробуждения среди ночи, беспокойный сон) могут отмечаться даже у некоторых пациентов с индексом эффективности в пределах 90–94 %. В этом случае также возможно проведение КПТ-Б и улучшение показателей сна.

Если это ваша ситуация и ваш индекс на сегодня более 90 % — следуйте рекомендациям книги, но во время программы ориентируйтесь в большей степени не на индекс, а на такие показатели, как длительность засыпаний, количество и продолжительность ночных пробуждений.

Неделя 2
Методики ограничения сна и контроля стимула

В предыдущие дни вы аккуратно заполняли дневник и подсчитали обобщённые показатели своего сна, которые нам сейчас понадобятся.

На этой неделе вы:

• начнёте разрушать самые сильные негативные рефлексы бессонницы: боязнь не заснуть и рефлекс «постель = бессонница»;

• приступите к формированию своего индивидуального режима сна, при котором к концу программы (или даже раньше) вы будете быстро засыпать, крепко спать, легко просыпаться и чувствовать себя бодрым весь день.

Что же будет в результате?

• Вы почувствуете, что такое по-настоящему хотеть спать, и с предвкушением будете ждать вечера, чтобы скорее лечь.

• Вы станете засыпать быстрее.

• Сон станет более концентрированным.

Началась настоящая работа!

На этой неделе мы несколько ограничим ваш сон. Когда пациенты впервые слышат, что с бессонницей справляются ограничением сна, они часто удивляются: «Мне и так не хватает сна. Зачем уменьшать его ещё больше?» Ограничение сна и контроль стимула (или контроль раздражителя) — две методики, занимающие центральное место в программе когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Их добросовестное выполнение — залог вашего успеха. Но они потребуют изменений в вашей жизни.

Как это работает?

Нам нужно сделать две вещи:

1) сократить время вашего пребывания в постели до определённого количества часов в сутки (рассчитаем их чуть позже), чётко установить время отхода ко сну и время подъёма. Это методика ограничения сна; 2) перестать лежать в постели, если не спится. Это методика контроля стимула.

Наша цель — создать истинную дневную сонливость. Мозг быстро поймёт: если не воспользоваться доступным окном для сна, то сна не будет вообще. Рефлекс «незасыпания» и рефлекс «постель = бессонница» перестанут срабатывать. За несколько дней (реже — недель) сон сконцентрируется в отведённом ему времени, снова станет желанным, бодрящим и приносящим удовольствие.

По мере улучшения сна в следующие недели программы вы будете постепенно увеличивать длительность своего пребывания в постели, пока не достигнете устойчивого равновесия:

• ночью — быстрое засыпание и крепкий сон;

• днём — бодрость и высокая работоспособность.

Пока что ваши сон и сонливость неравномерно «растянуты» по суткам, у вас никогда или почти никогда нет полноценного сна ночью, ощущения выспанности, энергии и прилива сил днём. Они появятся, если вы будете точно следовать рекомендациям книги. К практике!

Как проводить методику ограничения сна

Чтобы составить режим, чётко определите для себя три постоянных (по крайней мере на ближайшую неделю) параметра:

• длительность пребывания в постели в течение суток;

• время вечернего отхода ко сну;

• время утреннего подъёма.

Длительность пребывания в постели

Когда пациенты входят в очную программу лечения бессонницы, мы определяем для них длительность пребывания в постели исходя из шести показателей. Это позволяет наиболее точно рассчитать подходящую длительность сна, чтобы терапия была и эффективной, и комфортной (насколько это возможно). В формате книги нет возможности детально и доступно описать этот сложный алгоритм расчёта, поэтому здесь будет предложена упрощённая стандартная схема, подходящая большинству пациентов.

Пролистайте несколько страниц назад и взгляните на обобщённые результаты вашего дневника сна за первую неделю. Посмотрите, сколько в среднем вы проводили времени в постели и сколько в среднем из этого времени НЕ СПАЛИ. Например, вы находились в постели восемь часов и из них не спали 1,5 часа (полчаса на засыпание и ещё час бодрствования в результате ночного пробуждения). Уберите эти 1,5 часа из времени пребывания в постели: вы же всё равно не спите. Получится: 8–1,5 = 6,5 часа. Это ваша рекомендуемая длительность пребывания в постели.

Если же сна было так мало, что по ощущениям вы провели во сне всего пять часов или меньше, то длительность пребывания в постели устанавливается на уровне пять часов. Ограничение сна менее пять часов может вызвать проблемы со здоровьем. Подставьте свои показатели:

Среднее время пребывания в постели_______________

Среднее время бодрствования в постели___________

Расчётная длительность пребывания в постели для второй недели программы ___________________________

У подавляющего большинства наших пациентов установленная длительность сна на начало программы составляет от 5 часов до 6 часов 30 минут.

Если ваше значение уложилось в эти рамки — примите его за постоянное. А если нет? Возможно, описанный способ вам не подходит, потому что ситуация не очень стандартна. Например, вы ложитесь спать около 22:00, встаёте около 8:00 и, таким образом, проводите в постели 10 часов. При этом вам не удаётся понять, сколько же реально времени вы не спали. Мы уже описывали эту ситуацию: то ли был сон, то ли человек просто ворочался, то ли только что проснулся, то ли уже долго лежит без сна — непонятно. Не удаётся довольно чётко разграничить сон и не сон. Значит, используйте второй способ расчёта.

Вспомните время, когда вы, будучи взрослым человеком, спали хорошо (на детство и подростковый период ориентироваться не стоит). Сколько вам минимально требовалось времени, чтобы высыпаться в рабочий день? Не отоспаться до предела, а именно адекватно выспаться, чтобы встать по будильнику, довольно быстро «включиться» и не зевать на протяжении дня. Собственно говоря, это базовая потребность во сне, которую вы уже определили для себя на прошлой неделе. Отнимите от этого значения 1,5 часа. Например, вам хватало 7 часов 30 минут. Значит, сейчас вы берёте за длительность пребывания в постели 6 часов.

Сколько вам раньше нужно было минимально времени, чтобы выспаться? ____________________________________________________________________________

Сколько получится, если отнять от этого значения 1,5 часа? _________________________________________

Установите это значение как свою длительность пребывания в постели на эту неделю.

Внимание!

Постарайтесь не совершить типичную ошибку самостоятельной работы: сделать поблажку себе, пока никто не видит.

И в противоположную крайность не впадайте. Если сделать длительность сна слишком большой, то вам придётся ждать результатов дольше или их не будет вовсе. Если сделать её слишком маленькой, то это будет ухудшать ваше дневное самочувствие и настроение, а значит, очень скоро вам захочется всё бросить. Постарайтесь быть объективным!

Время отхода ко сну и подъёма

Теперь давайте определим ваш постоянный режим: время отхода ко сну и время подъёма. В это «окно» мы поместим только что найденную вами величину: длительность пребывания в постели. Планировать режим нужно таким образом, чтобы вы могли ложиться и вставать согласно ему во все дни, включая выходные. Пока вы проводите программу КПТ бессонницы, у вас не должно быть смены часовых поясов, сменного графика, вынужденных ночных бдений по каким бы то ни было причинам (кроме вашей бессонницы, разумеется). Иначе программа не имеет смысла.

Желательно сначала установить время подъёма: зачастую оно уже фиксировано и не может измениться из-за работы, учёбы и других обязательных утренних дел. Например, на работу вам надо вставать в 7:00 и не позже. Прежде вы посчитали, что можно находиться в постели 6 часов 30 минут. Отнимите это время от времени подъёма — и вы получите время отхода ко сну: 00:30.

Конечно, не всегда стоит ориентироваться на своё обычное время подъёма. Например, человек начинает работать с 10:00, встать ему можно в 9:00, а разрешённая длительность пребывания в постели 5 часов. И что ему делать — ложиться в 4:00? Естественно, придётся и ложиться, и вставать пораньше.

Сделать новый режим более комфортным помогут следующие рекомендации.

• Если у вас плавающий график, то при планировании постоянного времени подъёма учитывайте самое раннее время, в которое вам нужно вставать на протяжении недели. Например, по понедельникам и средам требуется просыпаться в 6:00, а в остальные дни вы работаете после обеда. Ваш режим должен быть постоянным, а значит вы будете вставать не позже 6:00. Можно раньше, но не позже.

• При свободном графике занятости удобно подстраиваться под режим своей семьи и социальные ритмы. С одной стороны, чтобы вы не беспокоили других своим внеурочным бодрствованием, с другой — чтобы другие не нарушали ваш сон, когда вы единственный спите.

• Если вы можете позволить себе вставать и ложиться в любое время, оцените свой хронотип (вы уже сделали это на прошлой неделе). Когда вам удобно вставать? Если вы жаворонок — планируйте раннее пробуждение и засыпание, если сова — вам можно вставать и ложиться попозже.

Пример из текущей практики для лучшего понимания. Владимир Николаевич — убеждённый жаворонок. До бессонницы ложился около 22:00, вставал в 6:00–6:30. Сейчас он на пенсии, поэтому утром нет необходимости просыпаться в определённые часы. Исходя из особенностей пациента, мы определили для него оптимальную продолжительность сна 5 часов 45 минут. Если бы мы разрешили ему ложиться в привычные 22:00, то ему бы пришлось вставать в 3:45, что, естественно, не очень удобно. Поэтому в качестве наиболее комфортного был утвержден график «23:15 — укладывание в постель, 5:00 — пробуждение». Уже к концу недели длительность засыпания сократилась до 10 минут, пациент отметил, что сон стал крепче и лучше по качеству.

Подумали, посчитали? Отлично. Вот и готов ваш новый режим — рамки, в которые вы постепенно будете «загонять» свой сон. Запишите свои показатели.

Я ложусь в постель в_________часов_________минут.

Я встаю утром с постели в ______часов ________минут.

Даже после подробного объяснения расчётов пациенты часто спрашивают: «Вечером я должен только лечь или уже уснуть к установленному времени?» Обратите ещё раз внимание: вы планируете время укладывания в постель, а не засыпания. Заранее ложиться, чтобы уснуть к запланированному сроку, нельзя.

Точно так же утром вы встаёте с постели в запланированное время, а не только просыпаетесь и продолжаете валяться. Мы определили вам время пребывания в постели, а не время сна. Единственное исключение более раннего укладывания в постель или более позднего подъёма — занятия сексом.

Как проводить методику контроля стимула

Чтобы разрушить ассоциацию «постель = бессонница» и превратить её в «постель = сон», надо прекратить подкрепление негативного рефлекса: исключить ситуацию, когда вы лежите без сна. Для этого и реализуется методика контроля стимула.

• Уберите из спальни часы и на протяжении ночи не проверяйте время на мобильном телефоне. Это вызывает дополнительный стресс: заставляет вас считать, сколько времени осталось до подъёма, пытаться уснуть, думать о том, что завтра вам будет плохо. Это только мешает спать, даже если вы не испытываете каких-то явных негативных эмоций, глядя на время. Не смотрите на часы ночью.

• В установленное время отхода ко сну ложитесь в постель. В постели не читайте, не смотрите телевизор, не занимайтесь посторонними делами — сразу выключайте свет. Если вы легли и не заснули приблизительно в течение 15 минут (ориентируйтесь по ощущениям), встаньте, выйдите из спальни и займитесь каким-либо спокойным делом в другой комнате. Если у вас квартира-студия и единственная комната совмещена с кухней, в любом случае поменяйте локацию. Например, встаньте с постели и сядьте за стол или в кресло. Вернуться в постель можно только тогда, когда вы почувствуете сонливость, то есть явное желание заснуть.

• Если вы вернулись в постель, но снова не смогли заснуть в течение 15 минут (или проснулись среди ночи и не смогли заснуть в течение 15 минут), опять встаньте и уйдите в другое помещение до наступления сонливости. Повторите это столько раз, сколько потребуется.

• Встаньте утром по будильнику в установленное время подъёма независимо от того, сколько вы фактически проспали ночью.

• Даже если до звонка будильника вы поспали совсем мало — не спите днём! Спать можно только на следующую ночь, начиная с намеченного времени укладывания в постель. На протяжении дня вообще нежелательно лежать, чтобы случайно не уснуть.

Чрезвычайно важно выработать у вас новый условный рефлекс, при котором укладывание в постель будет ассоциироваться с засыпанием, а не с бодрствованием. В главе о бессоннице мы говорили о том, что достаточно 15–20 раз лечь и не заснуть, чтобы выработался рефлекс «незасыпания». Аналогичным образом достаточно 15–20 раз получить положительный опыт успешного засыпания — и наступление сна перестаёт быть проблемой.

Без снотворных, алкоголя, кофеина

Ещё один важнейший момент. Мы формируем естественную модель сна, которая будет работать сама. Поэтому все стимуляторы (кофе, чай и так далее) с завтрашнего дня убираем. Как и всё, что может вас искусственно успокоить и усыпить, в том числе снотворные и алкоголь. Продолжая принимать всё это на фоне программы КПТ бессонницы, вы будете мешать появлению результатов.

С отказом от кофе и алкоголя проблем обычно не возникает, а вот вопрос со снотворным стоит обсудить отдельно. Если вы принимаете снотворное восемь раз в месяц или реже, то можете просто прекратить приём и продолжать восстанавливать сон с помощью книги.

Если вы принимаете снотворное более восьми раз в месяц, тем более уже несколько месяцев или лет, то самостоятельный отказ от препаратов может быть достаточно рискованным. Возможен синдром отмены, гипертонический криз и другие опасные для здоровья нарушения.

Лучше всего в этом случае будет перейти с работы над книгой на онлайн-версию программы или выбрать личное сопровождение специалиста по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы. Во время программы врач, который вас курирует, будет постепенно отменять препараты. Понимая, как вы реагируете на снижение дозы и в каком состоянии находится ваш сон, специалист будет персонально корректировать как саму программу, так и схему отмены лекарств.

Если переход на другую версию программы для вас невозможен, хотя бы обратитесь к врачу, назначившему вам препараты, и попросите расписать стандартную схему отмены. Это нельзя считать идеальным выбором, но если снотворные средства вообще не отменять, то, как вы понимаете, большого смысла в проведении программы восстановления сна нет.

Когда будет эффект?

Все люди разные. У кого-то бессонница длилась год, у кого-то пятнадцать. У кого-то рефлекс боязни не заснуть резко выражен, у кого-то не очень. У кого-то бессонница отягощена приёмом снотворных препаратов, у кого-то нет. Поэтому эффект методик ограничения сна и контроля стимула проявляется с разной скоростью. Как правило, первые изменения заметны через 6–10 дней от начала их внедрения, но иногда появляются позже, через 2–3 недели.

Частично эффект зависит от формата выполнения программы. Под надзором специалиста дело, несомненно, движется быстрее, потому что мы персонально определяем самые эффективные и при этом наиболее комфортные схемы ограничения сна. Пациентам удобно, что они пользуются готовыми рекомендациями, а не экспериментируют сами: им не приходится бороться с сомнениями в том, правильно ли они действуют. Им спокойнее от того, что всегда можно получить поддержку и поднять мотивацию. Очень часто уже через неделю или чуть более люди говорят: дневная сонливость, конечно, есть, но сам сон однозначно стал лучше и крепче.

Но и те, кто занимается сам, тоже могут преуспеть при должном упорстве и желании. Самые успешные участники программы — это всегда те, кто позитивно настроен и чётко следует рекомендациям. У них всегда получается, невзирая на то, работают ли они по книге, онлайн-программе или лично со специалистом.

Ограничение сна — это хорошо

Возможно, внутренне вы всё-таки не готовы приступить к практике. Навязанное мнение о том, что спать надо якобы 8 часов в сутки, значительно мешает многим принять для себя методику ограничения сна. И не только это может беспокоить. «Это точно безопасно?» — по несколько раз уточняют одни. «Это неудобно. Есть ли альтернативы, можно ли помягче?» — спрашивают другие.

Мы с вами уже обсуждали миф про восьмичасовой сон, и вы, надеемся, поняли, что дело не в конкретных часах сна, а в индивидуальной потребности организма. Пожалуйста, с этого дня окончательно перестаньте держаться за цифры.

Что касается варианта помягче, то методики ограничения сна и контроля стимула едины во всём мире. Более щадящие схемы вроде «постепенно убавлять по 15 минут сна» неоднократно исследовались. Но результаты их применения были более низкими, и для достижения эффекта требовалось намного больше времени, чем 6 недель.

Природа всё предусмотрела: человеческий организм выдерживает без ущерба достаточно большие колебания длительности сна. Как с едой: в один день ваше меню может включать 5000 ккал, а в другой — 500 ккал, и вы от этого ничем не заболеете и не умрёте. Да что еда, ведь вы сами — живое доказательство способности организма выдерживать недостаток сна. Разве на фоне бессонницы (а она у вас длилась явно не одну ночь) с вами случилось что-то непоправимое? Нет. Ограничение сна в рамках программы также не навредит, это научно доказано.

Более того, оно избавит от дальнейших проблем со сном.

И наконец, создание истинного дефицита сна — это единственный быстрый способ разрушения «плохих» нейронных связей. Помните, прежде мы говорили, что бессонница физически вросла в ваш мозг за счёт образования неправильных связей между нервными клетками? Нестабильность нервной системы на фоне ограничения сна делает менее прочными эти контакты. На фоне их разрушения «рыхлеющий» (не буквально, конечно) мозг постепенно утрачивает пути, по которым бегают настойчивые стимулы: «А вдруг не засну?», «Все мои проблемы из-за бессонницы», «Если я не высплюсь, весь завтрашний день пойдет насмарку». Терапия ограничением сна в прямом смысле слова очищает мозг от бессонницы.

Конечно, дефицит сна воздействует не только на рефлексы бессонницы, но и на другие нейронные связи. Вы не утратите навыков держать ложку или завязывать шнурки, но кое-какие функции могут временно пострадать. Способность быстро принимать решения, впитывать новую информацию, обучаться новому. Они вернутся сполна, как только восстановится сон.

Интересную иллюстрацию по поводу ограничения сна привёл наш пациент Борис: «Несколько лет назад лечился по поводу онкологии. Там принцип таков. Химиопрепарат действует на все клетки тела, просто раковые страдают от препарата сильнее всего. Опухоль погибает, а остальные клетки потом восстанавливаются, и человек становится здоровым. В результате он получает годы жизни, которых без этого болезненного вмешательства в работу организма просто не могло бы случиться. Состояние до и после болезни отличается так сильно, что человек благодарен себе за перенесённые неудобства.

В лечении бессонницы я увидел схожий принцип. Ограничение сна нарушило функционирование всего мозга и организма. На этом фоне рефлексы, составляющие бессонницу, ослабли и ушли, а всё остальное вернулось в первозданном состоянии. Усилия того стоили. И поверьте, ограничение сна в разы меньшее испытание, чем химиотерапия».

Чем заниматься в свободное ото сна время?

В ближайшее время у вас появится много свободного времени. Если вы наметили себе длительность пребывания в постели 5–6 часов вместо привычных десяти, то придётся как-то наполнять 18–19 часов своего бодрствования!

Особенно внимательно стоит отнестись к наполнению трёх отрезков времени:

• вечером до запланированного отхода ко сну;

• ночью, если вы просыпаетесь из-за бессонницы;

• утром, если вы встаёте раньше других.

Не займёте себя чем-то в эти моменты — с большой вероятностью сорвётесь. Возможно, ограничение сна пройдёт для вас достаточно легко, но может быть и так, что в ближайшие дни вы станете неудачной копией самого себя. Так что подготовьтесь сейчас. Потом на ходу будет уже сложнее. Ниже представлены варианты.

Вечерние активности за 1–2 часа до сна

• Сделайте упражнения на релаксацию.

• Выберите одежду на следующий день.

• Приготовьте еду на следующий день.

• Примите ванну или долгий душ.

• Напишите короткие письма/мейлы родственникам или друзьям со словами поддержки или благодарности.

• Прогуляйтесь сами, с родственниками или собакой.

• Послушайте музыку.

• Займитесь наведением порядка в фотографиях, письмах, книгах.

• Начистите кремом ваши ботинки.

• Сделайте заметки в вашем дневнике.

• Сделайте лёгкие упражнения на растяжку.

• Сделайте маникюр, педикюр, маску на лицо.

• Тщательно почистите зубы зубной нитью.

Активности при ночных пробуждениях и невозможности уснуть

• Повторите упражнения на релаксацию.

• Займитесь каким-либо спокойным хобби (перебирание марок, раскладывание пасьянса, складывание пазла, рукоделие).

• Наведите порядок в фотографиях (не на компьютере!).

• Займитесь планированием будущих выходных/отпусков/путешествий.

• Полистайте журналы.

• Почитайте книгу.

• Послушайте спокойную музыку.

• Посмотрите спокойную ТВ-передачу (каналы про путешествия, животных) — только не с компьютера.

• Прогуляйтесь на улице (если позволяет погода и это безопасно).

• Приготовьте еду на завтрак.

• Погладьте бельё.

• Займитесь какими-то другими домашними делами, которые вы сможете сразу же прервать, как только захочется спать.

• Напишите список личных и бытовых дел на завтра (на неделю, на месяц).

Активности при ранних утренних пробуждениях

• Прогуляйтесь и встретьте рассвет.

• Погуляйте с собакой.

• Почитайте новости online.

• Сделайте разминку (можно записаться на утреннее посещение бассейна или тренажёрного зала).

• Приготовьте завтрак для себя и членов семьи.

• Проверьте или составьте план работы на день.

• Займитесь делами на приусадебном участке (полив, уборка листвы, уборка снега).

Возможно, эти подсказки вдохновят вас на создание собственного списка активностей. Хочется предостеречь от легкомысленного одноразового решения вроде «если проснусь ночью, буду читать книжку». Из-за бессонницы ваше настроение может быть не самым хорошим. Поэтому книжка, возможно, вскоре начнёт вас раздражать. Лучше заранее написать список хотя бы из 5–7 дел. Чтобы, даже находясь не в лучшей форме и апатичном состоянии, можно было выбрать подходящий вариант занятия, которому вы не против посвятить время.

Ваши варианты активности на время бодрствования

Вечер:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Ночь:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Утро:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Как проснуться утром, если всю ночь почти не спал?

Вам предстоит вставать с постели каждый день в одно и то же время независимо от того, когда вы уснули, даже если сон пришёл к вам за час до звонка будильника. Так как будет накапливаться истинный дефицит сна, у вас могут появиться сложности с утренними пробуждениями. Они возникают не у всех, но около 60 % участников программы признаются, что на неделе, когда они ограничили сон, просыпаться стало тяжелее, чем раньше. В этот период недосыпание накапливается быстро, а ночной сон ещё не успевает в полной мере среагировать на методику ограничения.

Если вы встаёте легко, даже когда не выспались, то можете смело пропустить этот раздел. Если же знаете, что можете проспать время подъёма, эти советы для вас.

Вечером накануне

Положите будильник подальше от постели, чтобы нужно было встать и пройти несколько шагов для его выключения. Вы должны быть уже «в сознании», когда выключаете его, иначе можете нажать кнопку выключения автоматически и продолжить спать. Будильник рядом с вами — главный виновник пробуждения на три часа позже положенного. Можно даже поставить два разных будильника в разных концах спальни, установленных на одно и то же время.

Поставьте на будильник «активизирующий» рингтон.

• Например, бодрую мелодию с постепенным нарастанием громкости. Не стоит ставить громкие и резкие звуки в расчёте, что они вас точно разбудят. Назойливое и пронзительное «пи-пи-пи» вызывает у большинства негативные эмоции, желание быстрее выключить будильник и закопаться в одеяло ещё глубже. Многим помогает голосовой будильник. Вечером перед сном своим голосом запишите на смартфон несколько мотивирующих слов о том, как важно соблюдать программу и вовремя просыпаться, какие дела предстоят и что хорошего ожидается в течение дня. Каждое утро вас будет поднимать с кровати персональный будильник, который сразу включает мыслительную деятельность и помогает проснуться.

• Подготовьте одежду, которую наденете утром. Пока мозг ещё в полусне, даже такая элементарная задача, как подготовка дневного наряда, может оказаться непосильной. «Подбирать одежду, копаться на полках и в ящиках? Да я лучше посплю», — автоматически решит ваш мозг. А потом вы даже не вспомните, почему так и не смогли встать в положенное время. Один наш пациент с бессонницей, которому очень тяжело давались ранние пробуждения, не только готовил с вечера одежду, но и намазывал щётку зубной пастой, оставлял бритву возле раковины, наливал воду в чайник и клал два кусочка хлеба в тостер. С его слов, в первые дни он по-настоящему просыпался, когда был уже одет, умыт и дожёвывал бутерброд. Тщательная подготовка помогала ему вставать с постели в установленное время всю программу без единого срыва.

• Запланируйте, чем будете заниматься утром в свободные и выходные дни. Когда с утра на работу — тут никаких предварительных планов не нужно, дела уже есть, и от них не отвертишься. Но что, если время пробуждения 6 утра, за окном раннее воскресенье, а ваши близкие ещё сладко спят? Именно в выходные участники чаще всего нарушают правила программы. Составьте пошаговую инструкцию, как бы странно она ни выглядела: «1. Встать. 2. Одеться. 3. Умыться. 4. Приготовить завтрак. 5. Погулять с собакой. 6. Сделать зарядку 15 минут». Многим это помогает не сбить режим.

Утром

Вставайте с первыми звуками будильника и не откладывайте сигнал. Если у вас будет 2–3–5 попыток подъёма и вы будете знать, что после одного сигнала вас обязательно разбудит другой, то неизбежно начнёте игнорировать первые звонки, чтобы доспать ещё немного. По ошибке можно проспать и последний.

• Выйдите из спальни сразу, как проснётесь. К примеру, сразу же отправляйтесь умываться. Не стоит недооценивать влияние на сон обстановки спальни. Если у вас совмещённая спальня (например, квартира-студия) и утром вы должны проводить время там же, где спите, накройте кровать покрывалом (желательно отличающимся по цвету от постельного белья).

Пробуждайте себя естественными методами.

— Умойтесь прохладной водой или примите контрастный душ — это бодрит.

— Раздвиньте занавески, чтобы в квартире было светло. Чем светлее, тем меньше хочется спать.

— Если сейчас холодное время года и по утрам темно, приобретите светобокс или специальные очки для светотерапии. Они излучают свет бело-голубого спектра, который по своим характеристикам похож на дневной. Такой свет, попадая на сетчатку, уменьшает выработку гормона сна мелатонина — и спать хочется меньше.

— При желании, если субъективно вам это помогает, можете использовать ароматерапию, например наполнить комнату запахом апельсина или чайного дерева. Это не создаст яркого пробуждающего эффекта, но какая-то упорядоченная деятельность отвлечёт вас ото сна.

• Оденьтесь в повседневную одежду. Это рефлекторно настроит вас на режим активности.

• Не сидите на месте. Если утром вам тяжело проснуться и перейти к состоянию бодрости, то на первый час после пробуждения по возможности планируйте виды деятельности, которые:

— проходят на свежем воздухе;

— требуют физической активности;

— не могут быть прерваны в середине процесса.

Например, прогулка с собакой — это свежий воздух и физическая активность. Приготовление завтрака для всей семьи — это физическая активность, которую нельзя прекратить на середине. Оба этих занятия имеют огромное преимущество в сравнении, например, с чтением новостей в кресле (от этого будет клонить в сон).

Как сохранить бодрость на протяжении дня

Тот факт, что вы реализуете методику ограничения сна, не будет служить вам оправданием перед окружающими и работодателем. Поэтому днём придётся время от времени приводить себя в чувство, чтобы быть и выглядеть бодрее.

• Будьте физически активнее. Активность — самый лучший способ почувствовать себя бодрым. Захотели спать — сделайте несколько приседаний или отжиманий, пройдитесь, поднимитесь на несколько пролетов по лестнице.

• Старайтесь на протяжении дня чаще бывать на свету и на свежем воздухе. Проветривайте помещение, где работаете, больше находитесь у окна с раскрытыми занавесками.

• Привлеките единомышленников. Если близкие люди или друзья готовы вам помочь, воспользуйтесь этим. Например, попросите друга-жаворонка звонить вам каждое утро, чтобы вы отчитались ему о пробуждении. Спрашивать вас, как дела. Подбадривать вас. Ему это будет не сложно, а вы ощутите дополнительную ответственность, будете стараться вставать согласно расписанию и оставаться бодрствующим весь день, чтобы не подвести заботливого друга.

• Помните, что приступы сонливости заканчиваются. В состоянии бодрствования степень активности мозга непостоянна: высокая активность (около 1,5 часа) чередуется с пониженной (около 20 минут) — и так весь день. Здоровый человек может не замечать эти волны, но при ограничении сна они обнаруживают себя у многих людей. Если навалилась сонливость — не думайте, что это продлится до конца дня, вы этого не выдержите и, пожалуй, пора сдаться. Через 20 минут ощущение ослабнет. А если вы подвигаетесь и сделаете несколько упражнений, то сонливость исчезнет ещё быстрее.

• Будьте заняты. Плотно планируйте день, особенно периоды, когда критически сильно хочется спать. Пусть пока что вам слишком сложно думать и совершать трудовые подвиги, но у вас всё равно должно быть ощущение постоянной вовлеченности в какие-то процессы. Это очень хорошо помогает, потому что отвлекает и не даёт возможности размышлять о том, как вам хочется спать. Приведём комментарий нашего пациента Семена, проходившего программу в январе 2019 года.

«Было некомфортно соглашаться на это: я и так не сплю при бессоннице, а мне ещё вдобавок надо отнимать у себя сон. Мой врач велел составить список дел, которыми я смогу занять свои 19 часов бодрствования. Сначала я просто не представлял, как создать себе занятость, когда я толком не могу думать. А потом вспомнил множество мелких дел — по работе и домашних. Дел, которые откладывались неделями и месяцами, забывались “до лучших времён”, всякая нудная мелочь, которую можно делать не думая. Составил список — получилось два листа.

Дал жене слово мужика, что закрою все эти дела, пока прохожу программу. Она посмеялась, потому что ремонт кухни ждал меня уже года два, но сказала, что будет следить и содействовать. В итоге я был постоянно в какой-то беготне: школа, автосервис, магазин стройматериалов, нотариус… А потом понял, что всё это время меня не так сильно доставала дневная сонливость. У меня сон почти восстановился за это время, засыпать стал за три минуты, и сонного состояния днём как такового не осталось, сохранились лишь ночные пробуждения. Дальше мы уже не создавали модель сна, а улучшали её. Кроме того, я успел сделать столько, сколько никогда не делал даже во времена до бессонницы. Занять себя — это самое лучшее, что вам поможет в первые недели».

Сколько времени соблюдать ограничение сна?

Повторимся, супержёсткие ограничения сна — это не на всю жизнь. С накоплением истинной сонливости ночной сон становится более крепким и качественным. И по мере улучшения можно понемногу расширять его рамки.

Постепенно вы должны прийти к такому соотношению (мы об этом тоже уже упоминали): днём — бодрость на всём его протяжении, ночью — быстрые засыпания, крепкий качественный сон до утра.

Эта неделя неприкосновенна. Необходимо соблюдать тот режим, который вы только что запланировали. Далее вы рассчитаете свои средние показатели и индекс эффективности сна. В зависимости от него, возможно, скорректируете свой режим.

• Если ваш индекс эффективности сна увеличится до 90 % или более и при этом у вас сохранится дневная сонливость — вы увеличите время пребывания в постели на следующую неделю на 15 минут.

• Если индекс составит от 85 до 90 %, то на следующей неделе ничего менять не нужно даже при условии, что сонливость сохранится.

• Если индекс менее 85 %, действуйте в зависимости от текущей длительности сна. Если согласно вашему расписанию длительность пребывания в постели на этой неделе составит более пяти часов, то уменьшите это время на 15 минут. Если она составит ровно пять часов, то сохраните её прежней даже при условии, что у вас есть выраженная сонливость.

Когда увеличиваете время пребывания в постели, надо понять, куда лучше поставить дополнительные 15 минут: на утро или на вечер. Ориентируйтесь на наблюдения за собой в течение недели. Дождаться отбоя тяжелее, чем проснуться утром? Тогда «лишние» 15 минут в постели добавьте на вечер. Вам сложнее проснуться? Тогда начинайте вставать позже на 15 минут.

Резюме по рекомендациям к неделе 2

Прежние рекомендации

Заполняйте дневник сна каждый день (форма дневника на ближайшую неделю приведена после этой главы).

Новые рекомендации

1. Внимательно изучите материал главы (если необходимо — вернитесь к нему ещё раз).

2. Выполняйте методику ограничения сна: определите длительность пребывания в постели, составьте себе постоянный режим и соблюдайте его.

3. Выполняйте методику контроля стимула.

4. Откажитесь от приёма кофеина, других стимуляторов, а также спиртного и успокаивающих средств.

5. Откажитесь от приёма снотворных средств или примите меры для их постепенной отмены.

6. В конце недели посчитайте средние показатели сна за неделю и запишите их в форму, которую найдёте после дневника сна.

Дневник сна. Неделя 2

Средние показатели сна за неделю 2

Как сохранить мотивацию до конца программы

Ну, конечно, вы не стали дожидаться окончания своей второй рабочей недели, чтобы перейти к следующей главе. Кто-то уже начал применять ограничение сна, контроль стимула и отказ от «вспомогательных веществ» для сна и бодрости. Всё идёт неплохо, но они всё равно заглянули сюда из интереса: «А что же будет дальше?» Кто-то тоже начал, но столкнулся с тем, что ему трудно, и смотрит в книгу в надежде на помощь. Кто-то ещё даже не начинал. Изучил материал и задумался: «А я точно смогу?» И решил продолжить чтение немедленно, чтобы ответить себе на этот вопрос.

Вполне вероятно, что вы относитесь ко второй или третьей категории. Если так, то эта глава действительно вам поможет. А если сейчас у вас и так всё чудесно, то она будет полезна в будущем.

Вы получили блок задач, требующих серьёзной самодисциплины. Там, где от нас требуются значительные усилия, мотивация часто начинает страдать. А она нужна и будет необходима ещё несколько недель. Перечисленные ниже приёмы позволят в любой момент доказать себе, что вы всё делаете правильно, и аргументированно отвергнуть возникающие сомнения.

Приём «Жду результата, ведь я уже получал его раньше»

Вспомните эпизод из своей жизни до начала бессонницы, связанный с вынужденным недосыпанием. Например, вы плохо спали одну ночь — поздно легли или сон несколько раз прерывался. Возможно, вы готовились к экзамену, были в дороге, болел ребёнок и т. д. Если после недосыпания вам не удавалось попозже проснуться утром или отдохнуть днём, помните ли вы, что случалось следующей ночью? Мгновенное засыпание и крепкий сон: организм восполнял недостаток, и вы спали как младенец.

Вспоминать такие эпизоды сейчас очень полезно. Ведь ваш организм остался тем же, что и раньше. Значит, и сейчас всё получится: накопите дефицит сна и станете спать лучше. Это заложено в нас биологически. Особенно стоит порадоваться тем, у кого даже на фоне бессонницы сохраняется стойкая модель: несколько ужасных ночей, а потом одна вроде бы ничего. Это означает, что здоровая реакция мозга на недосыпание у вас сохранилась и что её не придётся возрождать из пепла.

Приём «Мой сон вовсе не ограничили»

К примеру, человек ложится в 22:00, а встаёт в 8:00. Итого он проводит в постели 10 часов в сутки. Но из-за бессонницы он по ощущениям спит только четыре часа из всего этого времени. Доспать у него не получается. Положи его в постель днём — не уснёт! При этом он как-то функционирует, пусть и вяло: отвечает на вопросы, ходит, принимает пищу, помнит своё имя, работает. Если расспросить его подробно, то оказывается, что днём он чувствует усталость, разбитость, апатию, снижение работоспособности, но не сонливость. Значит, как бы плохо ему ни было из-за бессонницы, организм получает минимальную дозу сна, достаточную для того, чтобы не требовать больше.

Согласно методике ограничения сна ему разрешается, скажем, пять часов пребывания в постели в сутки. «Но это же вдвое меньше, чем мне нужно, раньше я лежал по 10 часов!» — говорит он. Нет! Это на час больше, чем нужно. Ведь его мозг брал только четыре часа и считал, что ему этого достаточно. Получается, он фактически дарит себе дополнительный час сна. Осталось только преодолеть сопротивление организма и разместить сон в этих «просторных» пяти часах.

Есть люди с тяжёлым нарушением восприятия сна, которые уверены, что совсем не спят, а только лежат в тёмной спальне. Вот не чувствуют они сна — и всё тут! Для них вообще любое количество разрешённых часов — это щедрый подарок, ведь даже при желании нельзя заставить человека спать меньше, чем нисколько.

Посмотрите на своё испытание с этой стороны. Очень помогает. Становится очевидно, что ограничение сна — это совсем не страшно.

Приём «Моему организму не требуется больше сна»

Проводилось исследование здоровых людей и людей, страдающих бессонницей. Выяснилось, что в среднем в месяц обе группы проводят во сне примерно одинаковое время. Сложно поверить, но люди с бессонницей спят почти столько же, сколько здоровые. Отвратительно, с перебоями, поверхностно, но спят. Понимаете, к чему мы ведём? Люди, начинающие восстанавливать сон, озабочены тем, что им предстоит его ограничить, ведь его у них и так мало! На самом деле ненамного меньше, чем у здоровых, просто качество совсем не вдохновляет, к тому же частично теряется ощущение сна.

Наша повседневная практика регулярно это доказывает. Пациенты с бессонницей, которые прошли у нас полисомнографию (исследование сна, устанавливающее его продолжительность и другие параметры), часто жалуются, что в ночь исследования спали, как всегда, ужасно — почти нисколько. Но мы держим в руках объективные и точные результаты. Они получены на самом передовом оборудовании, доступном не более чем в десяти сомнологических центрах страны. На эти результаты 100 % можно положиться. И если опираться на них, не беседуя с пациентом, может возникнуть ощущение, что он просто симулянт. Сон у него есть! Даже при тяжелейшей неорганической бессоннице. И длительность сна всегда больше, чем кажется.

Ограничивая сон, мы не наносим вреда и не урезаем потребности организма до предела. Ограничение сна во время терапии, даже довольно значительное, это адекватное корректирующее воздействие, которое на время может усилить дискомфорт, но не более того. Об этом особенно полезно напоминать себе людям, которые плохо переносят недосыпание.

Приём «Дневная сонливость, я так тебе рад!»

Очная программа когнитивно-поведенческой терапии бессонницы, Skype-сессия после первой недели ограничения сна. Пациент: «Знаете, из-за появившейся сонливости мне очень трудно работать. Вечером еле-еле дотягиваю до того времени, когда мне уже можно лечь. Чуть сяду — клонит в сон. Если бы вы не запретили ложиться днём, я бы точно засыпал. Доктор, мне так трудно… Доктор, почему вы улыбаетесь?»

А потому, что дневная сонливость — лучший признак того, что методика начала работать. Это не побочное явление и не наказание, а желанный лечебный эффект, который мы намеренно создаём, чтобы исцелить сон. Если он возник — значит, организм среагировал на ограничение сна адекватным, здоровым образом. А если дневная сонливость появилась, то и ночной сон придёт. Надо просто ещё некоторое время продержаться.

Когда возникнет сонливость, постарайтесь ценить это ощущение, а не ненавидеть. Нет, наслаждаться им мы не призываем. Но его можно уважать и принимать, исходя из того, какую ценность оно представляет. Дневная сонливость — это ваш будущий ночной сон, просто пока что он не на своём месте.

Приём «А какие у меня варианты?»

Вас беспокоит, что в ближайшие недели придётся спать мало и по расписанию, выполнять ещё какие-то рекомендации. Это принесёт дополнительный дискомфорт вдобавок к имеющемуся. Хорошо, давайте вы сейчас всё бросите, ещё не начав или едва начав. Получите короткое удовольствие от того, что можете пробыть в постели столько, сколько захочется, и что над вами больше не довлеют обязательства. А что дальше?

Снова бессонница! Того самого волшебного способа не существует, мы это уже обсуждали. Единственная альтернатива КПТ, которая позволит вам хоть как-то спать лучше, — снотворные, транквилизаторы, антидепрессанты и даже нейролептики на неограниченно долгий срок. Если это ваш выбор, то вы имеете на него полное право. Если же хочется насовсем вернуть себе отличный сон и нормальную жизнь, тогда выбирайте когнитивно-поведенческую терапию. Этот вариант лучший, и вы правы, что остановились на нём. Продолжайте!

Приём «Я объективен»

Довольно быстро вам начнёт казаться, что сделали вы уже много, а результатов пока не видно. Это мощный демотивирующий фактор… и это ложная мысль. Переоценивать свои усилия и вложения вполне в привычках человеческого мозга, даже самого здорового и образованного. Это программа нашей психики. Она относится к так называемым когнитивным искажениям: штампам мышления, которые присущи всем людям.

Мозг всегда автоматически думает, что мы делаем больше, чем на самом деле. Например, сидите вы на диете неделю, а кажется, что прошла уже вечность. Знакомо? Небольшие усилия переоцениваются нами примерно на 20–50 %, а усилия, которые причиняют «боль» (похудение, физические упражнения, отказ от потребностей и т. д.), — до 300 %.

Держите в голове тот факт, что вы автоматически и безосновательно переоцениваете свои усилия. Старайтесь гнать от себя мысли о том, что, мол, как долго это тянется, как мне трудно и где мои результаты. Эти мысли — просто биологическая привычка, не приносящая пользы. Лучшее оружие против переоценки своих усилий — задать себе конкретные вопросы о том, сколько вы сделали и было ли этого достаточно. Когнитивный подход против когнитивного искажения.

Когда возникает мысль о том, что вы трудитесь без результата, этот диалог (см. ниже) её дезаргументирует. Можно его заучить или просто возвращаться к этой странице по потребности.

Сколько дней я соблюдаю ограничение сна? Пять дней (или ваш вариант: _______________________________________________________________________________).

Устраивает ли меня результат? Нет, мне кажется, что я уже сделал много, но результаты не соответствуют ожиданиям.

Подумаем, что могло быть не так. Может, программа не для меня? Нет, я внимательно изучил соответствующий раздел книги, знаю о состоянии своего здоровья и уверен, что у меня хроническая неорганическая бессонница.

Хорошо. КПТ точно помогает при моём виде бессонницы? Да, это подтверждено ведущими мировыми медицинскими центрами, занимающимися лечением бессонницы.

Что ещё могло быть не так? Я следую программе по всем правилам? Да, безукоризненно.

Здесь тоже без проблем. А может ли КПТ не сработать конкретно у меня? Если есть показания к использованию терапии и если она технически правильно проводится, то это невозможно. Сработала у сотен тысяч пациентов с аналогичной проблемой. Значит, сработает и у меня!

Сколько нужно ждать до первых результатов? Как будет у меня — непонятно, потому что каждый человек индивидуален. Бывает, что первый эффект появляется через неделю. Бывает, что приходится ждать до трёх недель.

Три недели уже прошли? Нет.

Есть ли у моей претензии основания? Нет. Я использую высокоэффективный метод лечения, он мне подходит, я всё делаю по правилам. Просто прошло ещё недостаточно времени для появления результатов.

Приём «Моя жертва не так велика»

Чтобы избавиться от гангрены, надо расстаться с поражённой конечностью. Чтобы вылечиться от хронической психофизиологической бессонницы, надо перетерпеть временный дискомфорт, о котором вы напрочь забудете, как только сон станет лучше. Боль уйдёт — медаль останется! Подумайте об этом.

Приём «Скоро станет легче»

Как говорилось в главе о бессоннице, легче переносить испытание, если знаешь, когда оно завершится. Примитивно, но работает! В моменты слабости старайтесь увидеть свет в конце тоннеля и осознать тот факт, что скоро полегчает.

Можно визуализировать окончание программы: «Я уже прошёл две недели — и через месяц у меня будет здоровый сон. Я уже приложил много усилий, мне их просто жалко, я не сдамся. Финиш приближается с каждым днём!»

Можно визуализировать конец недели: «Выдержу эту неделю — будет отлично! Награжу себя походом в ресторан».

Можно преодолеть спонтанный приступ сонливости: «Минут через десять мне станет легче, если сделаю упражнение и подышу свежим воздухом. Не буду сидеть на месте и мучиться зря, пойду разомнусь — это быстрее поможет проснуться».

Кнут и пряник от доктора Бузунова

Наша главная задача как специалистов заключается не только в том, чтобы дать эффективные рекомендации. Она ещё и в том, чтобы сподвигнуть человека выполнять эти рекомендации столько времени, сколько потребуется для достижения эффекта. Расскажем о том, как и чем мы мотивируем пациентов, которые приходят к нам на очный вариант программы (личная работа со специалистом). В большинстве случаев они успешно сохраняют мотивацию до конца. Около 80 % участников выполняют рекомендации безукоризненно все шесть недель. Возможно, вы найдёте что-то, что сможете перенять для себя!

Прежде всего есть положительная мотивация. Участники программы могут получить обратную связь не только во время еженедельных встреч со специалистом, но и в любой день программы. При появлении проблемы, вопроса, жалобы обязательно даётся обратная связь. Иногда дополнительное участие специалиста требуется просто потому, что человеку в какой-то момент необходимо выговориться о своём самочувствии или надо, чтобы его приободрили. Постоянное наблюдение и поддержка — крайне важные стимулы, особенно для такого уязвимого периода, как первые недели терапии бессонницы.

Иногда задействуются расширенные варианты поддержки. Есть сознательные, готовые работать, старательные пациенты, но для достижения результата им нужно немного больше, чем другим. У кого-то такие колоссальные проблемы с пробуждением, что наши сотрудники звонят им каждый день в положенный час: убедиться, что человек благополучно проснулся, и зарядить мотивацией на день. Кто-то нуждается в более частых, чем обычно, встречах со специалистом, потому что накопилось много вопросов или хочется глубже проработать конкретные направления программы. Кто-то нуждается в параллельном разборе «дневных» психологических проблем и т. д. Самый щедрый комплимент, который мы слышали по поводу нашей системы позитивной мотивации: «Я понял, что для вас улучшение моего сна так же важно и находится в таком же приоритете, как для меня самого».

Но есть не только пряники. В программе присутствует и отрицательная мотивация. Мы работаем на результат, а для его достижения требуется партнёрский подход: усилия и специалиста, и пациента. Невозможно переложить ответственность за свой сон на плечи врача и пассивно ждать, когда он улучшится сам собой.

Если восстановление сна — не приоритетная цель для человека, если он не привык систематически выполнять рекомендации, не принимает слово «надо» или ещё не созрел для работы над сном, то он ничего не добьётся, несмотря на все наши усилия, поддержку, любовь и попытки вытащить его из бессонницы. Только партнёрская работа даёт результат. Поэтому при регулярном невыполнении или недовыполнении рекомендаций пациент исключается из программы, так как в этом случае её продолжение ни к чему не приведёт. К счастью, подобное происходит не так часто. Люди осознают, что могут потерять шанс на здоровый сон из-за собственной неорганизованности. И многие признаются, что это основная причина, по которой они строго выполняют поставленные задачи.

В книге невозможно предоставить такую же систему всесторонней поддержки и мотивации. Тем не менее вы можете кое-что взять для себя: организовать «службу поддержки» со стороны родных и близких либо почаще напоминать себе, что отсутствие действий не приведёт к результату. Кроме того, если у вас возникнут какие-то вопросы и проблемы, мы готовы ответить на ваши сообщения. Присылайте их на почту [email protected]. Постараемся дать вам обратную связь.

Перечитайте этот раздел, если потребуется. Возвращайтесь к нему всякий раз, когда захочется на всё плюнуть и сдаться.

Неделя 3
Образ жизни и гигиена сна

Итоги недели 2 и режим на неделю 3

Как вы чувствуете себя после успешной недели ограничения сна? Большинство наших пациентов, завершив вторую неделю программы, признаются, во-первых, в том, что горды собой (смогли!), во-вторых, в том, что, оказывается, можно начать засыпать так быстро. Скорость засыпания почти всегда реагирует самой первой, а первый результат вдохновляет на дальнейшую работу.

Возможно, сейчас вы чувствуете себя ненамного лучше, чем до начала терапии. К обычным ощущениям — дневной усталости, разбитости — добавляется ещё одно: сонливость. Приходится избегать поездок за рулём, дополнительно напрягать мозг, чтобы оставаться в контакте с реальностью в рабочее время. Но результаты уже есть! Посмотрите на свой дневник сна, на средние значения прошедших двух недель (вы же не забыли их посчитать?). Сравните их, сравните свой сон до начала методики ограничения сна и сейчас. Поставьте галочки напротив пунктов, которые вам соответствуют.

— увеличилась эффективность сна;

— вечером увеличилась степень сонливости;

— засыпания вечером стали быстрее;

— ночные пробуждения стали реже или короче (если они были);

— сон стал более крепким, концентрированным.

После первой недели вы необязательно должны зарисовать галочками все квадратики, обычно пациенты отмечают актуальными для себя только 1–2 пункта, и это нормально. Находите мотивацию в поддержке окружающих, в планах на будущее, в предыдущей главе. И продолжайте!

Возможно, вам уже пора прибавлять время пребывания в постели. Напомним, как это делать:

• если ваш индекс эффективности сна стал 90 % и выше и при этом у вас сохраняется дневная сонливость — увеличьте время пребывания в постели на следующую неделю на 15 минут;

• если индекс от 85 до 90 %, то на следующей неделе ничего менять не нужно даже при условии, что сонливость сохраняется;

• если индекс менее 85 %, действуйте в зависимости от текущей длительности сна. Если длительность пребывания в постели на этой неделе составляла более пяти часов, то уменьшите это время на 15 минут. Если она составляет ровно пять часов, то сохраните её прежней даже при условии, что у вас есть выраженная сонливость.

Поменялся ли ваш режим или остался прежним?

Запишите ориентиры на следующую неделю:

Я ложусь в постель в ______часов _________минут.

Я нахожусь в постели ______часов _________минут.

Я встаю утром с постели в ______часов _________минут.

Продолжайте аккуратно заполнять дневник сна, чтобы видеть объективные улучшения и основания для последующей работы. А пока внесём полезные изменения в ваш образ жизни и гигиену сна. ___________________________________________________

У Ивана бессонница. Он утверждает, что ведёт здоровый образ жизни, занимается спортом, правильно питается, вообще не пьёт кофе, но при этом почему-то имеет проблемы со сном.

Начинаем разбираться и обнаруживаем, что вместо кофе у Ивана около семи чашек зелёного чая каждый день, потому что «полезно». Он не знал, что в чае тоже содержится кофеин и что в зелёном его даже больше, чем в чёрном. Отменили чай — ситуация существенно улучшилась.

У Алины тоже испортился сон. Давно. Хотя она молода, полностью здорова и никаких проблем у неё нет. Изучаем её образ жизни, и оказывается, что она почти не двигается, проходит максимум 2000 шагов в день — от дома до машины, от машины до работы, и наоборот. Вечера дома перед компьютером. В её дневной распорядок ввели физическую нагрузку, и теперь Алина радуется, что в кои-то веки еле доползает вечером до кровати и засыпает, едва коснувшись головой подушки.

Конечно, у вас всё не так хрестоматийно: хроническая неорганическая бессонница имеет куда более осложнённый состав. Но нарушение гигиены сна очень часто является одним из слагаемых нарушения сна и тормозит прогресс по программе КПТ бессонницы. Рассмотрим ряд важных аспектов, которые помогают улучшить сон и составляют важную часть когнитивно-поведенческой терапии.

© ООО Издательство «Питер», 2020

© Серия «Советы врача», 2020

© Роман Бузунов, София Черкасова, 2020

Введение

К нам обратилась пациентка 57 лет. Всю жизнь она прожила во Владивостоке, тяжело работала по сменному графику, воспитывала детей, мало времени уделяла себе и своему здоровью. При этом сон был хорошим. Два года назад вышла на пенсию и купила дом в Подмосковье, предвкушая заслуженный отдых в благоприятном климате и спокойствии в кругу любящей семьи. Но когда мечта, казалось бы, сбылась, у неё неожиданно пропал сон. Он стал поверхностным, беспокойным. После пробуждения она чувствовала себя вялой и разбитой. Снотворные не помогали.

Ещё один случай. Пациент 45 лет, руководитель. Уставал, периодически сталкивался со сложностями на работе, с которыми вполне справлялся. В целом был здоров и благополучен, но не мог нормально спать. Просыпался под утро или посреди ночи, а уснуть снова не получалось. Это сказывалось на работоспособности.

Пациентка 29 лет, позитивный, творческий человек. Работала по свободному графику, иногда путешествовала, растила ребёнка, вела здоровый образ жизни. Не имела ни финансовых, ни личных, ни иных проблем, но сон страдал много лет. До двух-трёх ночи она ворочалась в постели и мучительно не могла уснуть. Днём болела голова и хотелось спать; всё раздражало, ничего не радовало.

Эти люди – наши реальные пациенты. Все они, пройдя программу когнитивно-поведенческой терапии бессонницы доктора Бузунова, полностью восстановили здоровый сон. И множество других пациентов с бессонницей – даже многолетней и тяжёлой – тоже благополучно избавились от неё.

С большой вероятностью вы можете сделать то же самое.

За шесть недель. Без снотворных. Даже без врача! С помощью этой книги и описанной в ней пошаговой методики восстановления сна.

За эти 6 недель вам предстоит:

• научиться быстро засыпать;

• научиться спать без пробуждений;

• выработать постоянный режим;

• обеспечить себе состояние бодрости и высокую работоспособность на протяжении всего дня;

• научиться расслабляться и оставлять дневные проблемы за пределами спальни;

• предупредить возвращение бессонницы в будущем.

Вы отойдёте от рецептов, уловок, экспериментов, поисков «той самой», неизвестно какой по счету таблетки. Нет такой таблетки! Хроническая бессонница – не тот случай, когда десять вариантов медикаментов не сработали, а одиннадцатый вдруг может оказаться удачным. Как говорил Альберт Эйнштейн, «самая большая глупость – это делать то же самое и надеяться на другой результат». Работая с книгой, вы найдёте для себя что-то качественно новое.

Вы выбросите из головы мысль о том, что мгновенное чудо-средство от бессонницы существует, но вы просто ещё его не нашли. Мы с вами пойдём не путём поисков, проб, надежд и разочарований, а путём понимания сути проблемы. И через понимание вы придёте к правильным действиям, а через действия – к результатам.

Терпеть, противостоять бессоннице, атаковать свои симптомы всё новыми и новыми способами, обреченно сдаваться и снова вступать в борьбу. Или понять механизмы усугубления бессонницы и просто прекратить их действие? Что легче? И быстрее? И главное, что из этого даст результат?

Да, программа устранения бессонницы занимает 6 недель. Да, она потребует ломки стереотипов и определённой силы воли. Но что такое 6 недель плодотворных усилий после месяцев или лет, которые вы уже впустую провели в войне с нарушением сна?

Хватит думать о бессоннице, растворяться в ней, служить ей, бояться её, позволять ей руководить вами и мешать вам – вы и так посвятили ей немалую часть жизни. Пора принять ответственность за своё здоровье и одержать, наконец, победу.

Конечно, в книге невозможно представить программу терапии бессонницы так, как она проходит в «реальном формате»: при индивидуальной или групповой работе со специалистом. Если вы решите самостоятельно пройти программу по книге, то вам понадобится больше концентрации, усилий, мотивации и самоконтроля.

Тем не менее при достаточном желании и точном следовании рекомендациям вас ждёт успех. Мы знаем, что с нашей помощью вы всё сделаете правильно и в скором времени будете спать крепким, здоровым сном.

Знакомьтесь: ваша бессонница

Бессонница – это неспособность человека полноценно спать при наличии возможности и условий для сна. Если вы не можете спать, потому что за стеной громко ругаются соседи, то это не бессонница, а отсутствие условий для сна. Если вы не спите, потому что ждёте свой рейс в аэропорту, то это тоже не бессонница, а отсутствие возможности для сна.

Бессонница – это когда постель есть, тишина и темнота тоже, время для отдыха имеется, ромашковый чай выпит, овцы выстроены в шеренгу и пересчитаны, а сон не наступает или прерывается в самый неподходящий (хотя среди ночи они все неподходящие) момент.

Узнайте больше о своей бессоннице в этой главе.

Бессонница = инсомния

Инсомния – это то же самое, что бессонница, а человека с бессонницей на медицинском сленге и для простоты понимания иногда называют инсомником.

Надеемся, теперь у вас не возникнет затруднений с терминологией.

А у вас точно бессонница?

Напомним определение здорового сна: вечером в течение 15 минут после укладывания в постель человек засыпает, ночь спит без пробуждений или суммарно пробуждения длятся не более 15 минут (например, поход в туалет), утром в течение 15 минут включается в повседневную деятельность, днём чувствует себя бодро и его не клонит в сон.

Критерии бессонницы (см. рисунок на следующей странице):

• трудности с первичным засыпанием – человек не может заснуть в течение 30 минут и дольше, когда вечером ложится в постель;

• трудности с поддержанием сна – засыпание происходит, но затем возникают пробуждения среди ночи, при которых сложно уснуть снова. Суммарно длительность ночных пробуждений при бессоннице составляет более 30 минут;

• слишком ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания – пробуждение происходит раньше желаемого (более чем за 30 минут до планируемого времени подъёма), при этом снова заснуть очень трудно или невозможно;

• неосвежающий сон – даже если пациент «закрывает» свою норму сна по длительности, на протяжении дня он всё равно чувствует себя усталым, разбитым, вялым.

Критерии бессонницы

Можно поставить диагноз «хроническая бессонница», если у человека есть один или больше из перечисленных выше критериев, при этом нарушение сна длится более трёх месяцев и отмечаются три или более «плохих» ночей в неделю.

Какой (какие) из перечисленных критериев бессонницы есть у вас? Поставьте галочки в списке выше.

Причины бессонницы

Представьте ситуацию: пациент приходит к доктору и жалуется, что у него несколько недель сохраняется высокая температура. Это его единственная проблема, и он хочет её устранить. Ограничится ли врач назначением жаропонижающего? Конечно же, нет! Ведь длительно сохраняющаяся высокая температура может быть признаком серьёзного заболевания: пневмонии, болезни щитовидной железы, онкологического процесса и ещё сотен расстройств. Очевидно, что воздействие на «верхушку айсберга» – отдельно взятый симптом основного заболевания – в данном случае ни к чему не приведёт.

Жаропонижающее, может, и снизит температуру ненадолго. Но как только лекарство перестанет действовать, температура снова вернётся к своим аномальным значениям. Необходимо полноценное медицинское обследование, чтобы понять, что происходит с пациентом и как эффективно ему помочь. Обследование будет рекомендовано ему как первый шаг к успешному решению проблемы.

А теперь перед нами пациент с длительной бессонницей. В чём-то его ситуация похожа на предыдущую. У него плохой сон. Это единственное, что его беспокоит, и он ищет средство лечения. Целесообразно ли просто снять симптом, приняв снотворное? Возможно, вы на автомате ответите: «Ну, конечно, что же ещё делать?» А на самом деле нет! У хронической бессонницы более сотни возможных причин, среди которых есть серьёзные заболевания. А если плохой сон – лишь следствие какой-то основной проблемы, то какой смысл «сбивать температуру»? Пока препарат действует – сон будет.

Но затем эффект снотворного закончится – и проблема вернётся. Возможно, даже с некоторыми негативными последствиями, о которых мы поговорим чуть позже. Пациента нужно обследовать.

У бессонницы более сотни причин, каждую из которых можно разделить на несколько групп. На следующей странице приведена таблица причин бессонницы, составленная на основе Клинического практического руководства Американской академии медицины сна.

Очень важно сначала установить, что у вас за бессонница и что привело к её возникновению, и только затем планировать лечение.

У нас в Центре медицины сна пациенты с этой целью проходят специальный диагностический комплекс. В него входят полисомнография, а также ряд исследований по показаниям: магнитно-резонансная томография головного мозга, электроэнцефалография, различные анализы. Также пациенты отвечают на вопросы специальных анкет и несколько дней заполняют дневник сна. Этой информации достаточно, чтобы определить причины, механизмы развития и другие медицинские особенности нарушения сна.

И чтобы на основании результатов составить персональную программу терапии.

Наверное, после предыдущего абзаца у вас возникла мысль: «Значит ли это, что без специальной диагностики я не могу успешно побороть свою бессонницу?» На самом деле иногда это возможно.

Бессонница как симптом

Бессонница может быть симптомом какого-то первичного нарушения (см. таблицу выше). Например, на бессонницу часто жалуются пациенты с другим распространённым расстройством сна – синдромом обструктивного апноэ. Он проявляется храпом и остановками дыхания во сне. При синдроме апноэ у человека может происходить до 500 остановок дыхания за ночь! Каждый приступ удушья (эти приступы сам пациент чаще всего не замечает, потому что спит) частично пробуждает мозг. В итоге апноэ создаёт прерывистый, беспокойный сон. Спящий из-за частых микропробуждений не достигает самых восстанавливающих, целительных глубоких стадий сна. Больные, не знающие о том, что у них синдром апноэ, часто приходят с жалобами на бессонницу, ведь их сон не позволяет чувствовать себя отдохнувшим. Со стороны кажется, что у них типичная бессонница. Ведь про остановки дыхания они не знают…

Если у вас отмечаются:

• храп;

• остановки дыхания во сне (со слов окружающих);

• поверхностный, беспокойный, неосвежающий сон; • ночная потливость;

• учащённое ночное мочеиспускание;

• ночная отрыжка и изжога;

• головная боль, повышенное артериальное давление по утрам;

• дневная сонливость, вялость, низкая работоспособность;

• прогрессивное нарастание массы тела,

то это с большой вероятностью указывает на наличие синдрома обструктивного апноэ сна. У человека с апноэ необязательно должны присутствовать сразу все перечисленные симптомы, иногда их может быть всего 2–3 из списка. Если у вас есть подозрение на это заболевание – обратитесь к сомнологу!

Здесь http://buzunov.ru/lechenie-apnoe-v-moskve/ вы можете подробнее почитать о синдроме обструктивного апноэ сна.

Специальное лечение быстро ликвидирует симптомы и риски апноэ (а при этом расстройстве в пять раз повышен риск инфарктов, инсультов и смерти во сне) и восстанавливает здоровый, качественный сон. Отдельного лечения бессонницы в данном случае не требуется – она исчезает, как только нормализуется дыхание во сне.

Ещё одно частое заболевание, сопровождающееся бессонницей (один из симптомов), – синдром беспокойных ног (СБН).

У синдрома беспокойных ног четыре признака:

1) неприятные ощущения в ногах. Обычно их описывают как чувство «ползания мурашек», дрожь, покалывание, жжение, подергивание, шевеление под кожей, тянущая боль и т. д. Иногда человеку сложно точно рассказать о характере ощущений, но они всегда крайне неприятны. Они возникают в бедрах, голенях, стопах и волнообразно усиливаются каждые 5–30 секунд;

2) неприятные ощущения частично или полностью исчезают при движении, поэтому пациент вынужден двигать ногами (лучше всего помогает обычная ходьба);

3) потребность в движении и неприятные ощущения нарастают во время покоя, обычно в положении сидя или лёжа;

4) симптоматика возникает в вечернее время и в первую половину ночи (может проявляться между шестью часами вечера и четырьмя часами утра). Перед рассветом симптомы ослабевают и могут полностью отсутствовать в первую половину дня.

Если вас беспокоят перечисленные признаки, то это с большой вероятностью говорит о наличии синдрома беспокойных ног. Назначение специальных препаратов позволяет за короткое время устранить все симптомы (в том числе и бессонницу). В данном случае отдельного лечения бессонницы не требуется.

Есть и другие физические причины, устранение которых ведёт к исчезновению бессонницы. Например, расстройство сна может быть следствием гипертиреоза – нарушения работы щитовидной железы, когда возникает повышенная секреция её гормонов, непосредственно стимулирующих нервную систему. Если в результате лечения гормональный фон налаживается, то бессонница исчезает.

Другая ситуация: при остеохондрозе по ночам у пациента болит спина – и это тоже постоянный фактор нарушения сна. Человек лечит остеохондроз, спина перестает болеть – и сон снова становится прекрасным.

При психических заболеваниях, неврологической патологии, приёме некоторых препаратов и многих других факторах также может возникнуть бессонница как симптом.

Бессонница-симптом, которую можно вылечить исключительно устранением причины, – это приблизительно треть всех случаев хронической бессонницы. Если вы подозреваете у себя именно такую форму нарушения сна, обратитесь к сомнологу или врачу по профилю основного заболевания – и скоро вы начнёте спать нормально. Однако большинство случаев хронического нарушения сна – это самостоятельная, обособленная от других нарушений бессонница-болезнь.

Именно для пациентов с бессонницей-болезнью написана эта книга – им она поможет без таблеток и врачей.

Бессонница как болезнь

Сейчас мы с вами проследуем по пути развития бессонницы-болезни (её ещё называют хронической неорганической, условно-рефлекторной или психофизиологической). Здесь у нас уже не прежняя простенькая схема «причина – следствие», а более сложный механизм развития.

В основе развития бессонницы-болезни лежит сочетание трёх компонентов: ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЙ + ПРОВОЦИРУЮЩИЙ + ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ.

Предрасположенность к бессоннице-болезни

Предрасполагающий компонент – это особый тип личности человека, который повышает вероятность развития у него бессонницы. Складывается из разных факторов:

• темперамент;

• степень реактивности нервной системы в ответ на раздражители;

• степень стрессоустойчивости;

• степень стабильности настроения;

• индивидуальные адаптационные возможности и т. д.

У некоторых инсомников это вызывает смущение: «Что за тип личности такой? Что со мной не так? Я что, слабый?»

Предрасположенность к бессоннице вовсе не значит, что человек слаб. И ею страдают не только те, кто боится смотреть ужастики, впадает в ипохондрию при температуре 36,9 °С, плачет от умиления при виде котят и всё время сомневается, выключил ли дома утюг. Человек может иметь стальной характер. Или быть совершенно обычным. Он может быть любым! Просто определённое сочетание адаптационных возможностей, темперамента, особенностей высшей психики и её персональных резервов создаёт повышенный риск среагировать на провокатор не временной потерей аппетита, не злостью и не панической атакой, а именно нарушением сна.

На биологическую предрасположенность к бессоннице иногда могут указывать следующие признаки (пометьте галочкой те, которые свойственны вам):

• чуткий сон с детства или юности;

• нарушения сна в одну или несколько ночей на фоне нервного напряжения (в прошлом – до бессонницы);

• требовательность к условиям сна (сложности с засыпанием даже при тусклом свете, небольшом шуме и т. д.);

• реакция сна на текущие события, даже когда они не несут стрессов. Например, человек постоянно просыпается ночью и смотрит на часы из-за боязни проспать, если на следующий день его ждёт важная встреча, путешествие или он просто решил встать пораньше.

Учёные, исследовавшие людей с хронической бессонницей, обнаружили, что с ней также связаны некоторые особенности характера и персональные привычки. В списке факторов риска бессонницы оказались совершенно разные, а местами почти противоположные свойства человека. Отметьте пункты, которые относятся к вам:

• восприимчивость к внешним факторам, ранимость;

• творческий склад личности;

• потребность заботиться о ком-то;

• склонность тревожиться о других, порой даже больше, чем о себе;

• обострённое чувство справедливости;

• привычка брать на себя ответственность;

• зависимость от мнения окружающих о себе;

• пунктуальность;

• выраженные лидерские качества;

• активная жизненная позиция, инициативность на работе и в личных делах;

• склонность к многозадачности;

• склонность к риску;

• трудолюбие/трудоголизм;

• широкий эмоциональный диапазон;

• склонность к самостоятельному решению своих проблем без помощи окружающих;

• разумная самокритика.

Нашли что-то о себе? Скорее всего, да.

Можно сказать, вы только что выявили поведенческую часть вашей предрасположенности к бессоннице. Но не забывайте, что это только часть: у вас есть ещё биохимические, нейрохимические, психические особенности, которые тоже причастны к вашему нарушению сна. Список выше был приведён для того, чтобы вы поняли: бессонницей в одинаковой степени могут заболеть многие. Руководитель, герой-одиночка, отвечающий один за всех. Мать семейства или бабушка, которая полностью посвящает себя семье. Работник творческой профессии с хрупкой душевной организацией. Исполнительный сотрудник, который везде успевает и никого не подводит.

В ходе очной программы восстановления сна мы обязательно определяем особенности личности человека и строим работу с ним, исходя из его нервно-психического портрета. Это помогает найти правильные подходы, ускорить, улучшить и облегчить достижение результатов.

Хотелось бы прояснить: человек, предрасположенный к бессоннице, но ещё не имеющий её, – это нормальный, здоровый человек. Например, люди с первой группой крови имеют предрасположенность к язвенной болезни (она повышает риск язвы на 35 %). Но это не значит, что любой обладатель первой группы обязательно становится язвенником. На эту предрасположенность должны наложиться неправильное питание, длительное нервное напряжение и другие провокаторы. А если человек будет приверженцем здорового образа жизни, то он, вероятнее всего, останется здоровым. Наличие предрасположенности к бессоннице тоже не значит, что человек когда-то обязательно столкнётся со стойкими нарушениями сна.

Взгляните на рисунок. Горизонтальная пунктирная линия – это условная грань, которую надо перейти, чтобы начать страдать от бессонницы. И человек, имеющий предрасположенность, относительно близок к этой грани, хотя в целом спит нормально.

Предрасположенность к бессоннице

Провоцирующий фактор (причина) бессонницы

Однажды на предрасположенного человека начинают воздействовать какие-то провоцирующие факторы. В большинстве случаев (хоть и не всегда) это длительная стрессовая ситуация с неопределённым финалом. И это понятно: уверенность, что испытание в обозримом будущем закончится, позволяет нам мобилизоваться на необходимый срок, готовит нервную систему к ожидаемому объёму нагрузки и позволяет достойно справиться с ситуацией. Если же боль возникла, но завершение её не предвидится, то пережить её трудно. Нервная система не может оставаться сверхмобилизованной неограниченно долго! Вот почему именно длительные проблемы без прогнозируемого завершения чаще всего вызывают бессонницу. Обычно пациенты рассказывают о сложной или нелюбимой работе, проблемах в семье, бытовых трудностях (шумные соседи, постоянно мешающие спать) или неприятностях со здоровьем, которые заставляют долго переживать.

Иногда же люди имеют типичную неорганическую бессонницу, все компоненты дезадаптивного поведения, все свойственные ей негативные рефлексы и при этом отрицают, что у них был сильный и долгий стресс. Кто-то вообще говорит: «Жизнь как жизнь, всё было обычно, бессонница появилась на ровном месте». Но даже если вам не удаётся определить явный провокатор бессонницы, то это не отрицает психофизиологической природы нарушения сна. Варианты могут быть следующие.

Много слабых провокаторов вместо одного сильного

Сильного стресса могло и не быть. Но, возможно, было несколько слабеньких, почти незаметных, которые оставляют разве что небольшой осадок на душе. Вроде и не переживал человек по незначительным поводам, а на подкорке это всё равно откладывалось и обрастало известковой корочкой таких же мелочей, пока объём негатива не стал критическим. Только тогда человека выдавило за уже знакомую вам пунктирную линию между хорошим сном и бессонницей.

Наш мозг – это полтора килограмма противоречивого и впечатлительного теста, на котором остаются следы от малейшего прикосновения. Мозг ничего просто так не отпускает, он помнит весь наш опыт. Тревожные сюжеты на ТВ, мелкие стычки с окружающими, скандалы-интриги-расследования в соседнем отделе на работе, потерявшиеся ключи от машины, нарушившая планы простуда – вроде мелочи и «ничего личного», но кому-то хватит и этого негативного потока, чтобы у него через какое-то время развилась бессонница.

Неактуальная причина, ставшая актуальной

Американцы, исследуя феномен лжи более чем у трёх тысяч участников, мониторировали у них диаметр зрачков, пульс, давление, потоотделение, температуру кожи и другие параметры, которые меняются, когда человек врёт. Людям задавали разные вопросы, в том числе об отношении к разным событиям (как свежим, так и старым), которые происходили в их семье и обществе. Ответы не угрожали репутации участников, не были неудобными, не могли вызвать стеснения или создать другие поводы скрывать информацию. При этом оборудование часто фиксировало в ответах ложь.

Обнаружилась следующая закономерность: когда участники говорили, что какое-то событие затронуло их эмоции, они говорили правду. Когда же они утверждали, что относятся к событию нейтрально или даже не помнят его, иногда это было совсем не так. Исследователи заключили, что человеку свойственно преувеличивать степень своего спокойствия относительно происходящих событий. Своего рода защитная ложь перед самим собой.

Было ли у вас такое? Полная невозмутимость в ответ на мимолётно услышанное известие о цунами, случившемся на другом краю света. А месяцы спустя – красочный, жуткий, детализированный до пикселя сон об этом событии, который заставляет проснуться с криками… Или другой вариант: вы пережили какую-то ситуацию спокойно, а через какое-то время вас начали задевать одни только воспоминания об этой ситуации. Или ещё: позволили себе потерять друга, любимого человека, принять ответственное решение с полной уверенностью в правильности действий, а потом вдруг пришли к мысли, что совершили ошибку, и почувствовали жгучее сожаление. Было ли нечто подобное?

Мы меняемся всю жизнь. Меняется степень осознанности, отношение к различным факторам, вектор внимания, интересы.

Принципиальная позиция, которую вы с пеной у рта отстаивали 10 лет назад, могла к сегодняшнему дню смениться на диаметрально противоположную. Вы могли недооценить значимость какой-то ситуации, когда она произошла. Но она стала актуальной, когда вы психологически созрели и поняли её с новой точки зрения. Самая живописная иллюстрация этой ситуации – жертвы детского насилия, которые нередко начинают страдать уже тогда, когда выросли.

Вы могли сначала не бояться чего-то, а потом вдруг начать испытывать страх, сперва оставаться равнодушным по какому-то поводу, а потом разозлиться. И из-за этой переоценки, которая может происходить неосознанно глубоко на подкорке, у вас может неожиданно возникнуть бессонница. А внешне в жизни тишь да гладь…

Ослабление самоконтроля

Пациент Борис Анатольевич, 67 лет, на приёме рассказывает: «Конечно, были стрессы: я руководитель, большая ответственность, много работы… Возникали ситуации по бизнесу, которые угрожали жизни. Вот уж достойный повод для самой серьёзной бессонницы! Но тогда она не появилась. Сейчас я уже давно на пенсии, прежние проблемы остались в прошлом, всё идеально, и почему-то бессонница возникла только сейчас».

Был ли причиной его бессонницы сильный стресс? Нет. Была ли она результатом множества мелких неприятностей? Тоже непохоже! Но есть и другие варианты.

Бывает, люди сохраняют ровный пульс при любых испытаниях, никогда не устают, не теряют голову, не ломаются и даже не гнутся. А когда они позволяют себе ослабить самоконтроль – тут-то и происходит запоздалое переключение тумблера в положение «достало», и подсознание, которое так долго ограничивали и подавляли, провоцирует бессонницу. Фантомные боли старых потрясений тоже опасны. И поводом для бессонницы может быть не только сам стресс, но и светлый период после него.

Исключительно поведенческие факторы

Редко, но бывает, что причиной бессонницы становятся чисто поведенческие моменты. Например, сон нарушается не из-за стресса, а потому что человек вынужден несколько раз в месяц летать со сменой часовых поясов – и у него развивается джетлаг (синдром смены часовых поясов). Организм начинает путать день с ночью, что влечёт за собой бессонницу.

Провоцирующие факторы и начало бессонницы

Или, например, человек заканчивает трудовую деятельность, выходит на пенсию и решает отдохнуть, отоспаться за все предшествующие годы недосыпания. А более длительное пребывание в постели, как мы совсем скоро объясним, только портит сон! Не напрасно говорится: бессонницей чаще всего страдают те люди, у которых есть возможность спать столько, сколько угодно.

Есть ли нервные стрессы в перечисленных ситуациях? Нет. Но то, что эти факторы могут быть причинами нарушения сна, очевидно.

Вернёмся к развитию бессонницы-болезни и схеме «предрасположенность – провокатор (причина) – подкрепляющие факторы». Когда причина, какой бы она ни была, накладывается на имеющийся биологический фон, человек перешагивает грань между здоровым сном и его нарушением. Развивается острая бессонница. Но это только начало истории! Далее происходят изменения, которые закрепляют нарушение сна и делают его хроническим, способным существовать годы и десятилетия.

ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ

Самое худшее, что вы можете сделать, прочитав раздел о провоцирующих факторах бессонницы, – это начать копаться у себя в голове и примерять на себя самые разные причины. Пожалуйста, ограничьтесь тем самоисследованием, которое вы провели, пока читали этот текст. Не надо тратить много времени на поиск конкретных причин, потому что копание в проблемах, их выдумывание, психоанализ в собственном исполнении несут только вред. Это очень важно! Достаточно того, что вы увидели разные варианты и признали, что у вас они тоже возможны. Понимание достигнуто, а теперь переключитесь. Основное зло вашей бессонницы не в первоначальной причине её появления, а в её поддерживающих факторах. Сейчас мы их обсудим.

Поддерживающие факторы

Итак, человек начал плохо спать. Далее обстоятельства складываются так, что расстройство сна затягивается на дни, недели и более. К примеру, стрессовая ситуация длительно не завершается, и у свежеиспечённого инсомника (помните, да? Так называют человека с бессонницей) долгое время сохраняется основание для плохого сна.

Если действие провоцирующих факторов длится более трёх месяцев, то у пациента формируются дезадаптивное поведение и негативное мышление (сейчас обсудим, что это). Это усугубляет нарушение сна, и бессонница превращается в самостоятельное заболевание, которое течёт по своим законам и уже не зависит от вызвавших его причин. Как же конкретно это происходит?

Этапы хронизации бессонницы

Достаточно 15–20 раз лечь в постель (либо проснуться среди ночи) и не суметь заснуть после этого, как начинает формироваться условный отрицательный рефлекс боязни не заснуть. Постепенно, с каждым опытом «незасыпания» формируется предчувствие плохого сна. То, что человек испытывает накануне (ожидание неудачи в попытке уснуть, «предвкушение» скверного сна и плохого самочувствия утром), программирует для него события предстоящей ночи.

Вспомните себя… даже не в детстве, а во взрослом уже возрасте. Вам собираются делать внутримышечную инъекцию. Медсестра говорит: «Расслабьте мышцу!», ожидая, что вы послушно расслабитесь. Но вы уже знаете на собственном опыте, что скоро будет неприятно. Ваши чувства обостряются: вы слышите дыхание медсестры, которая звенит ампулами где-то за пределами видимости, вздрагиваете от прикосновения спиртовой салфеткой к коже. И нужная мышца вместо расслабления напрягается. Рефлекс! Расслабить мозг и уснуть тоже невозможно, если предшествующий опыт засыпания был негативен.

Как правило, в отсутствие сна человек остаётся в постели. Он просто лежит, ворочается («Не буду вставать – может, всё-таки засну», «Не буду бродить по квартире, чтобы никого не беспокоить») или коротает время в ожидании сна: работает, общается в социальных сетях, смотрит телевизор либо даже ест. Мозг привыкает, что в постели человек не спит. В результате этой поведенческой ошибки ломается нормальная ассоциация «постель = сон». Она меняется на противоположную, возникает рефлекс «постель = бессонница» – и это ещё больше разрушает сон. Если здоровый человек быстро засыпает в своей постели, даже если лёг не очень сонным, то у пациентов с бессонницей всё совершенно иначе. Бывает, вечером они мучительно хотят спать и засыпают практически на ходу, но как только ложатся в свою постель – сон как рукой снимает.

Пытаясь добрать свою норму, чтобы чувствовать себя лучше, инсомник предпочитает дольше находиться в постели: «Не выспался сегодня ночью – посплю подольше утром или прилягу днём», «Вчера плохо спал – сегодня лягу пораньше», «Ужасно спал – отдохну, полежу на кровати». Время пребывания в постели может достигать в сумме 9, 10, 12 часов в сутки и более. Но это лишь усугубляет проблему.

Сон здорового человека представлен полуторачасовыми циклами, которые состоят из стадий медленного поверхностного, медленного глубокого и быстрого сна. Каждый цикл отделяется от последующего коротким пробуждением. Эти пробуждения обычно не остаются в памяти, хотя иногда здоровый человек с утра может помнить, что ночью просыпался, но сразу же уснул снова. В целом нормальный ночной сон компактен: человек ложится, засыпает, 4–6 циклов идут друг за другом, а потом наступает окончательное пробуждение.

Что же происходит с инсомником, который пытается продлить свой сон за счёт вылёживания в постели? Чем дольше он лежит, тем более поверхностным становится его сон, растягивается на большее количество часов. А где тонко – там и рвётся! В результате сон часто прерывается, не приносит ощущения бодрости и свежести, а уснуть вечером или после ночных пробуждений становится ещё сложнее. Кроме того, ночь начинает «дробиться»: возникают не 4–6, а 10–20–30 пробуждений, которые откладываются в сознании, зато короткие промежутки сна между ними – нет. В итоге у человека создаётся впечатление, что он вообще не спал. Он помнит, как мучительно пытался заснуть, как лаяла за окном собака, проезжала машина, хлопала дверь на лестничной клетке, начало светать, стали доноситься звуки из соседних квартир… Кажется, что всю ночь было только это, а сна не было. На самом деле сон был, но его восприятие нарушилось из-за частых пробуждений.

Продолжение книги