Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса. Как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни бесплатное чтение

Дон Клиффорд, Лаура Кертис
Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса: как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни

Dawn Clifford, PhD and Laura Curtis, MS MOTIVATIONAL INTERVIEWING

IN NUTRITION AND FITNESS

A Division of Guilford Publications, Inc.

Об авторах

Дон Клиффорд, доктор наук, доцент, директор Методолого-дидактической программы по диетологии на кафедре питания и пищевых наук Калифорнийского государственного университета в Чико. Кроме того, она стала соучредителем и в настоящее время является директором FitU, программы наставничества по вопросам питания и физической культуры в кампусе университета. Обладатель награды «Выдающийся преподаватель в области диетологии» от Академии питания и диетологии д-р Клиффорд проводит большую исследовательскую работу, часто выступает с лекциями на тему мотивационного консультирования и бездиетного подхода к здоровью и хорошему самочувствию. Она опубликовала несколько научных статей в журнале Nutrition Education and Behavior, а также написала ряд учебных программ для Today’s Dietitian и Nutrition Dimensions. Она является членом Ассоциации преподавателей по мотивационному консультированию (MINT).

Лаура Кертис, магистр наук, директор службы питания в Медицинском центре Гленна в Уиллоусе, Калифорния, где непосредственно отвечает за клиническое питание пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, и, кроме того, ведет прием как диетолог в амбулаторной клинике. Также она является наставником студентов-диетологов и ведет курс в Калифорнийском государственном университете в Чико. Обладая обширным опытом по проведению мотивационных консультаций, Лаура Кертис преподает свои знания как на уровне бакалавриата, так и на уровне магистратуры. Как диетолог она консультирует пациентов с такими заболеваниями, как диабет, болезни сердца и нарушение пищевого поведения, а также тех, кто рассматривает возможность бариатрической операции. В своих консультациях она сочетает мотивационное консультирование с бездиетными принципами интуитивного питания, исповедуя принцип «Здоровье при любом размере».

От редакторов

Нередко, когда практикующий врач пытается «заставить пациента» изменить свой подход к правильному питанию и физическим упражнениям, ему приходится нелегко. И в этом случае он нередко направляет пациента на консультацию к специалисту по изменению поведения, лелея в голове определенные ожидания по данному поводу. Специалист, испытывая в связи с этим определенное давление, чувствует необходимость давать советы, поскольку клиент по всем признакам явно нуждается в изменении образа жизни.

Мотивационное консультирование (МК) было разработано с целью усовершенствования диалога с пациентом о необходимости изменения его поведения. Первые разработки появились более 30 лет назад в области лечения зависимостей и затем совершенствовались, постепенно расширяясь на другие области. Данная книга является хорошей иллюстрацией такого расширения, поскольку многие проблемы, причины которых коренятся в других областях, находят свое проявление в вопросах питания и физической активности: мы не можем заставить людей измениться, только они сами могут это сделать; нежелание меняться – весьма распространенное явление; и сами изменения часто не так просты, как нам бы хотелось.

Авторы на протяжении всей книги разбирают и иллюстрируют то, как консультанты могут корректировать свой стиль и методы для достижения результатов, которые удовлетворяли бы всех участников терапии. В рамках мотивационного консультирования набившие оскомину разговоры о диете и физических упражнениях превращаются в нечто уникальное для каждого пациента, одновременно позволяя консультанту или терапевту-практику совершенствовать свои навыки по мере того, как раскрываются мотивы, которые движут клиентом.

Некоторые средства, необходимые для успешного использования МК, могут показаться довольно радикальными. Например, нужно рассматривать клиентов как людей с сильными сторонами, а не просто как пациентов со списком патологий. Эмпатическое слушание и ориентированность на личность человека являются ключевыми факторами не только при поддержании диалога: они служат для мягкого направления разговора в сторону изменений, позволяют внимательно отслеживать язык изменений, которые происходят в клиенте.

В каком-то смысле эта книга является приглашением к переменам для самих консультантов и практикующих врачей – к изменению алгоритмов привычных консультаций по вопросам питания и фитнеса. Использование МК уберет лишнее напряжение и стресс, поскольку здесь вам не нужно додумывать ответы самостоятельно – их вам даст клиент. С другой стороны, умение слушать и забота, поставленные на службу изменений, потребуют терпения, заинтересованности и вдумчивости. Книга в полной мере несет в себе данные качества, и мы с распростертыми объятиями приветствуем ее в серии, посвященной применению МК.

Стивен Роллник, доктор наук,

Уильям Р. Миллер, доктор наук,

Тереза Б. Мойерс, доктор наук

Введение

Наверняка вы не раз смотрели по телевизору фигурное катание и поражались тому, насколько легко и грациозно скользят по льду фигуристы. Кажется, что все вращения и прыжки даются им так непринужденно. Это выглядит просто. Но любой, кто когда-либо выходил на лед, знает, что фигурное катание – это многолетние тренировки и нелегкий труд. Один неверный шаг по этой гладкой, скользкой поверхности, и вы упадете. Все намного сложнее, чем кажется.

Эту аналогию можно распространить и на консультирование в области питания и фитнеса. Насколько это может быть сложно? Кто бы не хотел изменить и улучшить свой режим питания и физической активности? Возможно, и вы сами внесли некоторые изменения в эту область своей жизни и очень гордитесь своими достижениями. Возможно, вы являетесь поклонником здорового питания и активного образа жизни. Однако приверженность здоровому образу жизни не делает вас автоматически экспертом, способным консультировать других, чтобы они следовали вашему примеру.

Благодаря доблестным усилиям общественных популяризаторов здоровья, медицинских работников и даже учителей физкультуры мы все теперь знаем, как важно поддерживать свое телесное здоровье. Мы также знаем, что это не так легко и что, несмотря на твердое убеждение в необходимости здорового питания и занятий спортом, наша мотивация следовать этому напоминает американские горки. Однажды вы можете проснуться, воодушевленные своим намерением начать употреблять больше фруктов и овощей. Вы устремляетесь в магазин, накупаете всего полезного, приносите домой и весь день добавляете овощи и фрукты во все свои блюда и перекусы. На следующий день вас захватывает суета дел, вам некогда добраться до продуктового магазина, поэтому в конечном итоге вы съедаете маффин с шоколадной крошкой из вендингового автомата рядом с офисом.

Клиенты часто неоднозначно относятся к переменам. Как говорит нам об этом определение амбивалентных состояний, клиенты часто испытывают «одновременные противоречивые реакции, отношения или чувства» по поводу изменений, касающихся питания и физических упражнений (www.merriam-webster.com). Молодая работающая мать хочет быть здоровой и подтянутой, чтобы не отставать от своих детей и принимать активное участие в их жизни долгие годы. Однако, когда ей приходится оставлять своих детей вечером, чтобы пойти в спортзал, она чувствует, что это отнимает у них качественное семейное время.

Как специалист по питанию или фитнесу может помочь мотивировать эту молодую мать включить регулярную физическую активность в ее напряженную и загруженную делами жизнь? Выдать ей список причин, по которым она должна оставаться верной своему распорядку походов в спортзал? Предупредить ее о негативных последствиях для здоровья, если она не будет этого делать? Такой директивный стиль консультирования обычно приводит к обратным результатам, снижая вероятность долгосрочных изменений.

На мотивацию клиента может сильно влиять стиль общения специалиста. Представьте, что вы – тот самый работающий родитель, описанный выше, который неоднозначно относится к регулярным упражнениям. Как бы вы хотели, чтобы ваш консультант подошел к этой теме? Выберите консультанта А или В из примеров ниже:

• Консультант А говорит вам, что делать, а затем рассказывает вам обо всех ужасных вещах, которые могут случиться с вами, если вы этого не сделаете.

Или:

• Консультант Б выслушивает ваши сомнения и пожелания, отвечает на ваши вопросы, не осуждает, проявляет уважение.

Рискну предположить, что вы предпочли бы работать с консультантом Б. Как личностям, нам нравится самим принимать решения о своем здоровье, а когда нас слышат и учитывают наши чувства, мы чувствуем, что нас уважают.

Основы мотивационного консультирования

Мотивационное консультирование (МК) – это «совместный, ориентированный на достижение стиль коммуникации с особым вниманием к языку изменений. Оно предназначено для усиления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем выявления и изучения собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания» (Miller & Rollnick, 2013. С. 29). Уильям Миллер и Стивен Роллник разработали МК и опубликовали свою первую книгу в 1992 году. Хотя этот стиль консультирования, ориентированный на клиента, эволюционировал в течение нескольких последних десятилетий, их третье издание продолжает пропагандировать МК как стиль эмпатического слушания, который помогает клиентам убедиться в том, что им необходимо изменение.

Основная цель МК – повысить заинтересованность клиента в позитивных изменениях путем пробуждения его интереса к новому поведению и подкрепления незаинтересованности в сохранении статус-кво. В МК используются методы консультирования, побуждающие клиентов исследовать и преодолевать собственную амбивалентность. Кроме того, консультант помогает клиенту увидеть, насколько изменение поведения соответствует его намеченным целям и ценностям. И самое главное – консультант МК питает надежду и уверенность клиента.

Клиенты обычно знают, что им следует делать в отношении питания и физической активности, но есть много причин, по которым они этого не делают. Консультанты, работающие в стиле МК, относятся к своим клиентам как к экспертам. Клиент знает, что для него работает лучше всего, консультант по питанию или фитнесу просто помогает клиенту разобраться в этом.

Как говорили Миллер и Роллник, специалист, использующий МК, подобен собаке-поводырю для человека с ослабленным зрением. Человек с нарушением зрения знает, куда он хотел бы пойти. Точно так же клиентка, обратившаяся за помощью в изменении поведения в отношении своего здоровья, знает, какие изменения она хотела бы внести в свою жизнь. Однако ей нужна собака-поводырь, то есть врач-клиницист, который помог бы ей преодолеть препятствия на этом пути.

Короче говоря, чтение наставлений, конфронтация, принуждение или угрозы не работают. Точно так же собака-поводырь не потащит своего хозяина к почтовому отделению, если тот в действительности хочет пойти в парк. Но собака-поводырь может идти рядом с хозяином и помогать ему не проваливаться в ямы и не натыкаться на столбы.

Этот мягкий стиль руководства, используемый в МК, ставит во главу угла клиента, способствуя тем самым устойчивости процесса изменения. Клиент начинает брать на себя ответственность за свое поведение; изменение становится целью клиента не для того, чтобы угодить консультанту, а потому, что это важно для него самого.

Мотивационное консультирование – это захватывающий способ говорить об изменениях, и он, как показали многие исследования, эффективен в том числе в области питания и фитнеса (Armstrong, Mottershead, Ranksley, Sigal, & Campbell, 2011; Bean et al., 2015; Campbell et al., 2009; Christison et al., 2014; Neumark-Sztainer et al., 2010; Van Keulen et al., 2011; MacDonell, Brogan, Naar-King, Ellis, & Marshall, 2012; Miller et al., 2014).

Питанием и фитнесом применение МК, разумеется, не ограничивается. На протяжении десятилетий оно использовалось в самых различных дисциплинах (Frey et al., 2011; Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010; Lundahl et al., 2013; McMurran, 2009). Методы МК универсальны при работе по достижению любых изменений поведения, будь то прекращение или снижение употребления наркотиков и алкоголя, соблюдение режима приема лекарств или гигиена полости рта. Фактически МК считалось чем-то вроде многофункционального швейцарского армейского ножа в сфере консультирования по изменению поведения. Однако это не «волшебная таблетка», и использование МК при работе с клиентом само по себе не гарантирует изменений. Однако МК увеличивает вероятность изменений.

Немного о книге

Эта книга предназначена для студентов, стажеров и специалистов в различных областях, предоставляющих консультации по вопросам питания и фитнеса. Независимо от того, новичок вы в этой работе или опытный профессионал, вы найдете на этих страницах стратегии консультирования, необходимые для того, чтобы помочь клиентам внести постоянные изменения в свое пищевое поведение и физическую активность.

Консультации по вопросам питания и фитнеса в настоящее время довольно популярны, и сфера их применения продолжает расширяться. Чтобы побудить клиентов к принятию долгосрочных изменений, специалисты по питанию и фитнесу должны быть вооружены соответствующими навыками. Практикующие врачи в больницах, поликлиниках, медицинских кабинетах, летних лагерях, общественных и оздоровительных программах, телемедицине, а также ведущие частную практику – все они извлекут выгоду, обучившись тому, как мотивировать клиентов улучшить свой режим питания и физическую активность.

Огромное число профессионалов – дипломированные диетологи-нутрициологи, клиницисты, медсестры, коучи по здоровому образу жизни, персональные тренеры и консультанты, учителя физкультуры и тренеры – занимаются тем, что беседуют с клиентами о здоровых изменениях в питании и физической активности. Что происходит с клиентами, когда они возвращаются домой после сеансов? Применяют ли они то, чему их научили? Эта книга предназначена для профессионалов, которые заботятся об успехе своих клиентов не только через день, неделю или месяц после посещения сеанса, но и на долгие годы вперед.

Практикующие медицинские работники могут задаться вопросом, как МК вписывается в модели, системы и алгоритмы, уже существующие для каждой врачебной дисциплины. Например, в области нутрициологии и диетологии Методология лечебного питания (NCP) является ведущим алгоритмом оказания помощи, разработанным на основе фактических данных (Lacey & Pritchett, 2003). NCP состоит из четырех этапов: 1) оценка, 2) диагностика, 3) интервенция и 4) мониторинг/оценка.

МК не подменяет собой NCP, но вместо этого инкорпорируется в каждый из этапов. Примеры того, как можно совместить МК и NCP, будут встречаться на протяжении всей книги. В тексте вам встретятся и другие термины и ссылки, которые часто используются в учреждениях нутрициологии, диетологии и фитнеса, как то: сфера применения (Academy Quality Management Committee & Scope of Practice Subcommittee of the Quality Management Committee, 2013), осознанное питание (Mathieu, 2009), рекомендации Американского колледжа спортивной медицины (ACSM) (Garber et al., 2011), – что превращает данную книгу в полноценный ресурс для практикующих врачей, желающих улучшить свои навыки консультирования по изменению поведения.

В первой части книги вы узнаете о принципах, которые делают МК эффективным. Во второй части мы шаг за шагом проведем вас через типичную консультацию по нутрициологии и фитнесу и изучим ее в деталях. Часть II знакомит с четырьмя основными процессами МК: 1) вовлечение клиента, 2) приглашение клиента сфокусироваться на теме, 3) пробуждение чувств клиента по поводу изменений и 4) оказание помощи клиенту в процессе планирования изменений. Мы будем использовать различные сценарии и диалоги для демонстрации конкретных методов коммуникации внутри указанных четырех процессов. Одно дело – читать о навыке или технике, но гораздо полезнее увидеть их в действии. Мы надеемся, что эти диалоги помогут вам применить данные техники в вашей собственной практике.

В части III вы найдете информацию о конкретных методах коммуникации при МК: открытые вопросы, рефлексия, аффирмации и резюмирование. Они известны как микронавыки МК и используются на каждом сеансе. При правильном использовании эти формы вопросов и утверждений служат для демонстрации эмпатии, а клиенту помогают рассмотреть свои личные чувства в отношении изменения поведения. В этом разделе вы узнаете, какие побуждающие открытые вопросы рекомендуются для консультаций по вопросам пищевого поведения и фитнеса. Мы также объясним и продемонстрируем, что такое аффирмации, рефлексия и резюмирование. Вы поймете важность этих навыков для поощрения самостоятельности клиента и его продвижения к переменам.

В части IV будет представлен новый взгляд на темы, которые обычно возникают на консультациях по вопросам питания и фитнеса. Мы рассмотрим некоторые уникальные вопросы: как развеять мифы о диете без осуждения; как содействовать реалистичной постановке целей клиентом, удержать его от принятия краткосрочных «новогодних решений»; как продвинуть идею здорового образа жизни без того, чтобы клиент зацикливался на весе и внешнем виде? Обсуждения веса и здоровья настолько распространены в консультациях по питанию и фитнесу, что мы посвящаем этому целую главу, чтобы показать практикующим специалистам, как можно обсуждать эту сложную тему со своими клиентами.

Последние исследования в области веса и здоровья приводят к тому, что все больше врачей и консультантов переходят от «вес-ориентирован-ного» консультирования к так называемому вес-нейтральному консультированию (Ramos Salas, 2015; Tylka et al., 2014). Исследователи также обнаружили, что диеты, независимо от того, какой именно вы придерживаетесь, не работают (Mann et al., 2007). Люди, сидящие на диете, вначале теряют вес, но почти всегда набирают его обратно, приобретая вдобавок к этому неуверенность в себе, эмоциональную привязанность к еде и угнетенный метаболизм (MacLean, Bergoulgnan, Cornier, & Jackman, 2011; Neumark-Sztainer et al., 2006). Специалисты по питанию и фитнесу, которые требуют регулярных взвешиваний, поощряют подсчет калорий и назначают драконовские физические нагрузки, скоро останутся в прошлом.

Сейчас консультанты по питанию и фитнесу предлагают клиентам сосредоточиться на более реалистичных, клиентоориентированных моделях питания и активности, а не зацикливаться на весах. Отвлекаясь от проблем с похудением и внешним видом и вместо этого концентрируясь на развитии позитивных отношений с едой и физическими упражнениями, клиенты могут избежать эмоциональных «американских горок», сопряженных с диетами, одновременно улучшая общее состояние своего здоровья и самочувствие. Было установлено, что такой подход, не завязанный на диетах, эффективен в укреплении здоровья, особенно эмоционального, и именно его предпочитают клиенты (Clifford et al., 2015; Шефер и Магнусон, 2014).

Примеры диалогов МК на протяжении всей книги будут соответствовать этому вес-нейтральному, бездиетному подходу, опираясь на такие концепции, как осознанное питание и формирование радостных моделей физической активности.

Хотя вполне возможно использовать методы МК в консультировании, ориентированном на вес, остаются риски порочного круга диет с эффектом йо-йо, неупорядоченного режима питания и неудовлетворенности своим телом. Мы считаем, что МК и бездиетный подход образуют прекрасную пару. Оба метода предполагают изучение личных мыслей и чувств клиента по поводу изменений и способствуют самоизучению без осуждения.

Чувства, как и еда, могут рождать сложности. Питание, физическая активность и диета могут использоваться как средства преодоления негативных эмоций, что порой затрудняет консультирование по изменению поведения. Здесь клиенту нелишне будет помнить, что консультанты по питанию и фитнесу являются частью медицинской команды клиента, которые могут первыми определить, когда ему стоит обратиться за дополнительными консультациями к смежным специалистам. Подробнее об этом читайте в приложении 1 «Привлечение специалистов» в конце данной книги.

В рамках сферы своей практики консультант по питанию и фитнесу, применяющий МК, поощряет клиента обращать внимание на препятствия для желаемых изменений, эмоциональные связи с едой и физическими упражнениями, причины переедания, истоки образа своего тела и самооценки. МК – это идеальное средство для побуждения клиентов к изучению того, как их модели питания и физической активности соотносятся с другими областями хорошего самочувствия. Консультант, которому удалось устранить дисбаланс между питанием, физическими упражнениями и мотивацией, обнаружит, что он в состоянии помочь клиенту реально достичь своих целей в области здоровья и поддерживать их.

Не все хотят меняться. Однако благодаря использованию стратегических методов консультирования немотивированные клиенты могут стать мотивированными – иногда даже за одну ночь. С другой стороны, овладение техниками клиентоориентированного консультирования не происходит в одночасье. Информация, представленная в этой книге, даст вам инструменты и методы, которые помогут вашим клиентам и пациентам вносить изменения в рацион питания и физическую активность на протяжении всей жизни. Соедините эту книгу с тренировками и практикой, и вскоре вы будете ритмично и грациозно скользить по льду.

Часть I
Основы мотивационного консультирования

Глава 1
Изменение образа жизни: сложности на пути

Первый шаг к тому, чтобы чего-то добиться, – это решить, что вы не собираетесь оставаться там, где вы сейчас.

Неизвестный автор

Изменить поведение непросто. Несмотря на то что у клиентов могут быть грандиозные намерения, они часто испытывают трудности с последовательным выполнением своих решений. Они лелеют надежды и мечты о том, как будут заботиться о своем теле, но потом на их пути встает сама жизнь. Будь то рождение ребенка, тревожный диагноз, смена работы, равнодушный супруг, ленивый приятель, обещавший ходить с нами на тренировки, жесткий рабочий график или отпуск – радости и трудности жизни сбивают нас с курса на извилистом пути к собственному здоровью.

Прежде чем мы приступим к изложению наилучших стратегий помощи другим в достижении устойчивых изменений образа жизни, важно уделить время и обсудить те сложности, которые ждут нас на пути изменений. Чтобы развить эмпатию по отношению к клиентам, часто бывает полезно рассмотреть собственные модели здоровья. Подумайте о позитивных поведенческих паттернах, которые вы совершаете естественным образом, без каких-либо подсказок. Для многих чистка зубов два раза в день является укоренившейся привычкой. Даже те, кто чистит зубы только по утрам, как случилось, что это стало для вас естественным? Почему вы это делаете? Вероятно, потому, что выгоды от такого действия перевешивают издержки. Уделяя несколько минут утром и вечером чистке зубов, вы получаете свежее дыхание и уменьшаете вероятность кариеса.

Свежее дыхание улучшает вашу социальную жизнь, а меньшее количество кариозных полостей снижает ваши стоматологические счета. Уход за зубами может уменьшить боль в полости рта, улучшить вашу улыбку и снизить вероятность потери зубов с возрастом. Для тех, кто регулярно чистит зубы, несколько минут в день стоят пользы для здоровья зубов и десен.

Теперь подумайте о том, какое изменение поведения в отношении своего здоровья вы хотели бы предпринять, но еще не предприняли. Что удерживает вас от этого изменения? Возможно, вы собирались начать чистить зубы зубной нитью. Вы знаете о пользе чистки зубов зубной нитью, и ваш стоматолог также рекомендовал вам ежедневно пользоваться зубной нитью, но вы еще так и не начали. Издержки использования зубной нити немного выше, чем издержки чистки зубов зубной пастой: это добавляет несколько дополнительных минут к вашей процедуре. Кроме того, поначалу вам, возможно, придется мириться с кровоточивостью и болью в деснах. Хотя преимущества аналогичны чистке зубов щеткой, вы можете сомневаться, что это так уж необходимо для поддержания здоровья зубов. Если в настоящее время вы не пользуетесь зубной нитью регулярно, скорее всего, вы не считаете, что преимущества перевешивают затраты, или, возможно, вы не придаете этому большого значения. Что побудило бы вас внести это изменение в свой дневной распорядок? Вспоминайте этот вопрос по мере того, как мы будем исследовать сложности изменения поведения.

Этапы изменений

Прочаска и Ди Клементе выдвинули гипотезу о том, что у каждого изменения имеется несколько стадий (Prochaska & DiClemente, 1984). Как правило, не бывает так, что человек однажды просыпается и вдруг решает изменить какой-то свой поведенческий паттерн, а затем успешно поддерживает это изменение до самой смерти. Как правило, индивид проходит через этапы. Эти этапы изменений являются частью теории изменения поведения, известной как транстеоретическая модель (ТТМ).

Хотя ТТМ была разработана примерно в то же время, что и МК, они совершенно разные. ТТМ – это теория, в то время как МК разработано на базе практики; это не теория, а стиль и метод оказания помощи другим по внесению изменений в жизнь (Miller & Rose, 2009). Тем не менее полезно понимать этапы изменения поведения, с которыми сталкиваются ваши клиенты, чтобы наиболее полно оценить эффективность МК.

Согласно ТТМ, существует пять этапов изменения: предосознание, рассмотрение, подготовка, действие и поддержание. Каждая стадия характеризуется определенными паттернами мышления и поведения.

1. Предосознание. Человек, находящийся на стадии предосознания, либо не осознает, либо отрицает, что изменение необходимо или оправданно. В сфере консультирования по вопросам питания и фитнеса клиент на предварительном приеме может сказать: «Я здесь только потому, что меня заставил прийти мой врач. Пожалуйста, не запрещайте мне есть мои любимые блюда. Я бросил курить и пить, а еда – мой последний порок. Вы же собираетесь мне их запретить, не так ли?»

2. Рассмотрение. На данной стадии человек осознает необходимость жизненных изменений, но испытывает смешанные чувства по этому поводу. Клиент, находящийся на этой стадии изменений, может сказать что-то вроде: «Возможно, мне и не стоит каждый день обедать в кафе или столовой, но я просто ленюсь по утрам и к тому же всегда опаздываю, поэтому я почти никогда не беру с собой перекус». Клиент не планирует ничего менять и сомневается в том, будет ли это стоить затрачиваемых усилий.

3. Подготовка. На стадии подготовки клиент выражает желание изменить свое поведение в течение следующего месяца и серьезно обдумывает, как он может это сделать. Клиент, находящийся на стадии подготовки к переменам, может заявить: «Я знаю, что, если я попытаюсь есть больше фруктов и овощей, мне нужно будет чаще ходить в магазин, чтобы всегда иметь их запас под рукой».

4. Действие. Стадия действия является самой сложной, в большинстве случаев она требует от клиента затрат физической энергии. Предыдущие этапы требуют от клиента затрат умственной энергии, на стадии действия клиент начинает активно вносить изменения, к которым он готовился. Клиент, находящийся на стадии активных изменений, может сказать: «На прошлой неделе мой врач сказал мне о моем холестерине, поэтому я перешел со сливочного масла на маргарин с рыбьим жиром. На вкус это не так уж плохо».

5. Поддержание. По словам Прочаски и Ди Клементе, после того как клиент регулярно вносил изменения в течение 6 месяцев, он входит в стадию поддержания изменений. Клиенты, перешедшие на стадию поддержания, по-прежнему подвергаются риску возврата к старым паттернам. Однако теперь, когда изменения были регулярной частью жизни клиента в течение значительного периода времени, вероятность сохранения изменений выше. На данной стадии клиент может сказать: «Я езжу на работу на велосипеде с тех пор, как 2 года назад вышел из центра кардиологической реабилитации».

Возможно, что человек пройдет все стадии изменений одну за другой. Однако чаще всего люди прыгают взад-вперед между стадиями. Даже в течение одного сеанса консультирования клиент может перейти от предосознания к подготовке и вернуться к рассмотрению. Следующий рассказ – пример того, как происходят переходы от стадии к стадии.

Джейми – студентка колледжа, которая решает, что два раза в неделю хотела бы добавлять 20-минутные силовые тренировки к своему и без того плотному графику, включающему работу, учебу и активную общественную жизнь. Она никогда особо не задумывалась о силовых тренировках (предосознание), пока не встретила своего парня, который любит «тягать железо». Физкультура – профилирующая дисциплина в его колледже, и он рассказал ей о том, что поднятие тяжестей может помочь улучшить мышечный тонус, прочность костей и осанку. Мама Джейми всегда говорит ей, что она сутулится, поэтому ей нравится идея, что силовые упражнения могут исправить это. Обдумывая это изменение (рассмотрение), она задается вопросом, как она впишет тренировки в свой график и как будет подбирать для себя упражнения: у нее нет денег на личного тренера.

Как-то летом она вдруг узнает, что ее подруга занимается силовыми тренировками несколько раз в неделю. Джейми просит ее продемонстрировать, как пользоваться тренажерами в тренажерном зале. Ее подруга соглашается, и они назначают дату на следующую неделю (подготовка). Джейми быстро схватывает суть и понимает, как втиснуть силовые тренировки в свой график за счет сокращения времени, которое она проводит на кардиотренажерах (действие).

Однако после первой недели тренировок у нее все болит, и поэтому она решает взять недельный перерыв, чтобы восстановиться (подготовка). По окончании недели она отправляется на летние каникулы со своей семьей. Она возобновляет свои силовые тренировки через 2 недели и ходит на них 2 дня в неделю в течение первых 3 недель осеннего семестра (действие). Затем начинаются промежуточные экзамены, и вплоть до весеннего семестра она никак не может включить тренировки в свой график (рассмотрение).

Весенний семестр у Джейми немного легче, поэтому она снова начинает регулярно посещать спортзал в течение весеннего семестра и в течение всего лета (поддержание).

Звучит как вполне естественный процесс, не так ли? Там, где постоянство становится недостижимой целью, изменение поведения часто проходит через серию проб и ошибок. Для обозначения такого состояния колебаний и неустойчивости часто используется термин «амбивалентность». Специалисту по питанию и фитнесу важно научиться распознавать амбивалетность, чтобы помочь клиентам преодолеть мутные воды изменения поведения.

Амбивалентность 101

Человек, находящийся в стадии рассмотрения или подготовки изменений, находится в состоянии амбивалентности, испытывая смешанные чувства по поводу начала чего-то нового. Его мозг будто разделен надвое. Одна его часть хочет что-то изменить, а другая – нет.

Излишне говорить, что на самом деле мозг при этом вовсе не делится надвое. Изучение того, как работает и меняется мозг, поистине удивительная наука. Ученые узнают все больше о нейропластичности мозга, или физических изменениях, которые происходят в наших нейронных сетях под влиянием нашего опыта. Рассмотрим вновь пример чистки зубов и использования зубной нити. Когда вы отказываетесь от своих старых привычек и начинаете постоянно делать что-то новое, например чистить зубы зубной нитью, вы, по сути, отращиваете новые нейронные связи и «пасынкуете» старые. Когда вы входите в состояние поддержания этого поведения, вы укрепили эти новые нейронные связи, что облегчает вам сохранение такого поведения.

Две противоположные точки зрения на изменение поведения – нормальная часть процесса изменений.

Знание концепции нейропластичности мозга помогает понять, почему от некоторых привычек так трудно избавиться. В своей самой базовой форме привычка – это просто определенный паттерн нейронных связей. При этом связи, созданные в течение длительного периода времени или во время серьезной травмы, будут наиболее прочными. Поначалу поддерживать изменения может быть неудобно, но не потому, что это так трудно сделать, а потому, что вы перестраиваете свой мозг. Новое поведение требует больше умственной энергии и внимания, в то время как старая привычка стала автоматической. Амбивалентность часто сопутствует решению сделать что-то неудобное или незнакомое. При этом возвращение к старым привычкам часто является желанным утешением, если перемены становятся нервирующими или психологически утомительными.

Постоянно меняющиеся нейронные связи превращают процесс изменений в непрерывную работу. Человек может неоднократно проходить через различные стадии изменений, прежде чем его новое поведение приобретет хоть какое-то ощущение постоянства. Человек, испытывающий амбивалентность, думает, что перемены – звучит хорошо, но его все же гложут некоторые сомнения. Он (или она) может начать озвучивать различные причины для внесения изменений в свою жизнь, но не брать на себя никаких обязательств. Ощущение двух противоположных точек зрения на изменение поведения – нормальная часть процесса изменений. Это не то, чего следует избегать, а то, что нужно принять, рассмотреть и пройти через это вместе со своими клиентами.

В следующем примере женщина средних лет с недавно диагностированным диабетом выражает смешанные чувства по поводу завтрака после многих лет пропусков утреннего приема пищи.

Я перестала завтракать в старших классах. По утрам я никогда не была голодна и думала, что отказ от завтраков поможет мне контролировать свой вес. Не то чтобы это действительно помогло. Я набирала вес, теряла и вновь набирала. И вот теперь мой врач назначает мне лекарства и говорит, что если я не буду завтракать, то могу упасть в обморок и даже умереть. Но я не голодна по утрам; утром меня тошнит при одной мысли о еде. Надеюсь, я не потеряю сознание и не окажусь снова в больнице.

Следующий пример подчеркивает амбивалентность мужчины по отношению к вступлению в теннисный клуб после того, как он оправился от травм, полученных во время тяжелой автомобильной аварии.

Я знаю, что мне нужно вернуться к регулярной физической активности, если я хочу вернуть себе прежнюю форму. Мой физиотерапевт говорит, что я готов, но я просто не знаю. Наверное, я не хочу давить на себя. Есть много вещей, которые я не могу сейчас сделать. Но я понимаю, что, если я ничего не буду делать, будет только хуже.

Рассмотрение амбивалентности вместе с клиентом, как правило, помогает ее преодолеть. Люди склонны избегать этого, потому что им обычно неприятно и некомфортно сосредотачиваться на противоречивых приоритетах, когда они не могут принять никакого решения. Вы можете пролить свет на амбивалентность вашего клиента. Если вы без осуждения и давления просто обратите внимание вашего клиента на двойственность его решений, он может признать это несоответствие. И если ваш клиент действительно готов к изменениям, он может после этого начать обсуждение стратегий адаптации изменений к его повседневной жизни.

Как звучит амбивалентность: сердцевина МК

Когда вы начинаете прислушиваться к словам клиента как в пользу, так и против изменения поведения, вы начинаете слышать амбивалентность. Замечания, сделанные клиентом в поддержку изменений, известны как речь перемен, или изменяющие высказывания. Речь перемен звучит примерно так:

• «Я не хочу закончить жизнь на диализе, как моя бабушка».

• «Моя подруга добилась большого успеха, заменив газировку на простую воду. Я мог бы расспросить ее и попробовать сделать то же самое».

• «Я устал чувствовать себя как вялая тряпка. Я абсолютно выбиваюсь из сил, поднявшись по лестнице».

Замечания клиента, которые говорят о его намерении поддерживать свой статус-кво, известны как речь сохранения состояния, или удерживающие высказывания. Она звучит примерно так:

• «Последняя диета, на которую я села, чуть не отправила меня в богадельню. Теперь, когда я на пенсии, у меня нет денег, чтобы так питаться».

• «И речи быть не может, чтобы я завтракал по утрам. Я и так с трудом успеваю на работу вовремя».

• «Когда я возвращаюсь домой, я совершенно измотана. Я не могу даже представить, что еще нужно будет заниматься какой-то тренировкой».

Нередко клиенты будут перемежать изменяющие и удерживающие высказывания в рамках одного и того же предложения или диалога. В этом случае амбивалентность будет звучать примерно так:

• «Я знаю, что сэкономила бы деньги, если бы готовила больше блюд дома, но я ненавижу мыть посуду и убирать на кухне. Проще просто заказать еду навынос».

• «Конечно, я бы не умерла, если бы стала просыпаться на несколько минут раньше. Но иногда холодными утрами я просто ничего не могу с собой поделать».

• «На днях я вышел на прогулку, но было жарко и влажно. После нее я действительно почувствовал себя лучше, но, черт возьми, я ненавижу это время года».

• «Я бы очень хотел научиться играть в теннис, но не хочется выставлять себя на корте дураком».

Хороший консультант настраивает свой слух на разговоры клиента, различая изменяющие и удерживающие высказывания. Речь перемен часто предсказывает фактические изменения в поведении. Таким образом, консультант старается выявить и выделить изменяющие замечания клиента во время сеанса МК. Это одна из основных особенностей МК, к которой мы будем возвращаться на протяжении всей книги.

Корни амбивалентности

Амбивалентность часто коренится в несоответствии между ценностями индивида и его действиями. Клиент может ценить здоровье и физическую форму и при этом считать, что у него недостаточно времени на то, чтобы быть более физически активным. Это приводит к несоответствию между тем, где клиент находится, и тем, где клиент хочет быть. Часть вашей работы как консультанта состоит в том, чтобы помочь клиенту увидеть, что существующие модели поведения противоречат его ценностям или целям в области здоровья. В МК вы делаете это с большой осторожностью, действуя с позиции непредвзятой заинтересованности, как в приведенном ниже сценарии.

Консультант. Вы сказали, что давно хотели попробовать занятия йогой, которые проводятся в вашем тренажерном зале. Как вы думаете, что удерживает вас от этого?

Клиент. Не знаю, наверное, я просто боюсь пробовать что-то новое. Чтобы освоить йогу, мне потребуется некоторое время, и я не знаю, стоит ли это всей той неловкости и смущения, которые я буду испытывать. консультант. Вы обеспокоены тем, какое мнение другие могут составить о вашей способности заниматься йогой?

Клиент. Да. Мне неприятно это признавать, но это так.

Консультант. И все же вы продолжаете вносить йогу в свой список намеченных дел.

Клиент. Во-первых, я хочу быть здоровым. Кроме того, мои друзья все время говорят о йоге. Я хочу иметь возможность поддержать их разговор. И у меня есть мои дети-подростки, с которыми в последнее время сложно. Мне не помешал бы какой-нибудь хороший способ снять стресс.

Консультант. Вы цените свое здоровье и признаете, что управление стрессом – важный способ оставаться здоровым. Йога уже давно является вашей личной целью и интересом, а вы все не решаетесь начать. Вы звучите довольно уверенно, когда говорите, что, йога принесла бы вам много пользы, если вы сможете преодолеть некоторые из своих страхов и смущение. Как вы думаете, что вы сделаете в этой связи?

Клиент. Мне кажется, что, если бы я все же сходил на одно-два занятия, я бы втянулся. Думаю, надо захватить на свой первый урок кого-то из моих друзей, тогда я не буду так беспокоиться о других людях в группе.

Когда клиент признает, что существует несоответствие между его текущим выбором поведения и личной целью, мотивация к изменениям, скорее всего, возрастет. В приведенном выше примере клиент решил не посещать занятия йогой, несмотря на заинтересованность в этом. Консультант использует рефлексивное слушание, чтобы помочь клиенту увидеть это несоответствие, при этом предоставляя клиенту полную автономию выбора: посещать занятия йогой или не посещать.

Когда клиент признает, что существует несоответствие между его текущим выбором поведения и личной целью, мотивация к изменениям, скорее всего, возрастет.

В этом кратком диалоге было несколько примеров изменяющих высказываний, в их числе: «Я хочу быть здоровым», «Я хочу иметь возможность поддержать их разговор» и «Мне не помешал бы какой-нибудь хороший способ снять стресс». Итак, суммируя: методы МК позволяют клиентам увидеть, где они находятся в данный момент и где они надеются быть.

Скрытая амбивалентность: когда клиент хочет «волшебную таблетку»

Бывают моменты, когда ваш клиент вовсе не звучит амбивалентным. Он даже демонстрирует готовность и стремление измениться. Однако его желание длится недолго. Что произойдет через несколько дней, недель или месяцев, когда он перестанет чувствовать, что его изменения работают? Год за годом миллионы американцев в Новый год принимают «новогодние решения». Однако, по оценкам, только 40–46 % успешно придерживаются их 6 месяцев спустя (Norcross, Mrykalo, & Blagys, 2002).

Учитывая высокий уровень неудач на пути самоизменения, трудно объяснить, почему люди вообще принимают подобные решения. Возможно, все дело в предвкушении улучшений или же в том психологическом воздействии, которое оказывает на нас прилив гордости или уверенности. Некоторые исследователи полагают, что людям нравится пытаться изменить поведение, поскольку это дает им чувство контроля, даже если в конце концов ничего не получится (Polivy & Herman, 1999, 2000).

Многие прибегают к диете в попытке контролировать питание и вес, когда другие сферы жизни выходят из-под контроля. Большинство переоценивают ту степень контроля, который они имеют над своими размером и формой, игнорируя генетические детерминанты. Легко соблазниться изображениями худых или мускулистых тел, которые можно увидеть в средствах массовой информации, и, как следствие, установить нереалистичные ожидания и цели в отношении собственных веса и формы.

В начале нового года клиенты верят, что желаемых изменений легко достичь, а их мотивация высока. Каков результат установления нереалистичных ожиданий в отношении изменения поведения? Цели не достигаются, клиенты разочаровываются, впадают в уныние и часто опускают руки. Феномен попыток изменить собственное поведение при больших надеждах на успешные результаты был назван синдромом ложной надежды (Polivy & Herman, 1999, 2000).

Синдром ложной надежды – это вопрос чрезмерной самоуверенности. Трудно не почувствовать себя самоуверенным, когда диетические программы, стремясь продать соответствующие услуги и продукты, играют на фантазиях людей о том, что они могут легко измениться и быстро увидеть результаты. Положительные результаты обычно обещаются без каких-либо научных доказательств, подтверждающих долгосрочный успех. Исследователи Герман и Поливи, занимавшиеся изучением различных диет, обнаружили, что те, кто пытался что-то изменить в себе и потерпел неудачу, считали себя неудачниками и сообщали о падении самооценки (Polivy & Herman, 1999).

Часто клиенты прибегают к экстремальным диетическим мерам с намерением достичь желаемых изменений к какой-либо значимой дате или событию – свадьбе, встрече выпускников или пляжному отдыху. В исследовании, проведенном среди невест и подружек невесты, 53 % планировали похудеть к свадьбе, при этом 40 % планировали сделать это с помощью диеты (Prichard & Tiggemann, 2008).

Что это значит для специалистов по питанию и фитнесу? Ваш клиент может не выражать никакой амбивалентности, но это не обязательно означает, что ему удастся добиться изменения своего поведения и поддерживать его.

Ваш клиент может всячески транслировать готовность приступить к переменам, и вы сразу же определяете его как человека, находящегося на стадии подготовки. Однако он может оказаться из тех, кто ищет быстрые решения или «волшебную таблетку». На начальном этапе изменения поведения он может испытывать воодушевление и любопытство, однако реальность ежедневных усилий может его быстро утомить. Более того, если у клиента есть определенные ожидания в отношении результатов или внешнего вознаграждения и консультант не сразу распознает их, он может быстро потерять набранные обороты.

Клиент, который в своем стремлении снизить вес постоянно страдает от эффекта йо-йо, зачастую всегда готов начать новую диету, ожидая при этом немедленной потери веса. Однако, если вы предлагаете бездиетный подход, который смещает акцент с веса на здоровье и хорошее самочувствие, на начальном этапе вы можете столкнуться с некоторыми опасениями и колебаниями клиента. Другими словами, клиент может находиться на стадии подготовки к началу другой диеты, но на стадии предосознания для более реалистичного и сбалансированного подхода. Возможно, клиентка ожидает сеанса, где ее нагрузят подробным описанием диеты, списками правил, а также продуктов, которые ей разрешено есть, и продуктов, которые ей нельзя. Вместо этого она получает наводящие рефлексивные вопросы, которые приглашают ее исследовать эмоции, управляющие ее пищевым поведением, а также корни причин, обусловившие ее образ тела и пищевые срывы.

Предложите клиентам поделиться своими историями, отрефлексируйте их проблемы с диетами и представьте новый подход, при котором изменения в образе жизни могут быть связаны с разнообразием, балансом и умеренностью.

Когда речь заходит о питании и физической активности, клиенты часто сталкиваются с собственным черно-белым мышлением. Некоторые переживают резкие качели, переходя от тщательного подсчета калорий и фанатичного посещения тренажерного зала к срывам на фастфуд и ночным зажорам сладкой или соленой пищей, чтобы расслабиться. Клиент может заявить: «Я держусь в будние дни, а потом расслабляюсь по выходным». Этот менталитет «все или ничего» увлекает клиентов в порочный круг, начинаясь обычно с ограничения любимых продуктов, пропуска приемов пищи или началом изматывающего режима физических тренировок. Чувство голода и ощущение переживаемых лишений часто приводит к ночным походам на кухню (Policy, Coleman, & Herman, 2005). За зажорами приходят чувства вины и стыда, которые вновь запускают тот же цикл, поскольку клиенты с новым рвением приступают к новой диете. Этот цикл многие называют циклом диетоголика, или циклом диета – зажор (рис. 1.1).

Представляем альтернативный подход быстрым диетам

Как помочь клиентам осознать эмоционально изнуряющие последствия диеты и заменить эту модель работающими долгосрочными решениями? Предложите клиентам поделиться своими историями, отрефлексируйте их проблемы с диетами и представьте новый подход, при котором изменения в образе жизни могут быть связаны с разнообразием, балансом и умеренностью, а не с запретами, ограничениями и отчаянием. Для некоторых клиентов бережный подход к себе может вызвать удивление, но они быстро осознают, что маленькие шаги и сострадание к себе и есть путь к желаемым устойчивым изменениям.

Рисунок 1.1. Цикл диета – зажор.

Иногда ожидания клиента от сеанса не совпадают с предложенными услугами. Большинство из них ожидают встречи с диетологом или нутрициологом, чтобы получить базовые знания в области питания. Или же они ожидают встречи с экспертом по фитнесу и получения списка рекомендуемых упражнений. Вместо этого МК отдает клиенту место водителя, где ему предлагается составить свой собственный список изменений и изучить личные причины для перехода к этим новым моделям поведения. МК не читает лекции клиентам о том, почему им нужно измениться и как это сделать. Хотя обучение правильному питанию и физической активности все еще может быть частью метода, оно часто отодвигается на второй план по сравнению с тем, что больше всего нужно клиенту – мотивацией к переменам. В следующем диалоге клиентка делится тем, как она борется за сохранение ограничений в питании, в то время как консультант использует МК, чтобы подчеркнуть недостатки применения диет и перевести разговор на новый подход к питанию и физической активности.

Консультант. Какой результат вы надеетесь получить от нашего сеанса?

Клиент. Я надеюсь, что вы поможете мне сбросить вес. Я несколько раз садилась на диету и всегда вновь набирала вес. Я надеюсь, что у вас есть для меня диета, которой я смогу придерживаться без срывов.

Консультант. Вы устали от эмоциональных горок, которые часто идут рука об руку с диетой, и хотите найти более разумные изменения, которых вы сможете придерживаться.

Клиент. Да. Было бы неплохо, если бы я сбросила несколько фунтов в процессе, но сейчас, с возрастом, главное, чего я хочу, – это сохранить и поддерживать свое здоровье.

Консультант. Если раньше это было больше связано с внешностью, то сегодня ваша главная мотивация для встречи со мной – стать более здоровым человеком.

Клиент. Абсолютно верно.

Консультант. Расскажите мне немного больше о своем опыте диет.

Клиент. Ну, я была на безуглеводной диете, и это немного помогло, но мне стало безумно не хватать бутерброда с сыром, к которому я привыкла за долгие годы до этого. Я также пробовала подсчитывать баллы или калории, и какое-то время я довольно хорошо слежу за этим, а потом это становится чересчур при моей напряженной жизни. Я пробовала диеты, при которых вы покупаете все продукты на неделю заранее согласно меню, но теперь, когда у меня есть семья, это мне не подходит.

Консультант. Вы перепробовали несколько диет, и каждая из них вызывала у вас чувство неудовлетворенности. Что вы узнали о себе благодаря этому опыту?

Клиент. Я поняла, что мне никогда не стать супермоделью.

Консультант. Вы изменили свои ожидания и свое представление о здоровье.

Клиент. Да, мне не нужно сильно худеть, чтобы быть счастливой.

Консультант. Похоже, вы хотели бы, чтобы вопрос вашего веса отошел на второй план по сравнению с вашим здоровьем, но в то же время ваше счастье все еще в некоторой степени зависит от вашего размера. Расскажите мне подробнее об этом.

Клиент. Что ж, я думаю, это правда, хотя мне и не хочется этого признавать. Я знаю, что, когда мой размер был меньше, я чувствовала себя лучше. Мне нравилось внимание, которое я получала всякий раз, когда худела. Я чувствовала, что нахожусь в действительно хорошей форме, кроме того, у меня было больше энергии в течение дня. Мне также нравилось, что я могла делать покупки в красивых магазинах одежды. Теперь я делаю покупки в основном в интернете. А раньше я любила ходить по магазинам.

Консультант. Ваши издержки в связи с отказом от любимых продуктов стоили того, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, – вы чувствовали себя стройнее.

Клиент. Да, поначалу это всегда того стоило. Но потом мне стало казаться, что мое тело превратилось в губку, и каждый раз, стоило мне оступиться с едой, мое тело просто впитывало в себя все эти калории, и сбросить вес казалось невозможным. А потом, когда вес возвращался, я начинала чувствовать себя неловко и задавалась вопросом, что подумают обо мне люди.

Консультант. Это было похоже на тяжелый поединок, когда при этом все еще и смотрят на тебя.

Клиент. Точно! Я уверена, что они специально не смотрели, но замечали наверняка, поскольку мой гардероб менялся с каждым лишним сантиметром на моей талии.

Консультант. Похоже, что «американские горки» различных диет – это то, чего вы очень хотите избежать. Вы хотите научиться любить и принимать свое тело и в то же время открыть для себя такие методы питания и занятия физкультурой, чтобы чувствовать себя бодрой, здоровой и энергичной. Не хотите ли подробнее обсудить со мной на сеансе эти идеи?

Клиент. С удовольствием!

В начале диалога у клиентки не наблюдалось амбивалентности. Она была нацелена на то, чтобы сбросить вес. Однако после активного слушания консультанта и его вопросов клиентка начала понимать, что самое важное для нее – общее ощущение здоровья и физической формы. Она начала понимать, что предыдущие попытки «быстрого решения» привели к обратным результатам. Это сделало ее восприимчивой к другому подходу для достижения устойчивых изменений в образе жизни.

От амбивалентности к действию: ключевая роль консультанта

Амбивалентность сродни развилке на дороге. Сделает ли клиент выбор в пользу изменений, или все останется по-прежнему? Направление, которое выберет ваш клиент, немало зависит от вашего стиля и руководства как консультанта. В состоянии амбивалентности ваш клиент погружен во внутренний конфликт и может чувствовать себя немного неловко из-за того, что ему на это указали. В этом деликатном состоянии ума он становится очень чувствительным к стилю общения. Неверный шаг может привести к тому, что ваш клиент займет защитную позицию, и вы услышите удерживающие высказывания, то есть речь, направленную на поддержание существующего статуса клиента. В приведенном ниже отрывке клиент высказывает двойственное мнение о планировании меню и готовке в соответствии с ним. Консультант реагирует, пытаясь выявить и устранить проблему. Обратите внимание, как его реакция побуждает клиента отстаивать свой статус-кво. Поступок консультанта, по сути, блокировал клиенту возможность рассмотрения изменения.

Клиент. Я ненавижу готовить и особенно мыть посуду. У меня определенно нет на это времени. К тому же я ужасно готовлю. Но я действительно устала все время питаться вне дома, к тому же это довольно дорого.

Консультант, [не применяя МК] Вам все равно нужно выкроить время. Это очень важно.

Клиент. Я знаю, но мы и так сейчас заканчиваем ужин только в 8 часов.

Оплошность, подобная той, что описана выше, может легко сорвать движение клиента к переменам. Существуют ключевые стратегии, которые вы можете использовать, чтобы помочь своим клиентам преодолеть амбивалентность, используя мягкую, направляющую манеру. Эти стратегии разбросаны по всей книге, однако ниже мы приводим краткий обзор факторов, наиболее важных в стиле общения консультанта и непосредственно влияющих на амбивалентность клиента.

Как укротить исправительный рефлекс

Можно смело предположить, что, скорее всего, вы занялись этой работой, потому что хотели помочь людям жить более здоровой и счастливой жизнью. Вероятно, вы относитесь к тому типу людей, которые заботятся об окружающих и хотят помогать другим. Это замечательное качество, которое делает вас чутким и понимающим специалистом. Вы также разбираетесь в сложных вопросах здравоохранения, чем многие не могут похвастаться, и, скорее всего, стремитесь поделиться этими знаниями с другими. Первое наше побуждение как специалистов по питанию и фитнесу, когда мы сталкиваемся с амбивалентностью клиента, – это начать подталкивать его или ее вперед, предлагая простые стратегии изменений. Знакомо?

Клиент. Я прихожу домой после работы и чувствую себя измотанной.

Я знаю, что мне нужно хотя бы немного прогуляться по кварталу, но у меня хватает энергии только на то, чтобы снять рабочую одежду и начать готовить ужин.

Консультант, [не применяет МК] Что, если вам заходить в спортзал перед тем, как возвращаться домой? Иногда просто нужно немного изменить свой распорядок дня, и вы вдруг обнаружите, что у вас энергии больше, чем вы думали.

Клиент. Может быть. Я не знаю. Сразу после работы там так многолюдно.

Вот еще один пример реакции консультанта по питанию на амбивалентность клиента, где он дает непрошеные советы.

Клиент. Моя главная проблема – перекусы. Мы с моими подругами собираемся вместе дважды в неделю поиграть в карты, и именно там я наедаюсь всякой сухомяткой. Пока мы играем, на столе всегда стоит вазочка с конфетами. Может, я бы и не стала есть, если бы она все время не стояла прямо передо мной. Кто-то должен был подумать, прежде чем подавать такие закуски. Половина из нас страдает диабетом.

Консультант, [не применяет МК] Что, если вам приносить свою собственную закуску? Вот список закусок для диабетиков, которые готовятся быстро и легко; идеально подходят для карточного стола.

Клиент. О нет, не думаю. Я не рискну встать между этими дамами и их сладостями.

Как эксперту в области питания и фитнеса, вам может быть трудно удержаться от непрошеного совета, когда вы видите, что ваши клиенты борются с амбивалентностью. Такой тип реагирования известен как исправительный рефлекс. Когда с вашего языка в начале фразы готовы слететь следующие словосочетания, знайте – сейчас сработает исправительный рефлекс:

• «Почему бы вам просто не…?»

• «А что, если вам попробовать…?»

• «Вам просто нужно…»

Исправительный рефлекс является проявлением директивного стиля консультирования, который включает в себя советы или подсказки клиенту без получения на то его разрешения. В процессе перемен непрошеные советы могут стать препятствием на пути клиента. Когда возникает препятствие, клиенту приходится сделать крюк и подумать о том, как отреагировать на ваш совет, отвлекаясь от разработки стратегии изменений. Кроме того, исправительный рефлекс способен затормозить отношения между клиентом и консультантом прежде, чем у них вообще появился шанс к развитию. Несмотря на то что у вас самые благие намерения, то, как вы предлагаете советы и предоставляете информацию, так же важно, если не важнее, как и сама информация.

Занимая позицию безусловной позитивности по отношению к человеку, который пытается измениться, вы даете ему необходимую поддержку, которая нужна ему, чтобы взять на себя ответственность за свое поведение и принять себя таким, какой он есть.

Люди часто прислушиваются к советам или рекомендациям тех, кого они уважают и кому доверяют. Использование методов МК помогает вам завоевать уважение и доверие ваших клиентов. Безусловное позитивное отношение – концепция, впервые предложенная психологом Карлом Роджерсом (Rogers, 1995). Роджерс считал, что все люди обладают внутренними ресурсами для личностного роста. Занимая позицию безусловной позитивности по отношению к человеку, который пытается измениться, вы даете ему поддержку, которая нужна ему, чтобы взять на себя ответственность за свое поведение и принять себя таким, какой он есть.

Помещаем клиента на место водителя

Исправительный рефлекс – всего лишь один из способов, которым консультант может непреднамеренно подтолкнуть клиента в амбивалентном состоянии к удерживающим высказываниям по поводу перемен. Когда вы используете директивный стиль общения, довольно часто возникает скрытая борьба за власть. В конечном итоге люди делают то, что они хотят делать. Уважая право клиента на контроль, или автономность, вы сможете избежать борьбы за власть, и ваши встречи будут более продуктивными. Это не значит, что клиент ведет, а вы следуете за ним. МК – это метод направления и руководства; по пути изменения поведения вы идете рядом с клиентом как опытный, знающий помощник. Уважение к автономности вашего клиента говорит ему, что он главный и вы уважаете его с той самой минуты, как он переступает порог. Когда ваш клиент чувствует поддержку, оборонительная позиция обычно исчезает.

«На своей шкуре»

Бывает так, что вы не всегда можете понять переживания и опыт своего клиента: практически невозможно влезть в шкуру другого человека. Однако ключевым фактором, который поможет вашему клиенту сориентироваться в лабиринте амбивалентности, является эмпатия. Эмпатия определяется как «чувство, что вы понимаете и разделяете переживания и эмоции другого человека», (www.merriam-webster.com/dictionary/empathy). Обратите внимание, что эмпатия не предполагает, что вы на самом деле переживаете опыт и эмоции другого человека, – вы просто чувствуете, что понимаете эти переживания и эмоции.

Эмпатия необходима для развития здоровых человеческих отношений. Ключ к развитию эмпатии – овладение умением быть хорошим слушателем. Кроме того, требуется немного любопытства и воображения, чтобы понять, через что может пройти клиент. Это нормально – испытывать смешанные чувства по поводу перемен. Вот почему важно отложить в сторону свои собственные намерения и постараться понять чувства вашего клиента, связанные с внутренним конфликтом.

Ниже приведены два диалога. В первом диетологу в кардиологической клинике явно не хватает эмпатии. Во втором вы заметите, как эмпатия помогает продвижению клиента вперед по этапам изменений. Слова консультанта, непосредственно выражающие эмпатию, выделены курсивом.

Сценарий 1

Консультант. Добро пожаловать в кардиологическую реабилитационную клинику. Я – штатный диетолог клиники, и в вашей медкарте указано, что у вас 3 недели назад был сердечный приступ.

Клиент. Да, все верно.

Консультант. Какие у вас есть вопросы относительно вашего питания?

Клиент. Думаю, я должен следить за тем, сколько жиров я употребляю, верно? Моя жена перестала готовить на сливочном масле много лет назад, так что это не будет проблемой.

Консультант. Дело не только в том, что вам нужно исключить из вашего рациона. Дело также и в том, чего вам не хватает. Вам хорошо бы добавить в рацион такие продукты, как фрукты, овощи, бобовые и орехи, а также увеличить физическую активность. Вот, у меня есть информационные брошюры для вас. Возьмите их домой, там подробнее рассказывается об этом. Покажите это также своей жене, когда вернетесь домой.

Клиент. Хорошо.

Сценарий 2

Консультант. Добро пожаловать в кардиологическую реабилитационную клинику. Я – штатный диетолог клиники. Я вижу в вашей медкарте, что 3 недели назад у вас был сердечный приступ. Должно быть, это вас сильно напугало.

Клиент. Да, это действительно меня напугало. Мне повезло, что мы спохватились достаточно рано.

Консультант. Вы испытываете облегчение оттого, что все это уже закончилось. Я знаю, что у вас была краткая встреча с диетологом, пока вы лежали в больнице. Возникли ли у вас с тех пор какие-либо вопросы по питанию? Я знаю, что в больнице может быть тяжеловато, когда приходится общаться с таким количеством разных людей.

Клиент. Да, мое пребывание в больнице было словно ураган. И я помню только примерно половину из всего. Хотя трудностей не возникало. Мы уже много лет не готовили на сливочном масле, так что нам не нужно было вносить никаких серьезных изменений.

Консультант. Рад слышать, что для вас это не будет слишком сложно. У меня здесь есть список различных тем, которые мы могли бы обсудить сегодня, если вам интересно. Посмотрите, есть ли здесь какие-то темы, которые вы хотели бы обсудить?

Клиент. Да, нам, вероятно, следует поговорить о том, как ввести в рацион больше фруктов и овощей. Я уверен, что в этой сфере нам есть над чем поработать.

Консультант. Отлично. Давайте так и поступим. Здесь у меня есть небольшая брошюрка, где описаны некоторые способы, как добавлять больше фруктов и овощей в блюда и закуски. Вы можете взять ее домой и показать своей жене, если считаете, что ей будет интересно, но сначала расскажите мне: может что-то из этого вы уже пробовали?

Во втором сценарии диетолог демонстрирует эмпатию и дает клиенту почувствовать автономность. Клиент находится на месте водителя, а врач-консультант демонстрирует желание понять точку зрения клиента. Второй сценарий немного длиннее; может потребоваться больше времени и терпения, чтобы выразить эти качества в ваших взаимодействиях с клиентом. Тем не менее результат подобных усилий обычно впечатляющий: существует гораздо большая вероятность того, что при таком подходе клиент будет заинтересован начать изменения в своей жизни, будет устойчив в их проведении и вернется для последующих визитов.

Клиенты испытывают трудности при внесении изменений в свои привычки в еде и физической активности по целому ряду причин. В этой главе мы лишь поверхностно коснулись сложностей изменения поведения. Более подробно все полезные методы оказания помощи клиентам в преодолении амбивалентности рассматриваются в следующих главах.

Часто можно наблюдать, как клиенты предъявляют к себе нереалистичные требования, думая, что они должны делать все идеально или не делать вообще. Временами они застревают на месте и предпочитают сохранять статус-кво до тех пор, пока не столкнутся со значительными негативными последствиями.

Ваш стиль общения существенно влияет на решения ваших клиентов об изменениях в образе жизни, на их внесение и поддержание. Вы влияете не только на то, что они решат изменить, но также и на то, решат ли они измениться вообще. Выявляя амбивалентность и помогая своим клиентам непредвзято и чутко относиться к расхождениям между их ценностями и фактическими действиями, вы будете содействовать их успешному продвижению вперед, преодолению амбивалентности и в конечном итоге достижению поставленных целей в области здоровья.

Глава 2
Сущность мотивационного консультирования

Людей не волнует, как много вы знаете, пока они не узнают, насколько вас волнуют они сами.

Джон Хенли

Проводить с кем-то мотивационное консультирование – все равно что входить к нему домой. Нужно входить с уважением, интересом и добротой, одобрять то, что есть хорошо, и воздерживаться от непрошеных советов о том, как расставить мебель.

Камилла Веннер

Хотя вы и консультант, вы вряд ли физически будете рядом со своими клиентами в тот момент, когда они принимают решения в области своего здоровья. Вас не будет рядом, когда они будут в продуктовом магазине или когда, придя с работы, будут решать, идти или нет на ту прогулку, о которой вы говорили. По сути, вы абсолютно не контролируете поведение своих клиентов. Они имеют право принимать решения, которые отнюдь не способствуют их здоровью. А от вас им нужно, чтобы вы не грозили пальцем или делали им выговор, а подтвердили им их позитивный потенциал. Понимание этого поможет вам занять достойное место в ваших взаимоотношениях, где вы будете выступать не как судья их поведения, а как заботливый гид, помогающий им достичь своих целей в области здоровья. В этой главе мы рассмотрим самый фундаментальный из компонентов МК – ваш ментальный настрой.

Ментальный настрой – эта основа МК – влияет на каждый аспект того, как вы взаимодействуете с клиентом, включая вербальное и невербальное общение. Миллер и Роллник (2013) сформулировали суть МК в четырех ключевых взаимосвязанных элементах: партнерство, принятие, сопереживание и побуждение, которые кратко представлены в табл. 2.1.

ТАБЛИЦА 2.1.

КРАТКИЙ ОБЗОР ЭЛЕМЕНТОВ МК. ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОСНОВАННЫЕ НА ТРУДАХ МИЛЛЕРА И РОЛЛНИКА (2013)

Партнерство

В «старые добрые времена» консультирования по вопросам питания и физической активности консультант выступал в роли эксперта, а клиент – в роли ученика. Специалист рассказывал о различных изменениях в питании и физической активности, которые клиенту необходимо было внести, а клиент сидел и слушал.

На протяжении многих лет исследователи находили недостатки в этом стиле общения: клиенты должны были признать свои ошибки и сидеть в ожидании наказания. Такой стиль консультирования раздражал и унижал большинство клиентов, что приводило к большому количеству отмен последующих сеансов. Консультант мог даже сказать: «Я сделал все, что мог, но он просто был немотивирован». Уильям Миллер, один из отцов-основателей МК, обнаружил, что стиль общения консультанта в значительной степени влияет на исход сеанса. Возможно, дело не в том, что клиент немотивирован; реальная проблема заключается в стиле общения консультанта. Вместо того чтобы списывать со счетов клиента, навесив на него ярлык немотивированности, подумайте о своей роли в возникновении его незаинтересованности в изменениях.

На консультациях, проводимых по методу МК, консультант избегает надевать «шляпу эксперта», а вместо этого выступает в роли партнера, идущего рядом с клиентом. Вместе, как команда, консультант и клиент исследуют мир клиента. Консультант поддерживает атмосферу любопытства и поощряет клиента рассмотреть все аспекты возможного изменения поведения. Иногда могут быть предложены подсказки, но только тогда, когда клиент уже готов измениться, но застрял, и только с его разрешения.

В попытке наладить сотрудничество с клиентом консультант может сказать: «Похоже, вы заинтересованы в том, чтобы чаще готовить и брать ланч с собой на работу, и вам хотелось бы больше идей о продуктах, которые могли бы подойти для этого. Вы хотели бы провести мозговой штурм на эту тему и составить список идей для ланч-бокса?» Если вы включите клиента в процесс, он совершенно точно покинет ваш офис со списком продуктов, которые ему нравятся. Кроме того, он может почувствовать себя уверенней на пути к внедрению изменений, поскольку сыграл активную роль в поиске решения.

Ловушка эксперта

Работая с клиентом, а не над клиентом, специалист по МК избегает попадания в так называемую ловушку эксперта. Ловушка эксперта — термин, придуманный Миллером и Ролл ником. Она возникает, когда консультант создает впечатление, что у него есть все решения на любые проблемы своих клиентов. Иногда консультант может даже представить себя как «идеального едока» или «идеального любителя фитнеса», описывая решения, которые в прошлом работали для него самого. Это может создать ряд проблем, поскольку ставит консультанта на пьедестал, затрудняя формирование отношений партнерства.

Ловушка эксперта возникает тогда, когда начинают использоваться императивы. Императивы – это утверждения, выражающие команду: «Вам нужно…» или «Вы должны…». Эти фразы предполагают, что консультант является экспертом в том, что может сработать для клиента. Хотя практикующий специалист действительно может обладать большими знаниями в области питания и фитнеса, клиент лучше знает, что будет работать при его текущем образе жизни. Кроме того, привлечение внимания к знаниям и опыту консультанта уменьшает ощущение партнерства.

Чтобы усилить дух сотрудничества, замените императив, например, следующими словами: «Некоторые из моих клиентов нашли, что… А что могло бы подойти вам?» То есть вместо «Вы должны проверять уровень сахара в крови каждое утро» можно продемонстрировать желание партнерства, заменив императив на: «Мои клиенты, которые проверяют уровень сахара в крови каждое утро, заметили, что в этом случае успешнее поддерживают его в пределах своих желаемых показателей. А какие методы оказались успешными для вас?»

В таблице 2.2 приведены утверждения – ловушки эксперта, а также альтернативные формулировки, направленные на создание партнерских отношений.

Принятие

Консультант привносит во взаимодействие с клиентом отношение принятия. Принятие, как оно описано в работе Карла Роджерса, – понятие многогранное (Rogers, 1995). Консультант выражает это качество, транслируя абсолютную ценность, эмоциональную поддержку в виде аффирмаций, автономность и истинную эмпатию.

Абсолютная ценность

Абсолютная ценность, или безусловное позитивное отношение, строится на фундаменте базового доверия. Клиент по своей сути изначально заслуживает доверия и, следовательно, должен пользоваться уважением как личность. Согласно Миллеру и Роллнику, а также идеям Карла Роджерса, «люди серьезно относятся к переменам только тогда, когда они чувствуют, что их принимают такими, какие они есть…» (Miller & Rollnick, 2013). По сути, консультант своей поддержкой, искренней заботой и уважением создает оптимальную среду для роста клиента. У-В-А-Ж-Е-Н-И-Е (R-E-S-P-Е-С-Т) – это не только запоминающаяся мелодия, но еще и аббревиатура, которая помогает создавать уважительное общение (адаптировано из www.budbilanich.com/r-e-s-p-e-c-t-dont-know-what-it-means-to-me^[1]):

• Утверждайте неотъемлемую ценность всех человеческих существ.

• Выкиньте предвзятость и стереотипы.

• Атмосфера доверия – первое правило работы.

• Жизнь требует изменений; надо знать, как их внести.

• Если говорите, то с людьми, а не людям.

• Не забывайте практиковать эмпатию.

• И давать людям возможность измениться.

• Если относиться к клиентам как к экспертам собственной личности – вы на верном пути.

ТАБЛИЦА 2.2.

ОТ ЛОВУШКИ ЭКСПЕРТА К ПАРТНЕРСТВУ

Консультанты смотрят на своих клиентов сквозь собственный набор «линз», сформированных их прошлым опытом: взаимодействием с друзьями и членами семьи, средствами массовой информации. Если линзы деформированы, это приводит к разочарованиям и искаженным представлениям – стереотипам, предвзятости и пристрастности, что препятствует развитию уважения к клиенту.

Если линзы деформированы, это приводит к разочарованиям и искаженным представлениям.

Абсолютная ценность является ключевым элементом МК, поскольку подчеркивает важность уважения ко всем людям, независимо от расы, религии, социально-экономического статуса, пола или размера. Очистив свои линзы и развив подлинное уважение ко всем людям, специалисты, практикующие МК, смогут развить глубокую связь с клиентом. Когда клиенты чувствуют, что о них заботятся и их принимают, их ответный положительный отклик не заставит себя ждать.

Истинная эмпатия

Проявляя активный интерес к своему клиенту и пытаясь понять его точку зрения, консультант тем самым демонстрирует истинную эмпатию. Чтобы продемонстрировать эмпатию, консультанту вовсе не обязательно сталкиваться с теми же проблемами, что и у клиента. Он просто должен распознать и попытаться понять те эмоции, которые испытывает его клиент.

На сеансе эмпатия может быть выражена многими способами, как вербальными, так и невербальными. Консультант проявляет эмпатию через свое физическое, успокаивающее присутствие, через приглашение клиента рассказать больше о своем переживании, через внимательное, активное слушание.

Вот примеры некоторых фраз консультанта, демонстрирующие эмпатию:

• «Вы испытываете беспокойство по поводу своего нового диагноза, потому что не знаете, как это повлияет на ваше здоровье в дальнейшем».

• «Когда ваша мама так посмотрела на вас за обеденным столом, что вы почувствовали?»

• «Когда ваш муж пошутил о вашем весе перед вашими друзьями, вам, должно быть, было очень неловко».

• «Я могу только представить, как тяжело вам было слышать, как ваш муж говорит это».

Устранение предвзятости в отношении веса как форма уважения к клиенту

Одной из форм предвзятости, которую можно часто встретить при консультировании по вопросам питания и физических упражнений, является предвзятость в отношении веса (Swift, Hanlon, Already, Puhi, 8 Glazebrook, 2012; Campbell 8 Crawford, 2000]. Медицинские работники сами свидетельствуют о предубеждении в отношении пациентов с избыточным весом и ожирением. Пациенты, страдающие избыточным весом, говорят о том, что подвергаются стигматизации в медицинских учреждениях и оттого стараются избегать даже плановой профилактической помощи (Amy, Aalborg, Lyons, 8 Keranen, 2006: Sikorski et al., 2011]. У тех, кто подвергается стигматизации, с большей долей вероятности развивается депрессия, у них снижается мотивация к принятию изменений, направленных на оздоровление своего образа жизни (Eisenberg, Neumark-Sztainer, 8 Story, 2003: Puhi 8 Brownell, 2006: Vartanian 8 Shaprow, 2008: Vartanian 8 Novak, 2011].

Специалисты по питанию и фитнесу нередко считают, что люди сами несут ответственность за собственный вес и не могут похудеть из-за плохой самодисциплины или отсутствия силы воли [Johnston, 2012]. Такая точка зрения совершенно необоснованна и не учитывает генетическую составляющую предрасположенности к избыточной массе тела. Ученым хорошо известно, что существуют физиологические компенсаторные механизмы, которые стараются уравновесить усилия по соблюдению диеты, что для некоторых людей делает практически невозможным похудение и поддержание сброшенного веса (MacLean et al., 2011: Sumithran 8 Proietto, 2013]. Кое-кто из специалистов по питанию, кроме того, считает, что стигматизация и стыд будут мотивировать людей к похудению, хотя на самом деле ученые-исследователи обнаружили обратное. Дискриминация по избыточному весу на самом деле увеличивает риск ожирения (Sutin 8 Terracciano, 2014].

Эмпатия передается не только словами; выражение лица, язык тела, тон голоса также важны для демонстрации эмпатии. Любое из вышеприведенных утверждений может быть сформулировано в негативном, снисходительном, насмешливом или угрожающем тоне, не неся в себе никакой подлинной эмпатии. Таким образом, демонстрация эмпатии включает в себя сочетание сострадательного невербального стиля общения наряду со словами, которые передают общий интерес к клиенту и желание понять его.

Автономность

Мы, люди, ненавидим, когда нам говорят, что делать. На самом деле зачастую мы хотим делать прямо противоположное тому, что нам говорят. Что происходит, когда клиентам предоставляется полная и уважительная свобода в том, меняться им или не меняться? В большинстве случаев это делает их более открытыми для перемен! Отсутствие давления или принуждения позволяет им открыто выбирать, что для них лучше, с учетом того, что для них ценно. Вот несколько комментариев, которые может использовать консультант для демонстрации автономности:

• «Да, вы могли бы это сделать. Как бы это сработало для вас?»

• «В конечном счете вам решать, как реагировать на беспокойство вашего врача. Как вы думаете, что вы будете делать?»

• «Это один из способов взглянуть на это. Вам было бы интересно услышать, что пробовали другие клиенты?»

• «Вы главный эксперт своего тела, и вам решать, что лучше всего подходит именно вам».

• «Вам было бы интересно услышать некоторые идеи, которые сработали для других клиентов? Некоторые пытались использовать альтернативный транспорт для работы, чтобы получить больше физической активности, другие использовали перерывы на обед для занятий спортом, а третьи предпочитают заниматься, быть более активными по выходным. Как вы думаете, что вы решите попробовать?»

Когда используются такие императивы, как «Вы должны…» или «Вам нужно…», клиент теряет чувство автономности. Поскольку они звучат слишком жестко, консультанты часто стараются заменить их на более мягкие директивные заявления, такие как «Вам хорошо бы попробовать…», «Мы с вами собираемся сделать…» или «Лучший способ… это…». Хотя подобные фразы звучат вроде не столь авторитарно, их суть остается директивной и может лишить клиента свободы выбора, разрушая всякую надежду на автономные отношения между клиентом и консультантом.

Допустим, вы клиент, которого врач направил к нутрициологу для «снижения уровня холестерина». Кого из следующих специалистов вы бы предпочли?

Нутрициолог 1

«Вы упомянули, что у вашего отца был сердечный приступ, когда ему было чуть за 50. Учитывая вашу семейную историю сердечных заболеваний, очень важно, чтобы вы внесли некоторые существенные изменения в свои привычки в еде. Последнее, что вам нужно, – это получить такой же сердечный приступ, как у вашего отца. Вам действительно нужно следить за своим питанием и больше заниматься спортом».

Нутрициолог 2

«Вы упомянули, что у вашего отца был сердечный приступ, когда ему было чуть за 50. Это как-то влияет на то, как вы относитесь к своему здоровью?.. Вас направили ко мне в связи с повышенным уровнем холестерина. Как вы восприняли эту информацию?.. Что вы теперь планируете делать?.. Чем я могу помочь? Поскольку вы – главный эксперт своего тела и своей жизни, вы знаете, что лучше всего подходит для вас».

В первом сценарии нутрициолог говорит клиенту, что он должен ценить свое здоровье, и пытается оказать на него давление, заставляя его быть более мотивированным к переменам. В этом отрывке мы видим также императивные формулировки. Во втором сценарии нутрициолог задает несколько вопросов. Эти вопросы помогают выявить чувства клиента, связанные с полученным диагнозом. Кроме того, посредством мягких наводящих вопросов клиента просят подумать о том, как он отреагирует на свой новый диагноз. Автономность клиента повышается, когда его спрашивают, что он планирует делать, а не говорят ему, что он должен делать. Наконец, нутрициолог спрашивает клиента, чем он может помочь. Поступая таким образом, он дает клиенту понять, что тот не одинок в трудной ситуации.

Клиент и нутрициолог могут сотрудничать и найти эффективные решения, если клиент заинтересован в изменении. Во втором сценарии нутрициолог действует в духе МК: он предлагает клиенту действовать сообща, просит клиента подумать о том, как новый диагноз согласуется с его ценностями и проблемами, предоставляет клиенту автономию в выборе реакций.

Аффирмация

Клиенты часто обладают достаточными навыками и образованностью для того, чтобы начать вносить изменения в свою жизнь. Однако иногда им не хватает уверенности в своей способности осуществить и поддерживать их. Повышение уверенности в себе – вот что нужно клиентам.

Специалист МК работает на благо своего клиента, когда действует подобно гончей собаке, вынюхивая его сильные стороны, и использует возможности, чтобы их упрочить.

Специалист МК работает на благо своего клиента, когда действует подобно гончей собаке, вынюхивая его сильные стороны, и использует возможности, чтобы их упрочить.

Аффирмации – это утверждения, сделанные относительно положительных качеств клиента. Иногда такие качества очевидны, а иногда не столь незаметны. Аффирмации, включаемые в сеанс МК здесь и там на всем его протяжении, повышают самооценку клиента.

Опытный консультант МК держит ухо востро, прислушиваясь к возможности использовать аффирмацию. Поступая таким образом, он создает среду, в которой клиент чувствует уважение к себе, одобрение и поощрение. В следующем сценарии консультант использует аффирмации, замечая как очевидные, так и неявные сильные стороны клиента.

Клиент. Дело не в том, что я не умею готовить. Моя девушка просто в восторге, когда я готовлю для нее и ее соседей по комнате. После того как на днях я приготовил итальянское блюдо с фаршированными ракушками, она даже сказала, что я должен участвовать в кулинарных шоу. Просто я ненавижу мыть посуду.

Консультант. У вас, по всей видимости, есть серьезный кулинарный талант, [аффирмация] А еще вы хороший друг и не хотите разводить беспорядок на кухне своей девушки, [аффирмация]

Клиент. Да, наверное, мне просто нужна волшебная палочка, чтобы за мной убирала.

Консультант. Многие из моих клиентов абсолютно теряются на кухне, когда дело доходит до смешивания продуктов и вкусов. У вас здесь есть определенные преимущества, поскольку у вас есть в этом навык, [аффирмация] И даже если вы не любите убираться после готовки, это не мешает вам угощать свою девушку хорошей едой, [аффирмация] клиент. Да, это правда. Мне очень повезло, что моя мама научила меня готовить.

В этом сценарии консультант использует четыре аффирмации и тем самым подчеркивает сильные стороны клиента в процессе изменения поведения. Подтверждение сильных сторон клиента демонстрирует уважение и признание его достоинств, что еще больше содействует взаимопониманию.

Сопереживание

Будь добр ко всем, ибо каждый, кого ты встречаешь, ведет свой тяжелый бой.

Платон

Сопереживание – неотъемлемое свойство специалиста по питанию и фитнесу. Сопереживание, альтруизм и эмпатия тесно связаны, но это не одно и то же. Вокруг этих терминов часто возникает путаница, поскольку сопереживание часто включает в себя эмпатическую реакцию и альтруистическое поведение. Эмпатия относится к пониманию, разделению чувств с другим человеком. Альтруизм – это действие, которое приносит пользу кому-то другому, но может и не быть результатом сопереживания или сострадания. Например, дипломированный диетолог-нутрициолог может добровольно выступить с речью перед студентами, изучающими диетологию, но его скрытым мотивом может быть продвижение своей частной практики.

Сопереживание предполагает искреннее беспокойство о страданиях других, что благотворно сказывается на физическом и психическом здоровье и благополучии. Исследователи, изучающие психологию счастья и процветания человека, обнаружили, что общение с другими людьми, несущее значимую смысловую нагрузку, способствует психическому и физическому здоровью, ускоряя в том числе выздоровление от болезней (Diener & Seligman, 2004).

Консультант проявляет сопереживание, уделяя приоритетное внимание потребностям клиента и активно содействуя его интересам.

Консультант проявляет сопереживание, уделяя приоритетное внимание потребностям клиента и активно содействуя его интересам. Чтобы оставаться по-настоящему сострадательным специалистом, всегда учитывайте потребности вашего клиента. Если вы сосредоточены на себе, вам будет сложно поддерживать атмосферу сопереживания. Если консультант заинтересован в положительной статистике для отчетности или его цель – уговорить клиента на определенное количество сеансов с целью получения прибыли, в этом случае в центре внимания на сеансе окажется вовсе не клиент.

Сопереживание – это умение ценить благополучие других людей и содействие этому. Методы, описанные в данной книге, не предназначены для манипулирования клиентами, чтобы они изменились. В основе мотивационного консультирования лежит желание сделать все возможное для благополучия наших клиентов.

Иногда поддержание должного уровня сопереживания может быть непростой задачей для консультанта. Однако стоит учесть, что обычно «усталость от сопереживания» возникает тогда, когда мы пытаемся исправить наших клиентов. Клиенты озвучивают множество причин, по которым изменение поведения дается им с трудом. Если мы будем рассматривать их как оправдания, мы начнем терять сострадание к нашим клиентам. Однако, если мы попытаемся поставить себя на их место, чтобы прочувствовать все факторы, влияющие на их жизнь, мы увидим, что это вовсе не отговорки, а подлинные и обоснованные барьеры, опасения и чувства.

Усталость от сопереживания возникает, когда консультант пытается контролировать то, что он контролировать не в состоянии. Консультант действительно контролирует то, что он говорит и как он это говорит, но он не контролирует реакцию клиента. Усталости от сопереживания можно избежать, если сосредотачиваться на процессе консультирования и в меньшей степени – на результатах консультирования.

Выявление

Как и подразумевает сам термин «мотивационное консультирование», практикующий специалист проводит множество консультаций, чтобы повысить у клиента мотивацию к изменениям. Цель многочисленных вопросов и бесед состоит не в том, чтобы собрать данные о клиенте, а в том, чтобы вызвать у него определенные чувства по поводу изменений своего поведения.

Консультант в чем-то похож на журналиста, который берет интервью у экспертов, чтобы написать статью. Хороший журналист никогда не является экспертом по теме статьи. Он не может быть специалистом по каждой теме, по которой пишет статью. Журналист становится сведущим в какой-либо теме только путем ее исследования и интервью с людьми из соответствующей области. Журналист должен сохранять любопытство и непредвзятую позицию. Кроме того, он должен использовать побуждающие вопросы, чтобы выявить опыт, мнения и эмоции своих источников.

С другой стороны, намерения у специалиста по МК, проводящего интервью, сильно отличаются от намерений журналиста. В журналистике интервью проводится в интересах журналиста; в консультировании по изменению поведения интервью проводится в интересах клиента. Оно предназначено для того, чтобы побудить клиента говорить об изменении поведения. Мотивация к изменениям спрятана у клиента внутри. Консультант во время интервью извлекает убеждения, чувства, идеи и мотивации клиента, часто выводя бессознательное в сферу осознания разума. Это дает возможность клиенту обсудить изменение поведения в контексте его ценностей и интересов.

Разумеется, мы можем просто рассказать клиентам, почему, по нашему мнению, они должны измениться. Но побудит ли это их к изменению? Совсем необязательно. К тому же мы можем привести им те причины, которые их могут совсем не волновать. Поэтому наиболее эффективным будет выяснить их личные причины для перемен. Открытые вопросы лучше всего подходят для того, чтобы побудить клиентов задуматься о том, что для них важно и как это связано с их привычками в еде. Вот несколько примеров открытых вопросов, которые можно использовать для выяснения причин, лежащих в основе изменений, которые хочет или собирается предпринять клиент:

• «Какие долгосрочные последствия диабета беспокоят вас больше всего?»

• «Что побудило вас записаться на консультацию?»

• «Какие опасения у вас есть – если есть – по поводу ваших привычек в еде?»

• «По каким причинам вы хотели бы внести это изменение?»

Выявление мыслей и чувств по поводу перемен не только помогает вам точно определить то, что важно для клиента; это также помогает самому клиенту проявить и услышать свои истинные убеждения. Часто только после того, как что-то произнесено вслух, человек по-настоящему задумывается о достоверности этого утверждения.

В этот момент он способен рассмотреть, представляет ли данное убеждение его личную истину. Например, клиенты часто жалуются, насколько велики порции, которые подают в ресторане. Во многих случаях это происходит потому, что существует весьма распространенное и глубоко укоренившееся убеждение, что человек должен съедать все, что у него на тарелке. И тогда люди чувствуют, что в их переедании виноваты большие порции. С помощью нескольких хорошо продуманных вопросов ваша клиентка может прийти к осознанию того, что она напрасно переедает, чтобы оправдать убеждение, которое больше не имеет смысла; что она ест так, что это вредит ее отношениям с едой. Таким образом, механизм выявления – это мощное средство, позволяющее людям понять и проработать убеждения и мысли, которые сложились у них с течением времени.

Выявление мыслей и чувств по поводу перемен не только помогает точно определить то, что важно для клиента; это также помогает самому клиенту проявить и услышать свои истинные убеждения.

В таблице 2.3 продемонстрировано, как родители девочки-подростка, страдающей булимией, делают первые шаги в лечении расстройства пищевого поведения. Обратите внимание, как консультант использует аффирмации, истинную эмпатию, сопереживание, партнерство и выявление, чтобы заложить основу для отношений между клиентом и консультантом, выстроенных на уважительном общении.

Суть методики МК требует от консультанта полной вовлеченности в процесс консультирования. Иногда бывает сложно проявлять эмпатию, систематически подтверждая и поддерживая автономность клиента и двигаясь в его темпе. К сожалению, вы не можете прибежать первым до финишной черты и оглянуться оттуда с криком: «Я знаю, как ты можешь это сделать! Я понял! Тебе просто нужно…» Стиль консультирования влияет на мотивацию клиента больше, чем та фактическая информация, которую вы должны ему донести.

Приверженность духу МК сделает вас тем консультантом, который, по мнению клиентов, способен понять их и наладить с ними взаимодействие. Рассматривая себя в качестве партнера в путешествии вашего клиента, сосредоточьтесь на совершенствовании своих навыков принятия и сострадания, не забывая при этом важные, необходимые детали из жизненного опыта вашего клиента. Именно так формируется доверие как основа для того, чтобы мотивация к переменам укоренялась и росла.

ТАБЛИЦА 2.3.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ПО КАНОНАМ МК

Обратите внимание, как используются различные элементы МК на протяжении всего отрывка.

Часть II
Четыре процесса мотивационного консультирования

Глава 3
Вовлечение и фокусирование

Внимание – самая редкая и чистая форма щедрости.

Симона Вейл

МК в чем-то сродни танцу. Танец консультанта МК с клиентом весьма грациозен, в его шагах есть свой ритм. Хотя он не поставлен хореографически, в нем есть структура и обрамление. Как и в бальных танцах, здесь есть ведущий и ведомый. Консультант выступает в роли ведущего танцора, обеспечивая мягкое руководство в четырех различных секторах танцпола, известных как четыре процесса мотивационного консультирования:

1. Вовлечение.

2. Фокусирование.

3. Побуждение.

4. Планирование.

Данная глава начинается с обзора этих четырех процессов, после чего следует подробное описание первых двух – вовлечения и фокусирования. Третий и четвертый процессы, побуждение и планирование, рассматриваются в главах 4 и 5.

Обзор четырех процессов МК

Первый процесс МК – вовлечение клиента. Клиент приглашается к доверительному разговору, отправной точкой которого является понимание того, что чувствует клиент. Консультант устанавливает взаимопонимание, задавая открытые, не представляющие угрозы вопросы, приглашающие клиента к рассуждению, а также используя навыки рефлексивного слушания для демонстрации заинтересованности в истории клиента. В процессе вовлечения консультант пытается понять, какой результат клиент надеется получить от консультации. Хотя процесс вовлечения приходится на начало сеанса, консультант стремится поддерживать эту связь с клиентом на протяжении всей встречи. Вовлечение клиента – значит не просто представиться и выяснить, почему клиент записался на прием. Речь идет о том, чтобы с самого первого момента показать, что клиент важен для консультанта, и он это демонстрирует прежде всего тем, что внимательно слушает клиента.

Второй процесс заключается в том, чтобы помочь клиенту в выборе фокуса для консультации. Клиента спрашивают, какие изменения он или она хотели бы внести в свою жизнь. Некоторые клиенты приходят с желанием изменить диету или попробовать новые физические упражнения. Другие понятия не имеют, какие изменения нужно внести при новом диагнозе – например, при болезни сердца или диабете. Третьи мало заинтересованы в каких-либо изменениях. Важно позволить клиенту самому направлять процесс фокусирования. Если клиент не называет конкретного желаемого изменения в поведении, консультант может предложить различные темы в области питания и фитнеса, и клиент выберет, какая тема кажется ему наиболее привлекательной.

Третий процесс, побуждение, предполагает подключение личной мотивации человека к изменениям. Консультант задает открытые вопросы, которые приглашают клиента изучить причины предполагаемых изменений и то, как эти изменения соотносятся с его личными ценностями. Побуждение – один из сущностных элементов МК, ключ к созданию мотивации к изменениям. На протяжении всего сеанса задаются побуждающие вопросы, цель которых – поощрить разговор об изменениях так, чтобы в процессе него могли проявиться фразы и предложения от клиента, которые указывали бы на заинтересованность во внесении изменений.

Как только клиент кажется готовым к переменам, разговор перетекает в четвертый процесс, планирование, где обсуждается, как будут происходить изменения. Клиенту предлагается разработать план действий и установить конкретные, реалистичные цели, чтобы инициировать изменение поведения. В духе МК и автономности клиент сам управляет этим процессом. Консультант спрашивает клиента, как он или она может внести желаемые изменения в свою жизнь, а затем находится рядом, готовый поделиться идеями, если клиенту понадобится поддержка.

Эти четыре процесса предназначены для обеспечения структуры и формы сеанса. Они не обязательно протекают линейно, но базируются друг на друге (табл. 3.1). В бальных танцах пара осваивает разные участки танцпола в разные моменты танца. В МК консультант и клиент работают во многом сходным образом. Кроме того, нет необходимости прорабатывать весь процесс за один сеанс и даже продвигаться согласно точной последовательности. Например, консультант может начать с вовлечения клиента, а затем предложить ему сфокусироваться на определенной теме. Затем консультант может задавать клиенту побуждающие вопросы, чтобы выявить мотивацию к переменам, и во время этого процесса побуждения обнаружить, что клиент не особенно заинтересован в первоначально озвученном изменении поведения, и тогда они вместе решают выбрать другой фокус.

На некоторых сеансах консультант и клиент могут вообще не обсуждать планирование, особенно если клиент еще не выразил готовности к переменам. Во время других встреч консультант и клиент могут делать большие успехи в побуждении и планировании, а затем принять решение вернуться к процессу фокусировки, если клиент решит, что ему необходимо изменить еще какое-то свое поведение. В конечном итоге продвижение по четырем процессам зависит от мотивации клиента в отношении изменений, которая, как известно, может быть довольно изменчивой.

ТАБЛИЦА 3.1.

ЧЕТЫРЕ ПРОЦЕССА МК^[2]

Ниже приводится пример короткой сессии МК, которая включает в себя все четыре процесса. В ней клиент стремится внести определенное изменение в поведение. Консультант может провести клиента через все четыре процесса за один сеанс МК, даже если время ограниченно.

Вовлечение

Консультант. Добро пожаловать, Энни. Рад, что вы смогли прийти. Меня зовут Сью, и я нутрициолог. Ваш мануальный терапевт попросил меня провести с вами сегодня всего 15–20 минут, чтобы обсудить любую интересующую вас тему питания. Прежде чем мы начнем, расскажите мне немного о себе.

Клиент. Ну, мне 38 лет, я живу одна и работаю в местной IT-компании.

Консультант. Итак, вы работаете с компьютерами. Вам нравится ваша работа?

Клиент. Я работаю там уже почти 8 лет, и у этой работы определенно есть свои преимущества. Временами это скучно, но в целом мне нравятся люди, с которыми я работаю.

Консультант. Похоже, в вашей работе есть то, что вам нравится, особенно люди, с которыми вы работаете. Это здорово! Прежде чем мы начнем, скажите, как вы отнеслись к тому, чтобы прийти сегодня ко мне на прием?

Клиент. О, вполне нормально. Я не была уверена, чего ожидать; я никогда раньше не встречалась с нутрициологом, но я увидела вашу брошюрку в кабинете моего мануального терапевта и подумала, что мне действительно будет полезно поговорить с вами.

Консультант. То есть вы чувствуете, что есть нечто, над чем вы могли бы поработать, если говорить о вашем режиме питания, и вы надеетесь, что я смогу помочь.

Клиент. Да. То есть в интернете, конечно, есть все это, но трудно понять, что из этого правильно. Кроме того, я думала, что встреча с профессионалом в этой области поможет мне наконец найти мотивацию.

Консультант. Вы надеетесь, что профессионал поможет вам внести некоторые изменения в свой рацион.

Клиент. Да, приятно иметь в этом некоторую поддержку.

Консультант. Вы не совсем уверены, чего ожидать, но знаете, что вам нужна поддержка, когда вы пытаетесь внести некоторые изменения, которые должны улучшить ваше здоровье. Я хотела бы узнать немного больше о тех изменениях, которые вы бы хотели внести в свою жизнь.

Фокусирование

Консультант. У меня здесь есть таблица с кружками, в которых обозначены семь различных тем о здоровье, которые мы могли бы обсудить сегодня, а этот пустой кружок – на случай, если вы захотите обсудить что-то еще, чего здесь нет. Как вы смотрите на то, чтобы просмотреть таблицу и выбрать тему?

Клиент. Хорошо. По дороге сюда я думала, как хорошо было бы иметь кого-то, кто спрашивал бы с меня за то единственное изменение, которое я хотела внести в свои привычки питания.

Консультант. Да? И что это за изменение?

Клиент. Я бы хотела пить больше воды в течение дня.

Побуждение

Консультант. Вы хотели бы, чтобы ваш организм получал больше жидкости. Расскажите мне подробнее о том, почему вы выбрали пить больше воды в качестве того изменения, над которым хотели бы поработать.

Клиент. Ну, в неделю я выпиваю несколько газированных напитков, кофе и немного сока, но на днях я поняла, что почти никогда не пью воду. Недавно я прочитала статью в журнале в кабинете хиропрактика, и там говорилось, что зачастую люди думают, что они голодны, но на самом деле они просто хотят пить. И я подумала, что иногда ем, потому что мне кажется, что я голодна, но на самом деле я, возможно, просто обезвожена.

Консультант. Вы заинтересованы в том, чтобы пить больше воды, потому что, возможно, ошибочно принимаете голод за жажду.

Клиент. Совершенно верно.

Консультант. Что еще побуждает вас пить больше воды?

Клиент. Я чувствую приближение простуды, и мне интересно, смогу ли я лучше бороться с простудой, если буду пить больше воды. К тому же в последнее время я чувствую себя очень измотанной; может быть, у меня просто обезвоживание.

Консультант. У вас есть несколько разных мотиваций. Вы упомянули, что употребление большего количества воды может придать вам больше энергии, уберечь от болезней и, возможно, даже даст вам чувство насыщения. По шкале от 0 до 10, где 0 означает незаинтересованность, а 10 – сильную заинтересованность, насколько вы заинтересованы в этом изменении?

Клиент. Я бы сказала, 7 или 8.

Консультант. 7 или 8 означает, что вы достаточно мотивированы, чтобы внести это изменение в свой распорядок. Что побудило вас выбрать эти цифры?

Клиент. Я действительно чувствую, что это изменение может пойти на пользу моему здоровью. Тем не менее я не совсем уверена, как именно я собираюсь вводить больше воды в свой день. Кроме того, вкус воды мне кажется скучным, поэтому мне трудно сохранять мотивацию пить ее больше.

Консультант. У вас смешанные чувства по поводу этого изменения. С одной стороны, вы обеспокоены тем, что добавить в свой рацион больше воды может оказаться непростой задачей, особенно учитывая, что вы не в восторге от вкуса, а с другой стороны, вы понимаете, что употребление большего количества воды действительно может помочь вашему здоровью и даст вам больше энергии.

Клиент. Да! Это изменение кажется мне нужным, но я знаю, что это будет нелегко.

Планирование

Консультант. Вы готовы попробовать. Какие у вас есть идеи насчет того, как увеличить ежедневное потребление воды и, возможно, насчет того, как улучшить ее вкус?

Клиент. У меня есть бутылка для воды, но по утрам у меня нет никакого желания ее наполнять. Я думаю, что, если бы я наполняла бутылку накануне вечером, я бы охотнее брала ее с собой на работу.

Консультант. Так, подготовка бутылки с водой накануне вечером может побудить вас быть более последовательной в поддержании этого изменения. Что еще?

Клиент. Я знаю, что, если бы бутылка с водой была всегда при мне – в машине и на работе, – я бы пила больше воды.

Консультант. Вы вполне уверены в том, что, если бы у вас была бутылка с водой с утра, вы бы пили из нее в течение всего дня. Хотите услышать еще одну стратегию, которая сработала для некоторых моих клиентов?

Клиент. Конечно!

Консультант. Некоторые заметили, что, если они добавляют в воду какие-то ароматные добавки, например лимон или немного сока, они с большей вероятностью пьют из своих бутылок для воды. Но вам лучше знать, что именно работает лично для вас. Что вы думаете?

Клиент. Да, я согласна, это может помочь. Но я думаю, что главное – просто не забыть подготовить все накануне вечером. Может быть, я могу добавить фрукты или сок в свою бутылку с водой и поставить ее в холодильник, а потом мне просто нужно будет захватить ее с собой утром.

Консультант. Вы придумали стратегию, которая может для вас сработать. Какие у вас есть идеи насчет того, как не забыть утром достать воду из холодильника?

Клиент. Может быть, если я просто повешу табличку на дверь гаража, я не буду забывать.

Консультант. Отличная идея! Похоже, вам не терпится начать вносить эти изменения в свой распорядок. Вы продумали различные способы, которыми это изменение может принести пользу вашему здоровью, и у вас в голове есть несколько стратегий для выполнения вашего плана.

В этом коротком сценарии консультант ведет клиента по всем зонам «танцпола», начиная от первоначального увлекательного взаимодействия и заканчивая разработкой плана действий. Тем не менее именно клиент придумывает изменение поведения и планирует выполнение этого изменения. Консультант просто предлагает клиенту рассмотреть мотиваторы и барьеры для внесения изменений. Это упрощенный пример, и при консультировании по вопросам питания и фитнеса клиенты и беседы могут быть гораздо более сложными. Помните, что, хотя четыре процесса МК обеспечивают рабочую структуру, поскольку речь идет о человеческом поведении, они не должны превратиться в шаблоны. В конечном счете процессы и их последовательность внутри сеанса будут во многом зависеть от потребностей клиента.

Потребности клиента оцениваются на протяжении всего сеанса. Во многих отношениях вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование МК происходят параллельно с оценкой, диагностикой, интервенцией и мониторингом/оценкой Методологии лечебного питания (NCP), что отражено в табл. 3.2. Аналогично NCP, где оценка клиента определяет характер интервенции, вовлечение, фокусировка и побуждение закладывают основу и направление процесса планирования. Традиционно консультант на сеансе всегда руководит процессом фокусировки (диагностика питания) и предоставляет стратегии для изменения поведения. В качестве альтернативы при использовании МК клиент берет на себя инициативу в выборе темы для фокусировки и получает возможность придумать способы, как легко вписать это изменение в его повседневный график. Консультант всегда готов помочь, если у клиента заканчиваются идеи.

ТАБЛИЦА 3.2.

МК И NCP

Теперь мы более подробно рассмотрим эти четыре процесса МК: вовлечение и фокусирование в этой главе, побуждение и планирование – в главах 4 и 5.

Вовлечение

Требуется всего 3 секунды, чтобы сделать выводы о человеке, которого мы встречаем в первый раз. За это короткое время у нас появляется представление о том, можно ли доверять этому человеку. Какие подсказки вы ищете в потенциальном друге, наставнике, партнере или психотерапевте в эти первые несколько секунд? Теплую улыбку? Зрительный контакт? Успокаивающий голос? С этого начинается процесс вовлечения.

Термин «вовлекать» означает «побуждать к участию», (www. merriamwebster.com/dictionary/engage). Цель процесса вовлечения – установить полезную связь. Первые несколько минут первой встречи или взаимодействия служат основой для всех остальных взаимодействий. Будь то телефонный звонок или теплое дружеское приветствие в приемной, самый первый взаимообмен задает тон для остальной части сеанса. Как консультант, вы будете посылать клиенту сообщения с помощью слов и языка тела, инициируя процесс вовлечения.

Вовлечение клиента может происходить как с помощью вербальной, так и невербальной коммуникации. Невербальные средства коммуникации, о которых следует знать консультанту, включают в себя:

• Положение тела. Сохраняйте открытую, расслабленную позу, повернувшись лицом к клиенту и слегка наклонившись вперед, чтобы показать, что ваше внимание направлено на него.

• Кивки головой. Периодические кивки головой демонстрируют согласие и побуждают клиента продолжать общение. Частые кивки могут отвлекать, вызывать беспокойство или нетерпение.

• Выражение лица. Важно выглядеть естественно, расслабленно, спокойно. Будьте внимательны к своему эмоциональному состоянию, оно часто проявляется через мимику. Некоторые консультанты считают, что медитация и упражнения на глубокое дыхание полезны для того, чтобы сосредоточиться перед сеансом.

• Зрительный контакт. Комфорт при зрительном контакте зависит от особенностей культуры. В западных культурах поддержание зрительного контакта демонстрирует интерес.

• Голос. Учитывайте высоту звука, громкость, тембр и четкость речи. Выберите отчетливый, спокойный, нерезкий тон голоса.

То, что вы вербально сообщаете клиенту в начале сеанса, также важно для создания атмосферы консультации. Ниже приведены темы, которые можно использовать в первые несколько минут сессии.

• Представьтесь, сообщите клиенту, кто вы. «Меня зовут Чери, и я диетолог здесь, в клинике».

• Используйте открытые вопросы, чтобы вовлечь клиента в разговор. «Расскажите мне немного о себе. Что привело вас сюда сегодня?»

• Сообщите клиенту, сколько времени у вас есть на сеанс. «Сегодня у нас есть 30 минут, чтобы обсудить ваши привычки в отношении здоровья».

• Дайте клиенту общее представление о том, чего ожидать от сеанса. «Обычно я начинаю каждую сессию со знакомства с особенностями питания и физической активности моего клиента. Затем мы сможем обсудить, как вы относитесь к своим текущим привычкам в отношении питания и физической активности и заинтересованы ли вы в каких-либо изменениях. Если вы заинтересованы в том, чтобы что-то изменить, тогда мы можем обсудить, какую конкретную цель вам лучше поставить перед собой».

• Спросите позволения расспросить клиента о его мыслях и чувствах, связанных с едой и фитнесом. «Вы не против, если мы сегодня поговорим о ваших мыслях и чувствах, связанных с едой и физической активностью?»

Вот пример первых минут сеанса, который демонстрирует начало процесса вовлечения. В этом сценарии штатный диетолог больницы посещает пациента, у которого недавно была диагностирована застойная сердечная недостаточность:

Привет, Джим, я Майк. Я диетолог здесь, в больнице. Ваш врач попросил меня встретиться с вами, чтобы обсудить ваши новые особенности питания, чтобы они работали на защиту вашего сердца. Сегодня у меня есть около 15 минут для предварительного разговора. Если нашего сегодняшнего времени будет недостаточно, я могу вернуться завтра или мы можем назначить вам встречу с диетологом одновременно с вашим следующим визитом к вашему врачу. Вы не будете возражать, если мы немного поговорим о еде и здоровье? Расскажите мне немного о себе и о том, что бы вы хотели от нашей сегодняшней встречи. [Затем врач тратит 2–3 минуты на выслушивание клиента, выясняя, что тот чувствует, и использует основные навыки МК, чтобы передать клиенту свое понимание и сопереживание.]

Всего в нескольких предложениях диетолог представился, объяснил свою роль и проинформировал об отведенном на консультацию времени. Он попросил у клиента разрешения обсудить вопросы питания и обратился к нему с простым открытым вопросом. Время, затраченное в начале встречи на установление взаимопонимания с клиентом, никогда не пропадает зря. Процесс вовлечения подобен закладке фундамента, на котором можно построить дом. Если постараться и аккуратно сделать прочный, цельный, ровный фундамент, то проблем с домом будет гораздо меньше. В хорошем фундаменте МК заложено чувство доверия между клиентом и консультантом. Слабый фундамент, заложенный в спешке, может привести к тому, что клиент почувствует осуждение или давление и закроется, ничего не получив от времени, проведенного с вами.

Слушание

Когда мы честно спрашиваем себя, каких людей мы можем назвать самыми значимыми в нашей жизни, мы часто обнаруживаем, что это те, кто вместо того, чтобы давать советы, решения или лекарства, предпочли разделить нашу боль и прикоснуться к нашим ранам теплой рукой.

Генри Ноуэн

Ключ к созданию прочного фундамента – быть хорошим слушателем. В конечном счете вовлечение клиента – это не следование определенному сценарию или вопросы, заданные клиенту, а слушание, настоящее слушание. Слушайте своими глазами, своим телом и своими словами. Слушайте с восторгом и интересом (табл. 3.3). Уделите клиенту свое полное, безраздельное внимание. Опытный консультант способен поддерживать не только физическое присутствие, но и эмоциональное. Это возможно только тогда, когда консультант способен отложить в сторону собственный мысленный список дел и сосредоточиться на клиенте.

Клиент чувствует себя услышанным, когда консультант не только выглядит внимательным, но и словесно реагирует или отражает то, что говорит клиент. Более подробно мы рассматриваем рефлексию в главе 8. Иногда для создания вовлечения достаточно простых поощрений, таких как «М-хм», или «Я понимаю», или «Расскажите, пожалуйста, чуть подробнее».

У нас два уха, два глаза и один рот, и, когда мы используем их в правильном соотношении (80 % слушают, 20 % говорят], клиенты чувствуют, что их слышат и уважают.

В других случаях слушание предполагает полное присутствие и поддержание зрительного контакта, но плюс к этому также и молчание, позволяющее клиенту выразить все, что у него на уме. Хотя длительное молчание может показаться неудобным, некоторым клиентам может потребоваться больше времени на обработку вопроса или информации. Опытные консультанты чувствуют себя комфортно в тишине. В моменты, когда никто не разговаривает, у клиента есть достаточно времени для обработки ответа. У нас два уха, два глаза и один рот, и, когда мы используем их в правильном соотношении (80 % слушают, 20 % говорят), клиенты чувствуют, что их слышат и уважают.

Есть три преимущества в том, чтобы быть хорошим слушателем. Во-первых, слушание вовлекает клиента в рабочий процесс и укрепляет доверие, лояльность и обязательность в отношениях. Перефразируя или искренне отражая то, что говорит клиент, вы проявляете эмпатию в отношении ситуации клиента. Когда клиент чувствует, что его услышали, он, скорее всего, поделится более личной информацией. Будучи хорошим слушателем, вы показываете, что вам небезразлично то, что происходит. Во-вторых, клиенты часто испытывают эмоциональное облегчение и снижение тревожности, когда они просто рассказывают о своих проблемах, связанных с изменением поведения. Когда люди чувствуют, что их слышат, они хотят говорить больше; они чувствуют, что их понимают, уважают и принимают. Если вы по-настоящему слушаете, вам порой может понадобиться сказать очень мало слов для того, чтобы клиент сам принял решение. В-третьих, будучи хорошим слушателем, вы сможете лучше оценить ситуацию и, следовательно, эффективнее провести консультацию по изменению поведения.

ТАБЛИЦА 3.3. СЛУШАНИЕ^[3]

Умение слушать – это величайший из всех даров, который только консультант может преподнести клиенту. Как однажды сказал Карл Роджерс: «Я не знаю, что там такое в этом слушании. Но я знаю, что, когда меня слышат, это чертовски приятно».

Повторное вовлечение

Даже если вам удастся вовлечь клиента в начале сеанса, в процессе эта вовлеченность может быть утеряна. Вовлеченность может потеряться, если клиент услышит что-то, что его не устраивает или не представляет для него интереса. Вы заметите изменение позы клиента, зрительного контакта, настроения, он может притихнуть или, наоборот, взволноваться. Когда это произойдет, вы можете повторно вовлечь его, просто проверив то, как он себя чувствует. Ниже приведены фразы, с помощью которых консультант может постараться вернуть клиента в сеанс.

• «У меня такое ощущение, что я сказал что-то такое, от чего вам стало не по себе. Что происходит с вами прямо сейчас?»

• «Я чувствую, что вам не нравится то предложение, которое я только что сделал».

• «Позвольте мне уточнить: каковы ваши мысли и чувства по поводу того, что я только что сказал?»

• «У меня такое чувство, что я потерял ваше внимание. Возможно, нам нужно дать задний ход или притормозить. О чем вы сейчас думаете?»

У вас может возникнуть соблазн проигнорировать тот факт, что вы и ваш клиент больше не на одной волне. Вы можете продолжать разговор, делая вид, что связь не потеряна, но, если вы это сделаете, есть вероятность того, что клиента могут постепенно перестать заботить обсуждаемые изменения в поведении.

В целом вовлечение клиента – это установление связи, которое достигается путем того, что вы задаете клиенту конкретные вопросы о его первоначальных надеждах и ожиданиях от сеанса, а затем слушаете его ответы всем своим существом, демонстрируя при этом такие основные элементы МК, как эмпатия, сопереживание и партнерство.

Фокусирование

Как только клиент вовлечен, его внимание можно направить на выбор темы или поведения, на которых он будет фокусироваться дальше. Иногда клиент сразу же озвучивает желаемое изменение поведения. В других случаях клиент знает, что ему нужна помощь в изменении режима питания или физической активности, но он не знает, с чего начать. В этом случае вы можете предоставить ему список возможных изменений, известный как дорожная мотивационная карта (Miller & Rollnick, 2013). Вы и клиент обсуждаете возможные темы и вместе решаете, какое направление изменения для него будет наилучшим. Как правило, в рамках этой короткой фокусирующей беседы вы просите клиента поделиться идеями по теме, а также предлагаете варианты, которые, по вашему мнению, могут быть применимы к ситуации клиента. Как только у вас будет карта различных вариантов изменения поведения, вы сможете обсудить движение по ней. Какие темы было бы полезно рассмотреть в первую очередь? Во вторую? И напоследок?

Предлагая темы, важно предоставить правильное количество вариантов. Слишком много вариантов могут перегрузить клиента. Слишком мало, и он может почувствовать себя вынужденным изменить поведение тем способом, который ему не интересен.

При обсуждении возможных тем может быть полезно использовать визуальные подсказки. Стотт и его коллеги использовали этот метод при информировании своих клиентов по поводу диабета (Stott, Rollnick, Rees, & Pill, 1995). Они использовали так называемые круговые, или пузырьковые, диаграммы для представления возможных тем (информационный материал 3.1). Пузырьковая диаграмма – это просто лист бумаги, на котором нарисованы несколько кругов, в каждом из которых обозначена своя тема. Пузырьковые диаграммы предпочтительнее списков, поскольку темы располагаются произвольно, не подчиняясь какому-либо порядку, а потому ни одна из тем не позиционируется как более важная или необходимая по сравнению с другой.

Клиенты любят, чтобы у них были варианты. Хорошо составленная пузырьковая диаграмма должна включать в себя по крайней мере один пустой круг, где клиент может написать тему, которая не была представлена. Кроме того, важно давать клиенту свободу. Показывая ему пузырьковую диаграмму, спросите его: «Какие из этих тем вас интересуют, если таковые здесь есть?» Используя слова «если таковые здесь есть», вы даете клиенту возможность выразить отсутствие интереса к внесению изменений или заявить новую тему.

Вы можете предложить клиенту пузырьковые диаграммы, сопроводив это неформальным вопросом, например: «Вы бы хотели посмотреть список тем, которые я обсуждал с некоторыми другими моими клиентами? Какие из этих тем, если таковые здесь есть, вас интересуют?»

Возможно, будет полезно иметь несколько пузырьковых диаграмм – для различных заболеваний или состояний. Для примера, клиентка, пришедшая на прием к специалисту по детскому питанию, может выбрать тему из пузырьковой диаграммы, предназначенной для родителей или будущих родителей, где есть кружки с такими темами, как:

1. Придирчивые едоки.

2. Переедание.

3. Недоедание.

4. Планирование приемов пищи и перекусов.

5. Как управлять поведением ребенка за столом.

6. Грудное вскармливание ⁄ отлучение от груди.

7. Первая пища ребенка.

Как только клиент выберет тему или предложит свою, отрефлексируйте сделанный выбор. Задайте открытый вопрос, чтобы продолжить размышление клиента на эту тему и узнать больше о том, почему клиент выбрал именно это поведение, например: «Вы обеспокоены тем, что ваша дочь ест недостаточно, и хотели бы обсудить стратегии, как сделать так, чтобы она ела больше. Расскажите мне подробнее о своем выборе этой темы».

Лучше, если клиент будет уверен в успешном внесении одного изменения, чем не уверен в возможности внесения нескольких изменений сразу.

Профессионалы в области питания и фитнеса печально известны тем, что пытаются охватить слишком много тем за один сеанс. Внесение даже одного изменения в поведение может быть довольно сложной задачей. Поэтому лучше всего заниматься одной темой зараз и прорабатывать мотивы и барьеры для данной выбранной темы. Лучше, если клиент будет уверен в успешном внесении одного изменения, чем не уверен в возможности внесения нескольких изменений сразу.

Каждый успех в изменении поведения повышает уверенность клиента в достижении будущих целей в области своего здоровья. Когда клиент освоится с изменением поведения и почувствует, что готов попробовать новые, вы можете вновь использовать пузырьковую диаграмму.

Стили фокусирования

В процессе оценки клиента наступает момент, когда становится ясно, какое изменение в поведении принесет клиенту наибольшую пользу, что согласуется с этапом диагностики питания в NCP. Если фокус сеанса выбирает консультант, мы говорим о сеансе, где все руководство процессом принадлежит ему.

Однако при включении в сеанс метода мотивационного консультирования консультант может попросить клиента выбрать проблему питания, над которой он хотел бы работать, тем самым делая диагностику питания и интервенцию клиент-центрированными. С разрешения клиента консультант делится своим мнением о том, какие изменения с наибольшей вероятностью приведут к желаемым для клиента результатам. Иногда клиент выбирает то изменение поведения, которое соответствует проблеме, являющейся наиболее важной с точки зрения консультанта. Однако это не всегда так.

Информационный материал 3.1

КРУГОВАЯ ДИАГРАММА ДЛЯ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ И ФИТНЕСА^[4]

Предположим, что после оценки специалист по питанию убежден, что наиболее важной проблемой для клиента с гипертонией является низкое потребление продуктов, богатых калием (о чем свидетельствует низкий уровень калия в сыворотке крови и полученные сведения о рационе питания). Получив разрешение клиента, нутрициолог сообщает ему, что увеличение потребления богатых калием фруктов и овощей является наиболее эффективным способом снижения кровяного давления. Помимо этого, он предоставляет клиенту дополнительный список других возможных вариантов поведения, которые будут способствовать снижению кровяного давления: например, физическая активность и уменьшение потребления натрия. Что, если клиент не заинтересован в добавлении продуктов, богатых калием, но вместо этого заинтересован в увеличении физической активности? Что в этом случае должен делать консультант? Объяснить важность оценки питания, сделанной консультантом (недостаточное потребление калия), или двигаться в направлении, выбранном клиентом? Задержитесь пока на этом вопросе и прочитайте следующую информацию.

Существует три стиля определения фокуса, то есть первичной диагностики питания, на сеансе: директивное руководство, следование и направляющий стиль. Если консультант использует стиль директивного руководства, то он сам определяет направленность сеанса и не запрашивает мнения клиента. Директивное руководство звучало бы примерно так:

Как я уже упоминал, у вас низкий уровень калия в крови, что, вероятно, является результатом приема диуретиков. Очень важно восстановить уровень калия в организме. Кроме того, употребление в пищу богатых калием фруктов и овощей поможет снизить ваше кровяное давление. Давайте и поговорим об этом сегодня на сеансе.

Если консультант использует стиль следования, то он предоставляет клиенту полную свободу выбора фокуса, как в следующем примере:

Консультант. Теперь, когда я объяснил различные изменения, которые часто вносят клиенты с высоким кровяным давлением, какое из них, если таковые имеются, кажется вам наиболее привлекательным прямо сейчас? клиент. Я давно хотел снова начать заниматься спортом, так что, думаю, я хотел бы начать с этого.

Консультант. Здорово. Какие у вас есть идеи в этой связи?

Если консультант использует направляющий стиль, то обе стороны участвуют в обсуждении и принятии решения о фокусе изменения. Это будет звучать примерно так:

Консультант. Теперь, когда я объяснил различные изменения, которые часто вносят клиенты с высоким кровяным давлением, какое из них кажется вам наиболее привлекательным прямо сейчас?

Клиент. Я давно хотел снова начать заниматься спортом, так что, думаю, я хотел бы начать с этого.

Консультант. Вы хотели бы найти способы быть более физически активным. Мы, конечно, можем рассмотреть этот вопрос немного подробнее. Могу я поделиться своими мыслями о том, какие наиболее эффективные варианты действий могут подсказать нам ваши недавние лабораторные тесты?

Клиент. Разумеется.

Консультант. Ваши анализы говорят мне, что у вас низкий уровень калия в крови. Добавление в свой рацион продуктов с высоким содержанием калия повысит эти показатели и поможет снизить кровяное давление. Что вы думаете по данному поводу?

Клиент. Да, меня это тоже беспокоит. Было бы хорошо поговорить и об этом. Я знаю, что в бананах много калия, но я уверен, что есть и другие продукты, которые вы могли бы мне порекомендовать.

Консультант. Да, у меня здесь есть список, который мы можем просмотреть, если вам интересно. Возможно, мы могли бы начать сегодняшний сеанс с обсуждения ваших планов относительно физических упражнений, а затем, прежде чем вы уйдете, мы могли бы вернуться к калию. Как вам такой план?

Направляющий стиль – это сотрудничество, где важным признается как мнение клиента, так и опыт специалиста. Этот метод наилучшим образом согласуется с МК и в то же время обращается к диагностике питания, что становится очевидным при оценке характера питания клиента. Предоставляя клиенту возможность выбрать фокус сеанса, вы поддерживаете дух автономности и свободы выбора, что будет способствовать восприимчивости клиента к обсуждению других тем в будущем. Кроме того, если клиент начинает с внесения изменений, которые, как он уверен, ему под силу, эта уверенность поможет ему добиться успеха, когда он перейдет к другим изменениям поведения, связанным с его здоровьем.

Рефокусирование

Иногда разговор может начать отклоняться от темы изменения поведения. Когда такое происходит, вам может потребоваться повторно вывести клиента на нужную волну и провести повторное фокусирование. В следующем сценарии обратите внимание, как консультант возвращает клиента к исходному фокусу, а затем задает открытый вопрос. Подробнее об открытых вопросах читайте в главе 6.

Консультант. Вы выбрали «планирование питания» на диаграмме в качестве темы, которую хотели бы затронуть на этой встрече. Расскажите мне подробнее о том, почему вы выбрали эту тему.

Клиент. Я часто ужинаю вне дома. На днях я был в одном ресторане, и вы не поверите, какие порции там подавали! Я хотел разделить трапезу со своей женой, но она хотела заказать устриц. Я не люблю устриц. В последний раз я ел устриц во время круиза, который мы совершили 10 лет назад, и мне было очень плохо. Я проболел 7 дней из 10, которые мы провели на корабле. Моей бедной жене пришлось обходиться без меня, пока я лежал в постели. Я сходил с ума в четырех стенах! Эти каюты были такие маленькие, и еще это жуткое самочувствие…

Консультант. Это, должно быть, сильно испортило ваш отпуск. Вы упомянули о некоторых неудачных случаях с едой вне дома. Помогите мне понять, как ваш недавний опыт питания вне дома вдохновил вас на более тщательное планирование питания.

В этом примере консультант подтверждает историю клиента и мягко возвращает его к фокусу встречи.

По сути, постоянно оставаясь в процессе вовлечения, консультант и клиент плавно переходят к другим процессам МК. Имея в фокусе конкретное изменение поведения, беседа может перейти к побуждению и планированию, где обсуждаются мотиваторы и конкретные шаги изменений.

Глава 4
Побуждение

Что человеку действительно нужно, так это чтобы его хорошенько выслушали.

Мэри Лу Кейси

Третий процесс МК – это побуждение. Здесь консультант использует открытые вопросы, чтобы помочь клиенту рассмотреть личные интересы и мотивы для изменения поведения.

Хотя внесение здорового изменения может казаться правильным поступком, существует множество убедительных причин не меняться. Поэтому клиенты часто испытывают противоречивые чувства по поводу принятия новых моделей поведения. В процессе побуждения, используя побуждающие вопросы, консультант направляет клиента к изучению амбивалентности, которую тот испытывает в отношении изменений.

Объяснять клиенту, почему он должен измениться, – способ чаще всего неэффективный, особенно если мы хотим добиться долгосрочных изменений в поведении.

Побуждающие вопросы задаются без осуждения, они подчеркивают, что в конечном счете решение о том, стоит ли меняться, остается за клиентом. Цель процесса побуждения – проявить мотивацию. Объяснять клиенту, почему он должен измениться, – способ чаще всего неэффективный, особенно если мы хотим добиться долгосрочных изменений в поведении. Вместо этого специалист МК предлагает клиенту озвучить свои личные мотивы для перемен. Хотя побуждение как таковое может происходить на протяжении всех сеансов, побуждение изменяющих высказываний, которые мы определили в главе 1 как комментарии клиента, поддерживающие изменения, будет особенно полезным перед обсуждением вопроса «как измениться» или планирования.

Стратегии консультирования, которые мы рассматриваем в этой главе, включают: выявление амбивалентности и реагирование на нее, побуждение изменяющих высказываний со стороны клиента, оценка готовности к изменениям и переход клиента к четвертому процессу, планированию.

Преодолеваем амбивалентность

Это нормально – испытывать смешанные чувства по поводу перемен. Когда клиент испытывает амбивалентность или задумчивость по поводу определенного поведения, помогите ему взглянуть на это поведение с разных точек зрения. Помогая клиенту исследовать амбивалентность, важно делать это без осуждения и предвзятости. Если клиент чувствует давление, его мотивация довольно скоро иссякнет. Поддерживайте атмосферу исследования и заинтересованности. Тогда клиент, сохраняя честность в отношении своих чувств и мнений по рассматриваемому вопросу, будет чувствовать себя комфортно.

Определяем амбивалентность

Как определить, находится ли ваш клиент в амбивалентности? Обращая внимание на его вербальную и невербальную коммуникацию. Прислушайтесь к произносимым клиентом словам, понаблюдайте за выражением его лица и языком тела.

Когда вы предлагаете клиенту обсудить его чувства по поводу изменения поведения, его ответы обычно попадают в одну из двух категорий: изменяющие высказывания или удерживающие высказывания. Изменяющие высказывания выражают желание измениться, когда клиент комментирует свою способность измениться, называет причину и необходимость изменений или делится своей решимостью измениться. Кроме того, клиент, возможно, уже активно предпринимает шаги по изменению. В английском языке простая аббревиатура DARN CAT («Чертов кот») помогает запомнить, как звучит речь перемен (Rollnick, Miller, & Butler, 2008; рис. 4.1).

Рисунок 4.1. Изменяющие высказывания

Часть аббревиатуры DARN представляет собой подготовительные высказывания, в то время как часть CAT представляет собой активный разговор о переменах. Сначала клиент способен произносить только подготовительные высказывания, но по мере того, как он становится все более заинтересованным в изменении поведения, вы будете слышать все более мобилизующие высказывания об изменениях (табл. 4.1).

ТАБЛИЦА 4.1.

ПРИМЕРЫ ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫХ И МОБИЛИЗУЮЩИХ ИЗМЕНЯЮЩИХ ВЫСКАЗЫВАНИЙ

Вторая категория – это удерживающие высказывания, представляющие собой заявления клиента, предпочитающего неизменность своего статус-кво движению к переменам. Вот примеры заявлений клиента, которые рассматриваются как речь сохранения состояния:

• «Я просто не в состоянии завтракать, поскольку утром я не чувствую голода».

• «Мне просто необходим энергетический напиток по утрам, иначе я весь день буду чувствовать себя не в своей тарелке».

• «Я не могу позволить себе абонемент в спортзал, а ходить пешком в моем районе небезопасно».

• «Я знаю, сколько углеводов содержится в рисе, но я не могу отказаться от него. Это главное блюдо моего рациона».

Вы можете констатировать амбивалентность, когда в комментариях клиента присутствуют как изменяющие, так и удерживающие высказывания. Например, клиент может сказать: «Я знаю, что мне нужно изменить свой стиль питания. Я больше не могу так жить. Но я никак не могу войти в струю. Я держусь весь день, а потом что-то идет не так, и я все порчу. Я не знаю, что идет не так, я просто не могу себя контролировать. Ну что сказать, мне нравится еда. Нравится, и все». В этой речи клиента присутствуют как изменяющие, так и удерживающие высказывания. Такие комментарии, как «Я больше не могу так жить», звучат как изменяющие высказывания, в то время как «Я просто не могу контролировать себя» и «Ну что сказать, мне нравится еда» являются примером удерживающих высказываний. Некоторые клиенты могут осознавать свою амбивалентность и на удивление честно признаваться в этом, другие могут ее не видеть.

Очевидная амбивалентность

Иногда клиенты довольно честны и откровенны относительно своих смешанных чувств. Например, клиент может заявить: «Я знаю, что должен придерживаться постоянного режима тренировок, но это слишком сложно».

Отсутствие признаков амбивалентности

Часто клиенты не знают о возможных проблемах в связи с изменением поведения и кажутся чрезмерно уверенными в себе. Например, клиент может заявить: «Я устала постоянно чувствовать себя усталой. Поэтому я очень надеюсь, что вы поможете мне изменить мою диету. Я готова сделать все, что потребуется. Просто дайте мне план, и я буду его выполнять!» Чрезмерно амбициозные клиенты могут быть амбивалентны внутри, но при этом стремиться угодить своим консультантам. Поэтому даже в случае клиентов, демонстрирующих явную готовность к переменам, будет полезно пригласить их к изучению мотивов изменения своего поведения.

Смешанные сигналы

Клиент может на словах выражать готовность изменить свое поведение, но его невербальные сигналы говорят об обратном. Например, клиент может сказать: «Конечно, я мог бы попробовать это». Но в то же время он отводит глаза, пожимает плечами, испускает долгие вздохи или его лицо выражает недоверие. Эти невербальные сигналы могут быть признаками того, что клиент не готов к изменениям.

Ниже приводится серия кратких диалогов, демонстрирующих различные формы амбивалентности.

Очевидная амбивалентность

Клиент 1. Я знаю, что должен придерживаться постоянного режима тренировок, но это слишком сложно. Поэтому не знаю, зачем я даже рассматриваю этот вопрос.

Консультант. Вы заметили, что при вашем плотном графике сложно придерживаться регулярного графика тренировок, но вы знаете, что физическая активность имеет много преимуществ. Вы хотели бы снова ощутить их на себе.

Клиент 1. Да. Когда я был моложе, я регулярно бегал и чувствовал себя на миллион долларов. У меня было больше энергии, и мое общее состояние было намного лучше.

Консультант. И вы хотели бы вернуться к тому состоянию.

Отсутствие признаков амбивалентности

Клиент 2. Я устала чувствовать себя постоянно усталой. Поэтому я очень надеюсь, что вы поможете мне изменить мою диету. Я готова сделать все, что потребуется. Просто дайте мне план, и я буду его выполнять! консультант. Вы мотивированы на то, чтобы внести изменения, которые дадут вам больше энергии. Что еще важно для вас в этом изменении? клиент 2. Я просто не думаю, что получаю достаточно сбалансированное питание, так как я все время ем вне дома. Я хочу быть здоровее.

Консультант. Для вас важно ваше здоровье. Что изменилось бы в вашей жизни, если бы вы все-таки решили немного изменить свой рацион?

Клиент 2. Наверное, мне пришлось бы больше готовить. Я довольно прилично готовлю, просто в последнее время обленилась, и мне легче питаться вне дома. Но то, что я ем в ресторанах, не всегда самое полезное, и я всегда ухожу оттуда, чувствуя себя вялой и раздутой.

Консультант. Хотя питаться вне дома проще, вы понимаете, что вам придется готовить больше, раз от домашней еды вы чувствуете себя лучше.

Смешанные сигналы

Консультант. Какие у вас есть идеи насчет того, как быстро и легко перекусить сразу после тренировки?

Клиент 3. Я понятия не имею. Что должны есть спортсмены после тренировок?

Консультант. Некоторые из моих клиентов заметили, что проще всего хранить в своих шкафчиках нескоропортящиеся продукты, такие как батончики мюсли или ореховая смесь. Таким образом они могут подкрепить свои силы сразу после тренировки. Что вы думаете об этом?

Клиент 3. Да, можно попробовать.

Консультант. Похоже, что, несмотря на интерес, у вас есть некоторые сомнения.

Клиент 3. Да, это может сработать, но я уверен, что ребята в раздевалке будут ругаться на меня за это.

Консультант. Похоже, загружать свой шкафчик едой – это не совсем «крутая идея».

Клиент 3. Нет. И плюс ко всему, что они будут смеяться надо мной и одновременно будут просить у меня эти батончики.

Консультант. И держу пари, вам вовсе не хочется отдавать всю свою еду. Да, это вполне законные опасения. Вы хотели бы повысить свою физическую продуктивность и понимаете, что прием пищи после тренировки мог бы помочь. Но мы видим, что у вас существуют некоторые препятствия для этого. Какие у вас есть идеи в этой связи?

Клиент 3. Я мог бы держать еду у себя в машине.

Консультант. Отличная идея. Если бы вы хранили еду в своей машине, вам не нужно было бы беспокоиться о своих товарищах по команде.

Как реагировать на амбивалентность

В приведенных выше примерах консультант реагировал на изменяющие и удерживающие высказывания, повторяя смысл того, что говорил клиент. Рефлексивное слушание – отличный способ указать клиентам на их амбивалентность. Ниже приведены некоторые конкретные стратегии реагирования на амбивалентность. Дополнительные примеры рефлексивного слушания приведены в главе 8.

Рефлексия обеих сторон

Когда вы слышите или видите амбивалентность, полезно отразить обе ее стороны. Например, в примере выше консультант ответил Клиенту 1 словами: «Вы заметили, что при вашем плотном графике сложно придерживаться регулярного графика тренировок, но вы знаете, что физическая активность имеет много преимуществ. Вы хотели бы снова ощутить их на себе». В этой фразе консультант отражает как изменяющие, так и удерживающие высказывания клиента; таким образом, клиент слышит, что у него присутствуют смешанные чувства по поводу обсуждаемого поведения.

Усиление изменяющих высказываний

Хотя иногда, чтобы помочь клиенту увидеть свои смешанные чувства по поводу перемен, уместно произвести рефлексию как изменяющих, так и удерживающих высказываний, большую часть ваших рефлексивных комментариев все же лучше сосредоточить на изменяющих высказываниях. Если клиент говорит о переменах или даже намекает на них, выделите этот фрагмент при рефлексии.

В приведенном выше примере с клиентом 1 консультант заканчивает рефлексию на позитивной ноте, предполагая, что клиент заинтересован в пользе физических упражнений. Когда консультант заканчивает рефлексию на изменяющем высказывании, клиент сосредотачивается на нем и может продолжить говорить о преимуществах, которые ему давала физическая активность, когда он был моложе. Вместо того чтобы зацикливаться на том, как трудно ему вписать физические упражнения в свой плотный график, он движется вперед, сосредоточившись на том, насколько лучше он будет чувствовать себя, занимаясь спортом.

Вот еще один пример утверждения клиента, за которым следует ответ консультанта, где упор делается на изменяющем высказывании:

Клиент. Отказаться от моих энергетических напитков будет нелегко. Я, вероятно, буду тянуть еще несколько дней. Но я бросил курить несколько лет назад, и ничто не сравнится с этим по тяжести.

Консультант. Вы признаете, что поначалу это может быть нелегко, но вы уже знаете, что у вас есть все необходимое для этого изменения.

Это еще один пример того, как подчеркивание изменяющих высказываний клиента укрепляет его мотивацию, подтверждая, что у него есть все необходимое для изменения поведения.

Побуждение изменяющих высказываний

Во время процесса побуждения консультант задает стратегические открытые вопросы, чтобы вызвать у клиента изменяющие высказывания, а затем с помощью техник рефлексивного слушания выделяет и подчеркивает их. Задавая побуждающие открытые вопросы, консультант предлагает клиенту рассмотреть его личную мотивацию к изменению и то, как это изменение может улучшить его жизнь. Ниже приводится ряд открытых вопросов, которые могут быть полезны для того, чтобы стимулировать изменяющие высказывания:

• «Что вы почувствовали, узнав диагноз?»

• «Каковы лучшие и худшие стороны этого?»

• «Что для вас важно в этом изменении? Что оно значит для вас?»

• «Что должно измениться, чтобы важность этого для вас повысилась?»

• «Как изменилась бы ваша жизнь после внесения этого изменения?»

• «Каким образом это конкретное изменение сможет дать вам то, что вы хотите?»

• «Какие у вас опасения по поводу того, что вы делаете сейчас? Что вас больше всего беспокоит в этом?»

• «Что вам не нравится в [негативном поведении]?»

• «Кто мог бы поддержать вас в этом изменении? Кому бы понравилось это изменение?»

• «В чем именно то, что вы делаете сейчас, не работает для вас?»

• «Как изменилась бы ваша жизнь, если бы вы все-таки решились на изменение?»

• «Как это изменение сделает вашу жизнь лучше?»

В то время как большинство вопросов, задаваемых в процессе побуждения, направлены на то, чтобы вызвать изменяющие высказывания, время от времени консультант может задать вопрос с намерением вызвать удерживающие высказывания. Примеры побуждающих вопросов, вызывающих удерживающие высказывания:

• «По каким причинам это изменение может быть трудным для вас?»

• «Что вам нравится в том, как вы делаете это сейчас?»

Вопросы подобного типа могут время от времени использоваться для того, чтобы предложить клиенту рассмотреть существующие барьеры на пути изменения поведения. Однако цель сеанса МК – вызвать как можно больше изменяющих высказываний. Поэтому используйте вопросы, которые побуждают удерживающие высказывания, лишь изредка.

Соединяем все воедино: побуждение и рефлексия изменяющих высказываний

Ниже приводится диалог, который включает в себя три из четырех процессов МК. Сеанс начинается с вовлечения, за которым следует фокусирование. Как только клиент выбирает конкретное поведение, которое он заинтересован изменить, консультант старается создать мотивацию, работая над побуждением и рефлексией изменяющих высказываний. На протяжении всего диалога изменяющие высказывания выделены жирным шрифтом, а удерживающие высказывания подчеркнуты.

Вовлечение

Консультант. Что привело вас сегодня сюда? [открытый вопрос] клиент. Я здесь только потому, что мой врач сказал мне, что хочет, чтобы я попробовал изменить свою диету, прежде чем он назначит мне лекарства для снижения уровня холестерина. (В голосе совсем не слышно энтузиазма.)

Консультант. Хорошо. Итак, вы здесь, потому что ваш врач направил вас, чтобы вы получили необходимую помощь в снижении уровня холестерина посредством диеты и физических упражнений, [рефлексия] Как вы себя чувствуете, находясь здесь? [открытый вопрос]

Клиент. Я не знаю. Он не знает, что я уже пытался внести кое-какие изменения год назад, когда ходил к его предшественнику, и ничего из этого не вышло.

Консультант. Вы пытались внести изменения самостоятельно; очевидно, вы заботитесь о своем здоровье, [аффирмация] Расскажите мне об этом подробнее, [открытый вопрос]

Клиент. Ну да, я же не хочу сердечного приступа или чего-то в этом роде.

У меня просто нет времени постоянно есть идеальную пищу, поэтому я бы хотел, чтобы он уже просто дал мне эти лекарства.

Консультант. Вы знаете о рисках высокого уровня холестерина, и сердечный приступ – это один из рисков, о котором вы беспокоитесь, [рефлексия]

Клиент. Да, я бы хотел задержаться на этом свете еще на какое-то время. Таблетки я точно буду принимать. Меня просто достает вся эта история с готовкой. Плюс я люблю поесть, и мне нравится есть, а вы просто собираетесь сказать мне, что нужно перестать есть или что-то в этом роде.

Консультант. Вы из тех, кто дисциплинирован, когда дело доходит до приема лекарств, поэтому вы чувствуете, что это может быть вашим наиболее действенным вариантом на данный момент. Вас беспокоит то, что внесение изменений, связанных со снижением уровня холестерина, повлечет за собой необходимость отказаться от продуктов, которые вам нравятся. Видно, что вы беспокоитесь о своем здоровье и хотите улучшить показатели холестерина. Я ценю вашу честность – что вы поделились определенными сомнениями, которые у вас были по поводу встречи со мной сегодня. Некоторые из моих клиентов на своем опыте убедились, что, внеся всего несколько небольших изменений, они смогли снизить уровень холестерина без необходимости полностью пересматривать свой рацион. Однако внести даже несколько небольших изменений может быть непросто. Но в конечном счете это ваш выбор, что именно в этом отношении вы сделаете, [резюме]

Фокусирование

Консультант. Сегодня у нас есть около 30 минут на нашу встречу, и я хотел бы спросить, как я могу лучше всего помочь вам. [открытый вопрос]

Клиент. Вы можете помочь мне тем, что просто попросите моего врача дать мне эти таблетки!

Консультант. Я буду рад поговорить об этом с вашим врачом. Чем еще я могу помочь? [открытый вопрос]

Клиент. Я не знаю. Я часто ем вне дома, и я сам не очень уж хорошо готовлю. Так что, может быть, вы просто скажете мне, какие блюда и продукты мне лучше заказывать, или что-то в этом роде.

Консультант. Итак, проще всего для вас прямо сейчас внести несколько изменений в ту еду, которую вы заказываете, когда едите вне дома, [рефлексия] Вы придумали изменение, которое кажется вам вполне выполнимым, [аффирмация] Расскажите мне больше о той еде, которую вы любите заказывать в ресторане. Какие ваши любимые блюда? [открытый вопрос]

Клиент. Я люблю хороший бургер и картофель фри. Я также беру буррито в мексиканском ресторане рядом с моей работой. Время от времени я захожу в закусочную, где продают сэндвичи, а по пятницам после работы мы берем пиццу и пиво с ребятами. О, и я только что начал ходить в это новое место, где подают барбекю, в нескольких кварталах от моей квартиры; ребрышки у них – просто нечто! У меня просто слюнки текут, когда я думаю о них.

Консультант. У вас много любимых ресторанчиков, [рефлексия] Прежде чем мы будем решать, как сделать несколько небольших изменений в том, что вы заказываете, чтобы снизить уровень холестерина, можем мы немного поговорить о ваших проблемах со здоровьем? [спрашивает разрешения]

Клиент. Да, конечно.

Побуждение

Консультант. Ранее вы упоминали, что не хотите, чтобы у вас случился сердечный приступ, [резюме] Что еще побуждает вас сейчас делать выбор в пользу изменений, которые поддерживали бы ваше здоровье? [открытый вопрос, чтобы вызвать больше изменяющих высказываний]

Клиент. У меня есть новая девушка, она особенная. Нам действительно хорошо вместе. И все становится только лучше, так что умирать мне вовсе ни к чему.

Консультант. В вашей жизни есть кто-то особенный, кому вы небезразличны, [рефлексия изменяющего высказывания]

Клиент. Да, она хотела прийти сегодня, но должна была быть в другом месте. Когда я рассказал ей об этой фигне с холестерином, она такая: «Ты чертовски упрямый, я не знаю, как диетолог собирается заставить тебя что-то сделать по поводу твоего питания». Она неплохо меня знает, не так ли?

Консультант. Приятно, когда люди, о которых мы заботимся, понимают нас. [аффирмация] На самом деле я не собираюсь уговаривать вас делать то, чего вы не хотите. Это ваше здоровье и ваше тело, и вы сами решаете, как вы хотите к нему относиться. Я здесь, если вам нужна помощь, [демонстрация автономности]

Клиент. Ну, несколько изменений не помешают, если мне не нужно будет отказываться от ребрышек!

Консультант. Да, мы непременно оставим их в вашем рационе. Кажется, для вас это важное блюдо, [рефлексия]

Клиент. Они были бы и для вас важны, если бы вы их попробовали.

Консультант. Обязательно нужно попробовать. Что еще мотивирует вас правильно относиться к своему телу? [открытый вопрос, чтобы стимулировать изменяющие высказывания]

Клиент. Я заметил, что у некоторых близких друзей в последнее время были проблемы со здоровьем. Я не хочу, чтобы последние несколько десятилетий моей жизни были жалким существованием. Выйдя на пенсию, я хочу вести активный образ жизни.

Консультант. Вы хотели бы оставаться активным в пожилом возрасте и считаете, что забота о себе сейчас может окупиться позже, [рефлексия изменяющих высказываний]

Клиент. Да, плюс визиты к этим врачам стоят целое состояние, которое не прибавится с возрастом, если я все время буду его отдавать им.

Консультант. То есть стоимость медицинских услуг, если ваше здоровье ухудшится, также мотивирует вас оставаться здоровым, [рефлексия изменяющих высказываний]

Клиент. Да, я и так не шикую, поскольку каждый месяц оплачиваю свои счета; мне не нужны еще и медицинские долги.

Консультант. Спасибо, что объяснили мне, какие причины побуждают вас внести здоровые изменения в свою жизнь, [аффирмация] Вы упомянули, что для вас важно быть здоровым и активным ради вашей девушки, а также чтобы избежать больших медицинских счетов, [резюме] Что еще? [открытый вопрос, чтобы вызвать изменяющие высказывания]

Клиент. Больше ничего на ум не приходит. Я веду довольно простую жизнь. консультант. На данный момент насколько важно для вас внести небольшие изменения в свои заказы, когда вы едите вне дома? [открытый вопрос для оценки готовности к изменениям]

Клиент. Я бы сказал, что очень важно. Если я смогу время от времени баловать себя ужином с ребрышками, это не должно быть слишком сложно сделать.

В начале этого диалога клиент демонстрирует значительное количество удерживающих высказываний и всего несколько изменяющих. Консультант рефлексией подчеркивает амбивалентность клиента и одновременно его изменяющие высказывания.

Если клиент ценит новое изменение, то он, скорее всего, будет готов предпринять попытку внедрить его в свое поведение.

В результате клиент озвучивает больше изменяющих высказываний. Кроме того, консультант стратегически вызывает больше изменяющих высказываний, задавая такие вопросы, как: «Что мотивирует вас заботиться о своем здоровье?» Консультант не подталкивает клиента к внесению изменений, в которых тот не заинтересован. Вместо этого он поощряет клиента самому выбрать изменение своего поведения, которое кажется ему выполнимым.

Подготовка к планированию

В предыдущем диалоге консультант начинает слышать важные изменяющие высказывания ближе к концу беседы, а затем спрашивает, насколько важны эти изменения для клиента. Оценка готовности является важным шагом перед процессом планирования. Если клиент ценит новое изменение, то он, скорее всего, будет готов предпринять попытку внедрить его в свое поведение. Другой способ оценить готовность клиента к изменениям – использовать градуальные вопросы.

Градуальные вопросы предлагают клиенту оценить его уровень заинтересованности или готовности к изменениям по шкале от 0 до 10, где 10 означает «полностью готов» или «заинтересован», а 0 означает «совсем не готов» или «совсем не заинтересован».

Вот несколько примеров градуальных вопросов, которые вы можете использовать для оценки готовности клиента к изменениям.

По шкале от 0 до 10, где 0 означает «совсем нет», а 10 – «очень»:

• «Насколько важно для вас это изменение?»

• «Насколько вы уверены в том, что сможете выполнить это изменение?»

• «Насколько вы заинтересованы в этом изменении в настоящее время?»

• «Насколько вы готовы к этому изменению?»

В целом градуальные вопросы на выявление уровня интереса или важности чаще задают в начале встречи при обсуждении мотивации к изменениям, в то время как градуальные вопросы, касающиеся уверенности в осуществлении изменения, обычно задаются ближе к концу сеанса после планирования.

После градуального вопроса задаются вопросы для изучения причин, лежащих в основе ответа. Прежде чем двигаться дальше, важно выяснить, почему клиент выбрал это конкретное число, чтобы обозначить свою готовность измениться.

Ниже приводится пример того, как использовать градуальный вопрос для оценки готовности к изменениям.

Консультант. На данный момент вы поделились некоторыми конкретными причинами, по которым вы хотели бы чаще брать с собой обед на работу из дома: в том числе, что это сэкономит вам деньги и снизит содержание натрия в пище. И вы также сказали, что поначалу может быть немного сложно готовить себе еду на работу по утрам, [резюме] На данный момент мне любопытно, насколько по шкале от 0 до 10 вы заинтересованы в том, чтобы начать приносить с собой обед на работу несколько раз в неделю? 10 будет означать, что вы стремитесь внести эти изменения и готовы на это, а 0 будет означать, что вы очень сомневаетесь в этом, [градуальный вопрос]

Клиент. Думаю, я на 7 или 8.

Консультант. Хорошо, 7 или 8. Итак, вы в определенной степени готовы к этому изменению, [рефлексия] Поясните мне, пожалуйста, свой ответ. Почему не 6? Или почему не выше, например 9? [открытый наводящий вопрос]

Клиент. Что ж, я вполне уверен в том, что хочу внести эти изменения. Ну, во-первых, именно мне пришла в голову эта идея, так что большая часть меня хочет попробовать. Но я предполагаю, что не сказал 9 или 10, потому что мы не обсудили, как именно это будет происходить и какую именно еду нужно будет брать с собой. Так что на данный момент я немного нервничаю из-за неизвестности. Кроме того, я знаю, что захочу поужинать со своими коллегами, если они меня пригласят. Так что я понимаю, что все будет немного сложно.

Консультант. Итак, в

Dawn Clifford, PhD and Laura Curtis, MS MOTIVATIONAL INTERVIEWING

IN NUTRITION AND FITNESS

A Division of Guilford Publications, Inc.

Об авторах

От редакторов

Стивен Роллник, доктор наук,

Уильям Р. Миллер, доктор наук,

Тереза Б. Мойерс, доктор наук

Введение

Или:

Основы мотивационного консультирования

Немного о книге

Часть I
Основы мотивационного консультирования

Глава 1
Изменение образа жизни: сложности на пути

Первый шаг к тому, чтобы чего-то добиться, – это решить, что вы не собираетесь оставаться там, где вы сейчас.
Неизвестный автор

Этапы изменений

Джейми – студентка колледжа, которая решает, что два раза в неделю хотела бы добавлять 20-минутные силовые тренировки к своему и без того плотному графику, включающему работу, учебу и активную общественную жизнь. Она никогда особо не задумывалась о силовых тренировках (предосознание), пока не встретила своего парня, который любит «тягать железо». Физкультура – профилирующая дисциплина в его колледже, и он рассказал ей о том, что поднятие тяжестей может помочь улучшить мышечный тонус, прочность костей и осанку. Мама Джейми всегда говорит ей, что она сутулится, поэтому ей нравится идея, что силовые упражнения могут исправить это. Обдумывая это изменение (рассмотрение), она задается вопросом, как она впишет тренировки в свой график и как будет подбирать для себя упражнения: у нее нет денег на личного тренера.
Как-то летом она вдруг узнает, что ее подруга занимается силовыми тренировками несколько раз в неделю. Джейми просит ее продемонстрировать, как пользоваться тренажерами в тренажерном зале. Ее подруга соглашается, и они назначают дату на следующую неделю (подготовка). Джейми быстро схватывает суть и понимает, как втиснуть силовые тренировки в свой график за счет сокращения времени, которое она проводит на кардиотренажерах (действие).
Однако после первой недели тренировок у нее все болит, и поэтому она решает взять недельный перерыв, чтобы восстановиться (подготовка). По окончании недели она отправляется на летние каникулы со своей семьей. Она возобновляет свои силовые тренировки через 2 недели и ходит на них 2 дня в неделю в течение первых 3 недель осеннего семестра (действие). Затем начинаются промежуточные экзамены, и вплоть до весеннего семестра она никак не может включить тренировки в свой график (рассмотрение).
Весенний семестр у Джейми немного легче, поэтому она снова начинает регулярно посещать спортзал в течение весеннего семестра и в течение всего лета (поддержание).

Амбивалентность 101

Две противоположные точки зрения на изменение поведения – нормальная часть процесса изменений.

Я перестала завтракать в старших классах. По утрам я никогда не была голодна и думала, что отказ от завтраков поможет мне контролировать свой вес. Не то чтобы это действительно помогло. Я набирала вес, теряла и вновь набирала. И вот теперь мой врач назначает мне лекарства и говорит, что если я не буду завтракать, то могу упасть в обморок и даже умереть. Но я не голодна по утрам; утром меня тошнит при одной мысли о еде. Надеюсь, я не потеряю сознание и не окажусь снова в больнице.

Я знаю, что мне нужно вернуться к регулярной физической активности, если я хочу вернуть себе прежнюю форму. Мой физиотерапевт говорит, что я готов, но я просто не знаю. Наверное, я не хочу давить на себя. Есть много вещей, которые я не могу сейчас сделать. Но я понимаю, что, если я ничего не буду делать, будет только хуже.

Как звучит амбивалентность: сердцевина МК

• «Я не хочу закончить жизнь на диализе, как моя бабушка».

• «Я устал чувствовать себя как вялая тряпка. Я абсолютно выбиваюсь из сил, поднявшись по лестнице».

• «И речи быть не может, чтобы я завтракал по утрам. Я и так с трудом успеваю на работу вовремя».

• «Я бы очень хотел научиться играть в теннис, но не хочется выставлять себя на корте дураком».

Корни амбивалентности

Клиент. Да. Мне неприятно это признавать, но это так.

Консультант. И все же вы продолжаете вносить йогу в свой список намеченных дел.

Когда клиент признает, что существует несоответствие между его текущим выбором поведения и личной целью, мотивация к изменениям, скорее всего, возрастет.

Скрытая амбивалентность: когда клиент хочет «волшебную таблетку»

Предложите клиентам поделиться своими историями, отрефлексируйте их проблемы с диетами и представьте новый подход, при котором изменения в образе жизни могут быть связаны с разнообразием, балансом и умеренностью.

Представляем альтернативный подход быстрым диетам

Рисунок 1.1. Цикл диета – зажор.

Консультант. Какой результат вы надеетесь получить от нашего сеанса?

Клиент. Абсолютно верно.

Консультант. Расскажите мне немного больше о своем опыте диет.

Клиент. Я поняла, что мне никогда не стать супермоделью.

Консультант. Вы изменили свои ожидания и свое представление о здоровье.

Клиент. Да, мне не нужно сильно худеть, чтобы быть счастливой.

Консультант. Это было похоже на тяжелый поединок, когда при этом все еще и смотрят на тебя.

Клиент. С удовольствием!

От амбивалентности к действию: ключевая роль консультанта

Консультант, [не применяя МК] Вам все равно нужно выкроить время. Это очень важно.

Клиент. Я знаю, но мы и так сейчас заканчиваем ужин только в 8 часов.

Как укротить исправительный рефлекс

Клиент. Я прихожу домой после работы и чувствую себя измотанной.

Клиент. Может быть. Я не знаю. Сразу после работы там так многолюдно.

Клиент. О нет, не думаю. Я не рискну встать между этими дамами и их сладостями.

• «Почему бы вам просто не…?»

• «А что, если вам попробовать…?»

• «Вам просто нужно…»

Занимая позицию безусловной позитивности по отношению к человеку, который пытается измениться, вы даете ему необходимую поддержку, которая нужна ему, чтобы взять на себя ответственность за свое поведение и принять себя таким, какой он есть.

Помещаем клиента на место водителя

Продолжение книги

Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса. Как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни бесплатное чтение

Дон Клиффорд, Лаура Кертис Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса: как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни

Об авторах

От редакторов

Введение

Основы мотивационного консультирования

Немного о книге

Часть I Основы мотивационного консультирования

Глава 1 Изменение образа жизни: сложности на пути

Этапы изменений

Амбивалентность 101

Как звучит амбивалентность: сердцевина МК

Корни амбивалентности

Скрытая амбивалентность: когда клиент хочет «волшебную таблетку»

Представляем альтернативный подход быстрым диетам

От амбивалентности к действию: ключевая роль консультанта

Как укротить исправительный рефлекс

Помещаем клиента на место водителя

«На своей шкуре»

Глава 2 Сущность мотивационного консультирования

Партнерство

Ловушка эксперта

Принятие

Абсолютная ценность

Истинная эмпатия

Устранение предвзятости в отношении веса как форма уважения к клиенту

Автономность

Аффирмация

Сопереживание

Выявление

Часть II Четыре процесса мотивационного консультирования

Глава 3 Вовлечение и фокусирование

Обзор четырех процессов МК

Вовлечение

Слушание

Повторное вовлечение

Фокусирование

Стили фокусирования

Рефокусирование

Глава 4 Побуждение

Преодолеваем амбивалентность

Определяем амбивалентность

Как реагировать на амбивалентность

Побуждение изменяющих высказываний

Соединяем все воедино: побуждение и рефлексия изменяющих высказываний

Подготовка к планированию

Об авторах

От редакторов

Введение

Основы мотивационного консультирования

Немного о книге

Часть IОсновы мотивационного консультирования

Глава 1Изменение образа жизни: сложности на пути

Этапы изменений

Амбивалентность 101

Как звучит амбивалентность: сердцевина МК

Корни амбивалентности

Скрытая амбивалентность: когда клиент хочет «волшебную таблетку»

Представляем альтернативный подход быстрым диетам

От амбивалентности к действию: ключевая роль консультанта

Как укротить исправительный рефлекс

Помещаем клиента на место водителя

Дон Клиффорд, Лаура Кертис
Мотивационное консультирование в области питания и фитнеса: как помочь человеку решиться на качественные изменения образа жизни

Часть I
Основы мотивационного консультирования

Глава 1
Изменение образа жизни: сложности на пути

Глава 2
Сущность мотивационного консультирования

Часть II
Четыре процесса мотивационного консультирования

Глава 3
Вовлечение и фокусирование

Глава 4
Побуждение

Часть I
Основы мотивационного консультирования

Глава 1
Изменение образа жизни: сложности на пути