В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий бесплатное чтение

Дмитрий Лубнин
В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий

Посвящается моей маме

* * *

ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ ЛУБНИН – акушер-гинеколог, врач УЗИ. кандидат медицинских наук.

Активно практикующий гинеколог, популяризатор медицины. Основная специализация – лечение миомы матки. Основатель проекта «Позитивная гинекология». Автор бестселлера «Project woman. Тонкости настройки женского организма».

«Книга Дмитрия Лубнина – это свод антираковых правил, на мой взгляд, совершенно необходимых современному человеку. Знать о том, что в XXI веке мы можем защититься хотя бы от некоторых видов онкологии, на мой взгляд, – бесценно. Как человеку, глубоко погруженному в тему, и как маме троих детей, девочек, мне было очень важно узнать, что я могу сделать для того, чтобы мои дочери не столкнулись с одним из самых опасных заболеваний. Как же удивительно и просто это оказалось: прививка и регулярный осмотр. Фантастика! Скорее читайте книгу доктора Лубнина и следуйте его рекомендациям. Просвещение – важное оружие против рака. Ведь если знаешь – уже не так страшно».

Ваша Чулпан Хаматова,
основатель фонда «Подари жизнь»

От автора

Написать эту книгу меня заставила драматическая ситуация, которая сложилась в отношении шейки матки в нашей стране. Да, я не ошибся, не в отношении патологии шейки матки, а именно шейки матки как отдельного анатомического образования. Главное, что узнает женщина про себя, впервые посетив гинеколога, – это факт наличия у нее шейки матки и «эрозии» на ней. Затем следует повествование о страшном онкогенном вирусе, от которого не спасает презерватив, и его последствиях. И все бы ничего, если бы в результате это приводило к активному вовлечению женщины в так называемый «скрининг рака шейки матки», который, кстати, организован на государственном уровне в странах с высокими показателями социальной защиты населения. Но этого, увы, не происходит. Напротив, вместо организации данного скрининга своими силами, существенная часть врачей активно лечит вирус папилломы человека различными препаратами без доказанного эффекта, «прижигают эрозию» и все это под аккомпанемент запугивания пациентов высоким риском развития рака шейки матки в будущем. Сам же скрининг рака шейки матки или не проводится вовсе или проводится время от времени в каком-то модифицированном виде. При этом рекомендации по проведению скрининга рака шейки матки утверждены Минздравом и они ничем не отличаются от тех, что приняты во всем мире. Другими словами, с шейкой матки делают все, что угодно, кроме того, что делать надо, и эта псевдозабота никак не снижает число заболевших раком шейки матки, а наоборот, выводит нашу страну в лидеры по количеству заболевших и погибших от этого рака женщин.

На мой взгляд, такая ситуация связана с тем, что современные представления о вирусе папилломы человека и принципах скрининга рака шейки матки – достижение последних 7–10 лет. Это значит, что большей части практикующих в настоящий момент гинекологов, чей стаж условно превышает 7–10 лет, подобную информацию в университете и ординатуре не преподавали, а система последипломного образования в нашей стране, по сути, одно название. Отрывочные знания, отсутствие базовых представлений о проблеме привели к карикатурной ситуации, когда врач может лечить вирус папилломы человека капельницами и уколами и при этом забывать о необходимости взять цитологический мазок, пропуская при этом развитие серьезных заболеваний. Мой опыт показывает, что стремление к самостоятельному образованию у российских врачей не очень высокое, знание английского языка оставляет желать лучшего, поэтому единственным выходом из сложившейся ситуации может быть только предоставление информации самим пациентам, на что и направлена эта книга.

Россия – один из лидеров среди стран с самым большим количеством случаев заболевания раком шейки матки.

Эта книга нужна вам, дорогие женщины, так как данная проблема касается всех вас независимо от возраста. Даже если эта информация будет не актуальна конкретно для вас, благодаря ей вы сможете помочь своим родным и близким не упустить возможность предотвратить опасное заболевание или не попасть в тяжелую психологическую ситуацию, связанную со страхом за свою жизнь.

Эта книга была бы полезна вам, уважаемые коллеги, если по какой-то причине вам не удалось получить или найти современную информацию о ВПЧ и принципах скрининга рака шейки матки. В книге я собрал и систематизировал для простоты восприятия всю самую последнюю информацию, взятую из авторитетных источников. И пусть стиль повествования может показаться вам простоватым, но мне кажется, так даже удобнее воспринимать информацию, кроме этого везде указаны источники литературы, и можно подробнее ознакомиться с отдельными вопросами.

В целом книга может быть интересной с точки зрения научно-популярного произведения, в котором рассказывается об истории открытия вируса папилломы человека, его связи с раком шейки матки, а также узнать, как на современном этапе осуществляется диагностика патологии шейки матки. То есть заглянуть за кулисы гинекологической практики.

Вступление. Природа страха

Страх – самое сильное чувство человека. Страх определяет всю человеческую жизнь и присутствует во всех проявлениях жизни, по сути, являясь базовым структурным элементом бытия. «Не боится только дурак», – гласит русская поговорка, определяя знания как источник тревоги и страха. В основе страха лежит неведомое и непонятное, непредсказуемое и неконтролируемое. Первое, что нас пугает в жизни, это темнота. Ужас темной комнаты знаком каждом, и единственным спасением для нас был свет лампы, которую требовалось оставлять включенной, пока мы не заснем. Даже заботливые руки матери в темноте не внушали такого спокойствия, какое давал свет, освещающий все углы нашей комнаты и гарантирующий отсутствие чудовищ.

Жизненный опыт помогает побеждать одни страхи, но неизбежно порождает другие. Страх темноты отходит на задний план, но мы постигаем свою смертность и страх потерять близких. Осознание конечности своей жизни и уязвимости своего тела неизменно гнетет нас всю жизнь. В основе всех религий лежит в первую очередь успокоение именно этого страха. Познания в христианской религии и есть причина смертности человека, «познания умножают скорбь», пишет Экклезиаст. Принципиальным отличием человека от животного является именно знание конечности своего существования.

Когда есть такое сильное чувство, способное парализовать волю человека, критичность его мышления и сделать его управляемым, обязательно найдутся те, кто захочет использовать это чувство ради своей выгоды. Опять же с детства мы сталкиваемся с насилием и болью, будь то способы родительского воспитания или конфликты со сверстниками. Нам угрожают причинением боли, заставляя делать то, чего мы не хотим. Нам внушают страх за последствия наших действий, которые отразятся на нашем здоровье.

Помимо бытовых страхов (пожаров, ДТП, электричества, убийц, насильников и т. д.), в жизнь активно приходят страхи, которые создают защитники нашего с вами здоровья. В начале они носят просто запретительный характер: не облизывай сосульку – горло заболит, не ешь сладкого – зубы заболят. Такие запреты для ребенка носят в большей степени ритуальный характер, так как суть этих запретов не до конца понятна. Просто их надо выполнять, иначе мама наругает. Когда здоровья много, его не бережешь, поэтому убедить подростка вести здоровый образ жизни сравни предложению бедуину беречь песок.

Когда здоровья много, люди его не берегут, подобно тому, как бедуины не берегут песок в пустыне.

До поры до времени медицина в нашем сознании всесильна. Я говорю про детский и подростковый возраст, когда есть полная уверенность, что врачи могут справиться со всеми заболеваниями, собственно, именно для этого они и нужны. Осознание реальности, как всегда, приходит постепенно и только через свой опыт. Я помню, как трудно мне было понять, почему врачи, дважды забиравшие дедушку в больницу и проводившие ему операции, так и не вылечили его. Он умер дома, прогрессивно ухудшаясь у нас на глазах. Тогда я впервые услышал слово «рак». «Ну как же так?» – спрашивал я родителей. «Врачи же все знают про эту болезнь, опухоль удалили, почему же вылечить не получилось?» Тогда мне объяснили, что «рак» это болезнь, которую вылечить невозможно, и если ею заболеть, то вылечиться уже никогда не получится, вопрос только во времени. События происходили в начале 1980-х годов, поэтому другого ответа от своих родителей я и не мог услышать.

В начале 1980-х вероятность победить рак была крайне мала. Если человеку диагностировали это заболевание, становилось очевидно – скоро он умрет. Вопрос лишь был – через сколько времени. Сегодня ситуация существенно изменилась.

На самом деле чаще всего о существовании «рака» люди узнают довольно рано в детстве или отрочестве, становясь свидетелями трагических событий, которые случаются с родственниками или знакомыми. Чаще всего это не внезапная смерть, вызывающая непременный шок. Так как шок – это всегда острый стресс, мобилизующий все силы организма, переживается он проще, чем стресс хронический. Увядание человека, заболевшего раком, испытание длительное и мучительное как для самого заболевшего, так и для всех окружающих. Опыт наблюдения за онкологическим больным порождает в сознании человека страшное осознание безысходности и тщетности всех усилий врачей спасти заболевшего. Диагноз «рак» становится «меткой смерти». Для очень многих людей страх получить эту метку равноценен получению свидетельства о своей смерти, где вписан год, но не вписаны день и месяц.

Медицина за последние годы сильно шагнула вперед. Онкологические заболевания в существенной своей части перестали быть смертным приговором, если речь идет о ранних стадиях заболевания. Разработанные скрининги позволяют выявлять начальные стадии наиболее распространенных раков, что позволило ощутимо снизить заболеваемость и смертность от них. Однако рак окончательно не побежден, и для большинства людей это все еще заболевание, включающее обратный отсчет до неминуемой смерти.

В XXI веке рак все чаще можно излечить. Но речь идет о случаях, когда заболевание диагностировано на ранней стадии. Именно поэтому так важно своевременно проводить скрининг.

Информированность врачей о разных видах рака, степени их злокачественности, прогнозах позволяет не так обреченно относиться к любому случаю выявления онкологии, однако речь в данном случае идет об уже диагностированном заболевании. В данном случае врачу отчасти становится даже легче, так как он начинает борьбу с очень сильным и опасным врагом, победить которого в сознании пациентов крайне сложно или даже невозможно. Поэтому любой проигрыш будет легче принят родственниками, так как все знают, что битва неравная. Обязательное в случае смерти пациента в стационаре вскрытие часто не проводится, если пациент лечился от запущенной формы рака, так как причина его смерти рассматривается как очевидная.

Совсем иначе обстоит дело, когда диагноз онкологического заболевания еще не поставлен, но доктор имеет дело с патологиями, которые могут в себе скрывать онкологические изменения. В медицине есть такое понятие «онкологическая настороженность». Суть ее заключается в том, что доктор обязан при обследовании пациента всегда держать в уме вероятность того, что данное проявление заболевания может быть симптомом рака. Онкологическую настороженность можно сравнить с охранной сигнализацией автомобиля – ее нормальная работа определяется настройками чувствительности датчиков. Поставил высокую чувствительность – сирена срабатывает от любого прикосновения; установил недостаточную чувствительность – автомобиль будут угонять и никто об этом не узнает. Как и во всем – важен правильный баланс.

Онкологическая настороженность у наших врачей часто бывает излишне завышенной.

Онкологическая настороженность многих наших врачей существенно завышена. Причин тому две: недостаток знаний и страх понести наказание. Вначале о второй причине – на самом деле с точки зрения последствий для врача пропустить онкологическое заболевание намного драматичнее, чем заподозрить рак, там где его нет. Удалили, к примеру, образование с подозрением на онкологию, а по данным гистологии оказалось, что рака нет, всегда можно сказать, что жить с сомнениями намного хуже, а теперь можно точно быть уверенным, что вы здоровы. Обратная ситуация – врач делает заключение, что онкологии нет, и отпускает пациента – через полгода он попадает к другому врачу в уже плохом состоянии и выясняется, что время упущено и помочь уже нельзя. Осознаете, как подобная ситуация может отразиться на враче, вовремя не поставившем диагноз? Так какому врачу будет жить спокойнее – с высокой онкологической настороженностью или с низкой?

Результаты биопсии могут быть недостаточно информативны и расходиться с окончательным диагнозом!

Проблема еще в том, что окончательный диагноз онкологического заболевания ставит только патологоанатом, который изучает удаленный хирургом материал. Сразу поясню для тех, кто не знает, патологоанатом – доктор, который не только проводит вскрытия умерших, но и изучает то, что удаляется во время операций или биопсий. Итак, окончательный диагноз за патологоанатомом, то есть только после удаления образования или органа. Биопсийный материал не всегда бывает достаточно информативным, чтобы поставить точный диагноз, и нередко заключение биопсии расходится с окончательным диагнозом в лучшую или худшую сторону. Об этом хорошо знают врачи и сами патологоанатомы, поэтому при любой сомнительной ситуации могут стремиться усугубить выраженность патологического процесса, дабы ничего не пропустить. А далее ситуация разворачивается, как на досмотре в аэропорту, – стоит только произнести шепотом слово «пистолет», и вы будете подвергнуты полному досмотру. Поэтому если хотя бы в одном заключении звучит подозрение на онкологический процесс – агрессивное лечение может быть оправдано в большей степени, чем пассивное наблюдение. Мы позже вернемся к этой теме и поговорим об умении оценивать медицинские заключения с точки зрения их объективности. Еще раз повторю: хирургическое лечение, обусловленное онкологической настороженностью, пусть даже избыточной, менее осудительно со всех точек зрения, чем пропуск онкологического заболевания. Повышенная онкологическая настороженность – это в первую очередь страховка самого врача от претензий пациента.

Избыточная «онкологическая настороженность» с точки зрения медицинской этики менее предосудительна, чем пропуск онкологического заболевания!

Другой причиной повышенной онкологической настороженности является недостаток знаний у врача. Медицина накапливает знания о подходах к лечению различных заболеваний посредством проведения клинических исследований. Их достоверность оценивается на основании статистической обработки полученных результатов. Каждый год все новые и новые данные вносят свои коррективы, изменяя подходы и отношение к заболеваниям и методам их диагностики. К примеру, длительные наблюдения за результатами лечения пациентов позволяют сделать заключения об эффективности одних средств и недостаточной эффективности других, когда речь идет об отдельных результатах. Это же касается и диагностических подходов. В частности, с достаточной периодичностью выходят уточненные рекомендации, которые изменяют отношение к тем или иным патологическим изменениям с точки зрения их опасности, а также меняют кратность исследований и их диагностическую значимость. Например, исследование, которое раньше выполнялось 1 раз в год, оказалось, не меняет своей ценности, если проводить его 1 раз в три года, то есть ничего за этот срок пропустить невозможно. Поэтому доктору необходимо постоянно обновлять свои знания, что у нас нечасто практикуется.

Увы, но достаточно часто речь идет даже не об отсутствии свежих знаний, а о незнании основ. Проще говоря, представьте себе грибника, который о грибах знает лишь то, что есть ядовитые грибы и съедобные, а среди ядовитых знает только мухомор. Каждый гриб в таком случае будет казаться ядовитым или как минимум подозрительным. Очевидно, что подробное знание всех грибов, их признаков и отличительных черт позволит спокойно гулять по лесу, собрать полную корзину и не бояться впоследствии отравиться.

Сама по себе медицина сопряжена с причинением неприятных ощущений (уколы, болезненные манипуляции, операции), и это одна из причин, почему врачей опасаются, а вид белого халата как минимум вызывает напряжение, а у кого-то панический страх. Однако помимо этого базового страха боли и страданий, страх подчас внушают сами врачи, сопровождая свою деятельность банальным запугиванием пациентов.

Запугивание пациента – часто встречающийся прием в работе недобросовестного врача. Кто-то использует страх как мотивацию, другие просто покрывают собственную некомпетентность.

Запугивание пациентов – довольно часто встречающийся прием в работе врача, прием, которому на самом деле нет места в нормальной медицинской практике. Зачем же тогда к нему прибегают? Как всегда, причин несколько. Часть врачей считают, что если не запугать пациента, то он не станет выполнять его назначения, то есть страх в данном случае используется как инструмент воздействия. Подобное взаимодействие с пациентом еще называют патернелистической моделью. При этом врач выступает как родитель, жестко воспитывающий своего несмышленого ребенка, проявляя заботу путем ультимативных требований. «Вымой руки, а то потом глисты будут», «Надень шапку, а то мозги отморозишь и дурачком станешь», «Учи уроки, а то бомжевать пойдешь» и т. д. В сознании ребенка при этом нет никакой четкой причинно-следственной связи между тем, что от него просят, и тем, к чему может привести бездействие. Он выполняет это под давлением угроз и страха. Да, это самый быстрый и энергосберегающий способ добиться желаемого по сравнению с попыткой объяснить ребенку, почему родитель настаивает на том или ином действии. Так как в сознании части врачей пациент воспринимается как несмышленый ребенок, то и стиль общения ничем не отличается от воспитательного процесса в семье. Только проблема в том, что сами пациенты не воспринимают врача в роли любящей и заботливой мамочки, а воспитательные угрозы далеко не такие безобидные, как отцовский ремень или неделя без телевизора. «Не будешь лечиться – станешь бесплодной» – такая фраза, конечно, сильно мотивирует пациентку на лечение, но еще может всплыть позже, став причиной психогенного бесплодия.

Патернализм характерен именно для нашей медицины, но он непродуктивен.

Патернализм характерен именно для нашей медицины, и это лишь одно из следствий уклада жизни общества в период построения социализма. Сама организация медицинской помощи возводила врача в ранг небожителя. Альтернативы не было, куда приписали лечиться – там и лечись, другого не дано. Это давало врачу неограниченную власть над пациентом, которая, как известно, развращает большинство ее вкусивших. Времена изменились, но традиции сохранились, консервируются они в государственной медицине, где для этого сохраняется благодатная почва. В то же время развитие частной медицины, появление конкуренции, отношение к медицине как к сфере услуг показали, что патернализм как форма взаимодействия с пациентом непродуктивен и надо меняться.

Коммерциализация медицины, с одной стороны, улучшила сервисную составляющую услуг и заставила часть врачей менять подход к общению с пациентом, но потребность в заработке сформировала другую проблему для пациентов – навязывание избыточных медицинских услуг. Страх в данной ситуации стал основным двигателем торговли. Запуганный, деморализованный пациент готов платить любые деньги только ради того, чтобы его избавили от страшного заболевания или предотвратили его развитие. Поэтому и сгущаются краски, придумываются поводы для проведения избыточного обследования, а впоследствии часто необоснованного лечения. Авторитет харизматичного врача, дорогой антураж клиники длительное время могут держать пациента в гипнозе, пока к нему не начнет возвращаться критика.

В коммерческой медицине страх становится двигателем торговли.

Я называю такой подход к медицине «цыганщиной». Нет никакого принципиального отличия от того, как на вокзальной площади гаданием по руке запугивают доверчивых граждан неминуемым горем и просят «позолотить ручку», чтобы отвести беду. Люди, столкнувшиеся с подобным проявлением «цыганщины» в медицине, с одной стороны, теряют деньги и подчас немалые, но это поправимо. Самый большой урон от такого лечения – инфицирование страхом, неуверенностью в своем здоровье, недоверие к медицине в целом.

Страх на самом деле можно сравнить с хронической вирусной инфекцией. Инфицироваться им очень легко, заболевание протекает длительно, могут быть ремиссии и обострения. Страх заразен. Возникнув однажды, он может никогда не покинуть человека, даже если сам он утверждает, что страха больше нет. Достаточно даже намека на возможную угрозу, как вся давно подавленная энергия страха выбросится наружу. Поэтому инфицирование страхом крайне опасно и его надо по возможности избегать.

Страх чем-то похож на вирусную инфекцию. Его легко «подхватить», болеют им долго, а после «ремиссии» возможны новые обострения.

Чаще всего инфицирование страхом происходит именно в медицинском кабинете. Известно, что находясь на приеме у врача, большинство пациентов становятся очень внушаемыми, впадают в своего рода транс и в этом состоянии крайне легко могут получить свою первую дозу страха. Известно, что слово врача часто сравнивают со скальпелем, которым можно как вылечить, так и покалечить пациента. С острым инструментом принято обращаться аккуратно. Что же можно нередко слышать из рассказов пациентов: «доктор посмотрел на мою шейку и сказал, что очень похоже на рак…», «мне сказали, что с такими анализами есть высокая вероятность развития рака в будущем…», «если вы не будете лечиться, у вас будет рак…» и т. п.

Подобные высказывания наносят драматический урон психике пациентов, они, словно кинжал, раз за разом входят в тело, в мгновение разрушая то, что потом придется восстанавливать длительное время. Всегда привожу такой пример: назвать человека вором – секунда, на то, чтобы доказать, что ты не вор, может потребоваться месяц, но даже если докажешь, то осадочек останется.

Удар по базовому человеческому чувству – страху за свою жизнь – это запрещенный прием, как в единоборствах, какими бы жестокими или либеральными в правилах они ни были, в пах бить нельзя. Самый сильный и подготовленный боец в таком случае может проиграть, так и самый циничный и информированный человек не сможет спокойно отнестись к озвученному в отношении него подозрению на онкологию. Да, врач может всегда оправдать свои действия заботой о пациенте, но эта забота травматичнее, чем то, от чего самого пациента пытаются оберечь. Прав ли отец, жестоко избивающий своего ребенка за то, что он, перебегая через дорогу, чуть было не попал под автомобиль? Как некоторым родителям такой подход кажется наиболее эффективным, так и часть врачей считают, что только таким образом можно добиться от пациентов полной лояльности и послушания.

«Запугивание» по-разному воспринимается пациентами: одни стремятся как можно правильнее выполнять все назначения врача, а другие бегут прочь и упускают время, которое, возможно, могло бы спасти им жизнь.

Получается, что страх – это простой и универсальный инструмент управления человеком, и им не гнушаются пользоваться в медицине, которая и так вызывает у человека тревогу и волнение. И если одних пациентов страх заставляет прилежно выполнять все назначения врача, даже если в них нет никакого смысла, других, наоборот, от медицины отталкивает. Боясь узнать что-то страшное о своем здоровье, можно сказать, инфицироваться страхом, люди до последнего не обращаются к врачам, что нередко оборачивается печальными последствиями. Надеюсь, вы понимаете, что страх – совершенно непродуктивный, лишний, мешающий элемент в медицине. Однако это понимают единицы, так как страх – крайне простой способ манипуляции массами. Ведь в противовес страху можно предложить только доверительный понятный диалог, в основе которого лежит объяснение проблемы, а не запугивание и угрозы. Но такой диалог сложен, энергозатратен и занимает куда больше времени.

Страх – простой и универсальный инструмент управления человеком.

В настоящий момент можно наблюдать как раз очень яркую иллюстрацию того, как, используя страх в благих целях, наша медицина пытается решить серьезную проблему, не заботясь о том, как это решение отразится на самих пациентах. Речь идет о раке шейки матки и способах его профилактики. Собственно этому и будет посвящена данная книга.

За последние 10–15 лет в медицине произошел существенный прорыв в понимании причин развития рака шейки матки, существенно улучшились методы диагностики и модифицировались подходы к лечению. За это же время параллельно набирала обороты обратная сторона этого прогресса – возникла эпидемия страха заболеть раком шейки матки, которая поразила в первую очередь молодых девушек, которым канцерофобия (боязнь рака) в целом была не свойственна. Люди начинали бояться онкологических заболеваний ближе ко второй половине жизни, когда эти заболевания возникают намного чаще, то есть в более зрелом возрасте. Осознание риска заболеть раком в молодом возрасте, и особенно если этот рак касается половых органов, крайне тяжелое испытание. Этот страх всегда поражает не только самого человека, но и всю семью, что существенно усугубляет последствия. Трудно сравнить встревоженного риском онкологии 45-летнего курящего пациента, у которого на снимках нашли какие-то изменения, с 20-летней девушкой, у которой нашли онкогенные типы ВПЧ и прогнозируют неминуемый рак шейки матки. Это шок для самой пациентки и не менее страшные переживания для ее родителей.

Страх заболеть раком в молодом возрасте переживается сильнее, особенно если это рак половых органов.

Признаки этой эпидемии страха я стал замечать где-то лет 8–10 назад, и сейчас эпидемия в полном разгаре. Я вижу проявление этой эпидемии не только на работе, когда на прием приходят молодые девушки с мамами, у которых такой обреченный вид, словно завтра их собираются отправить на эшафот. В моей почте тысячи писем, в которых на разрыв души описываются тщетные попытки справиться с онкогенным вирусом. Я видел истерику в аптеке, когда молодая девушка не смогла купить препарат для «лечения» вируса папилломы человека, она плакала и говорила продавцу, что если она не примет вовремя этот препарат, у нее может развиться рак. В своих историях пациентки рассказывают, что история с инфицированием вирусом так сильно повлияла на них, что они вряд ли в ближайшее время решатся возобновить половую жизнь и даже не знают, как смогут родить ребенка, который может тоже инфицироваться этим ужасным вирусом. В квартирах у части пациенток вводится строгий карантин, предполагающий антисептическую обработку всех поверхностей, к которым прикасается «инфицированная». Одну мою пациентку подруга выселила из квартиры, которую они снимали вдвоем, как только она случайно узнала, что у нее выявился онкогенный вирус. Продолжать можно бесконечно. Все это привело меня к мысли, что подобная ситуация – совершенно новое явление, которое можно назвать «эпидемией страха», а источником этой эпидемии, увы, стали врачи, которые как говорил один политик, «хотели как лучше, а получилось, как всегда».

Вокруг вируса папилломы человека сегодня сформировалась настоящая «эпидемия страха». Кажется, самое время разобраться, что это, как передается и когда действительно опасно.

Кто и как создает и подогревает эту эпидемию? Часть врачей, о которых я писал выше, преследуя именно те задачи, о которых я так подробно рассказывал. Для коммерческого врача нет лучше патологии, чем ВПЧ – этим вирусом инфицированы практически все, «лечение» может быть длительным, многоэтапным, возможно применять малые хирургические вмешательства. Получается, что пациент с ВПЧ – не пациент одного визита, а «хроник на года». Поддержание страха онкологии привязывает такого пациента накрепко. Врач из «бесплатного» здравоохранения отрабатывает «онкологическую настороженность» в меру своей компетентности. Поверхностное владение кольпоскопией (метод изучения шейки матки под микроскопом) формирует примитивные подходы к выявлению патологии (об этом подробно поговорим в отдельной главе) по принципу: любой гриб, что не белый, – поганка. В таких условия применение алгоритмов обследования и лечения пациентов затруднительно. Принятые во всем мире и в нашей стране алгоритмы предполагают разделение пациентов на группы риска с учетом данных всех проведенных исследований, из которых данные кольпоскопии нередко являются определяющими. Если же при осмотре шейки через кольпоскоп доктор не может сформулировать диагноз, а может только сказать, что «есть пятно, и это плохо», то алгоритмы неприменимы. Что остается такому врачу – сгустить краски и включить протокол действий, необходимый только при наличии патологии, и для обоснования такого подхода слегка припугнуть пациентку.

В основе диагностики патологии шейки матки лежат общепринятые алгоритмы. Если врач незнаком с ними, он действует по принципу: все, что не норма – то плохо, а это недопустимо.

Если вы не очень поняли суть предыдущего абзаца, объясню на простом примере: представьте, что вы сели играть в настольную игру, у которой есть сложные правила. Вы должны условно поднимать руку или произносить слово, только если на столе появляется определенная комбинация карт с обязательным участием синей карты. Вы не читали правила или не до конца их поняли и просто всегда, как видите синюю карту на столе независимо от комбинации, поднимаете руку. Очевидно, что в части случаев вы оказываетесь правы, но в других случаях вы поднимаете руку напрасно. Обычно в играх за такие ошибочные действия штрафуют, так как суть игры именно в разгадывании комбинации, но в этой игре никаких штрафных санкций не предполагается. Это существенно облегчает игру, и не надо вдаваться в правила, да, в части случаев вы окажетесь правы. Надеюсь, пример вам понятен, позже, когда я буду рассказывать про кольпоскопию, мы вернемся к нему, и все окончательно станет на свои места.

Еще одна причина формирования эпидемии страха связана со словами, которые входят в название вирусов, о которых идет речь. Определенные типы вируса папилломы человека называют «онкогенными или высокого онкогенного риска», то есть в самом названии заложено прямое указание на высокий риск развития рака. Это единственный вирус, в названии которого указывается прямая связь с развитием онкологического процесса, и это совершенно оправданно, но этот исключительно медицинский термин для человека непосвященного звучит с совсем другим уровнем угрозы, нежели есть на самом деле. На самом деле вирус папилломы человека вызывает рак шейки матки, но во много раз более сильным фактором, вызывающим онкологию, является радиация, а также вещества, вдыхаемые при курении, но в их названии отсутствует слова «онкогенный или высокий онкогенный риск». Возможно, это имеет значение.

Курение намного чаще приводит к развитию рака, чем вирус папилломы человека. Почему же люди меньше боятся курения?

В отличие от курения или радиации, которых можно избежать, папилломовирус проникает в организм помимо нашей воли, хотя нет, мы получаем его через процесс, который нами желаем, так как приносит наслаждение и, по сути, является физиологической потребностью. Подобная «обреченность», поданная под неправильным соусом, дополнительно усугубляет проблему этой эпидемии страха. Для многих женщин существует серьезная эмоциональная проблема, связанная с уязвимостью и беззащитностью в процессе полового акта, даже без учета истории с вирусом папилломы человека. Страх заражения венерическими инфекциями и нежелательной беременности в начале половой жизни становится серьезным препятствием для спокойного существования. Мужчин почему-то эта проблема волнует меньше. Единственной надеждой для женщин оставался презерватив, дающий ощущение защищенности, хоть и не стопроцентной. Тот факт, что презерватив не полностью защищает от заражения вирусом папилломы человека, дополнительно деморализует женщин, ставя их в условия выбора между сексом и здоровьем, конечно, если женщина лишена объективной информации о рисках, и наоборот, запугана врачом.

Презерватив не полностью защищает женщин и мужчин от заражения ВПЧ.

Как видите, эпидемия страха, вызванная папилломовирусом, серьезная проблема, отравляющая жизнь множеству женщин. Это не только ненужные финансовые затраты на бесполезное лечение, ничем не обоснованные хирургические вмешательства, но и существенная эмоциональная травма, влияющая на личную жизнь и на качество жизни в целом. Трудно представить, какое количество пар поссорились или расстались из-за неправильно поданной информации о ВПЧ. Сколько женщин прекратили половую жизнь, боясь заражения или боясь заразить партнера. Сколько миллиардов рублей было потрачено на покупку препаратов, не имеющих никакой терапевтический силы в отношении этого вируса. Эта эпидемия страха имеет серьезные социальные последствия, о которых, к сожалению, никто не говорит.

Вот уже много лет я пишу о ВПЧ, пытаясь в рамках статьи или главы в книге объяснить суть проблемы и развеять мифы и заблуждения, однако все равно мне задают одни и те же вопросы, и я вижу, что на веру принять мои доводы получается не у всех. Я осознал, что самый лучший способ решить проблему – рассказать вам все, что может знать доктор о шейке матки и ее заболеваниях, простым языком, так, чтобы вам не пришлось воспринимать что-либо на веру. Очень хорошо понимаю пациенток, которые слыша от доктора – «Эрозия – это не болезнь, лечить не надо», не могут до конца принять это утверждение, так как только вчера доктор, осматривающий ее на кресле, причитал и охал, ужасаясь, какая «страшная у нее эрозия», и убеждая, что ее точно надо лечить. Возможно, в рамках этого повествования я расскажу вам больше, чем стоит знать человеку, не занимающемуся гинекологией, но без этого победить вирус страха невозможно. Пусть это будет интересной историей, описывающей изучение загадочного континента «шейка матки», а не справочником гинеколога-любителя.

Согласно современным представлениям гинекологов, «эрозия шейки матки» – это не болезнь, и потому она не нуждается в лечении. Если ваш доктор считает иначе, стоит сменить врача.

Вначале я расскажу об истории изучения шейки матки, это важно, так как вы поймете, что только в последнее десятилетие мы научились правильно оценивать этот орган и лечить его, то есть живи вы на 30–40 лет раньше, у вас не было бы тех возможностей медицины, которые есть сейчас. Далее мы рассмотрим анатомию шейки, без которой невозможно будет объяснить, как формируются патологические процессы. После я расскажу о кольпоскопии, методе, значение которого не очень понятно большинству пациентов, и возможно, вы сможете даже разбираться в том, что показывают вам на экране кольпоскопа, и осознаете, что все не так драматично, как это могут представлять. На следующем этапе разберемся с цитологическим мазком с шейки матки и биопсией. Я дам вам простую инструкцию, каким заключениям можно верить, а каким нет, и в целом как понимать, что написано в заключении. Когда вся матчасть будет пройдена, наступит время поговорить о вирусе папилломы человека, его природе, поведении и значении в формировании патологии шейки матки. В заключении я представлю алгоритм ваших действий в процессе обследования и лечения шейки матки, с помощью которого вы сможете понимать, что с вами делает доктор, и задавать правильные вопросы. И конечно, обсудим прививку от ВПЧ, и вы поймете, что приписываемые ей негативные последствия даже теоретически невозможны.

В заключении этой книги есть подробный алгоритм действий обследования и лечения шейки матки, универсальная инструкция, которая поможет правильно и своевременно позаботиться о своем здоровье.

Эта книга поможет тем, кто уже инфицирован страхом, избавиться от этого страха не на веру, а поняв суть проблемы. Мои предыдущие попытки вылечить от этого страха женщин в коротких публикациях носили скорее симптоматический характер. Эта книга должна стать основным лечением, в результате которого страх должен пройти навсегда. Для остальных представленный текст может стать просто научно-популярным чтивом, позволяющим узнать чуть больше о медицине и вирусе, который так сильно напугал всех.

История ВПЧ. Как рогатый кролик помог открыть причину развития рака шейки матки

Вирус папилломы человека, так сильно напугавший современных женщин, совсем не новое приобретение человека. Этот вирус присутствовал и у первобытных людей на заре цивилизации, а первые его проявления в виде бородавок и кондилом на теле были описаны врачами Древней Греции в I веке до н. э. и назывались они фигами. Кстати, именно тогда же было замечено, что «фиги» передаются путем контактов между людьми. Очевидно, что при наличии самого вируса, вызывающего эти «фиги», никто и не догадывался. Еще одним проявлением вируса папилломы человека был рак шейки матки, который впервые описал Гиппократ в 400 году до н. э., но тогда про существование вируса, конечно, не знал никто и это было просто заболевание с неминуемо печальным концом. Так продолжалось до 1842 года, когда Rigoni-Stern, изучая регистр смертности в Вероне, отметил, что среди монашек чаще всего встречается рак молочной железы и крайне редко рак шейки матки. Напротив, рак шейки матки чаще всего становился причиной смерти у проституток. Согласно представлениям того времени, исследователь сделал вывод, что подобное преобладание рака шейки матки среди представительниц древнейшей профессии связано с «нервозностью», а не с обилием половых партнеров.

Рак шейки матки впервые описал Гиппократ в 400 г. до н. э. Новый интерес к заболеванию проснулся только в 1842 г. в Вероне, где исследователи отмечали, что чаще эта болезнь встречалась у проституток. Объясняли это «нервозностью» профессии.

Далее история делает паузу, и только в 1950 году F. Gagnon в Квебеке, изучив истории болезни 13 тыс. монашек, не встретил ни одного случая рака шейки матки, что наконец-то заставило его сделать вывод, что рак шейки матки как-то связан с половой жизнью, а точнее, с инфекциями, которые могут передаваться при половом акте. Стали искать кандидатов на эту роль, и пальму первенства длительное время удерживал вирус герпеса 2-го типа. Так продолжалось более 20 лет, пока Meisels и Fortin в 1976 году не связали вирус папилломы человека со специфическими изменениями клеток, которые обнаруживались при поражении шейки матки.

Как всегда бывает в любой науке, и медицина тому не исключение, пути к большому открытию начинаются в разное время и в разных местах, но постепенно сходятся вместе. Помочь окончательно связать вирус папилломы человека с раком шейки матки помог случай с «рогатым кроликом».

В начале 30-х годов ХХ столетия ученый Ричард Шоуп услышал историю о существовании загадочных «рогатых кроликов». На самом деле на протяжении многих столетий в различных странах мира встречалось упоминание о кроликах с рогами оленя. Название подобной химере придумывали различные. Можно встретить упоминание о «кролене» (кролик + олень), «зайцелопе» (заяц + антилопа). Одно из первых изображений датируется 1575 годом, на гравюре Йориса Хуфнагеля («Четвероногие рептилии») помимо нормальных зайцев и белки в центре изображен рогатый кролик. В «Энциклопедических картинах», составленных Пьером Боннатерре в 1789 году, в разделе «Млекопитающие» есть изображение «рогатого кролика», как отдельного вида.

ГРАВЮРА ЙОРИСА ХУФНАГЕЛЯ (ЧЕТВЕРОНОГИЕ РЕПТИЛИИ). ПОМИМО НОРМАЛЬНЫХ ЗАЙЦЕВ И БЕЛКИ В ЦЕНТРЕ ИЗОБРАЖЕН РОГАТЫЙ КРОЛИК. 1575 г.

Скорее всего, авторы имели возможность наблюдать кроликов, которые были поражены вирусом папилломы человека, вызывающего образование наростов на голове животных, похожих на рога. Это заболевание можно встретить и сейчас.

Кстати, коммерциализировать образ «рогатого кролика» удалось таксидермисту из штата Вайоминг Дугласу Херрику, который в 1932 году забавы ради изготовил голову зайца с рогами. Получившийся «зайцелоп» настолько понравился покупателям, что в год Херрик начал продавать тысячи таких сувениров, а его родной город Дуглас стал называться столицей «рогатых кроликов». Забавно, что в Дугласе можно приобрести сувенирную лицензию на отстрел рогатых зайцев, которая действует в течение двух часов после полуночи 31 июля, при этом получатель лицензии должен иметь IQ не выше 72 пунктов. Изображение рогатого кролика и сейчас можно встретить в пивном магазине. Одна из известных немецких марок пива называется Wolpertinger (рогатый заяц), и на этикетке изображен милый заяц с рогами.

БАНКА ПИВА НЕМЕЦКОЙ МАРКИ WOLPERTINGER (РОГАТЫЙ ЗАЯЦ)

Вернемся к Ричарду Шоупу, который тоже узнал о существовании рогатых зайцев и попросил своего друга поймать одного и привезти ему удаленные заячьи рога. На решение изучить рога зайца его натолкнули труды его коллеги Фрэнсиса Роуса, который обнаружил, что некоторые вирусы могут вызывать опухоли у цыплят. Шоупа заинтересовало, а не вызван ли рост рогов у зайцев тоже каким-то вирусом. Он растер рога, приготовил из них раствор и пропустил его через фарфоровую глину, через которую могли проникнуть только вирусы. Полученную жидкость он втирал в головы кроликов и у них отрастали «рога».

«Рога» кроликов, как оказалось, содержали вирус папилломы.

На этом энтузиазм Шоупа иссяк, и он поделился открытием и раствором для «роста рогов» с Фрэнсисом Роусом, который и навел его на мысль о возможно вирусной природе образований на голове кроликов. Роус оказался пытливым. Он стал вводить в кроликов раствор, содержащий вирус, полученный из рогов кролика, но рога от введения раствора внутрь не росли, зато у кроликов стали образовываться злокачественные опухоли. За доказательство связи вирусов с развитием злокачественных опухолей Роус в 1966 году получил Нобелевскую премию, и эта была не последняя Нобелевская премия, которой наградят ученых в процессе изучения вируса папилломы человека и его связи с раком шейки матки.

После признания работы Роуса о связи вирусов с развитием злокачественных опухолей множество ученых стали искать различные вирусы в опухолевых тканях, но удача улыбнулась одному. Им стал Гарольд фон Хаузен.

Гарольд фон Хаузен – уникальный ученый. Родился в Германии, пережил войну и после окончания университета перебрался работать в Америку, где ему удалось найти связь между вирусом Эпштейна—Барр и развитием одного из видов лимфомы. Он нашел этот вирус во всех образцах опухолевой ткани. После, вернувшись в Германию, он продолжил поиск связей различных вирусов с развитием злокачественных опухолей.

Так как уже было предположено, что наиболее вероятным вирусом, приводящим к раку шейки матки, является герпес, именно вирус герпеса Хаузен стал искать в клетках опухоли и ничего не нашел.

Первоначально предполагали, что рак шейки матки вызывает вирус герпеса, но это было ошибочно.

Так как во время обучения в университете он проявлял интерес к гинекологии, то вспомнил, что часто встречался с кондиломами на половых органах, которые в то время также связывали с вирусом, но считали его неопасным, способным вызывать только образования на коже.

В 1979 году Хаузен выделил из кондилом вирус папилломы человека, который был обозначен как 6-й тип, и пытался найти похожий вирус в клетках рака шейки матки, но ничего не нашел. Постепенно стали выявляться и другие типы вируса, в частности в тех же кондиломах выявился 11-й тип, но его также не оказалось в клетках опухоли шейки матки. Длительная поисковая работа продолжилась, и только в 1983 году Хаузену удается поймать первый тип вируса, который был обнаружен в раке шейки матки, ему присвоили 16-й номер, а через год был выявлен 18-й тип. Их обозначили как онкогенные типы вируса и показали, что они вызывают подавляющее большинство случаев рака шейки матки.

В 1979 году из кондилом впервые был выделен вирус папилломы человека.

За открытие связи вируса папилломы человека с развитием рака шейки матки Гарольду фон Хаузену в 2008 году была вручена Нобелевская премия, которую он разделил с учеными, открывшими вирус иммунодефицита, – Люком Монтаньё и Француазоном Барре-Синусси.

В последующем были выделены еще типы вирусов, которые вызывают рак шейки матки, но намного реже, чем 16-й и 18-й типы, на которые приходится 70 % случаев заболевания. Выделение других онкогенных типов вируса позволило доказать, что рак шейки матки вызывается только вирусом папилломы человека, то есть имеет исключительно вирусную природу.

Обнаружение связи онкогенных типов вируса папилломы человека с развитием рака шейки матки, безусловно, стало революционным открытием, но не менее важный процесс, без которого это открытие оставалось бы лишь научным фактом, шел параллельно, фактически в том же историческом отрезке времени. Речь идет о развитии способов изучения шейки матки и выявлении изменений на ней, которые вызваны вирусом папилломы человека.

Пытливый грек, его добрая жена и мышиный алкоголизм, или История появления цитологического исследования

Очевидно, знать причину болезни важно, но не менее важно суметь ее предупредить. Шейка матки из-за своего расположения недоступна самостоятельному осмотру, а симптомы рака шейки матки возникают лишь тогда, когда заболевание уже находится в значительно запущенной стадии. Все это приводило к тому, что смертность от рака шейки матки до начала первой трети XX века была чудовищной. Как всегда бывает в медицине, прекрасную половину человечества спас случай.

Молодой греческий доктор Георгиос Папаниколау в 1913 году приехал в Америку и, как положено эмигранту, вначале работал в лавке по продаже тканей, пока знакомый генетик не пристроил его в Корнельский университет, где он стал заниматься увлекательной научной деятельностью – изучением влияния алкоголя на репродуктивную функцию морских свинок. Для оценки влияния алкоголя на овуляцию у свинок Папаниколау брал мазки из половых путей, изучая изменения клеток. Заметив некоторые изменения в клетках, он решил, что подобные процессы могут происходить и у женщин. Он стал брать мазки из влагалища у женщин (перед этим отработав методику на своей жене), и в одном из мазков обнаружил клетку, похожую на злокачественную, при этом сама женщина не предъявляла никаких жалоб. Произошло это в 1926 году. Интересно, что в это же время в Румынии Аурел Бэйбс также обнаружил раковую клетку в мазке из влагалища. В 1928 году Бэйбс и Папаниколау одновременно публикуют данные о своих находках, но по иронии судьбы работа Папаниколау стала заметнее, возможно потому, что Румыния не Америка.

Изучая влияние алкоголя на репродуктивную функцию морских свинок, грек Папаниколау случайно заметил некоторые изменения клеток у подопытных. Перенеся практику взятия мазка на женщин, он обнаружил у них клетки, похожие на злокачественные.

Вначале к открытию Папаниколау отнеслись крайне скептически и не стали воспринимать его всерьез. До 1943 года Папаниколау ведет исследования мазков и с помощью талантливого художника Хашима Мурояма зарисовывает все свои находки. Ему удается обнаружить, что в мазках встречаются не только раковые клетки, но и клетки, только начинающие меняться. Это позволило ему сформулировать мысль о возможности диагностики не только бессимптомной стадии рака, но и выявлении предраковых изменений.

ИЗОБРАЖЕНИЯ КЛЕТОК, ВЫПОЛНЕННЫЕ ХУДОЖНИКОМ ХАШИМА МУРОЯМА, ОБНАРУЖЕННЫХ В МАЗКАХ ПАПАНИКОЛАУ

В 1943 году совместно с гинекологом Ф. Траутом Папаниколау публикует монографию с рисунками под названием «Диагноз рака матки при помощи вагинальных мазков», в которой подчеркивает возможность диагностики предраковых изменений и своевременного лечения этих состояний. Эта монография вызвала огромный интерес, и метод исследования мазков из влагалища начал широко распространяться. Имя Папаниколау было увековечено в истории, мазок начал называться Мазок по Папаниколау, или сокращенно «Пап-тест». Это название дошло и до наших дней.

Надо отметить, что мазки Папаниколау брал непосредственно из влагалища, а не с шейки матки. После публикации этой работы методику практически сразу усовершенствовали. Канадский доктор Ауре в 1947 году предложил специальный деревянный шпатель для забора мазка непосредственно с шейки матки, что существенно улучшило качество диагностики. Уже в первые годы после введения в практику цитологического исследования мазка по Папаниколау смертность от рака шейки матки за счет раннего выявления самого заболевания и его предраковых стадий начала стремительно снижаться.

Уже в первые годы после введения цитологического исследования смертность от рака снизилась.

Однако не только появление цитологического исследования внесло вклад в снижение смертности от рака шейки матки. Вторым важнейшим открытием стало изобретение кольпоскопа.

Создание кольпоскопии: нацистские корни великого открытия

Шейка матки – крайне скрытный орган и осмотреть ее можно исключительно с помощью особенных приспособлений. Первый прибор для осмотра шейки матки был найден в руинах города Помпеи, то есть датируется I веком до н. э. В дальнейшем возможность исследования женских половых органов была затруднена тем, что на длительное время в медицине установилось господство арабской медицины, в которой мужчины не допускались к осмотру женщин, а сами женщины не могли заниматься медициной. Только в 1818 году Рекамье предложил свой вариант гинекологического зеркала, которое позволяло осматривать шейку матки, однако осмотр этот был крайне поверхностным, так как шейка располагается достаточно глубоко во влагалище, а горящая свеча в качестве источника освещения не самый эффективный и гуманный метод.

До начала 20-х годов XX века на шейке матки можно было обнаружить только явные изменения, то есть те, которые можно было разглядеть невооруженным глазом. Если не брать во внимание злокачественные опухоли, не вызывающие сомнения в диагнозе, чаще всего на шейке матки могли замечать такое образование, как «лейкоплакия». Лейкоплакия выглядит как достаточно яркое белое пятно, возвышающееся над эпителием. По сути, лейкоплакия – это появление ороговевающего слоя на многослойном неороговевающем эпителии (подробно об этом я расскажу в отдельной главе). Лейкоплакия в большинстве случаев совершенно неопасна и носит посттравматический характер. Но это стало известно намного позже, в начале века столь яркое и характерное образование на шейке матки воспринималось как возможный признак начала злокачественного процесса. В то время очень большое количество женщин погибали от рака шейки матки, так как диагноз ставился слишком поздно, поэтому умы ученых были заняты поиском хотя бы каких-либо признаков начального проявления рака.

Лейкоплакия – совершенно безобидное образование, которое раньше ошибочно связывали с онкологией.

В 1924 году, изучая лейкоплакию шейки матки, немецкий врач Ганс Гинзельман решил усовершенствовать технологию оценки состояния шейки матки. Для этого он воспользовался препарационной линзой Лейца, к которой подвел свет. Получился микроскоп на подставке с источником света, то есть именно то, что нужно для тщательного изучения органа, расположенного глубоко внутри тела.

Визуализация улучшилась, но это не позволило существенно продвинуться в изучении шейки матки, пока Гинзельман не заметил интересный феномен клеток шейки матки. Для того чтобы удалять слизь с шейки, так как она мешала осмотру, он использовал разные растворы. После того как он нанес на шейку матки раствор уксуса (которому придавали антисептические свойства), часть клеток шейки матки поменяла цвет с розового на белый. Это крайне заинтересовало Гинзельмана, и он стал зарисовывать то, что выявлялось на шейках разных женщин. Вскоре он отметил, что помимо простого изменения цвета на шейке можно обнаружить и другие находки. На побелевшем эпителии проявлялись сетчатые структуры, напоминающие «булыжную мостовую», которые он назвал «мозаикой», красные точки, получившие название «пунктуация», а также необычные сосуды. Опыты с различными световыми фильтрами позволили Гинзельману сделать вывод, что сосуды шейки матки лучше всего видны в зеленом цвете, где они выглядят черными и контрастными на окружающем фоне.

ПРЕПАРАЦИОННАЯ ЛИНЗА ЛЕЙНЦА

В то время работы Гинзельмана совершили революцию не только в подходе к изучению шейки матки, но и в описании различных видов изменений, которые явно могли быть начальными стадиями рака шейки матки. Однако без гистологического исследования тканей подтвердить свои находки было невозможно, и тут история медицины делает серьезный поворот, пересекаясь с драматическими событиями мировой истории.

Ганс Гинзельман – ученый, сотрудничающий с нацистами, совершил настоящую революцию в диагностике предраковых изменений шейки матки, но при этом пострадали тысячи узниц Освенцима.

Ганс Гинзельман работает в Гамбурге, в своей гинекологической клинике, и период его активного изучения шейки матки приходится на 30–40-е годы. Начинается Вторая мировая война. Гинзельман не покидает Германию, а начинает активно сотрудничать с нацистами. Один из его сотрудников и соратников Герман Вирст приходится родным братом Эдуарду Вирсту, который был главным врачом в концентрационном лагере Освенцим (Аушвиц). Клиника Гинзельмана выполняла гистологические исследования для блока № 10 в Освенциме, где проводились садистские опыты над женщинами. Руководил этими опытами Эдуард Вирст, он занимался изучением различных способов стерилизации и, объединившись с Гинзельманом, стал поставлять ему материал для гистологического исследования его находок при кольпоскопии. Заимствовав научные разработки другого заключенного, позже расстрелянного, Максимиллиана Самуэльса, Эдуард Вирст публикует свой труд «Карцинома: бич женщин всего мира излечим». Таким образом, к концу войны у Гинзельмана с его подельниками уже было накоплено достаточно информации, чтобы классифицировать изменения на шейке матки, выявленные с помощью кольпоскопа, а также понять, чем эти изменения являются на клеточном уровне. Эти находки было представлены как первая реальная возможность зафиксировать предраковые стадии изменений шейки матки, то есть предотвращать развитие страшного заболевания.

Первая школа колькоскопии была сформирована в Южной Америке.

После окончания войны Гинзельман и оба брата Вирсты предстали перед Нюрнбергским трибуналом. Эдуард Вирст был казнен за бесчеловечные и садистские эксперименты над заключенными. Гинзельман получил 3 года тюрьмы и штраф в 100 тыс. марок, но не за изучение шейки матки, а за проведение принудительной стерилизации. После освобождения Ганс Гинзельман перебрался в Южную Америку, где продолжил свои исследования. Именно там сформировалась первая школа кольпоскопии и продолжилось ее активное изучение.

Вот так по иронии истории Ганс Гинзельман стал основателем метода кольпоскопии, позволяющего спасти миллионы женщин, будучи при этом одним из пособников нацизма и участником в калечащих экспериментах над теми же женщинами.

После войны метод кольпоскопии активно развивался в Германии и Южной Америке и постепенно стал проникать в Америку и другие страны Европы. Постепенно кольпоскопия стала использоваться в качестве скринингового метода совместно с цитологическим исследованием. Уже это привело к заметному снижениею случаев рака шейки матки и смертности от этого заболеваниям. Со временем стало понятно, что цитология и кольпоскопия являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга методами.

Классификация изменений клеток шейки матки, выявленных при цитологическом исследовании, и находки во время кольпоскопии были трудно совместимы. Существовало различное отношение к минимальным изменениям шейки матки, поэтому тактика ведения пациенток с такими начальными проявлениями вызывала много споров. Все было очевидно и понятно, когда у женщины диагностировалась серьезная стадия предраковых изменений или уже рак, но что делать с другими, более легкими стадиями. В целом надо отметить, что появление цитологии и кольпоскопии привело к более щадящему отношению к репродуктивным органам.

Появление кольпоскопии позволило заменить удаление всей матки локальными операциями на шейке.

Ранее при любом подозрении на рак шейки матки или при выявлении подозрительных изменений старались выполнить радикальную операцию. Кольпоскопия позволила выполнять прицельные биопсии, таким образом заменить удаление всей матки локальными операциями на шейке. Но главной проблемой было истинное понимание значимости небольших изменений шейки и выработки тактики ведения пациентов. Напомню, что в этот период времени еще не была открыта связь вируса папилломы человека с развитием этих изменений и последующим раком, поэтому не было возможности понимать, что движет патологическим процессом на шейке матки.

Классификация изменений шейки матки, которая с некоторыми пересмотрами применяется и в наше время, впервые была принята в 1988 г в городе Бетесда.

В 1987 году в Wall Street Journal выходит статья «Слабый лаборант: пап-тест пропускает множество раков шейки матки из-за лабораторных ошибок». В статье всю вину свалили на плохую работу лаборантов, организацию работы самих лабораторий и отчасти на сам пап-тест (напомню, что это одно из названий цитологического мазка). В результате в 1988 году в городе Бетесда состоялась большая конференция, на которой была принята новая классификация изменений шейки матки, получившая название по городу, где она проводилась. Эта классификация теперь применяется во всем мире, ее последний пересмотр произошел в 2014 году.

Суть новой классификации в следующем: ранее направление на кольпоскопию и биопсию получали только те пациентки, у которых были выявлены существенные изменения в клетках, что и приводило к пропуску части случаев рака шейки матки. Дело в том, что минимальные изменения на шейке, выявленные при цитологии, не подвергали дополнительному исследованию, а рекомендовали просто наблюдать. Часть пациенток воспринимали такое заключение как повод расслабиться и больше мазок не сдавать, что впоследствии у части из них приводило к поздней диагностике рака.

Новая классификация ввела дополнительные критерии оценки минимальных изменений, что позволило отправлять на кольпоскопию большее количество пациенток, как следствие, диагностика существенно улучшилась. Кроме этого, после окончательного признания в 1995 году роли вируса папилломы человека новая классификация стала использовать данные анализа на ВПЧ для решения вопроса о дальнейшей тактике обследования.

Ниже, в соответствующей главе, мы подробно разберем эту классификацию, и вам станет все намного понятнее, так как в целом тема эта совсем несложная. Основная мысль, которую я хочу донести до вас в этой исторической справке, заключается в том, что понимание процессов, вызванных на шейке матки вирусом папилломы человека, хоть и наблюдалось со времен Гиппократа, стало понятным лишь 15–20 лет назад. Начало внедрения в середине XX века цитологии и чуть позже кольпоскопии уже привело к существенному снижению смертности от рака шейки матки, несмотря на несовершенство этих методов по сравнению с современными возможностями.

Внедрение в середине XX века цитологии, а затем и колькоскопии, привело к существенному снижению смертности от рака шейки матки. Современные женщины и вовсе могут гарантированно избавить себя от этого заболевания.

У современных женщин есть все возможности гарантированно избавить себя от этого страшного заболевания, чего не могли себе позволить их матери и бабушки. Вопрос только в грамотном и своевременном использовании современных инструментов диагностики. Не менее важным является понимание современных представлений о сути изменений шейки матки и роли вируса папилломы человека в развитии этих изменений. Увы, но довольно многие врачи не обладают современными знаниями в этом вопросе только потому, что период их обучения в университете пришелся на годы, когда новые данные еще не были широко известны и не перешли в учебники. Последипломное образование врачей в нашей стране в большей степени – полная профанация. Поэтому разбираются в вопросах патологии шейки матки на современном уровне единицы, для большинства это обрывочные знания без глубокого понимания их значения и смысла.

Все, что известно о ВПЧ сегодня, – достижение последних 15–20 лет.

Лишь немногие врачи по собственной инициативе обновляют свои знания, посещая конференции или читая литературу. Определенной части врачей проще вакуум в своих знаниях прикрыть кошмаром, наведенным на своих пациентов. Именно из-за отсутствия знаний у врача при любом положительном анализе на ВПЧ на вас смотрят обреченными глазами и предрекают рак, а выявив кондиломы на половых губах, стращают онкологическими последствиями. Единственное, что остается пациентам в таком случае – изучать вопрос самостоятельно, восполняя пробел в знаниях своих врачей. Именно этим мы дальше и займемся.

Без знания основ невозможно полноценно понять суть любого явления, так как неминуемо будут возникать пробелы, принимать которые приходится на веру, а так быть не должно. В основе медицины лежат анатомия и гистология (наука о тканях), поэтому именно с этого мы и начнем изучение шейки матки.

Анатомия шейки матки: причем здесь груша

Саму матку часто сравнивают с грушей, так как по форме она более всего похожа именно на этот фрукт. На 99 % матка это мышечный орган, как и в груше бо́льшая часть – это мякоть и только снаружи есть кожура, а внутри полость с косточками. Строение матки и в этом случае схоже. Мышечный слой это мякоть груши, снаружи матка покрыта плотной серозной оболочкой, а внутри есть полость. Однако в отличие от груши полость матки сообщается с внешней средой. Если вы сожмете грушу в руке, взяв ее за узкий конец, получится конструкция, которая будет схожа с тем, как располагаются в организме матка и влагалище. Ваш кулак при этом будет влагалищем, а груша маткой. Та узкая часть груши, за которую вы взялись, будет эквивалентна шейке матки. Через шейку проходит канал, сообщающий полость матки с влагалищем. Сама же шейка выполняет функцию продолговатого мышечного сфинктера.

Если вы попробуете заглянуть в полость кулака с другой стороны, то увидите узкую часть груши – именно эту часть шейки матки видит доктор при осмотре пациентки. Ее еще называют влагалищной порцией шейки матки, так как остальная часть шейки матки находится в полости малого таза.

Шейка матки может сильно различаться по размеру и форме в зависимости от многих причин. Изначально шейка может быть очень маленькой, размером с наперсток, но чаще она размером 3×2 см и у нерожавших женщин имеет форму конуса. После родов шейка увеличивается в размере, становится цилиндрической. Форма ее может меняться и вследствие разрывов в родах. Как и матка, шейка на 99 % состоит из мышечной ткани, основная ее функция – обеспечивать вынашивание беременности, удерживая содержимое полости матки. Кроме мышечной ткани шейка матки содержит два типа эпителия. Эпителием называется тонкий слой, покрывающий ткани снаружи и изнутри. Именно эти два типа эпителия и являются источником всех женских проблем с шейкой матки.

АНАТОМИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Виды эпителия, или Торт «Наполеон» и стаканы

В шейке матки присутствуют два вида эпителия: многослойный плоский неороговевающий эпителий и цилиндрический.

Эпителий шейки матки состоит всего из 4 слоев: у него отсутствует пятый – ороговевающий. Кстати, как и на губах.

Исходя из названия многослойный плоский эпителий состоит из нескольких слоев клеток, напоминающих слоеный пирог. В эпителии шейки матки 4 слоя. Наша кожа также является многослойным эпителием, но в ней 5 слоев. Дополнительный, ороговевающий слой делает нашу кожу плотной и более защищенной от внешних факторов. У нас на теле есть несколько зон, где вы можете увидеть явную разницу между этими двумя типами многослойных эпителиев. К примеру, лицо полностью покрыто многослойным плоским ороговевающим эпителием, то есть кожей, а вот губы теряют ороговевающий слой, поэтому в этом эпителии всего 4 слоя. Такую же ситуацию можно увидеть и на половых органах. Большие половые губы покрыты кожей, но постепенно при переходе к малым половым губам и далее во влагалище и на шейку присутствует многослойный плоский неороговевающий эпителий. Таким образом, шейка снаружи покрыта таким же эпителием, как и малые половые губы, влагалище и губы на лице.

Многослойный плоский эпителий состоит из нескольких слоев клеток и таким образом по форме похож на слоеный пирог. При этом эпителий шейки матки имеет 4 слоя, а кожа – 5 слоев.

Многослойный плоский эпителий

В многослойном плоском эпителии выделяют 4 слоя. Первый, самый глубокий, называется базальным. Это ростковый слой, он состоит из мелких клеток с крупным ядром, занимающим бо́льшую часть клетки. Деление клеток этого слоя создает все остальные слои эпителия. Следующий слой – парабазальный. В этом слое клетки становятся чуть больше, в них увеличивается количество цитоплазмы, ядро все еще присутствует. Третий слой – промежуточный, клетки становятся приплюснутыми, бо́льшая часть клетки заполнена цитоплазмой, в которой содержится много гликогена (обратите внимание: это очень важный факт, к которому мы позже вернемся). Ядра клеток промежуточного слоя мелкие. В последнем, четвертом поверхностном слое клетки совсем плоские, ядро как таковое отсутствует, вся клетка заполнена гликогеном.

СТРУКТУРА МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Приведенное мною подробное описание слоев эпителия крайне важно для понимания всего механизма изменения клеток шейки матки и умения читать цитологические и гистологические заключения. Не пропускайте эту часть и постарайтесь ее понять, так как это позволит легко разобраться со всеми остальными нюансами, описанными в этой книге.

Как видно, все 4 слоя эпителия построены вполне логично и понятно. Любой эпителий – обновляющаяся ткань, так как она постоянно соприкасается с внешней средой и травмируется. В нашем организме постоянно обновляется весь эпителий: кожа, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и половых и мочевыводящих органов. Именно в эпителии во взрослом возрасте происходит самое активное деление клеток и, соответственно, их обновление. Так как злокачественный процесс начинается в результате нарушения в делении клетки, именно из эпителиальной ткани и развивается большинство раковых опухолей.

Работу многослойного плоского эпителия можно сравнить с конвейером. В базальном слое делятся клетки и постепенно выталкиваются в следующий, более наружный парабазальный слой. Там клетка начинает видоизменяться (созревать) – в ней накапливается цитоплазма, а ненужное ядро постепенно уменьшается. Перемещаясь в следующий промежуточный слой, клетка становится, по сути, резервуаром с гликогеном и волокнами, поддерживающими ее структуру, роль ядра становится совсем минимальной, отчего оно продолжает деградировать. Достигнув поверхностного слоя, клетка практически перестает быть клеткой, становится полоской с цитоплазмой, содержащей коллаген, кератин и гликоген. Этот слой является конечной фазой жизни клетки, появившейся в базальном слое, она выполняет покровную защитную функцию и в конечном итоге отторгается, когда приходит ее время и на ее место приходят новые клетки из нижележащих слоев. Чем вам не конвейер?

Внутри многослойного плоского эпителия, по сути, работает конвейер, перемещающий клетки из нижнего, базального слоя в верхний, поверхностный. Достигнув поверхностного слоя, клетка отторгается.

Рост многослойного плоского эпителия зависит от эстрогенов. Так у женщин в менопаузе, когда уровень эстрогенов снижен, в эпителии присутствуют только два слоя – базальный и парабазальный. Остальные слои не выражены. На глаз такой эпителий выглядит атрофичным, тонким, легко травмируемым. Когда яичники работают и производят достаточное количество эстрогенов, весь цикл созревания клетки – от деления в базальном слое до слущивания в поверхностном – занимает 4 дня.

Цилиндрический эпителий

Цилиндрический эпителий в отличие от многослойного плоского содержит только один слой клеток. Клетки продолговатые, заполненные вакуолями, в которых содержится слизь. Ядра небольшие, круглые, смещены вниз. Клетки такого эпителия можно сравнить со стаканами, на дне которых лежит оливка (ядро), а сам стакан заполнен тонкостенными мешочками со слизью. Постепенно эти мешочки всплывают, лопаются, и на поверхности стаканов возникает слой слизи. Собственно именно так и работает цилиндрический эпителий, расположенный в канале шейки матки. Основная его задача – создавать слизь для канала, которая формирует «слизистую пробку», выступающую в роли «фильтра» на пути в полость матки.

СТРУКТУРА ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Так как скорость выхода слизи из клеток недостаточно быстрая, канал шейки матки формирует резервуары, где может скапливаться слизь и в достаточном количестве поступать в канал. Такие резервуары еще называют шеечными или цервикальными железами, но, по сути, это не железы. Проще всего это описать на примере линии пляжа. Представьте, что ровная линия пляжа время от времени прерывается на узкие длинные заводи, или лагуны. Вот так и выглядят шеечные железы. Выстилающий это втяжение эпителий секретирует слизь, накапливая ее в этом импровизированном резервуаре. Я так подробно остановился на шеечных железах, так как без этого вам будет не очень понятно, как формируются так называемые наботовы кисты шейки матки, или просто кисты шейки матки, которые у вас, возможно, находили на шейке матки и предлагали удалить.

КРИПТЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Любая ткань для своего питания требует кровоснабжения, и эпителий тому не исключение. В цилиндрическом эпителии сосуды проходят прямо под слоем клеток, собственно наличие только одного слоя и не требует более сложного подхода. В многослойном плоском эпителии сосуды через равный промежуток проникают в его слои в виде небольших выступов или столбиков, доходя до парабазального слоя. Сосуды в таких столбиках напоминают заколку (невидимку) для волос, то есть, если смотреть сверху на эпителий, мы будем видеть только головки таких заколок. Расстояние между этими головками будет одинаковым, и сами головки будут иметь похожие форму и размер. Это крайне важный признак здорового эпителия. Как вы прочтете ниже, такая особенность кровоснабжения многослойного плоского эпителия имеет важное значение в диагностике изменений на шейке матки, видимых при кольпоскопии, а загадочные слова доктора о наличии «мозаики» или «пунктуации» обретут понятный смысл.

ВИД СОСУДОВ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ, СОСУДЫ В ВИДЕ ЗАКОЛОК (НЕВИДИМОК)

Сосуды в виде заколок-невидимок образуют «мозаику», на которую может обратить внимание врач.

По сути, я описал все строение шейки матки – мышечная трубка и два вида эпителия: многослойный плоский и цилиндрический. Осталось рассказать о месте, где зарождаются все болезни шейки матки. Это так называемая зона трансформации.

Зона трансформации: как выглядит место преступления

Шейка матки покрыта двумя типами эпителия: снаружи многослойным плоским, внутри канала – цилиндрическим. Место, где два этих эпителия встречаются, называется переходной зоной. Эта переходная зона, по сути, смычка двух эпителиев, может менять свою локализацию. Во время внутриутробного развития, до 32-й недели беременности, она находится внутри канала шейки матки. Далее эта смычка перемещается наружу, за пределы канала, то есть на поверхность шейки матки выходит цилиндрический эпителий. К родам у части плодов эта зона вновь возвращается в канал шейки матки, но может остаться и на поверхности.

Шейка матки снаружи покрыта многослойным плоским эпителием, а внутри – цилиндрическим.

С момента полового созревания, когда возрастает активность половых гормонов, которые влияют на состояние этих двух эпителиев, начинается миграция этой смычки эпителия обратно в канал шейки матки. Но миграция эта происходит не просто за счет смещения зоны смыкания двух эпителиев, а путем постепенного замещения находящегося снаружи, то есть не на своем месте, цилиндрического эпителия многослойным плоским. Это процесс называется метаплазией, а зона шейки матки, в которой этот процесс идет, зоной трансформации. В конечном итоге смычка двух эпителиев должна уйти в канал шейки матки, на этом процесс трансформации заканчивается.

ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ

Для наглядности приведу пример: представьте, что у вас есть дачный участок на границе с лесом, огражденный забором. Вы решили, что участок надо расширить и переместить границу вашего участка на 5 метров в лес, чтобы увеличить свою лужайку. Вы сносите забор и рубите деревья, корчуете пни, готовите почву и высаживаете лужайку. В конечном итоге забор переносится на 5 метров вглубь леса, а на его месте появляется продолжение лужайки. Так вот, место, в котором происходили все эти ландшафтные и строительные работы, эквивалентно зоне трансформации на шейке матки.

Теперь, когда стала понятна суть процесса, расскажу, как это происходит на клеточном уровне. Наверное, вы слышали, что в нашем организме есть так называемые стволовые клетки, способные превращаться в любые типы клеток. Подобные клетки есть и под цилиндрическим эпителием, их называют резервными клетками. Эти клетки начинают делиться и превращаются в клетки многослойного плоского эпителия, постепенно выталкивая клетки цилиндрического эпителия наружу, пока они не отпадут самостоятельно.

Цилиндрический эпителий нежный и беззащитный, а его основная функция – производить слизь. Многослойный плоский эпителий, напротив, может существовать в агрессивной среде и противостоять механическому воздействию.

Этот процесс может занимать довольно много времени, точнее, года́. Задача процесса трансформации – заместить вышедший из канала шейки матки цилиндрический эпителий многослойным плоским, чтобы отодвинуть переходную зону вглубь канала шейки матки. Цилиндрический эпителий довольно нежный и беззащитный. Его единственная функция – производить слизь. В канале шейки матки, где он располагается в норме, условия среды менее агрессивные, чем во влагалище, и нет никакого механического воздействия. Условия влагалища в целом довольно агрессивные, среда резко кислотная, рН составляет 3,8–4,2, также присутствуют перекись водорода и множество бактерий. Кроме этого, шейка подвергается механической травматизации во время полового акта. Все это неблаготворно сказывается на нежном цилиндрическом эпителии, поэтому, находясь снаружи шейки матки, он выглядит ярко красным, как свежая раневая поверхность. Все это объясняет суть процесса метаплазии – это физиологическая реакция организма, направленная на замещение неприспособленного к условиям влагалища цилиндрического эпителия плотным, устойчивым к внешним воздействиям, многослойным плоским эпителием.

Часть врачей видят на шейке матки нормальный физиологический процесс и активно начинают его лечить, что не только не полезно, но и наносит вред шейке матки.

Надеюсь, вы уже догадываетесь, чем на самом деле является то, что некоторые врачи называют эрозией шейки матки? Они смотрят на вашу шейку, видят зону трансформации (напомню, это стык между двумя эпителиями), смещенную из канала наружу, то есть видят раздраженный агрессивной средой влагалища цилиндрический эпителий и называют это болезнью. На самом деле, как вы уже поняли, это вариант нормы, который не требует никакого лечения.

Если вы немного запутались, объясню, что в норме может видеть доктор на шейке матки:

1. Зона трансформации находится в канале шейки матки: снаружи такая шейка будет покрыта многослойным плоским эпителием, цилиндрический не виден, шейка выглядит как бы «здоровой».

2. Зона трансформации располагается снаружи шейки, выходя на различном расстоянии от границы канала шейки матки. Граница между эпителиями четкая. Виден ярко-красный цилиндрический эпителий. Такую шейку могут назвать эрозированной и сказать: «У вас большая эрозия».

3. Зона трансформации располагается снаружи шейки матки за пределами канала, но граница неровная, на поверхности шейки могут быть кисты. В этом случае вам также скажут, что есть «эрозия и кисты».

Что на самом деле видит доктор в этих трех случаях? Части женщин везет, и к началу половой жизни зона трансформации находится в канале шейки матки, цилиндрический эпителий не виден на поверхности шейки матки и после первого осмотра на кресле им сообщают, что «шейка чистая, эрозии нет, все нормально». На самом деле таких женщин не так много. Бо́льшая часть девушек начинают жить половой жизнью с шейкой, у которой переходная зона расположена снаружи шейки. При этом чем раньше началась половая жизнь, тем больше вероятность того, что зона трансформации располагается дальше от канала шейки, обнажая большую площадь цилиндрического эпителия. С началом половой жизни среда во влагалище становится более кислой, сам половой акт травмирует шейку матки, а точнее, нежный цилиндрический эпителий, в конечном итоге на первом же осмотре у гинеколога выявляется «огромная эрозия, которую надо обязательно прижечь».

Цилиндрический эпителий за пределами канала шейки матки называют «эрозией».

Теперь рассмотрим третий вариант шейки матки, по сути, самый частый из встречающихся. Зона трансформации располагается снаружи шейки, но линия неровная, окраска неравномерная, могут выявляться кисты. В данном случае доктор будет видеть процесс трансформации, то есть активно идущий процесс замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским. Это своего рода «строительная площадка» ландшафтных работ. Именно этот процесс мы обсудим дальше.

Крайне редко цилиндрический эпителий успевает замениться многослойным плоским эпителием к началу половой жизни. Большинство женщин начинают половую жизнь, когда процесс еще не завершен, что может затягивать трансформацию на долгие годы.

Если к началу половой жизни зона трансформации шейки матки не успела перебраться в канал шейки, то начинается длительный процесс трансформации цилиндрического эпителия, который может занимать годы. Этот процесс можно сравнить с заселением в квартиру с незаконченным ремонтом, то есть ремонт будет продолжаться, но на фоне активного проживания в квартире жильцов. Очевидно, что продолжаться такой ремонт будет намного дольше, идти фрагментарно и не всегда так качественно, как если бы это происходило в случае выселенной квартиры. Активная жизнь в квартире будет мешать ремонту, так как половая жизнь будет влиять на процесс трансформации, идущий на шейке матки.

Помимо половой жизни на этот процесс могут влиять воспаления в шейке и влагалище, гормональные нарушения, прием гормональных контрацептивов, беременность, применение тампонов.

Как я уже описывал выше, резервные клетки, расположенные под цилиндрическим эпителием, начинают активно делиться, превращаться в клетки многослойного плоского эпителия и постепенно вытеснять наружу клетки цилиндрического эпителия, которые впоследствии отторгаются. Кстати, активное деление резервных клеток в начале этого процесса называется резервноклеточной гиперплазией. Такое заключение нередко можно встретить в результатах гистологии, то есть оно описывает нормальный физиологический процесс. Так как слово «гиперплазия» у многих гинекологов ассоциируется исключительно с патологией слизистой оболочки матки и неразрывно связано с необходимостью принимать меры, видя такое заключение, пациенток запугивают наличием серьезного заболевания и отправляют на выскабливание. На этом примере вы можете наглядно увидеть, как незнание врачом основ может приводить к ненужным хирургическим вмешательствам.

Активное деление резервных клеток в начале процесса трансформации называется резервноклеточной гиперплазией – это не «страшный» диагноз, а нормальный физиологический процесс.

Вернемся к процессу трансформации. Свежеобразованный многослойный плоский эпителий вначале не имеет всех четырех слоев, поэтому называется незрелым и выглядит тонкой белесоватой пленочкой, начинающейся от края многослойного плоского эпителия и распространяющейся в виде неровных наслоений на поверхности цилиндрического. Так как этот процесс называется метаплазией, я писал об этом выше, незрелый многослойный плоский эпителий называется метапластическим. Специально привожу в тексте медицинские названия, так как их вы можете встречать в описании своих цитологических заключений. Например, в заключении может быть написано «фрагменты метапластического эпителия». Я обращал внимание, что эта фраза нередко пугает пациентов, теперь вы будете знать, что это не опасная находка, а нормальное явление на шейке матки.

Вновь приведу пример с захватом части леса при расширении дачного участка. Напомню, что вы решили передвинуть забор вашего участка в глубь прилегающего леса, чтобы увеличить размер вашей лужайки. Вы срубили деревья, вспахали почву и начали сеять траву. Трава вначале может всходить неравномерно, островками, оставлять участки пашни, где всходы задерживаются. В целом трава еще довольно тонкая и не покрыла участок пашни. Вот именно так и выглядит зона трансформации на шейке матки – как участок возделанной земли с недавно посаженной травой. На красном цилиндрическом эпителии видны тонкие пленчатые белесоватые очаги незрелого многослойного эпителия, местами тонкий эпителий отсутствует и проступают зоны цилиндрического эпителия. Этот новый незрелый эпителий еще можно сравнить с дырявым покрывалом.

Фраза «фрагменты метапластического эпителия» в заключении описывает нормальный физиологический процесс.

В процессе зарастания цилиндрического эпителия многослойным плоским могут возникать два образования, на которые доктор может обратить внимание. Это «наботовы кисты» и «открытые железы». Напомню, основной задачей цилиндрического эпителия является производство слизи. Чтобы скапливать слизь, эпителий образует своего рода лагуны или углубления в подлежащие ткани, получаются псевдожелезы, стенки которых выстланы продуцирующим слизь эпителием. Так как процесс метаплазии (подрастания многослойного эпителия под клетками цилиндрического) происходит и в эпителии, выстилающем эти углубления, в результате могут образоваться мостики, перекрывающие выход слизи наружу. Оставшиеся в углублении цилиндрические клетки некоторое время продолжают производить слизь, которая скапливается и начинает выпячивать тонкую перегородку из многослойного плоского эпителия наружу. Получается пузырек на поверхности, заполненный слизью. Это и называют наботовой кистой. Так как процесс замещения эпителия внутри этой кисты продолжается, через некоторое время образование слизи прекращается, так как все цилиндрические клетки отторгаются, поэтому киста не растет бесконечно, но иногда может достигать довольно больших размеров.

КИСТЫ ШЕЙКИ МАТКИ (НАБОТОВЫ КИСТЫ)

Если замещение эпителия внутри углубления не приводит к образованию мостика, перекрывающего отток слизи, на поверхности нового эпителия шейки матки образуется просто маленькая дырочка с тонким ободком. Это образование называется открытой железой. Через некоторое время она тоже зарастает, но так как процесс замены клеток внутри углубления уже закончился, пузырек не образуется.

Еще одна интересная деталь. Если эти псевдожелезы шейки матки (углубления, заполненные слизью) располагаются довольно близко друг к другу, при гистологическом описании такое явление могут назвать аденоматозной гиперплазией. Этот же термин используется и для описания предракового изменения эндометрия (слизистой оболочки матки). То есть в первом случае это нормальный физиологический процесс, на который не надо обращать никакого внимания, а во втором – грозное состояние, которое надо срочно лечить. Возможно, что эта информация спасет кого-нибудь от ненужных хирургических манипуляций.

Прижигание эрозии, то есть насильственное преждевременное перемещение зоны трансформации в канал шейки матки, приводит к затруднениям в диагностике и может стать причиной «пропуска» серьезных изменений при осмотре.

Как и любой строительный процесс, трансформация эпителия шейки матки рано или поздно подходит к концу. Зона трансформации перемещается в канал шейки матки, а на поверхности шейки могут остаться следы в виде наботовых кист или шейка может выглядеть совершенно чистой. Искусственное перемещение зоны трасформации в канал шейки матки за счет прижигания эрозии несет в себе серьезную угрозу. И дело тут совсем не в эластичности шейки после прижигания, влияющей на ее расширение в родах. Проблема в том, что «насильный» перевод зоны трансформации в канал шейки матки приводит к тому, что эта зона становится не видна при осмотре и так можно пропустить начальные изменения, которые могут в дальнейшем привести к серьезным заболеваниям. Поэтому прижигание эрозии никакой пользы не несет, а только затрудняет полноценную диагностику состояния шейки матки в будущем.

Подведем небольшой итог. При осмотре шейки матки в большинстве случаев доктор будет видеть шейку с зоной трасформации, которую он, возможно, будет называть эрозией. В зависимости от того, на какой стадии трансформации находится шейка, у вас могут найти последствия этого процесса – наботовы кисты. Все обнаруженное и названное эрозией не является патологическим процессом, требующим лечения, и никак не указывает на то, что на шейке есть признаки того, что может развиться рак. Доктор видит физиологический процесс, не более того. Для того чтобы выяснить, есть ли какие-то изменения на шейке матки, независимо от того, есть у вас эрозия или нет, необходимо проведение кольпоскопии и забор цитологического мазка. Без этих данных никакого вывода о шейке матки делать нельзя. Подробнее о методах диагностики в отдельной главе.

Без цитологического исследования судить о состоянии шейки матки нельзя.

Все время, пока у женщины на шейке матки есть зона трансформации, она подвержена риску развития вирусного поражения клеток шейки матки, которое в ряде случаев может привести к онкологическому заболеванию. Поэтому именно зону трансформации активно изучают с помощью кольпоскопии, цитологического исследования и биопсии шейки матки. Прежде чем я расскажу, что же может происходить в зоне трансформации, стоит познакомиться с вирусом, который ответственен за все эти действия.

Портрет преступника: вирус папилломы человека

Для начала давайте разберемся, что такое вирус и чем он отличается от бактерии. Вирус это небольшой кусочек ДНК или РНК, заключенный в оболочку из белков. Проще говоря, вирус – это флешка (карта памяти в пластиковой оболочке). Как на флешке, в вирусной ДНК записано небольшое количество информации, необходимой для того, чтобы сделать много новых флешек, точнее, новых вирусов. Однако как флешка не может сама себя копировать, для этого ей нужен компьютер, так и вирусу нужна клетка, чтобы в ней осуществлять свое размножение. Для сравнения: бактерия это уже не флешка, а планшет, то есть у нее есть не только карта памяти, но и все свойства полноценного компьютера.

Напомню, клетка нашего организма состоит из оболочки, ядра и вспомогательных структур, которые называются органеллами. Внутри клетка заполнена цитоплазмой. В ядре содержится ДНК, на которую записана вся генетическая информация, обеспечивающая работу клетки. По сути, ДНК – это большая типографская установка, с гранок которой печатаются не газеты, конечно, а белки. Когда в клетку попадает вирус, он освобождается от своей белочной оболочки (капсида) и либо использует ДНК, просто находясь в клетке, либо встраивает свою ДНК в ДНК клетки. Далее, используя «типографские возможности» ядра, вирус запускает процесс создания своих копий. Задача – сделать в одной клетке множество своих копий, пока эта клетка не погибнет. При этом печатается не только ДНК вируса, но и белки для создания новых оболочек вируса. В конечном итоге клетка, переполненная вирусами, лопается, и множество копий вируса выходят наружу, чтобы заразить соседние клетки или перебраться в другой организм. Так ведут себя, к примеру, риновирусы или вирус гриппа.

Вирус папилломы человека использует «конвейер» многослойного плоского эпителия для своего распространения в окружающей среде.

Однако не все вирусы ведут себя подобным образом. В частности, вирус папилломы человека выбрал для себя другую тактику. Этот вирус инфицирует только клетки эпителия (кожа и слизистые), проникая в клетки базального слоя. Помните, это самый нижний слой в эпителии, где активно делятся клетки. Как было описано выше, многослойный плоский эпителий работает по принципу конвейера – клетки из нижних слоев постепенно продвигаются в верхние и после слущиваются. Вирус папилломы человека использует эту особенность для своих целей. Зачем ему переполнять клетку своими копиями, чтобы она лопнула, ведь эта клетка лежит в глубине эпителия и, лопнув, она сможет заразить только ближайшую, но не сможет распространиться за пределы организма, а это важно для выживания вида.

Основная задача вируса папилломы человека – ускорить деление клеток. Чем больше клеток – тем больше копий вируса. Дальше инфицированные клетки с вирусом выталкиваются в следующие слои. В промежуточных и поверхностных слоях начинается синтез белковой оболочки вируса, и как только инфицированные клетки достигают самого поверхностного слоя, они отторгаются, разрушаются, и на свободу выходят вирусы, готовые к новым заражениям. Вот так мудро использует вирус папилломы человека – «конвейер многослойного плоского эпителия». Кстати, думаю, теперь будет понятно, почему наиболее уязвимым для вируса является зона трансформации на шейке матки. Если вы внимательно читали выше, то помните, что незрелый многослойный плоский эпителий, замещающий цилиндрический, содержит не четыре, а только два первых слоя, то есть добраться вирусу к клеткам базального слоя проще. К примеру, на коже, где вирус вызывает образование кондилом, инфицирование возможно только при наличии микротрещин, обеспечивающих возможность вирусу попасть в клетки базального слоя, так как инфицировать поверхностные слои эпителия он не может.

ПРОДВИЖЕНИЕ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВНУТРИ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

На сегодняшний день описано более 200 типов вируса папилломы человека. И только незначительная их часть может вызывать рак.

Немного забегая вперед, расскажу, что вирус папилломы человека проявляется ростом кондилом, папиллом и бородавок на коже и слизистых, а также ответственен за развитие рака шейки матки, ануса, полового члена, влагалища и вульвы, а также ротовой полости и глотки. Получается, этот вирус может вызывать как совершенно неопасные заболевания, проявляющиеся лишь косметическими дефектами, так и грозные онкологические заболевания. Именно об этом пойдет речь дальше.

Описано более 200 типов вируса папилломы человека, и между ними есть существенная разница в том, какой процесс они могут вызвать в организме человека, то есть вирус вирусу рознь. В следующей главе мы поговорим о природе этого вируса, а сейчас давайте разберемся в том, почему одни типы вируса более опасны, чем другие. Для этого надо кратко рассказать о важнейшей функции клетки – делении.

ВПЧ и деление клетки – коррупция на клеточном уровне

Деление клетки – сложнейший процесс, который контролирует множество белков-наблюдателей. Их основная задача – не допустить ошибок в этом процессе, чтобы не образовалась неправильная клетка. Во время всего процесса деления клетки белки-наблюдатели оценивают происходящее, и если что-то идет неправильно, тут же все останавливают и запускают процесс уничтожения клетки. Вот так все категорично. Именно эти белки-наблюдатели становятся основной жертвой вируса папилломы человека.

Белки-наблюдатели – это своего рода охранники в клетке. Они следят, чтобы в процессе деления не было ошибок.

Попав в клетку, вирус вначале находится в цитоплазме и особо не привлекает внимание. Когда клетка начинает делиться, присутствие фрагмента чужеродной ДНК замечается белками-наблюдателями, и в норме они должны срочно дать команду на уничтожение клетки. Это нормальный защитный механизм. Однако вирус вступает во взаимодействие с этими белками и инактивирует их. В результате клетка продолжает деление с присутствием вируса в цитоплазме, таким образом получается еще одна инфицированная клетка. Задача выполнена, вирус начал свое распространение. При этом надо отметить, что инфицированная таким образом клетка все еще сохраняет центральное руководство на уровне ядра, однако в самой клетке под воздействием вируса уже начинается небольшой беспорядок. Главное, при этом вирусная ДНК не проникает в ядро клетки и не меняет ее базовых свойств. Основная задача вируса – ускорить деление клеток, не запускать в них программу самоубийства и за счет увеличения количества инфицированных клеток воспроизводить все больше своих копий. Так как клеток становится все больше и больше, формируется вырост на слизистой оболочке или коже, который называется кондиломой или папилломой в зависимости от формы. Так действуют вирусы, входящие в группу низкого онкогенного риска. Их основная задача – воспроизводиться в клетках эпителия, чтобы увеличить количество своих копий и, добравшись на «эпителиальном конвейере» до поверхности слизистой оболочки или кожи, выбраться из отторгающихся клеток и заражать другие организмы. Другими словами, эти типы вируса «паразитируют» в эпителиальных клетках, создавая свои колонии-домики (кондиломы, папилломы) с целью размножиться и двинуться дальше. Для этой цели они используют функцию деления клетки, ускоряя ее за счет блокирования самоубийства инфицированных и дефектных клеток.

Немного иначе поступают вирусы, которые отнесены к группе вирусов с высоким онкогенным риском. Эти вирусы способны проникнуть в ядро клетки и встроиться в ее ДНК. Их целью также являются белки-наблюдатели, вот только блокируются не уже синтезированные белки, а нарушается их производство. Клетка остается без этих белков и еще нескольких других, которые также контролируют клеточное деление. В результате клетка с встроенным в ДНК вирусом папилломы человека начинает бесконтрольно делиться с большим количеством ошибок, и при этом получающиеся клетки становятся бессмертными, так как механизм самоубийства у них редуцирован. Чем больше происходит делений, тем выше вероятность ошибок, а случающиеся ошибки накапливаются, делая все последующие клетки все более дефектными. Вот этот процесс и лежит в основе формирования злокачественной опухоли. Как видите, он изначально отличается от того, что делают вирусы низкого онкогенного риска. Если те вирусы просто используют клетки для своего распространения, то онкогенные вирусы сразу же нацелены на завладение центром управления клетки, подчиняют своей цели всю клетку, делают из нее источник все более и более примитивных клеток, способных только бесконтрольно делиться и теряющих все остальные свои свойства.

Вирусы с высоким онкогенным риском могут проникать в ядро клетки и встраиваться в ее ДНК. Они нарушают процесс производства белков-наблюдателей и лишают клетку механизма «самоубийства». В результате зараженная клетка бесконтрольно делится.

Если вы еще не окончательно запутались, предлагаю очень наглядный пример. Представьте себе город, в котором есть сеть предприятий по производству плитки. На них есть отдел контроля качества, сотрудники которого проверяют каждую плитку, и, если она дефектная, тут же ее утилизируют. Небольшая, не сильно дерзкая преступная группировка решает заработать на этом бизнесе и путем угроз и подкупа запрещает контролерам уничтожать бракованные плитки. Соответственно количество продукции увеличивается. Для сбыта этой продукции вокруг завода организуются стихийные лавки, где эта продукция продается помимо поставок в официальные магазины. Это пример того, как работают вирусы низкого онкогенного риска.

В процессе деления инфицированных клеток накапливается большое количество ошибок – новые клетки становятся все более дефектными. Именно этот процесс лежит в основе формирования злокачественной опухоли.

Теперь представьте себе серьезную мафиозную структуру, которая приезжает сразу же к владельцу предприятия и под угрозами вводит своих людей в совет директоров. При этом основной задачей этой мафиозной структуры является не получение прибыли от производства плитки, ее они уже договорились реализовать по госконтрактам на благоустройство города, и там не важно, какого она будет качества. Главное – отмывание денег через счета этого предприятия (да простят меня сейчас экономисты, если я несу полную чушь, но для примера необходимо). В результате с предприятия увольняют всех контролеров качества, устраняют другие, теперь не нужные службы, к примеру маркетинг, так как госконтракты гарантируют сбыт, и начинают гнать продукцию плохого качества в огромных масштабах. Далее начинает разрастаться сеть филиалов, которые могут делать вид, что производят плитку, но главная их задача быть промежуточными структурами в финансовых манипуляциях. Так коррупция начинает поглощать весь город – и случается беда.

Наверное, у вас возник вполне логичный вопрос – а куда же смотрит полиция? Все банально и вполне жизненно. Полицией в нашем организме является иммунная система. Прежде чем обозначить место полиции в нашей преступной схема, стоит рассказать о том, какова роль иммунитета в борьбе с вирусной инфекций.

Клетка, пораженная вирусом, подает сигнал бедствия, выставляя на поверхности своей оболочки специальные маячки (рецепторы). Клетки иммунной системы, патрулируя межклеточные пространства, замечают эти маячки и, подключившись к ним, активируют систему клеточной гибели, то есть запускают имеющийся в каждой клетке каскад реакций, который приводит ее к разрушению. Кроме этого, всю информацию о напавшем вирусе передают в другие более важные иммунные клетки, которые вначале распоряжаются сформировать специализированный отряд по борьбе с этим вирусом, который идет на поиски и уничтожает все инфицированные этим вирусом клетки. Когда все инфицированные клетки уничтожены, в организме формируется особый отряд клеток или особых белков, работающих на постоянной основе, которые уже обучены для борьбы с этим вирусом. Мы называем это иммунитетом.

Пораженная вирусом клетка сигнализирует иммунной системе о бедствии, выставляя на поверхности «маячки» – рецепторы.

Попав в клетку, вирус папилломы человека, помимо блокирования белков-наблюдателей клеточного цикла, также препятствует появлению на поверхности клеток рецепторов-маячков для иммунных клеток. Таким образом, длительное время иммунная система не может распознать, что клетка инфицирована и в ней происходит неладное. Проблема еще в том, что сами эпителиальные клетки имеют слабые возможности для подачи сигналов иммунной системе, что облегчает возможность вирусу долго скрываться от иммунных клеток. Однако если речь идет о вирусах низкой онкогенности, через некоторое время их активность становится заметной, хоть на это и требуется довольно много времени. Как только это происходит, иммунитет уничтожает инфицированные клетки и вирус покидает организм.

Высокоонкогенные вирусы за счет внедрения своей ДНК в ДНК клетки, как и в случае с белками-наблюдателями, блокируют на центральном уровне возможность появления сигнальных рецепторов на поверхности клеток. Кроме этого, вирус нарушает работу системы разрушения клетки, которую активируют иммунные клетки. То есть даже если иммунная клетка обнаружит инфицированную клетку, она не сможет запустить процесс ее разрушения, так как внутриклеточные сигнальные пути разрушены. Это как если бы вы пытались включить свет, нажимая на выключатель, провода которого оборваны. Способность высокоонкогенных вирусов избегать внимания иммунной системы и приводит к длительному нахождению вируса в организме, а это, в свою очередь, и является началом онкологического процесса. Подробно об этом мы поговорим в отдельной главе.

Онкогенный ВПЧ блокирует способность клеток выставлять для иммунитета «маячки-рецепторы».

Возвращаемся к примеру с заводом плитки. Полиция в этом городе, конечно, есть. Когда первая, не сильно дерзкая преступная группировка напала на завод и стала гнать производство некачественной продукции и продавать ее возле завода, местный наряд полиции, возможно, и отреагировал, но тут же получил взятку и на время прикрыл глаза на происходящее, пока масштаб производства не привлек внимание общественности и, соответственно, более серьезные полицейские структуры. В результате полицейской операции преступная группа арестовывается, подкупленные контроллеры качества заменяются, а работа на предприятии восстанавливается. В цехах начинают дежурить сотрудники полиции, чтобы подобное не повторилось.

Неонкогенные вирусы действуют как одиночные преступники, и могут легко распознаваться иммунной системой. Онкогенные штаммы ВПЧ ведут себя как мафия, подкупившая полицию, а потому способны безнаказанно действовать длительное время.

Мафия же, как вы помните, действует через владельца предприятия, поэтому бездействие полицейских обеспечивается на самом высоком уровне. Когда рядовые полицейские патрули обнаруживают признаки преступной деятельности, все их попытки получить ордер на обыск оканчиваются неудачей. Запросы просто игнорируются начальством с формулировкой: «на предприятии все нормально, сами проверяли, а вы туда больше не лезьте». Попытки назначить проверки также оказываются неэффективными. Направленные проверяющие органы возвращаются ни с чем, говорят, внутрь их не пускают, а вышедший директор предприятия сказал, что сам разберется со всеми проблемами и помощь ему в этом не потребуется. Решается проблема, только когда силы внутренних войск с применением тяжелой военной техники полностью окружают проблемное предприятие и ликвидируют порочное производство, включая всех представителей мафиозной структуры и совета директоров. Однако, если время упущено и мафия сумела коррумпировать не только этот город, но и начала распространение на руководство региона, области и края, все заканчивается гибелью самого государства.

Как вы понимаете, большое значение в этой истории имеет качество полиции в государстве и ее способность противостоять коррупции. Здоровое государство, а их подавляющее большинство, имеет сильную ответственную полицию, которая довольно быстро выявляет нарушения и их ликвидирует. Однако есть серьезные мафиозные структуры, которые могут представлять опасность и для относительно здорового государства, если им позволили довольно долго оставаться незамеченными, но для этого должны быть дополнительные условия. Обо всем этом мы поговорим в отдельной главе.

Не все вирусы ВПЧ опасны. Одни вызывают кондиломы – неприятные образования на коже и слизистых, которые представляют собой больше косметический дефект. Другие могут оказаться действительно опасными и приводить к развитию рака.

Надеюсь, на этом примере вам удалось понять, как работает вирус папилломы человека в клетках нашего организма и в чем разница между вирусами, вызывающими кондиломы, и теми, что могут привести к раку. Теперь настало время поближе познакомиться с миром этих вирусов.

Эпидемиология рака шейки матки, или Когда государство реально может помочь

Вирус папилломы человека очень древний вирус, в целом человеческим он стал только после того, как первые люди им заразились, так как до этого вирус обитал в животных и птицах. Согласно одному из исследований, первые яйцекладущие наземные позвоночные, предки млекопитающих, уже были носителями этого вируса более 300 миллионов лет назад [1].

Достоверно известно, что в древние времена ВПЧ поражал животных и птиц, а люди заразились от них позже.

Распространяясь от вида к виду, приспосабливаясь к различным тканям, вирус постепенно мутировал, приобретал новые свойства и в конечном счете на сегодняшний день мы имеет около 200 типов этого вируса. Около 40 из них могут инфицировать человека, вызывая у него различные заболевания.

Различные типы вируса папилломы человека в процессе эволюции приспособились к отдельным видам тканей, а также стали отличаться по своим способностям вызывать заболевания. Вирус папилломы человека ответственен за развитие простых бородавок, с которыми мы чаще всего сталкиваемся в детстве, папиллом на коже, кондилом на половых органах и промежности. Однако помимо чисто косметических проблем отдельные типы вируса могут приводить к развитию онкологических заболеваний.

Онкогенные типы вируса папилломы человека вызывают рак шейки матки, влагалища, анального канала, полового члена, гортани, глотки и ротовой полости.

Так, онкогенные типы вируса папилломы человека вызывают 99 % случаев рака шейки матки, 40–50 % случаев рака влагалища и вульвы, 50 % случаев рака полового члена, 90 % случаев рака анального канала, а также 25 % случаев рака гортани и глотки и ротовой полости [2].

Что интересно, связь вируса папилломы человека со всеми этими заболеваниями стала известна только в последние 50 лет, несмотря на то, что с этим вирусом наш организм существует на протяжении 200 тыс. лет истории человечества. Очевидно, за это время наш организм учился взаимодействовать с этим вирусом, что, видимо, отразилось на том, что подавляющее большинство людей после инфицирования самостоятельно избавляются от этого вируса, а ощутимый вред наносится лишь минимальному проценту.

Пути заражения. Когда уязвимость ничего не значит

Вирус папилломы человека очень заразен, основной путь передачи, как говорится в медицине, контактно-бытовой, то есть для заражения достаточно соприкосновения с зараженным человеком или предметами гигиены, которыми он пользовался. Различные типы вируса вызывают только определенные заболевания, то есть вирус, вызывающий бородавки на руках, не может приводить к появлению кондилом на половых органах и раку шейки матки. В связи с этой особенностью основным путем передачи вирусов, вызывающих кондиломы и патологию шейки матки, является половой путь. Сразу же надо указать, что презерватив не полностью защищает от инфицирования, так как покрывает лишь половой член, а вирус может присутствовать в коже промежности, мошенки и пространстве вокруг анального отверствия. Все же, как показали исследования, использование презерватива снижает вероятность инфицирования до 70 % [3].

Каждый тип ВПЧ вызывает свое заболевание: один – бородавки, другой – кондиломы, третий – рак.

С учетом описанного выше, думаю, у большинства читателей сразу же возникнет вопрос: если вирус так заразен, возможно ли заразить им детей как во время беременности, так и после, в процессе родов и последующего ухода за ними? Этот вопрос был тщательно изучен, и вот что удалось установить.

Вирус папилломы человека обнаружен практически во всех тканях половых органов женщины: в слизистой оболочке матки (эндометрии), маточных трубах и яичниках [4]. Вирус выделяется из амниотической жидкости (то, в чем плавает ребенок), плодных оболочек, пуповины и клеток трофобласта. Однако только у 1,5 % новорожденных выявляется инфицирование ВПЧ, притом что в среднем 30 % рожениц достоверно имеют вирус папилломы человека на момент родов [5].

У новорожденных чаще всего выделяются 16-й, 6-й, 11-й, 18-й и 54-й типы вируса [6]. В какой момент происходит инфицирование новорожденного, не совсем понятно, так как вирус, присутствуя в матке и трубах, может проникать к плоду еще во время внутриутробного периода, так как предполагается, что инфицирование возможно во время прохождения через родовые пути. В частности, при обследовании новорожденных через 6 недель после родов вирус папилломы человека в пять раз чаще выявлялся у тех детей, чьи матери были носителями ВПЧ на момент родов [7].

ВПЧ, вызывающий рак шейки матки, передается преимущественно половым путем.

Чтобы предотвратить нарастающую у вас панику, сразу же укажу на то, что инфицирование ВПЧ у новорожденных носит временный характер и к окончанию первого года жизни вирус перестает определяться у 98,5 % детей [8]. Есть предположение, что это связано с работой защитных антител, перешедших от матери плоду. Важно отметить, что столь ранний контакт с вирусом папилломы человека, предполагается, может оказывать положительное воздействие на иммунную систему, позволяя ей более эффективно противостоять ВПЧ в процессе повторного контакта с ним в начале половой жизни.

Вирус папилломы человека может передаваться от матери к ребенку в процессе вынашивания или родов. Однако к концу первого года жизни он самопроизвольно исчезает у 98,5 % детей.

Наиболее грамотные читатели, думаю, ждут теперь упоминания о папилломах гортани, появления которых у своих детей боится практически каждая молодая мать, у которой был выявлен ВПЧ. Это заболевание называется рецидивирующий респираторный папилломатоз – РРП. Сразу же укажу, что это довольно редкое заболевание. Оно может начинаться в юном возрасте до 5 лет или во взрослом – с 20 до 40 лет. В юном возрасте частота встречаемости 1,7 случаев на 100 тыс., во взрослом 4,3 на 100 тыс., это очень редко [9]. Проявляется РРП образованием папиллом преимущественно на голосовых связках, что может мешать дыханию. Симптомы бывают схожи с бронхиальной астмой или бронхитом, поэтому часто диагноз ставят с запозданием.

РРП вызывается 6-й и 11-й типами вируса, эти же типы вируса ответственны за 90 % развития кондилом на половых органах. Логично предположить, что если у женщины есть генитальные кондиломы, риск развития РРП возрастает. Как показали исследования, РРП диагностируется у 7 детей на 1000 родов при наличии у роженицы на момент родов видимых кондилом [10]. При этом большинство детей, у которых был выявлен РРП, родились от матерей, у которых не было кондилом во время беременности и родов [10]. Вот так. Поэтому, если во время беременности у вас доктор обнаружил кондиломы, это ничего не значит, требовать проведения кесарева сечения с целью спасти новорожденного от страшного заболевания не следует. Рецидивирующий респираторный папилломатоз – заболевание, в большей степени связанное с редким точечным дефектом в иммунной системе, которая не может справиться именно с этими типами вируса папилломы человека, при этом в целом иммунитет может быть не нарушен. Единичные случаи озлокачествления респираторного папилломатоза встречаются исключительно редко и в большей степени связаны со злоупотреблением курением и алкоголем [10].

Заразиться вирусом папилломы довольно легко, заболевание чаще всего протекает бессимптомно и впоследствии формируется стойкий иммунитет.

Таким образом, заразиться вирусом папилломы человека крайне просто, но в подавляющем большинстве случаев это инфицирование протекает или бессимптомно, или с минимальными проявлениями и вскоре проходит, оставляя в организме стойкий иммунитет. Серьезные заболевания, вызываемые этим вирусом, в первую очередь связаны с длительным нахождением вируса в организме, в медицине это называют персистенцией. К персистенции приводит совокупность факторов: дефект в иммунной системе, инфицирование онкогенными типами вируса, а также дополнительные факторы, которые могут или влиять на иммунную систему, или усиливать онкогенность вируса. Об этом подробно поговорим ниже.

Самым страшным заболеванием, которое вызывает вирус папилломы человека, является рак шейки матки. Ежегодно в мире фиксируется в среднем 530 тыс. случаев этого заболевания, а смертность от рака шейки матки составляет в среднем 275 тыс. случаев в год [11]. Таким образом, летальность от этого типа рака составляет более 50 %. Это довольно «злой» рак, но при этом крайне медлительный в своем развитии, что позволяет вовремя выявлять его предвестники и полноценно их лечить.

Рак шейки матки можно назвать раком, передающимся половым путем, так как вероятность его развития тесно связана с особенностями полового поведения. В одном из исследований [12] было показано, что существенная разница между количеством случаев выявления рака шейки матки в двух странах – Колумбии и Испании – может быть обусловлена средним количеством половых партнеров, а также частотой посещения мужчинами проституток. Так, в Колумбии выявляется 48 случаев рака на 100 000 женщин в год, а в Испании 6 случаев, при этом у колумбийцев за жизнь в 3,3 раза больше половых партнеров, а колумбийские мужчины в 1,6 раз чаще обращаются к проституткам.

Около 85 % всех случаев рака шейки матки в мире фиксируется в развивающихся странах, к примеру наибольшая частота – 30 случаев на 100 тыс. женщин наблюдается в Восточной и Западной Африке [13]. На Индию и Китай приходится 39 % всех случаев рака шейки матки. Наименьшее число вновь выявленных раков шейки матки – 6 случаев на 100 000 населения – отмечено в Северной Америке, Австралии и Новой Зеландии [14]. В первую очередь это связано с хорошо налаженной системой скрининга рака шейки матки и другими причинами, о которых речь пойдет ниже.

Скрининг рака шейки матки – это государственная программа, призванная активно приглашать женщин для проведения цитологического мазка с шейки матки. Так, в Америке с момента введения в 1949 году Пап-теста (цитологического исследования) заболеваемость раком шейки матки снизилась на 75 %, а смертность – на 74 % [15].

Организован скрининг может быть по-разному, наглядный пример тому Англия. Программа скрининга стартовала в 1964 году, однако она не покрывала бо́льшую часть женщин и не было системы, позволяющей вызывать пациенток на дальнейшее исследование при плохом результате мазка. Это привело к тому, что, несмотря на проводимые мероприятия, заболеваемость и смертность от рака шейки матки не уменьшались. Как только в 1988 году программа была модернизирована, в скрининг включили бо́льшую часть женщин и организовали контроль за последующими вызовами женщин на дообследование, кривые заболеваемости и смертности сразу же пошли вниз [16]. С сожалением отмечу, что в нашей стране до сих пор нет никакого скрининга рака шейки матки, никакого…

В нашей стране, в отличие от Европы, до сих пор не организован скрининг рака шейки матки.

Опыт множества стран, показавший, какое существенное значение имеет подобная государственная программа, нашим правительством просто не замечается. Цитологический мазок вы можете сдать или самостоятельно – если знаете о том, что это надо делать, или такой мазок у вас, может быть, возьмет доктор на приеме. Получается, как всегда у нас в стране, – спасение утопающих дело рук самих утопающих. В результате заболеваемость раком шейки матки у нас в стране составляет 13–14,2 случаев на 100 000 женщин [17], то есть в два раза больше, чем в развитых странах с государственной системой скрининга.

В нашей стране рак шейки матки встречается в два раза чаще, чем в любых других развитых странах с организованной государственной системой скрининга.

Меня не перестает поражать то безумие, которое творится при этом в медицинских кабинетах гинекологов, где вместо того, чтобы брать цитологические мазки с шейки матки и объяснять женщинам, зачем их надо сдавать регулярно, постоянно ищут какие-то скрытые инфекции и прижигают «эрозии».

Вот еще несколько цифр. Вероятность заболеть раком шейки матки у женщины, которая никогда не сдавала цитологический мазок, составляет в среднем 3,7 %, а при регулярном проведении скрининга – 0,3 % [18]. От 56 до 64 % женщин, у которых был выявлен рак шейки матки, никогда не сдавали цитологический мазок [19]. То есть сам факт прохождения скрининга рака шейки матки полноценно защищает от этого заболевания. Я часто говорю пациентам – рак шейки матки, это рак женщин, живущих по принципу – «зачем ходить к доктору, когда ничего не беспокоит?».

Диаграмма 1. ПРОЦЕНТНОЕ СООТНОШЕНИЕ СЛУЧАЕВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПО ВОЗРАСТАМ^[1]

Рак шейки матки чаще всего выявляется после 30 лет. Средний возраст пациенток с раком шейки матки 48 лет [20]. На основании статистических исследований, проведенных в США с 1973 года, получилось вот такое распределение случаев рака шейки матки в зависимости от возраста [20]. Около 0,2 % случаев регистрируется до 20 лет, 14,5 % с 20 до 34 лет; 26,1 % между 35 и 44 годам; 23,7 % с 45 до 54 лет; 16,3 % между 56 и 64 годами и 9,3 % у женщин старше 65 лет.

Как видно из этих данных, частота случаев рака шейки матки начинает снижаться после 44 лет и крайне мала в молодые годы и у пожилых женщин.

Как я уже отмечал выше, большинство случаев рака шейки матки приходится на развивающиеся страны, где уровень жизни низкий, нет полноценного доступа к медицинской помощи и не организован полноценный скрининг заболевания. То есть социально-экономические факторы имеют существенное влияние на риск развития рака шейки матки. Однако помимо этого было отмечено, что особенности сексульного поведения, принятые в обществе, также играют немалую роль.

Рак шейки матки чаще всего выявляется после 30 лет у женщин, которые никогда не сдавали цитологический мазок.

В одном исследовании [21] было показано, что разные по социально-экономическим параметрам страны имеют схожую частоту выявления рака шейки матки: 10 случаев на 100 тыс. женщин. Это Испания, Италия, Ирландия, Израиль и Кувейт. Общим между этими странами было только то, что в них господствует консервативное отношение к половой жизни, сильный институт брака и низкое количество половых партнеров на протяжении жизни.

Всплеск заболеваемости раком шейки матки был отмечен в Америке и Европе в 80-х годах прошлого столетия, и подобное явление связали с изменением в половом поведении, которое началось с 60-х годов, когда появились хиппи, исповедующие принципы свободной любви [22].

Таким образом, регулярное проведение цитологического скрининга и малое количество половых партнеров, согласно статистическим данным, снижают вероятность заболеть раком шейки матки. Какие еще факторы риска могут влиять на вероятность развития этого опасного заболевания, рассмотрим ниже.

Факторы риска. Почему монашки не болеют раком

Часть факторов мы уже рассмотрели выше, это: проживание в странах с низким социально-экономическим уровнем, недоступность цитологического скрининга и множество половых партнеров. Помимо этих факторов, выделяют также следующие:

1. Возраст

2. Раннее начало половой жизни

3. Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, особенно герпес 2-го типа и хламидиоз

4. Наличие партнера, у которого множество сексуальных партнеров

5. Множество родов

6. Курение

7. Длительный прием гормональных контрацептивов

8. Инфицирование ВИЧ или другой вид подавления иммунной системы

9. Генетические факторы

Возраст

Как я уже описывал выше, рак шейки матки чаще всего встречается после 30 лет, средний возраст составляет 48 лет, то есть в возрастном промежутке между 30 и 50 годами наблюдается самая большая заболеваемость. Отчасти это объясняется тем обстоятельством, что в большинстве случаев для развития рака шейки матки требуется достаточно много времени. Так как активное заражение вирусом папилломы человека происходит приблизительно в 20 лет, как раз к 30 годам изменения в клетках шейки матки, если они вовремя не были диагностированы, могут достичь необратимых злокачественных характеристик.

Раннее начало половой жизни

Созревание шейки матки сопровождается смещением зоны трансформации (смычки двух эпителиев) снаружи шейки в ее канал. Этот процесс, как вы помните, называется метаплазия – постепенное замещение одного эпителия другим. Таким образом, чем более незрелая шейка, тем больше вероятности того, что переходная зона все еще находится далеко за пределами канала. Раннее начало половой жизни, когда на поверхности шейки матки еще присутствует большая зона нежного цилиндрического эпителия, приводит к более выраженной его травматизации. Это облегчает инфицирование зоны метаплазии (это самое уязвимое место на шейке) вирусом папилломы человека. Проще говоря, шейка матки в 14–15–16, а у кого-то и в 18 лет еще не совсем готова к половой жизни, на ней не выстроена адекватная защита от механического воздействия полового члена. Вирус этим пользуется и легко проникает в места, где идет активное построение защиты, – то есть в зону, где незрелый многослойный эпителий еще достаточно тонкий и его базальный слой, в который стремится попасть вирус, легко достижим.

В 14–16 лет шейка матки большинства девушек не готова к половому контакту.

Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем

Любой воспалительный процесс на шейке матки может способствовать вирусному повреждению клеток шейки матки. В многочисленных исследованиях было отмечено, что именно вирус простого герпеса 2-го типа и хламидиоз – самые частые инфекции, перенесенные женщинами, у которых развился рак шейки матки [23]. Возможно это связано с тем, что герпес и хламидии вызывают довольно сильное воспаление шейки матки, что за счет ряда механизмов облегчает вирусу папилломы человека поражать клетки шейки матки и вызывать более серьезные изменения.

Наличие партнера, у которого множество половых партнеров

Этот фактор риска вполне очевиден. Такой партнер может «собирать» от других партнеров различные типы вируса папилломы человека и быть их носителем, а также и других инфекций, передающихся половым путем, в частности герпеса и хламидиоза, о которых речь шла выше. Поэтому наличие у женщины только одного, но довольно любвеобильного партнера, может ставить ее в один ряд с женщинами, имеющими множество партнеров, если говорить о рисках развития рака шейки матки.

Вирус простого герпеса 2-го типа и хламидиоз облегчают инфицирование клеток эпителия ВПЧ.

Множество родов и длительный прием гормональных контрацептивов

Во время периода беременности на фоне изменения уровня гормонов происходят изменения в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Зона трансформации вновь выходит наружу. В последующем после родов процесс замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским (метаплазия) начинается вновь. Проще говоря, беременность вновь делает шейку уязвимой для вируса папилломы человека за счет активизации процесса метаплазии (замещения эпителия), а эта зона (зона трансформации) и есть место, в котором вирус осуществляет свой патологический процесс. Неоднократные беременности и роды, по сути, не дают закончиться процессу трансформации, то есть не дают увести переходную зону между двумя эпителиями в безопасное место – внутрь канала шейки матки. Постоянно возобновляющийся процесс метаплазии, необходимый для замещения вышедшего наружу цилиндрического эпителия многослойным плоским, позволяет вирусу использовать активно делящиеся клетки в своих целях.

Кроме этого, в структуре двух наиболее онкогенных вирусов папилломы человека (16-м и 18-м типах) были обнаружены места, которые чувствительны к прогестерону – основному женского половому гормону, в наибольшей степени вырабатывающемуся во время беременности [24]. Прогестерон способен стимулировать эти вирусы трансформировать зараженные ими клетки, что повышает вероятность развития злокачественной опухоли.

Многократные беременности и роды не дают закончиться процессу трансформации эпителия на шейке матки и увести уязвимую зону в безопасное место – внутрь канала шейки матки. Это повышает вероятность заражения ВПЧ.

Повышение риска рака шейки матки на фоне длительного приема гормональных контрацептивов реализуется, видимо, по тому же механизму, как и в результате со множеством беременностей. Прием гормональных контрацептивов поддерживает существование зоны трансформации (уязвимой зоны), если она существовала на момент начала приема препаратов. Кроме этого, гестагены, входящие в состав контрацептивов, по сути, являются аналогами прогестерона, и они могут также осуществлять стимулирующее воздействие на онкогенные вирусы, как было описано выше.

Курение

Тот факт, что курение вредно и оно может приводить к раку легких и сердечно-сосудистым заболеваниям, известен всем. Оказалось, что у курения есть также не менее серьезные последствия. Один из активных метаболитов никотина – катонин – избирательно накапливается в эпителиальных клетках шейки матки. Его концентрация в слизи шейки матки в 40 раз выше, чем в сыворотке крови [25]. Катонин способен оказывать несколько эффектов. Он снижает местный иммунитет, что позволяет вирусу папилломы человека длительно находиться в организме и не уничтожаться иммунными клетками. Кроме этого, катонин помогает вирусу вызывать в клетках изменения, способствующие их злокачественной трансформации [26].

Другие факторы риска

Неспособность иммунной системы длительное время справиться с вирусом папилломы человека является важнейшим условием для развития рака шейки матки. Поэтому очевидно, что у женщин, инфицированных ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), риск развития рака шейки матки повышается [27]. Также риск повышен и у тех, кто получает терапию, снижающую иммунитет, к примеру, после трансплантации органов или на фоне химио- или лучевой терапии.

Важно помнить, что хронический стресс является одним из мощных факторов снижения иммунитета. Нередко женщины, у которых выявили вирус папилломы человека онкогенного типа, будучи введенными в заблуждение или, проще говоря, напуганными врачами, много лет живут в постоянном страхе, что вызывает стресс. В таких условиях иммунитету крайне сложно справиться с вирусом, что приводит к длительному его нахождению в организме. Постоянное отслеживание количества вируса в организме, безрезультатные попытки медикаментозного лечения не способствуют выздоровлению, а лишь усложняют ситуацию.

Стресс доказанно снижает иммунитет. Страх перед ВПЧ может препятствовать излечению.

Согласно ряду исследований, существует генетическая предрасположенность к развитию рака шейки матки. На иммунных клетках человека – лейкоцитах – на поверхности находится уникальный код из белков, его называют HLA второго класса. К первому классу HLA относится код из белков, расположенных на всех клетках организма. Эти белковые коды определяют уникальность клеток каждого организма, своеобразный штрих-код, позволяющий распознавать своих и чужих. Совместимость по этим белковым «штрих-кодам» важна, в частности, при пересадке органов. Известно довольно много вариантов белковых кодов HLA второго класса. Уже давно было замечено, что предрасположенность к некоторым заболеваниям может быть связана с наличием у человека определенного кода HLA второго класса. Так, и в отношении рака шейки матки выделено несколько вариантов кодов, наличие которых повышает вероятность того, что инфицирование вирусом папилломы человека онкогенного типа приведет к прогрессированию заболевания до злокачественных стадий. В то же время обнаружены и хорошие комбинации белков HLA второго класса, которые, наоборот, снижают вероятность развития рака шейки матки при инфицировании вирусом папилломы человека [28].

Некоторые исследования показывают, что есть генетическая предрасположенность к развитию рака шейки матки.

Практически уверен, что все, что было написано выше касательно рисков развития рака шейки матки, вызвало у вас сильное волнение и страх за свое здоровье, так как трудно неподготовленному в области медицины человеку правильно оценивать приведенные цифры и факты. Вся медицинская наука построена на данных статистики, которые надо правильно интерпретировать. В медицине, в отличие от других видов человеческой деятельности, принято говорить о рисках и вероятности наступления тех или иных последствий, и это всегда пугает пациентов. Во многом потому, что предоставление подобной информации для нас не совсем привычно.

Например, перед вызовом такси вам бы сообщали, что вероятность, что вы погибните во время этой поездки, составляет 7 случаев на 100 тыс. поездок, но если вы вызовете эконом-такси малоизвестной компании, риск возрастет до 13 случаев на 100 тыс. поездок. Тот факт, что вы довольно рано начали жить половой жизнью и сразу же стали принимать контрацептивы или успели родить троих детей, а в 18 лет переболели хламидиозом, совершенно не означает, что вы крайне рискуете заболеть раком шейки матки, так как изначально речь идет о крайне маленькой вероятности развития этого события.

Конечно, факторы риска при сложении увеличивают вероятность заболеть онкогенным типом ВПЧ, шансы в любом случае очень малы. Что действительно стоит исключить, так это курение и беспорядочные половые связи.

Приведенные данные статистики в большей степени носят описательный характер и необходимы врачам для понимания патологического процесса, а не для принятия каких-то действий, предотвращающих риски. Единственное, что очевидно можно рекомендовать, так это отказ от курения и, возможно, от беспорядочных половых связей, все остальное является неотъемлемыми элементами разнообразной человеческой жизни. Кроме этого, подобные риски имеют значение только для крайне небольшого процента женщин, чья иммунная система не способна справиться с вирусом папилломы человека, а таких, как я подробно расскажу, лишь 5 % от всех заразившихся. Это означает, что описанные факторы риска будут иметь значение не для всех заразившихся вирусом (всех, кто начал вести половую жизнь), а лишь для тех, кто изначально имеет дефекты в иммунной системе, препятствующие возможности справиться с вирусом.

Знаете ли вы, что от вируса гриппа в мире ежегодно умирает от 500 до 650 тысяч человек. От рака шейки матки – 275 тысяч, то есть в два раза меньше.

В качестве дополнительного успокоительного средства приведу еще один пример. Ежегодно в мире от гриппа умирает от 500 до 650 тыс. человек, напомню, что от рака шейки матки умирает в среднем 275 тыс. женщин, то есть вполовину меньше. Чаще всего грипп спокойно переносят подавляющее большинство людей, даже не задумываясь о его столь тяжелых осложнениях. Факторами риска для осложнений, вызванных гриппом, являются: пожилой возраст, сопутствующие тяжелые заболевания, беременность, особенности иммунной системы, злоупотребление алкоголем и курением и др. Все это вам может показаться очевидным, и вы не берете это в расчет и не думаете об этом, если у вас вдруг поднялась температура, появился озноб и вы поняли, что заболели гриппом. Для большинства людей это кажется в порядке вещей, многие игнорируют прививки от гриппа, считая, что даже если болезнь наступит, ничего страшного не случится – недельку отваляюсь в постели, заодно и отдохну от работы. Подавляющее большинство людей считают, что осложнения гриппа их никак не касаются.

Возвращаясь к ситуации с вирусом папилломы человека – перечисленные факторы риска имеют такое же значение для развития рака шейки матки, как и факторы риска для смертельных осложнений гриппа. Это совокупное стечение нескольких обстоятельств, то есть неблагоприятная комбинация ряда факторов риска, дополняющих и усугубляющих друг друга. То есть по отдельности эти факторы риска для подавляющего большинства людей не имеют значения.

Когда рассматривают причины случившихся катастроф, нередко говорят о том, что к аварии привела совокупность фактов, каждый из которых по отдельности не мог ее вызвать. Именно так и обстоит дело в случае развития рака шейки матки при заражении вирусом папилломы человека. И это комбинация не только особенностей организма и факторов риска, но и обстоятельств жизни пациентки.

Половина женщин, у которых был выявлен рак шейки матки, не проходили цитологический скрининг.

Как я уже писал выше, больше половины женщин, у которых был выявлен рак шейки матки, не проходили цитологический скрининг, то есть много лет упускали возможность выявить неопасные предраковые изменения на шейке матки. Это и есть наглядный пример совокупности факторов. Условно было заражение онкогенным вирусом, курение, много партнеров, и процесс на шейке медленно и верно шел к раку, но если бы женщина регулярно проходила скрининг – рак можно было предотвратить заранее. Фактор отсутствия цитологического скрининга сыграл ключевую роль при наличии других факторов риска.

Вы можете, конечно, возразить, указав на случаи, когда женщина регулярно посещала гинеколога раз в полгода, но у нее все равно развивался рак. Да, я знаю о таких случаях, но в этой ситуации дополнительным решающим фактором может стать некомпетентность гинеколога, которого она посещала, плохое качество цитологического исследования, неправильная интерпретация кольпоскопии. Ведь сам факт посещения гинеколога не указывает на то, что проводимая диагностика была полноценной. В отдельной главе я подробно расскажу про нюансы диагностики, и вы поймете, сколько уязвимых мест в ней есть и как их избегать.

Простое посещение гинеколога не гарантирует, что проведенное обследование было полноценным.

Клинические проявления вируса папилломы человека

Начнем мы с самых ярких и в целом не опасных проявлений вируса – речь пойдет об кондиломах и папилломах.

Кондиломы. Папилломы. Только эстетика или медицинская проблема?

Для начала давайте разберемся, чем отличаются папилломы от кондилом. Оба этих образования вызываются вирусом папилломы человека, только разными типами. Рост папиллом обусловлен 2, 7, 10, 28 и 49-м типами, а кондиломы – 6-м и 11-м. Папилломы растут на коже в виде нитевидных выростов, покрытых кожей, а также могут быть плоскими, слегка возвышающимися, как, например, на лице. Нитевидные папилломы часто можно встретить на шее, в подмышечных впадинах, на руках и спине. Папилломы совершенно безопасны, несут в себе лишь косметический дефект, часто исчезают самостоятельно. Заражение, как правило, происходит в результате контактов с зараженным человеком, а также через предметы личной гигиены.

ПАПИЛЛОМЫ НА ШЕЕ

Кондиломы появляются исключительно на слизистых оболочках, в области промежности, вульвы, влагалища, на шейке матки, в области анального отверстия и вокруг него, в анальном канале, а также в ротовой полости. Внешне они могут быть единичными – в виде остроконечных выростов розового, белесоватого, серого, коричневого цвета, а также многоцветными. Часто они образуют скопления с сосочковыми разрастаниями. Такие образования могут напоминать цветную капусту или петушиный гребень. Плоский вариант кондилом выглядит как небольшие возвышающиеся над кожей образования с бугристой поверхностью различной окраски.

ВИД КОНДИЛОМ

Заражение вирусами, вызывающими кондиломы, происходит преимущественно половым путем, но возможен и контактно-бытовой путь передачи. Инкубационный период составляет от нескольких недель до нескольких лет, в связи с этим кондиломы чаще всего встречаются у молодых людей, однако могут наблюдаться в любом возрасте.

В 20 % кондиломы самостоятельно исчезают в течение 3 месяцев после их появления. У 60 % женщин после удаления кондилом наступает стойкая ремиссия и только у 10–20 % кондиломы требуют более продолжительного лечения вследствие рецидивирования заболевания [15].

Важный момент – 6-й и 11-й типы вирусов папилломы человека относятся к группе низкоонкогенных вирусов, то есть не вызывают рак шейки матки за редчайшими исключениями, без которых, увы, медицина не обходится. Появление у вас кондилом совершенно не указывает на то, что у вас есть и другие типы вируса папилломы человека. Совершенно неправомерно со стороны врача, обнаружившего у вас кондиломы, запугивать вас риском рака шейки матки – это никак не связанные между собой процессы. 6-й и 11-й типы вируса папилломы человека могут в редких случаях вызывать легкую дисплазию шейки матки, но как мы рассмотрим в следующей главе, легкая дисплазия шейки матки – это отдельное заболевание, в подавляющем большинстве случаев не прогрессирующее в рак шейки матки и самостоятельно исчезающее.

Кондиломы являются проявлением 6-го и 11-го типов ВПЧ, которые в редких случаях могут вызывать легкую дисплазию шейки матки, но никогда не становятся причиной рака. Тем не менее сами кондиломы очень заразны и могут инфицировать вашего партнера.

Наличие кондилом несет в себе три проблемы: косметический дефект, неприятные субъективные ощущения и увеличение риска заразить партнера. Мелкие кондиломы могут не замечаться самой женщиной и, как правило, обнаруживаются на осмотре доктором. Однако более крупные и заметные образования могут приводить к серьезному косметическому дискомфорту, смущающему женщину, и даже мешать в повседневной жизни (бритье, ношение белья, занятие спортом).

У некоторых женщин кондиломы могут вызывать зуд, жжение, боль и другие виды дискомфорта в местах их локализации, чаще всего это вход во влагалище и само влагалище.

И последний аспект наличия кондилом – они, по сути, являются «домиками» для вируса папилломы человека, вируса в них очень много, и это облегчает инфицирование полового партнера. Возможно, построение кондилом и есть способ вируса распространиться за пределы хозяина и заразить как можно больше людей.

Все три эти аспекта указывают на необходимость лечить кондиломы, но прежде чем мы обсудим этот вопрос, необходимо рассказать об образованиях, которые могут ошибочно принимать за кондиломы.

В области вульвы (это область вокруг входа во влагалище, ее можно увидеть, разведя малые половые губы) в норме может быть множество маленьких тонких коротких выростов приблизительно одного размера, розового цвета. Они есть не у всех, а также различается их выраженность. Нередко их путают с кондиломами, однако это совершенно нормальные образования, которые называют микропапилломатозом. Их не надо удалять, они совершенно безопасны и являются просто такой анатомической особенностью. От кондилом они отличаются приблизительно одинаковой высотой, формой, маленьким размером и одноцветностью. Кондиломы все же часто растут несколько хаотично, и форма их разнообразна.

Врачи могут путать кондиломы с другими образованиями: микропапилломатозом – маленькими тонкими короткими выростами в области вульвы, и миртовидными сосочками – обрывками девственной плевы.

Еще одним анатомическим образованием, которое принимают за кондиломы, являются так называемые миртовидные сосочки. Это обрывки девственой плевы, которые могут немного увеличиваться в размере и напоминать крупные кондиломы, которыми они, конечно, не являются.

Лечение кондилом просто и понятно

Впервые выявленные единичные мелкие кондиломы в целом в лечении не нуждаются, так как им надо дать шанс исчезнуть самостоятельно. Поэтому если у вас нет никаких жалоб и доктор на осмотре нашел несколько кондилом, которые вы самостоятельно даже разглядеть не можете, – думаю, стоит воздержаться от лечения и показаться снова через год. Конечно, если вас это все же тревожит – удаляйте.

Ни один из лекарственных препаратов не способен вылечить вирус папилломы человека. Если вам прописывают лекарственные препараты для лечения ВПЧ – стоит сменить врача.

Одним из главных посылов этой книги будет утверждение, что эффективных средств для медикаментозного лечения вируса папилломы человека не существует, несмотря на то, что в нашей стране подобное лечение проводят сплошь и рядом. Ниже будет отдельная глава, посвященная обсуждению этого вопроса, но так как сейчас речь пойдет о методах лечения кондилом, необходимо уточнить этот момент.

Итак, для лечения кондилом не применяются никакие лекарственные препараты в виде уколов, свечей, таблеток, капельниц и спреев. Все перечисленные ниже препараты и их аналоги не имеют доказанной эффективности в лечении кондиломы и вируса папилломы человека.

1. Вифирон

2. Циклоферон

3. Изопринозин

4. Алокин-альфа

5. Эпиген

6. Панавир

7. Кипферон

8. Ликопид

9. Цервикон-Дим

Кондиломы исчезают самостоятельно либо их можно «разрушить» с помощью химии, радиоволн или лазера.

Только в редчайших случаях при драматических разрастаниях кондилом, занимающих всю промежность, рассматривают вопрос о терапии интерфероном, при этом сама подобная терапия переносится довольно тяжело.

Лечение кондилом заключается в их разрушении, для чего используются различные способы: химические, радиоволновые, лазерные, а также криовоздействие. Проблема удаления кондилом заключается в том, что они, как правило, относительно небольшие, их часто множество и располагаются они в довольно нежных и чувствительных местах. Удаление, таким образом, должно быть крайне деликатным.

Признаюсь честно, при чтении медицинской литературы меня довольно сильно раздражает перечисление подряд всех известных методов лечения заболевания, притом что на практике применяется всего 1–2 из них, а все остальные или устарели, или малоэффективны, или неудобны в применении. Подобное перечисление дополнительно запутывает, и после прочтения всегда возникает вопрос: «Так чем же лечиться в конечном итоге конкретно в моем случае?» Поэтому я не стану показывать свою эрудицию, а конкретно расскажу о тех методах, которые стоит применить.

Оптимально удалить кондиломы или лазером, или радиоволной. Лазер немного лучше радиоволны, так как меньше повреждает окружающие ткани, но аккуратное применение радиоволны также будет оправданно. Такой метод лечения позволит вам избавиться от кондилом за один визит к доктору. Чаще всего процедура проводится под местной анестезий, но если кондилом много или они расположены в труднодоступных местах, доктор может предложить короткий внутривенный наркоз.

Заживление проходит в течение 3–4 недель, требуется тщательный уход, чтобы не допустить инфицирования открытой раневой поверхности.

Второй метод лечения, на который я бы обратил внимание, – это препарат, точнее, крем – Алдара. Действующим веществом в этом креме является имиквимод – иммуномодулятор местного действия. В отличие от многочисленных отечественных иммуномодуляторов этот препарат не оказывает никакого системного воздействия и влияет только на кондиломы в месте его нанесения. Алдара имеет доказанную эффективность, и этот препарат одобрен контролирующими органами в Америке и Европе в качестве метода лечения кондилом.

Оптимальным методом удаления кондилом считаются лазер или радиоволны.

Механизм действия Алдары будет подробно описан в главе про лечение дисплазии, этот препарат вызывает активизацию местного иммунитета, что позволяет уничтожить вирус не только в кондиломах, на которые был нанесен крем, но и в кондиломах соседних областей. Так, в исследованиях было показано, что при лечении кондилом в области промежности параллельно исчезали кондиломы во влагалище и анальном канале, на которые крем не наносился [29]. Эффективность Алдары составляет от 40 до 80 %, и в отличие от других местных методов лечения реже возникают рецидивы [30].

После удаления кондилом не требуется никакого дополнительного медикаментозного лечения – все, что прописывают, не эффективно.

При всех очевидных положительных свойствах Алдары лечение с использованием этого препарата нельзя назвать комфортным. Крем наносится самостоятельно на кондиломы три раза в неделю на ночь, утром удаляется. Лечение занимает 16 недель, однако небольшие кондиломы могут исчезнуть раньше. В процессе лечения в местах нанесения крема может быть жжение, зуд и раздражение, которые некоторым женщинам могут доставлять дискомфорт.

И вновь хочу подчеркнуть – никакого медикаментозного лечения после удаления кондилом не требуется. Всевозможные предложения «закрепить эффект» различными схемами из противовирусных и иммуностимулирующих препаратов надо игнорировать. Наоборот, важнее всего после удаления кондилом постараться просто забыть о том, что они у вас были, не бояться рецидива, не рассматривать постоянно себя в поисках новых кондилом. Все это создает серьезный стресс для организма, это, в свою очередь, снижает иммунитет, следовательно, способствует рецидиву заболевания.

В своей практике мне нередко приходилось сталкиваться с ситуациями, когда у пациентки наблюдались неоднократные рецидивы кондилом, у некоторых их удаляли до десятка раз и больше. Истории таких пациенток похожи. Изначально доктора вводили их в заблуждение, представляя наличии кондилом как признак неминуемого развития рака. Это вводило пациенток в тяжелый стресс, все их силы и силы семьи направлялись на борьбу с вирусом. Менялся уклад жизни, вводились строгие санитарно-гигиенические правила дома, личная жизнь разрушалась ввиду страха заражения партнера. Очевидно, что на фоне такого стресса иммунитет прогрессивно падал, а замеченные новые кондиломы ввергали пациенток в такой ужас и безысходность, что они готовы были наложить на себя руки. В моем почтовом ящике можно найти с десяток подобных душераздирающих историй от 18–20-летних несчастных девушек.

Чаще всего рецидив кондилом связан с ситуацией стресса, в которой продолжает находиться пациентка даже после удаления образований. Все просто: стресс снижает иммунитет и вирус начинает развиваться заново.

Конечно, это крайности, во многом подобное «истеричное» отношение к проблеме связано с особенностями личности этих пациенток, их повышенной тревожностью и мнительностью, но факт остается фактом – страх порождает стресс, стресс снижает иммунную систему, которая должна справляться с вирусом, чего она не делает, это приводит к рецидивам или неэффективности лечения, что порождает дополнительный стресс, – круг замкнулся. Поэтому важно помнить, что наличие кондилом никак не связано с риском рака, их надо просто удалить, сказать доктору большое спасибо и забыть об этом как о неприятном сне.

Дисплазия шейки матки: причем тут вирус гриппа

Настало время рассмотреть самое серьезное проявление вируса папилломы человека – поражение шейки матки. Именно изменения клеток шейки матки вирусом приводят, хотя и достаточно редко, к раку шейки матки. Эта глава может показаться немного сложной для восприятия, но я постараюсь максимально просто объяснить все важные нюансы этой проблемы, без которых вы не сможете понять ее суть и, самое главное, успокоиться. Для начала давайте введем несколько терминов и вспомним строение эпителия шейки матки.

Напоминаю, на шейке матки встречаются два вида эпителия: многослойный плоский неороговевающий и цилиндрический. Граница между этими эпителиями называется зоной трансформации. Эта граница может располагаться на разном отдалении от канала шейки матки. В начале полового созревания граница располагается за пределами канала, обнажая цилиндрический эпителий, которым выстлан канал шейки. При осмотре такой цилиндрический эпителий на поверхности шейки матки выглядит яркокрасным. В медицине это явление называется «эктопией шейки матки», в простонародии или у врачей с «простонародным сознанием» – эрозией. Другими словами, то, что доктор при осмотре шейки матки называет эрозией, является лишь фактом того, что ваша зона трансформации еще не переместилась в канал шейки матки и на поверхности шейки матки еще присутствует цилиндрический эпителий.

Представьте, что вам купили брюки на вырост, пока они вам длинноваты, родители просто закатывают часть штанины, при этом на поверхности будет видна внутренняя подкладка брючины. По мере роста штанина раскатывается, и в конечном итоге при полностью раскатанной брючине подкладка будет не видна. Именно это и происходит на шейке, процесс ее созревания не заканчивается до начала половой жизни, поэтому, когда шейка становится доступной осмотру (после дефлорации), довольно часто врач видит шейку в процессе ее созревания, с «закатаной брючиной и видной подкладкой». Это называют эрозией, объявляют болезнью и стремятся прижечь.

«Эрозия» – не заболевание, а стадия созревания шейки матки.

Скорость созревания шейки у всех разная. На это могут влиять множество факторов: наследственность, состояние организма в процессе полового созревания, возраст начала половой жизни, нарушение флоры влагалища, а также заражение инфекциями, передающимися половым путем, частота половой жизни и т. д. У одних девушек уже в 18 лет шейка матка выглядит чистой, и переходная зона находится в канале шейки матки (то есть цилиндрический эпителий не виден на поверхности шейки), у других этот процесс длится довольно долго.

Переходная зона (место стыка двух эпителиев) не просто смещается в канал шейки матки, как в примере со штаниной. Смещение переходной зоны происходит за счет процесса замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским. Этот процесс называется метаплазией, а место, где это происходит, – зоной трансформаци. Подробно я описывал этот процесс выше, если забыли, можете вернуться и перечитать. У вас может возникнуть вполне логичный вопросы: «В чем разница между переходной зоной и зоной трансформаци?»

Переходная зона в норме должна находиться внутри канала шейки матки, но до момента, пока это произойдет, может пройти много времени. Период трансформации может затянуться при раннем начале половой жизни.

Переходная зона – стык двух эпителиев – существует в процессе полового созревания и может длительное время находиться в состоянии покоя, то есть никуда не смещаться. Когда стартует процесс смещения переходной зоны в канал шейки матки, переходная зона становится зоной трансформации. Трансформация идет до тех пор, пока многослойный плоский эпителий не покроет полностью шейку матки. Когда этот процесс останавливается, вновь возникает переходная зона, но теперь она расположена там, где надо, то есть внутри канала шейки матки.

Этот процесс можно сравнить со сражением. Две армии выстроились друг напротив друга и, не двигаясь, ждут сигнала к атаке. Границы передовых рядов ровные. Начинается бой, и враждующие стороны начинают движение, завязывается сражение, и границы армий смешиваются. В конечном итоге одна из армий побеждает и занимает территорию врага, переводя границы своего государства на другие рубежи.

Вот так можно представить зону трансформации, которая на шейке может на самом деле напоминать карту сражений, так как процесс этот идет неравномерно. Где-то эпителий замещается более активно и быстрее продвигается к входу в канал, на других участках «фронта» продвижение выглядит не столь грандиозно.

Метапластический эпителий – это незрелый многослойный плоский эпителий, имеющий всего два слоя клеток, который приходит на смену клеткам цилиндрического эпителия. Он наиболее уязвим для инфицирования ВПЧ.

Напомню, что в процессе трансформации незрелые клетки многослойного плоского эпителия (по свойствам похожие на стволовые), расположенные под цилиндрическим, начинают активно делиться, вытесняя на поверхность клетки цилиндрического эпителия, которые отделяются с поверхности. Этот процесс называется метаплазией. Когда клетки цилиндрического эпителия отпадают, на поверхности остается тонкий, еще пока незрелый многослойный плоский эпителий, в нем только два слоя клеток вместо четырех. Этот эпителий называют метапластическим.

Вот и подобрались мы к самому уязвимому месту на шейке матки, именно «метапластический» эпителий и является местом, в которое нацелен вирус папилломы человека, и именно в зоне трансформации и начинаются патологические процессы, которые называются дисплазией.

Дисплазией шейки матки называют изменения клеток шейки матки под воздействием вируса папилломы человека. Дисплазия разделяется на различные степени в зависимости от выраженности изменений. В настоящий момент параллельно существует две классификации дисплазий, которые дополняют друг друга. Давайте попробуем в них разобраться.

Вначале появилась классификация, которая выглядела следующим образом:

1. CIN I – легкая дисплазия шейки матки.

2. CIN II – средняя дисплазия шейки матки.

3. CIN III – тяжелая дисплазия шейки матки.

4. carcinoma in situ – рак на месте, или рак без прорастания.

CIN – расшифровывается как cervical intraepithelial neoplasia, а переводится – шеечное внутриэпителиальное новообразование, то есть все довольно просто и понятно – в эпителии шейки матки что-то появилось. Цифры очевидным образом отражают выраженность процесса. С этим тоже все довольно логично.

При легкой дисплазии измененные клетки занимают только 1/3 толщины эпителия начиная от его основания. При средней дисплазии атипичные клетки распространяются на 2/3 толщины. Соответственно при тяжелой дисплазии поражены все слои эпителия. Однако атипические клетки при разных видах дисплазии неодинаковые, то есть они не только поражают разный объем эпителия, но и в процессе его утяжеления тоже становятся все более отличными от нормальных. Изменения самих клеток – важнейший момент для понимания процесса диагностики дисплазии, именно в этом кроется суть многих загадок для пациентов, которые не могут понять, почему в цитологии у них один диагноз, при кольпоскопии – другой, а в биопсии – вообще все иначе. Давайте разберемся.

Дисплазия – это изменение клеток под воздействием ВПЧ.

СТАДИИ ДИСПЛАЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

В следующей главе мы подробно поговорим о методах диагностики, но сейчас необходимо кратко коснуться этого вопроса, так как без этого дальше двигаться будет невозможно. Итак, забор цитологического мазка осуществляется специальной щеточкой, при этом собрать мы можем только клетки двух поверхностных слоев эпителия – «поверхностного» и «промежуточного». В зоне трансформации есть возможность «зацепить клетки» более глубоких слоев, так как эпителий там незрелый и тонкий. В результате мы получаем россыпь клеток на стекле, не разложенных по слоям, то есть цитолог оценивает только клетки, а не структуру эпителия.

При биопсии с шейки матки удаляется небольшой кусочек, в котором есть весь эпителий с подлежащим слоем. Рассматривая его под микроскопом, патологоанатом может увидеть в срезе не только структуру клеток, но и то, как они расположены в слоях эпителия и, соответственно, оценить, сколько слоев вовлечены в патологический процесс. Вот в чем принципиальная разница между цитологией и биопсией. Поэтому однозначно сказать, какая степень дисплазии имеет место быть, можно только по биопсийному исследованию при условии, что кусочек ткани взяли в правильном месте, определенном при кольпоскопии (подробно в следующей главе). Цитолог видит только измененные клетки, а патанатом – структуру эпителия. С учетом этого описанная выше классификация используется для описания биопсийного материала, а также для кольпоскопии, где особенности окраски шейки матки позволяют оценивать глубину поражения эпителия. Для цитологов была введена своя классификация, которую окончательно приняли в 2014 году в американском городе Бетеста штата Мериленд, собственно саму классификацию назвали в честь этого города.

При биопсии возможно оценить, сколько слоев эпителия вовлечено в патологический процесс.

Согласно классификации Bethesda выделяют следующие изменения шейки матки (с сокращениями для упрощения понимания):

• NILM – negative for intraepithelial lesion or malignancy – что переводится как отсутствие внтуриэпителиальных поражений и злокачественности. Этим термином описывают ситуацию, когда цитолог не нашел в мазке атипических клеток.

• LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion – внутриэпителиальное поражение легкой степени.

• HSIL – High-grade squamous intraepithelial lesion – внутриэпителиальное поражение тяжелой степени.

• ASC-US – atypical squamous cells of undetermined significance – атипичные клетки плоского эпителия неясного значения.

• ASC-H – atypical squamous cells cannot exclude HSIL – атипические клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL.

• AGC – atypical glandular cells – атипические клетки цилиндрического эпителия.

• AIS – adenocarcinoma in situ – аденокарцинома канала шейки матки без прорастания.

Между цитологической и гистологической классификациями есть соответствие. Так, CIN I соответствует LSIL, а CIN II, CIN III и carcinoma in situ входят в HSIL. Таким образом, цитологическая классификация четко разграничивает два процесса, которые могут происходить на шейке матки – минимальные изменения, вызванные инфицированием вирусом папилломы человека (LSIL), и процесс, который может привести к раку шейки матки (HSIL). Это крайне важно, так как в отличие от других классификаций Bethesda отражает современное представление о течении вирусного заболевания, не рассматривая факт минимальных изменений на шейке матки как начало пути к неминуемому раку. В классификации есть и другие сокращения, о которых я подробно расскажу в процессе обсуждения дисплазии, но в начале стоит обсудить два пути вирусного поражения шейки матки.

Два пути вирусного поражения шейки матки – вновь о коррупции

Вновь вернемся к примеру с вирусом гриппа. Для большинства людей, инфицировавшихся этим вирусом, картина заболевания различается лишь своей выраженностью при схожести симптомов. У одних была очень высокая температура, слабость и ломота во всем теле, у других организм справлялся лучше и даже позволял посещать работу, активно заражая оставшуюся часть коллектива, а кто-то в период эпидемии вообще не заболел. Все это большинство объединяет тот факт, что они все поправятся и перенесенное заболевание не оставит и следа. И только у очень небольшого процента людей заболевание начнется так же, как и у всех, но дальше в результате совокупного воздействия дополнительных факторов риска приведет к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Теперь обратите внимание на такой момент – если мы будем условно оценивать первые два дня заболевания гриппом, то они будут похожи как у тех, кто выздоровеет, так и у тех, кто получит осложнения. То есть разница начнет проявляться со временем, значит, именно временной фактор позволит выявить расхождение двух путей течения заболевания. Можем ли мы в таком случае при выявлении первых признаков заболевания считать всех обреченными на осложнения и летальный исход? Конечно, нет. В отношении вируса гриппа мы понимаем, ч�

* * *

ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ ЛУБНИН – акушер-гинеколог, врач УЗИ. кандидат медицинских наук.

«Книга Дмитрия Лубнина – это свод антираковых правил, на мой взгляд, совершенно необходимых современному человеку. Знать о том, что в XXI веке мы можем защититься хотя бы от некоторых видов онкологии, на мой взгляд, – бесценно. Как человеку, глубоко погруженному в тему, и как маме троих детей, девочек, мне было очень важно узнать, что я могу сделать для того, чтобы мои дочери не столкнулись с одним из самых опасных заболеваний. Как же удивительно и просто это оказалось: прививка и регулярный осмотр. Фантастика! Скорее читайте книгу доктора Лубнина и следуйте его рекомендациям. Просвещение – важное оружие против рака. Ведь если знаешь – уже не так страшно».
Ваша Чулпан Хаматова,основатель фонда «Подари жизнь»

От автора

Россия – один из лидеров среди стран с самым большим количеством случаев заболевания раком шейки матки.

Вступление. Природа страха

Когда здоровья много, люди его не берегут, подобно тому, как бедуины не берегут песок в пустыне.

В начале 1980-х вероятность победить рак была крайне мала. Если человеку диагностировали это заболевание, становилось очевидно – скоро он умрет. Вопрос лишь был – через сколько времени. Сегодня ситуация существенно изменилась.

В XXI веке рак все чаще можно излечить. Но речь идет о случаях, когда заболевание диагностировано на ранней стадии. Именно поэтому так важно своевременно проводить скрининг.

Онкологическая настороженность у наших врачей часто бывает излишне завышенной.

Результаты биопсии могут быть недостаточно информативны и расходиться с окончательным диагнозом!

Избыточная «онкологическая настороженность» с точки зрения медицинской этики менее предосудительна, чем пропуск онкологического заболевания!

Запугивание пациента – часто встречающийся прием в работе недобросовестного врача. Кто-то использует страх как мотивацию, другие просто покрывают собственную некомпетентность.

Патернализм характерен именно для нашей медицины, но он непродуктивен.

В коммерческой медицине страх становится двигателем торговли.

Страх чем-то похож на вирусную инфекцию. Его легко «подхватить», болеют им долго, а после «ремиссии» возможны новые обострения.

«Запугивание» по-разному воспринимается пациентами: одни стремятся как можно правильнее выполнять все назначения врача, а другие бегут прочь и упускают время, которое, возможно, могло бы спасти им жизнь.

Страх – простой и универсальный инструмент управления человеком.

Страх заболеть раком в молодом возрасте переживается сильнее, особенно если это рак половых органов.

Вокруг вируса папилломы человека сегодня сформировалась настоящая «эпидемия страха». Кажется, самое время разобраться, что это, как передается и когда действительно опасно.

В основе диагностики патологии шейки матки лежат общепринятые алгоритмы. Если врач незнаком с ними, он действует по принципу: все, что не норма – то плохо, а это недопустимо.

Курение намного чаще приводит к развитию рака, чем вирус папилломы человека. Почему же люди меньше боятся курения?

Презерватив не полностью защищает женщин и мужчин от заражения ВПЧ.

Согласно современным представлениям гинекологов, «эрозия шейки матки» – это не болезнь, и потому она не нуждается в лечении. Если ваш доктор считает иначе, стоит сменить врача.

В заключении этой книги есть подробный алгоритм действий обследования и лечения шейки матки, универсальная инструкция, которая поможет правильно и своевременно позаботиться о своем здоровье.

История ВПЧ. Как рогатый кролик помог открыть причину развития рака шейки матки

Рак шейки матки впервые описал Гиппократ в 400 г. до н. э. Новый интерес к заболеванию проснулся только в 1842 г. в Вероне, где исследователи отмечали, что чаще эта болезнь встречалась у проституток. Объясняли это «нервозностью» профессии.

Продолжение книги

В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий бесплатное чтение

Дмитрий Лубнин В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий

* * *

От автора

Вступление. Природа страха

История ВПЧ. Как рогатый кролик помог открыть причину развития рака шейки матки

Пытливый грек, его добрая жена и мышиный алкоголизм, или История появления цитологического исследования

Создание кольпоскопии: нацистские корни великого открытия

Анатомия шейки матки: причем здесь груша

Виды эпителия, или Торт «Наполеон» и стаканы

Многослойный плоский эпителий

Цилиндрический эпителий

Зона трансформации: как выглядит место преступления

Портрет преступника: вирус папилломы человека

ВПЧ и деление клетки – коррупция на клеточном уровне

Эпидемиология рака шейки матки, или Когда государство реально может помочь

Пути заражения. Когда уязвимость ничего не значит

Факторы риска. Почему монашки не болеют раком

Возраст

Раннее начало половой жизни

Перенесенные инфекции, передающиеся половым путем

Наличие партнера, у которого множество половых партнеров

Множество родов и длительный прием гормональных контрацептивов

Курение

Другие факторы риска

Клинические проявления вируса папилломы человека

Кондиломы. Папилломы. Только эстетика или медицинская проблема?

Лечение кондилом просто и понятно

Дисплазия шейки матки: причем тут вирус гриппа

Два пути вирусного поражения шейки матки – вновь о коррупции

От автора

Вступление. Природа страха

История ВПЧ. Как рогатый кролик помог открыть причину развития рака шейки матки

Дмитрий Лубнин
В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий