Глава первая
Рост и развитие

Иногда бывает, что одно и то же в одно и то же время и велико, и мало, ибо по сравнению с одним оно мало, а по сравнению с другим оно же велико.

Аристотель

1.1. Расчет предполагаемой даты родов

Первая цифра в жизни вашего ребенка – дата его рождения.

Установить дату родов точно невозможно: уж слишком много факторов оказывают влияние на продолжительность беременности. Тем не менее средняя длительность вынашивания ребенка составляет 40 недель, поэтому рассчитать дату родов можно, прибавив 280 дней к дате зачатия.

Если же дата зачатия неизвестна (что бывает в большинстве случаев), следует воспользоваться формулой Негеле.

Формула Негеле:

Предполагаемая дата родов = дата первого дня последней менструации + 7 дней − 3 месяца.

1.2. Шкала Апгар

Второй очень важной цифрой станет, скорее всего, оценка вашего ребенка по шкале Апгар. Эта оценка будет проведена в первые пять минут после рождения, и вы обнаружите ее в выписке из роддома. Там будет написано примерно так: «Родился 8 баллов по Апгар».

Шкала Апгар принята во всем мире для оценки состояния здоровья новорожденного. Апгар – это фамилия американского анестезиолога, который (точнее которая, поскольку Вирджиния Апгар – женщина) предложил эту шкалу.

^[1][2][3]

Как видно из таблицы, пять основных признаков здоровья (нездоровья) новорожденного оцениваются по трехбалльной системе: получают 0, 1 или 2 балла. Так в сумме и набирается максимум 10.

В некоторых роддомах (странах) существует практика двукратной оценки состояния новорожденного – например, сразу после рождения (на первой минуте) и через 5 минут. При такой оценке запись имеет следующую форму: «7/8 (или 7–8) по Апгар».

Принято считать, что если новорожденный получил более 7 баллов, то он здоров. Оценка от 3 баллов и меньше свидетельствует о критическом состоянии младенца.

1.3. Физиологические рефлексы новорожденных

Физиологические рефлексы новорожденных обусловлены незрелостью головного мозга. Они имеются у всех здоровых детей, но по мере того как мозг «созревает», угасают и к 4–5 месяцам исчезают. Эти рефлексы может обнаружить у своего дитя каждый родитель и убедиться тем самым в его (дитя) нормальности.

Хватательный рефлекс (рефлекс Робинсона) – если взрослый поднесет к внутренней стороне ладони малыша свой палец, то новорожденный обхватит его и будет крепко держаться. Так крепко, что ребенка несложно приподнять вверх над поверхностью стола.

Рефлекс объятия (рефлекс Моро) – возникает при ударе по столу, на котором лежит ребенок, при внезапном громком звуке, при похлопывании малыша по ягодицам или бедрам. Состоит рефлекс из двух фаз. В первой – ребенок откидывается назад, разворачивает плечи, а руки разводятся в стороны. Во второй фазе он сводит руки на груди (как бы охватывает сам себя).

Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра) – если малыша уложить на животик и ладони взрослого приставить к ступням, ребенок отталкивается.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы – в вертикальном положении (дитя держат под мышки) ребенок упирается ножками в пеленальный столик. А если его немного наклонить вперед, возникают движения, напоминающие ходьбу.

Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) – надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы.

Хоботковый рефлекс – быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ «хоботком».

Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля – поглаживание пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя.

Защитный рефлекс новорожденного – в положении на животе дитя рефлекторно поворачивает голову в сторону.

Рефлекс Галанта – если провести пальцем вдоль позвоночника (рядом с позвоночником, но к нему не прикасаться), новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах.

Рефлекс Переза – если провести пальцами, слегка надавливая по остистым отросткам позвоночника, от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности.

Обратите внимание!

Проверка рефлексов новорожденного требует определенных навыков. Если вы решили этим заняться, но что-то не получилось, скорее всего, это не у ребенка проблемы со здоровьем, а у вас проблемы с умениями.

1.4. Средние показатели физического развития новорожденных детей

Обратите внимание!

Особенность человеческих детенышей состоит в том, что для них характерны очень большие индивидуальные различия в массе тела при рождении.

Масса тела при рождении от 2500 до 4500 г считается нормальной для доношенного ребенка.

1.5. Рост и вес

1.5.1. Примерные прибавки массы тела у детей первого года жизни

1.5.2. Примерные прибавки роста у детей первого года жизни

1.5.3. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей

1.5.4. Расчет массы тела ребенка

Формулы для ориентировочного расчета массы тела здорового ребенка.

до 1 года:

M (кг) = m + 800n

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в месяцах;

m – масса тела при рождении.

Еще одна формула – может быть, эта вам понравится больше:

3–12 месяцев:

М (кг) = (n + 9)/2

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в месяцах.

от 2 до 10 лет:

M (кг) = 10 + 2n

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в годах.

старше 10 лет:

M (кг) = 30 + 4(n – 10)

М – масса тела ребенка;

n – возраст ребенка в годах.

1.5.5. Расчет длины тела ребенка

Формулы для ориентировочного расчета

длины тела ребенка.

до 4 лет:

L (см) = 100 – 8(4 – n)

старше 4 лет:

L (см) = 100 + 8(n – 4)

от 2 до 12 лет:

L (см) = 6n + 77

L – длина тела ребенка;

n – возраст ребенка в годах.

1.5.6. Показатели роста и массы тела у детей различных возрастных групп

Показатели веса и роста существенно связаны с особенностями питания и образом жизни, национальной принадлежностью и местом проживания конкретной группы населения. Понятно в этой связи, что приведенные в таблице нормы весьма условны.

Никогда не помешает до того, как измерять ребенка и заглядывать в таблицу, посмотреть в зеркало на себя и окинуть взглядом супруга (супругу).

Обратите внимание!

От 10 до 20 % абсолютно нормальных детей «не вписываются» в диапазон нормы, указанный в таблице.

Если рост и вес вашего ребенка соответствует приведенным показателям – это нормально. Если же не соответствует, то с огромной вероятностью это тоже нормально, но желательно пообщаться с доктором, который подтвердит, что повода для волнений действительно нет.

1.6. окружность головы и груди

1.6.1. Расчет окружности головы ребенка

Рассчитать окружность головы ребенка можно по следующим формулам:

до 6 месяцев:

ОГо = 43 – 1,5(6 – n)

от 6 до 12 месяцев:

ОГо = 43 + 0,5(n – 6)

от 1 года до 5 лет:

ОГо = 50 – 1(5 – N)

ОГо – окружность головы в сантиметрах;

n – возраст ребенка в месяцах;

N – возраст ребенка в годах.

1.6.2. Расчет окружности груди

Рассчитать окружность грудной клетки можно по следующим формулам:

для детей до 6 месяцев:

ОГр = 45 – 2(6 – n)

от 6 до 12 месяцев:

ОГр = 45 + 0,5(n – 6)

от 1 года до 10 лет:

ОГр = 63 – 1,5(10 – N)

старше 10 лет:

ОГр = 63 + 3(N – 10)

ОГр – окружность грудной клетки в сантиметрах;

n – возраст ребенка в месяцах;

N – возраст ребенка в годах.

1.6.3. Окружность головы и груди (средние величины)

1.7. Размеры большого родничка

Родничок – неокостеневший участок черепа. Всего родничков шесть. Два родничка расположены по срединной линии свода черепа, еще четыре – по бокам.

Постепенное закрытие родничков – признак, позволяющий судить о состоянии обмена веществ, о росте ребенка вообще и о росте костной ткани в частности.

Наиболее показательными являются размеры большого родничка – родничка, имеющего ромбовидную форму и расположенного между двумя частями лобной кости и обеими теменными костями.

Измерение размеров большого родничка проводят между средними точками противостоящих краев.

Сроки закрытия большого родничка очень индивидуальны. Как правило, это происходит между 10 и 14 месяцем жизни. Тем не менее (и в большинстве случаев это совершенно нормально) большой родничок может полностью закрываться к 3 месяцам жизни или до 18 месяцев оставаться открытым.

Обратите внимание!

Несвоевременное закрытие или незакрытие большого родничка практически никогда не бывает единственным симптомом болезни.

Закрытие родничка в возрасте до 3 месяцев или незакрытие после 1,5 лет – не повод для волнения при том очевидном условии, что это единственный тревожный симптом. Тем не менее «не повод для волнения» является поводом для осмотра врача.

1.8. Зубы

1.8.1. Названия зубов

Термин «моляр» имеет распространенный синоним «коренной зуб», а «премоляр» – «малый коренной зуб».

1.8.2. Особенности молочных зубов

• Меньшие размеры.

• Относительно тонкие эмаль и дентин^[4].

• Низкая насыщенность минеральными соединениями.

• Повышенная хрупкость.

• Больший риск повреждения и инфицирования.

Формирование молочных зубов начинается во время внутриутробного развития, при этом имеется взаимосвязь между течением беременности и последующим здоровьем зубов. Минерализация (накопление минеральных солей) в ткани зуба происходит внутриутробно и продолжается после того, как коронка зуба появляется над десной.

После того как рост молочного зуба завершается, наступает так называемый период физиологического покоя продолжительностью около 3 лет. В дальнейшем корни молочного зуба начинают укорачиваться и рассасываться, а сам зуб становится подвижным.

1.8.3. Прорезывание молочных зубов

Порядок расположения зубов записывается в виде зубной формулы. Отдельные зубы обозначаются цифрами. Каждый зуб имеет свой порядковый номер, начиная от центра. Два ряда цифр в зубной формуле соответствуют зубам на верхней и нижней челюсти.

Из таблицы видно, что молочные зубы режутся в определенном порядке: 2 нижних резца – 2 верхних резца – 2 верхних и 2 нижних боковых резца; первые коренные зубы – около 12–13 месяцев, клыки – 17–19 месяцев, вторые коренные зубы – 21–24 месяца. У большинства двухлетних детей имеется 20 молочных зубов.

Существует формула для ориентировочного подсчета количества молочных зубов у детей в зависимости от возраста:

N = n – 4

N – количество молочных зубов;

n – возраст ребенка в месяцах.

Обратите внимание!

Отклонение от среднестатистических норм прорезывания зубов на 6 месяцев в ту или иную сторону является нормальным!

Прорезывание зубов в «неправильной» последовательности не является признаком болезней!

Лекарств, способных влиять на сроки и последовательность прорезывания зубов, не существует!

1.8.4. Постоянные зубы

Ориентировочные сроки прорезывания постоянных зубов (возраст в годах)

Таблица показывает, что существует примерная последовательность нормального прорезывания постоянных зубов:

• первые моляры («шестые зубы»);

• центральные резцы;

• боковые резцы;

• первые премоляры («четвертые зубы»);

• клыки («глазные зубы») и (или) вторые премоляры («пятые зубы»);

• вторые моляры («седьмые зубы»);

• третьи моляры («зубы мудрости»).

1.9. Частота дыхания

Подсчет частоты дыхания можно проводить как «на глаз» (ориентируясь по дыхательным движениям грудной клетки), так и рукой, положенной на грудь или на живот.

Если дыхание равномерное, вполне можно считать 15–30 с, а затем умножить соответственно на 2–4, но всегда лучше (надежнее и точнее) потратить минуту.

Важно, чтобы подсчет проводился тогда, когда нет физических нагрузок и ребенок не нервничает.

Обратите внимание!

Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота дыхания больше или меньше приведенных показателей – это повод пообщаться с врачом.

1.10. Частота сердечных сокращений

Частоту сердечных сокращений, как правило, определяют с помощью фонендоскопа, и делают это врачи. Тем не менее родители могут подсчитать частоту сердечных сокращений самостоятельно и без фонендоскопа, положив руку или приложив ухо к области сердца: по крайней мере у худеньких детей такой подсчет удается практически всегда.

Однако намного проще судить о сокращениях сердца по частоте пульса, определяемого на периферических артериях.

При подсчете остаются актуальными два правила, сформулированные нами в отношении частоты дыхания: во-первых, можно считать 15 с, а затем умножить на 4, но надежнее и точнее потратить минуту, во-вторых, считать надо в покое – и физическом, и эмоциональном.

Обратите внимание!

Если ребенок спокоен и нет физических нагрузок, но частота сердечных сокращений больше или меньше приведенных показателей – это реальный повод поговорить с доктором.

1.11. Артериальное давление

1.11.1. Правила измерения

Манжета аппарата должна накладываться так, чтобы ее нижний край располагался на 2–3 см выше локтевого сгиба.

Манжета аппарата должна соответствовать длине и окружности плеча. Использование большой манжеты уменьшает, а маленькой – завышает показатели в сравнении с истинными.

1.11.2. Величина артериального давления у детей

Систолическое (максимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время систолы (сокращения) левого желудочка сердца.

Диастолическое (минимальное) артериальное давление – давление, возникающее в артериальной системе во время диастолы (расслабления) левого желудочка сердца.

1.11.3. Расчет артериального давления у детей

n – возраст в месяцах;

N – возраст в годах.

1.12. Острота зрения

Острота зрения – способность различать границы и детали видимых объектов, возможность на определенном расстоянии видеть две точки раздельно, а не слитно.

За остроту зрения, равную единице (ее еще часто называют стопроцентным зрением) принята способность человека с 5 м видеть раздельно две линии толщиной 1,45 мм, находящиеся друг от друга на расстоянии 1,45 мм.

1.13. Развитие, навыки и умения

Обратите внимание!

Интенсивность развития ребенка, а также сроки формирования навыков и умений определяются не только состоянием здоровья, но и образом жизни, системой ухода и воспитания. Многие навыки и умения не возникают сами по себе. Для того чтобы ребенок чему-либо научился, его этому надобно учить!

1.13.1. Основные этапы развития двигательных навыков у детей первых двух лет жизни

1.13.2. Развитие двигательных умений у детей первого года жизни

1.13.3. Нервно-психическое развитие детей первого года жизни

1.13.4. Нервно-психическое развитие детей второго года жизни

^[5]

1.13.5. Нервно-психическое развитие детей третьего года жизни

1.13.6. Правила оценки развития недоношенных детей

1 При оценке развития недоношенного ребенка первого года жизни от возраста ребенка отнимается срок недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 7-месячного ребенка оценивается как 5-месячного).

2 При оценке развития недоношенного ребенка второго года жизни от возраста ребенка отнимается половина срока недоношенности (если срок недоношенности 2 месяца, то развитие 14-месячного ребенка оценивается как 13-месячного).

3 После того как недоношенный ребенок достигнет возраста 2 лет, его развитие оценивается без поправки на недоношенность.

1.13.7. Признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков у детей дошкольного возраста

• 6 месяцев – не реагирует или неадекватно реагирует на звук или голос;

• 9 месяцев – не реагирует на имя;

• 12 месяцев – прекращение лепета или лепета не было вообще;

• 15 месяцев – не понимает слова «нет» и «бай-бай», не реагирует на них;

• 18 месяцев – не произносит других слов, кроме «мама» и «папа»;

• 2 года – не составляет двусловных фраз;

• после 2 лет – все еще использует «детский» жаргон и чрезмерно подражает звукам;

• 2,5 года – речь ребенка непонятна даже членам семьи;

• 3 года – не составляет простых предложений;

• 3,5 года – речь ребенка понятна только членам семьи;

• 4 года – стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш);

• 5 лет – испытывает трудности при составлении структурированных предложений;

• после 5 лет – заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание);

• 6 лет – необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре;

• в любом возрасте – монотонность произносимых звуков или осиплость голоса.

1.13.8. Признаки нарушения познавательной функции

• 2–3 месяца – не проявляет особого интереса по отношению к матери;

• 6–7 месяцев – не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;

• 8–9 месяцев – не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;

• 12 месяцев – не ищет спрятанный предмет;

• 15–18 месяцев – не проявляет интереса к причинно-следственным играм;

• 2 года – не разделяет окружающие объекты на категории (например, животные – это одно, машины – это другое);

• 3 года – не знает своего полного имени;

• 4 года – не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;

• 4,5 года – не умеет последовательно считать;

• 5 лет – не знает названия букв, цвета предметов;

• 5,5 лет – не знает даты своего рождения и домашнего адреса.

1.14. Половое развитие

Средняя продолжительность периода полового созревания у мальчиков – 3–3,5 года, у девочек – около 4,5 лет.

Обратите внимание!

Сроки полового созревания весьма различны и обусловлены наследственностью, расовой и национальной принадлежностью, местом жительства, типом телосложения, характером питания.

Умеренным поводом для волнений^[6] и реальным поводом для обращения к врачу является:

• у девочек – отсутствие признаков развития молочных желез к 13 годам и отсутствие месячных к 15 годам;

• у мальчиков – отсутствие увеличения яичек к 14 годам.

1.15. Режим

Сразу после рождения периоды сна и бодрствования, процессы поедания пищи и оправления физиологических нужд равномерно распределены в течение суток. Организм ребенка постепенно адаптируется к модели поведения окружающих его взрослых, как следствие – дитя предпочитает спать тогда, когда спят окружающие, и есть тогда, когда едят все вокруг. Подобная адаптация – процесс инстинктивный, обусловленный биологической целесообразностью.

Обратите внимание!

Режим ребенка – это его подчинение образу жизни взрослых.

Взрослые учат ребенка, сознательно навязывают ему модель поведения, оптимальную для гармоничной жизни семьи.

1.15.1. Средняя суточная потребность во сне у детей разного возраста

Новорожденный – 16 часов

6 месяцев – 14,5 часов

12 месяцев – 13,5 часов

2 года – 13 часов

4 года – 11,5 часов

6 лет – 9,5 часов

12 лет – 8,5 часов

18 лет – 8 часов

1.15.2. Элементы режима дня дошкольников

1.15.3. Элементы режима дня школьников

Глава вторая
Анализы и обследования

Когда наукой пользуются как должно, это самое благородное и великое из достижений рода человеческого.

Мишель Монтень

2.1. Клинический (общий) анализ крови

Кровь – это особая ткань^[7] человеческого организма. Жидкая часть крови называется плазмой. В плазме находятся три вида клеток – эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Клетки эти получили название форменные элементы крови.

Таким образом, кровь – это плазма плюс форменные элементы.

Функции форменных элементов различны и разнообразны. Лейкоциты обеспечивают иммунную защиту, тромбоциты – свертываемость крови, эритроциты – транспорт кислорода и углекислого газа. Все форменные элементы находятся в крови в определенных количествах, обусловленных возрастом человека и состоянием его здоровья. Каждый конкретный форменный элемент – полноценная живая клетка, которая рождается в костном мозге и растет. Форменные элементы одного вида, например, эритроциты, могут отличаться друг от друга по размерам, степени зрелости и ряду других показателей. Способность костного мозга производить форменные элементы крови определенного качества и в определенных количествах тесным образом связана с состоянием здоровья вообще и с потребностью в конкретных клетках в частности. При потере крови будут активно рождаться эритроциты, при нагрузках на систему иммунитета – лейкоциты.

Количественные и качественные свойства форменных элементов крови являются чрезвычайно информативными показателями, характеризующими состояние здоровья человека. Оценка этих свойств – главная задача клинического анализа крови.

Таким образом, клинический анализ крови – это не один какой-то показатель, а совокупность совершенно определенных исследований.

Перечень этих исследований вполне конкретен, он утвержден медицинским начальством, и врач любого лечебно-профилактического учреждения, выписывая направление на клинический анализ крови, совершенно точно знает, какие показатели он обнаружит в бланке, доставленном из лаборатории.

Поскольку клинический анализ крови – самый распространенный вариант лабораторного обследования, Министерство здравоохранения утвердило форму соответствующего бланка, который заполняется сотрудниками лаборатории и содержит строго определенный перечень показателей.

В подавляющем большинстве случаев бланк клинического анализа крови ориентировочно выглядит так, как показано на рисунке.

Несколько важных моментов до того, как мы начнем рассматривать конкретные элементы клинического анализа крови.

• В бланке анализа крови есть графа «Норма». Обращаем внимание: нормы у взрослых и детей могут существенно отличаться. Специального бланка детского клинического анализа крови не существует, а нормы, отраженные в документе, – это нормы взрослого человека.

• Кровь для анализа берут двумя способами – из вены с помощью шприца или, уколóв палец, с помощью специальных пробирок и тонких стеклянных трубочек. В первом случае речь идет о венозной крови, во втором – о капиллярной. Теоретически венозная и капиллярная кровь несколько отличаются друг от друга, но выявить эту разницу на практике удается далеко не всегда.

• Опять-таки теоретически показатели клинического анализа крови могут отличаться в зависимости от того, в какое время суток была взята кровь, а также иметь связь с едой. Так, количество эритроцитов несколько выше после сна, а количество лейкоцитов – после еды. На этом основании рекомендуется брать кровь утром и натощак, но это правило не является строго обязательным, скорей рекомендательным^[8].

• Тем не менее в ситуации, когда за непродолжительное время (в течение одной болезни) делается несколько анализов крови для сравнения показателей, очень важно стремиться к тому, чтобы исследования эти проводились в одинаковых условиях: чтобы кровь во всех случаях была либо венозной, либо капиллярной, чтобы пациент был либо сытый и бодрый, либо сонный и голодный и т. д.

• Капиллярную кровь для клинического анализа крови берут обычно из подушечки безымянного (IV) пальца руки. Для этого используют иглу особой формы – скарификатор. Скарификатор должен быть одноразовым, индивидуально упакованным, стерильным.

• Более сложное устройство для взятия крови из кончика пальца – ланцет. Это приспособление из пластика, часто похожее на авторучку: внутри – пружинка, нажали кнопочку – выскочила на строго определенную глубину очень острая иголка. Особая заточка иглы приводит к тому, что боль минимальна, а кровотечение достаточное для того, чтобы ребенка долго не мучить. Главный недостаток ланцетов – они многократно дороже скарификаторов.

2.1.1. Гемоглобин, эритроциты и К°

Итак, перед нами результат анализа – много непонятных слов и цифр. Но первое слово всем известное – гемоглобин.

2.1.1.1. Гемоглобин

Гемоглобин (Hb) – особый белок, который находится внутри эритроцитов. Главная и уникальная особенность этого белка в том, что он легко соединяется и легко расстается с газами крови: соединился в легких с кислородом, доставил этот кислород тканям, там загрузился углекислым газом, углекислый газ доставил в легкие, разгрузился, опять соединился с кислородом и т. д. В состав гемоглобина входит особый небелковый компонент – гем, который содержит железо. Именно гем придает гемоглобину, эритроцитам, крови красную окраску.

В ходе определения количества гемоглобина выясняют, сколько грамм гемоглобина содержится в одном литре крови. Т. е. единица измерения – грамм на литр (г/л).

У взрослых имеет место четкое различие в количестве гемоглобина между мужчинами и женщинами. У детей такой закономерности нет, так что нормы для мальчиков и девочек одинаковые. В то же время принципиальная особенность именно детей состоит в том, что у новорожденного ребенка гемоглобина и эритроцитов очень много. Сразу после рождения начинается распад «лишних» эритроцитов, и этот процесс длится 2–3 недели.

2.1.1.2. Эритроциты

Эритроциты – основные клетки крови (их в крови намного больше, чем всех других форменных элементов вместе взятых). Сколько всего штук эритроцитов содержится в одном литре крови? Это основной вопрос. Чтобы на него ответить, определенный, очень небольшой, но точно отмеренный объем крови помещают в специальную емкость и подсчитывают количество эритроцитов с помощью микроскопа. Потом пересчитывают полученный результат из расчета на 1 литр. Получают число с двенадцатью нулями. Количество нулей всегда одинаково, а результатом исследования являются предшествующие нулям цифры.

Повышение уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы возможно при очень редких болезнях системы кроветворения, но в подавляющем большинстве случаев является следствием сгущения крови из-за дефицита жидкости в организме (рвота, понос, потливость и т. д.).

Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов – однозначный признак самых разнообразных анемий^[9].

Анемии могут быть обусловлены:

• кровопотерей;

• нарушением продукции эритроцитов;

• разрушением эритроцитов.

2.1.1.3. Среднее содержание гемоглобина в эритроците. Цветовой показатель

Подсчитать это количество несложно – надо взять количество гемоглобина в литре и разделить на количество эритроцитов в том же литре. Получится показатель нормы – 30–35 пг^[10]. Похожее по смыслу исследование – определение цветового показателя.

Цветовой показатель рассчитывается по особой формуле, в которой помимо полученных результатов учитываются и показатели нормы. Фактически полученные цифры количества гемоглобина и количества эритроцитов делятся на нормальные цифры. Если полученные цифры равны норме, то цветовой показатель равен единице.

2.1.1.4. Гематокрит

Гематокрит (Ht) – очень важный и очень информативный показатель. Он характеризует соотношение между объемом плазмы и объемом форменных элементов.

Это объяснение выглядит сложным только на первый взгляд. Позволим себе не вполне корректную для справочника, но понятную аналогию. Представьте себе литр вишневого компота. Жидкость – плазма, вишенки – форменные элементы. Количество вишенок бывает разным, и это определяет густоту компота. Какой объем занимают вишенки, если выпить компот? Вот это количество и будет, скажем так, гематокрит компота. Ну а гематокрит крови – это, по сути, показатель густоты крови.

Гематокрит – наиболее информативно характеризует густоту крови; повышается при ее сгущении, понижается при разжижении. О причинах сгущения крови мы уже говорили (2.1.1.2).

2.1.1.5. Ретикулоциты

Ретикулоциты – это молодые эритроциты. Они слегка отличаются от зрелых. Появление новых эритроцитов – процесс постоянный, и присутствие ретикулоцитов – не признак болезни: они в крови есть всегда и в совершенно определенном количестве, которое зависит от того, насколько высока в настоящее время потребность организма в новых эритроцитах. Поскольку на каждую тысячу эритроцитов приходится от 5 до 12 ретикулоцитов, нормальный показатель измеряют не в процентах, а в промилле^[11].

* * *

Предварительные итоги.

Все рассмотренные показатели имеют отношение к исследованию лишь одного из трех видов форменных элементов – к эритроцитам.

Напомним, что снижение гемоглобина и количества эритроцитов может быть следствием кровотечения, проявлением различных анемий, может наблюдаться при любой длительной и (или) тяжелой болезни.

Принципиальный момент!!!

При перегреве, потливости, рвоте, поносе, повышении температуры тела и учащенном дыхании организм ребенка теряет жидкость. Следствие этого – сгущение крови, что проявляется прежде всего повышением гематокрита и увеличением количества гемоглобина и эритроцитов – ведь показатели эти подсчитываются в литре крови, а коль скоро кровь гуще, так в том же объеме и эритроцитов, и гемоглобина станет больше.

В приведенной ниже таблице даны средние возрастные показатели для уже рассмотренных нами параметров клинического анализа крови. Для гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в скобках приведен допустимый интервал нормы.

Гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, эритроциты, ретикулоциты – средние возрастные показатели

2.1.2. Тромбоциты

Тромбоцит – главная клетка системы свертывания крови. Количество тромбоцитов подсчитывается примерно так же, как и количество эритроцитов. Единица измерения аналогичная – штук на литр крови.

Границы нормальных показателей варьируются в достаточно широких пределах – от 100×10⁹/л до 400×10⁹/л. Снижение уровня тромбоцитов приводит к возникновению кровотечений, но снижение это должно быть выражено весьма существенно – ниже, чем 50×10⁹/л.

Состояние, при котором уровень тромбоцитов снижается ниже нормы, получило название тромбоцитопения.

Тромбоцитопения может быть врожденной, может развиваться при болезнях системы кроветворения, печени, селезенки, при дефиците витамина В12, при лучевой болезни.

Повышение уровня тромбоцитов – тромбоцитоз – явление редкое, чаще всего возникает в периоде выздоровления после острых кровотечений.

2.1.3. Лейкоциты и лейкоцитарная формула

Лейкоциты – форменные элементы крови, представляющие систему иммунитета.

Начинается исследование с подсчета общего количества лейкоцитов. Правила и техника стандартные: берут небольшой, но точно отмеренный объем крови, помещают в специальную емкость и подсчитывают количество лейкоцитов с помощью микроскопа.

Итоговое число и есть количество лейкоцитов в одном литре крови. Очень важная и принципиальная особенность детского организма – количество лейкоцитов у ребенка в среднем намного больше, чем у взрослого. Это объясняется тем фактом, что дети находятся в постоянном и активном процессе формирования иммунитета. Неудивительно, что приведенная в стандартном бланке анализа крови взрослая норма 4–9×10⁹/л является поводом для многочисленных родительских волнений, поскольку для ребенка 4×10⁹/л – это почти всегда мало, а 10×10⁹/л – почти всегда нормально.

К возрастным нормам мы еще вернемся в итоговой таблице, а сейчас познакомимся с двумя распространенными медицинскими терминами:

лейкоцитоз – повышение уровня лейкоцитов выше нормы;

лейкопения (синоним – лейкоцитопения) – снижение уровня лейкоцитов ниже нормы^[12].

Лейкоцитоз возникает при острых инфекциях, особенно при инфекциях бактериальных, при гнойных воспалительных процессах, при кислородной недостаточности и еще десятках самых разнообразных причин.

Лейкопения высоковероятна при вирусных инфекциях, при тяжелых инфекционных и токсических состояниях, которые сопровождаются угнетением костного мозга, при некоторых бактериальных инфекциях, при лучевой болезни, при… опять-таки десятках самых разнообразных причин.

Информация о количестве лейкоцитов способна обратить внимание на серьезность ситуации, охарактеризовать состояние иммунитета, внести определенную ясность в диагностический процесс. Но для понимания сути происходящего, для уверенности в диагнозе этого в большинстве случаев недостаточно.

Лейкоциты – это общее название самых разнообразных клеток. Все эти клетки относятся к системе иммунитета, но отличаются друг от друга как по внешнему виду, так и по выполняемым функциям.

Лейкоцит, который борется с вирусом, очень серьезно отличается от лейкоцита, атакующего бактерии. А это позволяет сделать очень важные выводы: много борцов с вирусами – вирусная инфекция, много борцов с бактериями – бактериальная.

Девять строчек в бланке клинического анализа крови книзу от слова «лейкоциты» – это перечень различных форм лейкоцитов, которые могут быть обнаружены в крови.

После взятия крови делается мазок – кровь наносится на стеклышко и рассматривается с помощью микроскопа. Врач-лаборант подсчитывает количество лейкоцитов каждого вида^[13].

Процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови получило название лейкоцитарной формулы.

Процесс, когда врач рассматривает мазок крови и определяет видовую принадлежность лейкоцитов, – это подсчет лейкоцитарной формулы.

* * *

Для правильной интерпретации показателей клинического анализа крови осталось узнать, какие виды лейкоцитов бывают, чем каждый такой вид занимается и какие выводы можно сделать, обнаружив увеличение или уменьшение количества лейкоцитов конкретного вида.

2.1.3.1. Нейтрофилы

Внутри каждого нейтрофила есть особые зерна (гранулы). В них содержатся многочисленные разнообразные активные ферменты^[14], способные разрушать бактерии и вирусы. Когда где-либо возникает участок воспаления, нейтрофилы быстро обнаруживают этот участок и активно движутся в его направлении. Особую активность нейтрофилы проявляют по отношению к бактериям. Чем более выражен бактериальный воспалительный процесс, тем больше процентное содержание нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.

Нейтрофилы различаются по степени зрелости.

Полноценный нейтрофил – зрелая клетка – называется сегментоядерным нейтрофилом. Чтобы созреть (процесс созревания нейтрофилов происходит в костном мозге) и вырасти в полноценного защитника, нейтрофил проходит ряд превращений.

Беспомощный и безопасный нейтрофил называется миелоцитом. Миелоцит подрастает и превращается в юного^[15] нейтрофила – метамиелоцита. Метамиелоцит растет и, в свою очередь, превращается в палочкоядерного нейтрофила. Палочкоядерный нейтрофил не так быстр и не так опасен для бактерий, как зрелый сегментоядерный нейтрофил. Но, тем не менее, это уже вполне реальный защитник человеческого организма.

В здоровом состоянии защиту иммунитета обеспечивают зрелые сегментоядерные нейтрофилы и совсем немного палочкоядерных. Это видно и в приведенном бланке анализа крови: сегментоядерных нейтрофилов 47–72 %, а палочкоядерных 1–6 %.

Когда начитается болезнь, на помощь сегментоядерным нейтрофилам приходит всё больше палочкоядерных. И чем активнее бактерии, чем больше нагрузка на иммунитет, тем больше в крови палочкоядерных нейтрофилов. При еще более серьезной нагрузке в крови появляются метамиелоциты. А миелоциты появляются при чрезвычайно тяжелых болезнях.

В норме и при нетяжелых болезнях ни миелоцитов, ни метамиелоцитов в крови не бывает.

И последнее. Повышение количества нейтрофилов в крови обозначается термином «нейтрофилез», уменьшение – «нейтропения».

2.1.3.2. Эозинофилы

Как и нейтрофилы, содержат гранулы-ферменты. Но обезвреживают не бактерий, а иммунные комплексы. В крови эозинофилов немного: у здорового ребенка, как правило, не более 1–4 %. Количество эозинофилов заметно увеличивается (эозинофилия) при аллергических и паразитарных болезнях, при некоторых заболеваниях кожи и кишечника.

Эозинофилия характерна в ситуациях, когда начинается выздоровление после тяжелых инфекций, особенно бактериальных. В начале такой болезни имеют место лейкоцитоз и нейтрофилез, а эозинофилы практически исчезают. Потом количество лейкоцитов и нейтрофилов начинает уменьшаться, а эозинофилы появляются.

2.1.3.3. Базофилы

Редко встречающаяся форма лейкоцитов: их количество в крови не превышает 1 % независимо от возраста человека. До настоящего времени функции базофилов не до конца изучены. Известно, что они также содержат гранулы, участвуют в процессах свертывания крови и в аллергических реакциях.

Увеличение количества базофилов (базофилия) встречается нечасто и при довольно редких болезнях. Общепринято, что если в крови базофилы не обнаружены, то это не имеет никакого диагностического значения.

2.1.3.4. Лимфоциты

Лимфоциты, как и нейтрофилы, тоже бывают разными, но разницу эту невозможно установить с помощью микроскопа, поскольку принципиальных внешних отличий нет. Все лимфоциты активно участвуют в многочисленных иммунных реакциях, обеспечивая нормальное функционирование общего и местного иммунитета – обнаружение, распознание и разрушение антигенов, синтез антител и др.

Потребность детей в упомянутых иммунных реакциях очень высока. Неудивительно, что в анализе крови ребенка главный и чаще всего встречающийся лейкоцит – это именно лимфоцит. Уровень лимфоцитов максимален, ориентировочно, с месячного возраста и до двух лет. После двух лет численность лимфоцитов начинает медленно уменьшаться, к 4–5 годам количество лимфоцитов сравнивается с количеством нейтрофилов, но даже у подростка в 15 лет лимфоцитов все равно больше, чем у взрослого человека.

Лимфоцитоз, т. е. увеличение числа лимфоцитов, характерен для многих детских инфекций, прежде всего для вирусных инфекций. При вирусных инфекциях повышение уровня лимфоцитов обычно длительное – 2–3 недели, иногда 1–2 месяца.

2.1.3.5. Моноциты

Главное, чем занимаются моноциты, – это фагоцитоз: поглощение и переваривание бактерий, погибших клеток и других инородных частиц. В крови моноцит живет около 30 часов, но за это время растет, совершенствуется и переходит в ткани, где окончательно созревает. Созревший моноцит называется макрофагом, продолжительность его жизни 1,5–2 месяца, и все это время он активно участвует в иммунных реакциях, поглощая и переваривая (фагоцитируя) бактерий, погибшие клетки и др.

Увеличение числа моноцитов (моноцитоз) возникает при некоторых вялотекущих и затяжных инфекциях, например при туберкулезе. Является специфическим признаком очень распространенной вирусной инфекции – инфекционного мононуклеоза.

2.1.3.6. Плазматические клетки

Главная функция плазматических клеток – образование антител. В крови их мало: у детей на 200–400 лейкоцитов попадается лишь одна. В крови у взрослых плазматические клетки в норме отсутствуют.

Количество плазматических клеток увеличивается прежде всего при вирусных инфекциях, протекающих с повреждением лимфоидной ткани, – при инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, ветряной оспе и т. п.

2.1.3.7. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы

В медицинской документации и в повседневном профессиональном общении врачей часто встречается словосочетание «сдвиг влево лейкоцитарной формулы».

Раньше в традиционном бланке клинического анализа крови лейкоцитарная формула размещалась не вертикально, как сейчас, а горизонтально. Выглядело это примерно так:

Острые, как правило, бактериальные инфекции, сопровождаются увеличением количества палочкоядерных нейтрофилов, а в тяжелых случаях – появлением юных, незрелых форм нейтрофилов. В этой ситуации лейкоцитарная формула может выглядеть так:

В этой формуле, точнее, в перечне нейтрофилов, цифры, находящиеся слева, возросли. Это и есть сдвиг влево – т. е. появление незрелых и молодых форм нейтрофилов.

Обратите внимание!

Чем активнее и острее бактериальная инфекция, тем больше потребность организма в нейтрофилах, тем более выражен сдвиг влево лейкоцитарной формулы.

* * *

Завершая рассмотрение темы лейкоцитов, приведем таблицу с нормальными показателями лейкоцитарной формулы в зависимости от возраста.

2.1.3.8. Морфология эритроцитов и лейкоцитов

В подавляющем большинстве случаев в этих пунктах не написано ничего, но возможны исключения.

Слово «морфология^[16]» в данном контексте переводится как «особенности внешнего вида» – странная форма, нестандартные размеры, необычная внутренняя структура и т. п. Морфологические изменения форменных элементов крови имеют специфические узкоспециальные названия. Чаще всего встречаются такие слова, как анизоцитоз – состояние, при котором размеры клеток выходят за пределы физиологической нормы, или пойкилоцитоз – термин, употребляемый в ситуации, когда обнаруживаются эритроциты необычной формы – не круглые, а, например, овальные или грушевидные. Под воздействием ядов (токсинов) зерна-гранулы, находящиеся внутри нейтрофилов, становятся крупными, это изменение обозначается термином «токсогенная зернистость нейтрофилов».

2.1.4. СОЭ

Последний пункт клинического анализа крови – широко известная аббревиатура СОЭ: скорость оседания эритроцитов^[17]. Кровь, помещенная в пробирку, очень недолго сохраняет однородную окраску и консистенцию: под действием силы тяжести форменные элементы, прежде всего эритроциты, начинают оседать. Находящийся в пробирке столбик крови разделяется: нижняя часть, густая и темная, – это оседающие эритроциты, верхняя часть, прозрачная и светлая, – это плазма крови, в которой эритроцитов уже нет.

За единицу времени оседает определенное количество эритроцитов, и это количество можно оценить по величине (по высоте) верхней, прозрачной, части столбика крови. Эта величина и есть СОЭ. Упомянутой единицей времени выбран один час. Высоту столбика измеряют в миллиметрах. Таким образом, СОЭ – некое число плюс мм/час.

От чего зависит скорость оседания эритроцитов, почему они вообще оседают? Главная и постоянная причина оседания – уже упомянутое нами притяжение Земли. Но есть и непостоянный фактор: в неподвижной крови эритроциты начинают склеиваться друг с другом, их совместная масса и, соответственно, скорость оседания увеличиваются.

Воспалительные процессы в организме человека приводят к тому, что в крови накапливаются особые вещества, ускоряющие процесс склеивания эритроцитов. При одних болезнях таких веществ много, при других – мало, но в целом выявляется четкая взаимосвязь между наличием в организме воспаления и повышением СОЭ.

В норме СОЭ у детей колеблется в интервале от 2 до 10 мм/час.

* * *

В реальной жизни все пункты клинического анализа крови исследуются далеко не всегда – это обусловлено загруженностью лаборатории, наличием специалистов, реактивов и оборудования.

В связи с загруженностью врачей в некоторых поликлиниках используется сокращенный анализ крови, получивший название «тройка»: исследуются всего три показателя – гемоглобин, СОЭ и количество лейкоцитов.

При отсутствии стандартных бланков, а также в другой медицинской документации, требующей информации об анализе крови (например, в выписке из истории болезни), слова сокращают, при этом появляется, к примеру, такая запись:

Автор, тем не менее, убежден: наши многоопытные и вооруженные знаниями читатели с легкостью расшифруют эти только на первый взгляд таинственные письмена.

2.1.5. Гематологические анализаторы

Клинический анализ крови может быть выполнен и при помощи современного лабораторного устройства под названием гематологический^[18] анализатор.

Бланк анализа в этом случае выглядит примерно так:

Гематологический анализатор – сложный, удобный, высокопроизводительный и не очень дешевый прибор. Он заправляется разнообразными реактивами, подключается к электрической сети. Внутрь помещается пробирка с капелькой крови, и через минуту аппарат выдает результат в виде бланка, примерно такого, как показано на рисунке. Точно и быстро анализатор определяет уровень гемоглобина и гематокрит, выдает информацию о форме, размерах и количестве эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, рисует графики, отражающие частоту встречаемости форменных элементов и их распределение в зависимости от размеров, объема и т. п.

Самая сложная задача для гематологического анализатора – определение лейкоцитарной формулы. Именно способность решать эту задачу оказывает принципиальное влияние на стоимость прибора. Относительно простые анализаторы показывают лишь, сколько лейкоцитов всего. Более сложные приборы могут обнаружить наличие (отсутствие) гранул^[19], после чего сообщить, сколько в крови гранулоцитов и агранулоцитов^[20]. Еще более сложные аппараты способны различать эозинофилы и нейтрофилы, моноциты и лимфоциты.

Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические анализаторы, – выявлять незрелые формы нейтрофилов, т. е. отличать друг от друга палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Поэтому в серьезных лечебных учреждениях работу гематологического анализатора дополняет врач, который смотрит мазок крови, перепроверяя и дополняя результаты анализа. Делается это тогда, когда выявление незрелых форм нейтрофилов принципиально важно, т. е. во всех случаях, когда речь идет об инфекционных болезнях.

Таким образом:

• при любых инфекционных болезнях (или при подозрении на такие болезни) клинический анализ крови, сделанный с помощью гематологического анализатора, без участия врача, который посмотрит мазок крови, – это недостаточно, поскольку не определяются незрелые формы нейтрофилов – наиболее важный показатель, позволяющий отличить вирусную инфекцию от бактериальной;

• в цивилизованной медицине, в экономически развитом государстве клинический анализ крови, сделанный вручную, – огромная редкость, поскольку врач-лаборант – это высокооплачиваемый специалист, а гематологический анализатор – простой и вполне доступный прибор. Наши читатели пока еще живут в стране, где гематологический анализатор – это очень дорого, а высококвалифицированный врач-лаборант – почти бесплатно. Поэтому повторимся: именно в нашей стране присутствует поистине уникальная для современной медицины ситуация, когда подавляющее большинство анализов крови делается разумным человеком, а не бездушной машиной.

* * *

Аббревиатуры и сокращения, которые используются в бланке гематологического анализатора.

WBC (White Blood Cells) – «белая кровь» – количество лейкоцитов; соответственно RBC (Red Blood Cells) – «красная кровь» – количество эритроцитов.

RE (Reticulocytes) – ретикулоциты.

PLT (Platelet) – тромбоциты.

HGB (Hemoglobin) – гемоглобин.

HCT (Hematocrit) – гематокрит.

MCH (Mean Cell Hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. Еще несколько показателей характеризуют свойства эритроцитов – объем, форму, концентрацию гемоглобина – MCV, MCHC, MSCV, RDW.

Аналогично MPV, PCT, PDW, PDV, P-LCR – характеризуют свойства тромбоцитов, а MRV, IRF, HLR, HLS – свойства ретикулоцитов.

Лейкоцитарная формула.

GRAN (Granulocytes) – содержание гранулоцитов, т. е. эозинофилы + нейтрофилы + базофилы.

MXD (Mixed cells) – содержание смеси моноцитов, базофилов и эозинофилов; иногда с точно таким же значением используется сокращение MID, поскольку моноциты, базофилы и эозинофилы имеют обобщающее название «средние клетки».

LYMP (Lymphocytes) – лимфоциты.

MON (Monocytes) – моноциты.

BA (Basophils) – базофилы.

NE (Neutrophils) – нейтрофилы.

EO (Eosinophils) – эозинофилы.

2.1.6. Советы и рекомендации

Возможности обычного клинического анализа крови огромны. Специфические изменения существенно облегчают поиск ответов на многие вопросы:

• насколько адекватен иммунитет?

• какова выраженность воспалительного процесса?

• есть болезни системы кроветворения или нет?

• есть инфекция или нет?

• какая это инфекция – вирусная или бактериальная?

Советы и рекомендации.

• Никогда не игнорируйте направление на клинический анализ крови!

• Врач может испытывать неловкость, ибо, посылая вас в лабораторию, он понимает, что вам придется идти туда с больным ребенком, стоять в очереди, ждать результатов… Чем ловить ваши недоброжелательные взгляды, проще назначить пару лишних таблеток… Проявите инициативу, спросите – не надо ли сдать кровь, скажите, что вы готовы…

• Врач может находиться под административным влиянием собственного начальства, которое ограничивает число направлений в лабораторию. Уточните, заверьте: надо? – так мы сделаем в другой лаборатории или в вашей за дополнительное вознаграждение…

• Будет просто замечательно, если до болезни, еще лучше – до рождения вашего ребенка, нет… лучше еще до беременности вы будете знать ответ на вопрос: где в вашем городе находится лаборатория, способная быстро и качественно сделать клинический анализ крови. Уточните режим ее работы, возможность выезда лаборанта на дом, время, необходимое для проведения исследования.

2.2. Биохимические исследования крови

Биохимия – наука, изучающая химический состав живых организмов и химические процессы, лежащие в основе их жизнедеятельности.

Медицина широко использует возможности биохимии, и эти возможности чаще всего реализуются в биохимическом исследовании крови.

Кровь – уникальная ткань человеческого организма: нарушения в работе любого органа практически мгновенно изменяют ее (крови) химический состав. И эти изменения могут быть обнаружены, проанализированы, сопоставлены с жалобами и симптомами. Все это способно очень помочь в диагностике конкретных болезней. А выраженность нарушений позволит сделать выводы о тяжести заболевания.

Таким образом, в крови человека имеются тысячи химических веществ в строго определенных количествах, и эти количества свидетельствуют о нормальном функционировании человеческого организма, о здоровье.

«Строго определенное количество» – это не какое-то конкретное число, а некий диапазон, отражающий норму для данного показателя.

Существует множество факторов, оказывающих влияние на течение биохимических процессов и на концентрацию в крови химических веществ: возраст, пол, физические нагрузки, еда, время суток. Поэтому нормальные значения некоторых биохимических показателей могут отличаться у детей и стариков, у мужчин и женщин, у сытых и голодных, сонных и бодрых.

Тем не менее при проведении биохимических исследований врачи советуют придерживаться определенных правил. Цель этих правил – уменьшить возможное влияние внешних факторов на результаты.

Именно поэтому настоятельно рекомендуется проводить биохимическое исследование утром после сна и натощак.

Данное правило с трудом реализуется у детей первого года жизни. Тем не менее, если ребенок не ел 2 часа до того, как будет осуществлено взятие крови – этого вполне достаточно.

Важно подчеркнуть, что правило «утром после сна^[21] и натощак» актуально прежде всего в амбулаторной медицине, т. е. тогда, когда кровь для биохимического исследования берется в плановом порядке, когда вы сами идете в лабораторию. В стационарной медицине, когда состояние пациента требует госпитализации, когда необходимы срочные лечебные мероприятия, биохимические исследования проводятся по мере необходимости. Ведь болезнь оказывается фактором многократно более актуальным и более влияющим на результаты, нежели еда, сон или двигательная активность.

* * *

В подавляющем большинстве случаев выражение «биохимическое исследование крови» формально не совсем верно, поскольку показатели большей частью определяются не в цельной крови, а либо в плазме крови, либо в сыворотке. Напомним: плазма – это кровь, лишенная форменных элементов.

В плазме имеется особый белок, ответственный за процесс свертывания крови, – фибриноген. Плазма крови, из которой удален фибриноген, называется сывороткой крови.

И плазму, и сыворотку получают из цельной крови (как правило, венозной, т. е. взятой из вены). В обоих случаях кровь центрифугируют^[22], осаждая форменные элементы. Самое принципиальное отличие состоит в том, что сыворотка образуется после свертывания крови, а при получении плазмы в кровь специально добавляют вещества, препятствующие свертыванию.

* * *

В нашем справочнике мы расскажем о биохимических исследованиях, которые проводятся чаще всего. Акцент сделаем на показателях, наиболее актуальных применительно к детям и применительно к практике обследования в условиях поликлиники.

Цель этих рассказов – ответы на следующие вопросы:

• какое явление (процесс) в человеческом организме характеризует данный показатель?

• для чего проводится исследование?

• какие факторы влияют на уровень показателя?

• какова норма и о чем свидетельствуют отклонения от нее?

* * *

Неоднократно упомянутое нами понятие «норма» – это некие цифры и некие единицы измерения. Единицы измерения могут быть простыми и очевидными – г, кг, см, г/л; могут быть сложными и на первый взгляд совершенно непонятными – какие-нибудь мкмоль/л/ч или кое-что еще более запутанное. Для некоторых исследований в принципе невозможно привязать норму к какому-либо понятному показателю, тогда и конечный результат измеряется в неких «единицах», «международных единицах» и т. п.

Следует знать, что имеется множество методик проведения одного и того же исследования. К примеру, существует более 30 способов определения времени свертывания крови, и такое положение вещей совершенно обыденно.

Принципиальный момент состоит в том, что нормы для каждого биохимического показателя зависят, во-первых, от того, в каких единицах будет представлен результат исследования, и, во-вторых, от того, какая методика будет использоваться.

Нормы, о которых мы будем говорить в этом справочнике, – это нормы, представленные в чаще всего встречающихся единицах измерения, и нормы, полученные при проведении исследования по наиболее популярной методике.

Однако вполне возможна и даже высоковероятна ситуация, когда вы получите из лаборатории бланк анализа с результатами и нормами, совершенно отличными от тех, что будут приведены в этой книге. Это вовсе не говорит о том, что вас обманули. Просто в лаборатории использовалась другая методика. Неудивительно, что многие современные лаборатории во избежание недоразумений наряду с результатами исследования сообщают и диапазон нормы для данного показателя в рамках данной методики.

* * *

Прежде чем перейти к рассмотрению конкретных исследований, обратим внимание еще на один момент – расскажем о том, как образуются специальные медицинские термины, характеризующие результаты анализа.

Итак, имеется определенное вещество, например, альбумин. Что это такое, мы расскажем несколько позже, сейчас речь о другом.

Сам факт наличия альбумина в крови обозначается термином альбуминемия.

Альбуминемия – альбумин + емия (от греческого haima – кровь).

Хорошо всем знакомые приставки гипер- и гипо-^[23] помогут дать альбуминемии характеристику. Так, повышение уровня альбумина в крови получит название гиперальбуминемия.

Соответственно, снижение уровня альбумина в крови – гипоальбуминемия.

Обладая этими знаниями, родители с легкостью смогут определить, что непонятный на первый взгляд термин «гипербилирубинемия» означает повышение в крови уровня билирубина, а «гипохлоремия» – понижение в крови уровня хлора.

2.2.1. Белок и белковые фракции

В человеческом организме множество разнообразных белков. Они отличаются сложностью строения, размерами, массой, выполняемыми функциями.

2.2.1.1. Общий белок

Исследование общего белка в сыворотке крови – это ответ на вполне конкретный вопрос: сколько граммов белка (всех белков, независимо от их размеров и функций) содержится в 1 л сыворотки крови.

Нормальное количество общего белка зависит от возраста, и это не удивительно, ведь чем младше ребенок, тем активнее обмен веществ, тем больше белка требуется растущим органам и тканям, тем меньше белка в сыворотке крови. Аналогичная ситуация имеет место и при беременности: интенсивный рост плода сопровождается снижением уровня общего белка в крови у матери.

Снижение уровня белка ниже нормы называется гипопротеинемия.

Причины гипопротеинемии:

• недостаточное поступление белка в организм (голодание, белковое голодание, анатомические дефекты органов желудочно-кишечного тракта);

• нарушения переваривания и всасывания белка из кишечника (воспалительные процессы в кишечнике, дефицит или отсутствие ферментов);

• нарушения синтеза белка (болезни печени);

• повышенные потери и распад белка (кровотечения, избыточные физические нагрузки, болезни почек, длительные тяжелые болезни).

Гиперпротеинемия – повышение уровня общего белка выше нормы – явление намного более редкое.

Чаще всего гиперпротеинемия возникает при сгущении крови, когда имеются выраженные потери организмом жидкости (перегревание, понос, потливость), реже при некоторых заболеваниях костного мозга.

* * *

Напомним, что общий белок представляет собой смесь множества белков различной структуры и выполняющих различные функции. Посредством электрофореза^[24] эту смесь можно разделить на 5 групп – 5 разновидностей белков. Эти разновидности получили название белковые фракции.

5 белковых фракций – это:

• альбумины;

• альфа1-глобулины;

• альфа2-глобулины;

• бета-глобулины;

• гамма-глобулины.

Каждая конкретная белковая фракция – это белки, которые выполняют определенные функции и обладают определенными свойствами. Количество белка каждой фракции может изменяться в зависимости от состояния здоровья.

Рассмотрим эти белки и эти изменения по порядку.

2.2.1.2. Альбумины

Альбумины – основные, главные белки крови. Не менее 50 % всех белков плазмы это именно альбумины (диапазон нормы – 53–66 %).

Альбумины синтезируются в печени и выполняют две важнейшие функции.

Первая – поддержание так называемого коллоидно-осмотического давления крови; суть этого поддержания состоит в том, что именно альбумины обеспечивают обмен жидкости между кровью и тканями. В качестве иллюстрации можно привести такой пример: при снижении уровня альбумина ниже 30 г/л жидкая часть крови выходит в ткани, и это приводит к образованию отеков.

Вторая функция альбуминов – транспортная. Альбумины связываются с гормонами^[25], кислотами, ионами металлов, красителями и обеспечивают их перемещение с током крови (куда потребуется). Альбумины способны соединяться со многими лекарствами, это обязательно учитывают при назначении препаратов; альбумины связывают многие яды вообще и токсины^[26] в частности, доставляют их туда, где они могут быть нейтрализованы (в печень).

Уровень альбуминов почти никогда не повышается выше нормы. А вот его понижение – не редкость. Оно может иметь место при поздних сроках беременности и при кормлении грудью, возникать при расстройствах питания, при болезнях печени и почек, при ряде инфекционных заболеваний.

2.2.1.3. Альфа1-глобулины

Альфа1-глобулины – это белки, регулирующие активность многих ферментов, участвующие в процессе свертывания крови, в транспорте жиров и некоторых гормонов.

Количество альфа1-глобулинов повышается при поражении печени, при воспалительных процессах, онкологических заболеваниях, после травм и хирургических операций. Понижение их уровня – большая редкость и встречается лишь при некоторых врожденных нарушениях обмена веществ.

Диапазон нормы:

2,0–4,0 г/л;

2–5,5 %.

2.2.1.4. Альфа2-глобулины

Белки этой фракции активно участвуют в любых воспалительных реакциях, а также в обмене ряда важнейших для организма веществ (гемоглобина, адреналина, меди, аскорбиновой кислоты и др.).

Повышение количества альфа2-глобулинов очень характерно для любых острых воспалительных процессов (особенно гнойных), для болезней соединительной ткани^[27]. Иногда возникает при онкологических заболеваниях, при болезнях печени и почек.

Понижение уровня альфа2-глобулинов встречается нечасто – при разрушении эритроцитов, при токсических гепатитах^[28], при некоторых тяжелых вариантах желтухи новорожденных, при воспалении поджелудочной железы (панкреатите).

Диапазон нормы:

4,0–10,0 г/л;

6–12 %.

2.2.1.5. Бета-глобулины

Белки этой фракции участвуют в реакциях иммунитета, в транспорте жиров, холестерола (см. 2.2.3.2), железа.

Их уровень изменяется при нарушениях жирового обмена, при железодефицитной анемии, при заболеваниях печени, почек, щитовидной железы.

Диапазон нормы:

до года 5,0–9,0 г/л; 8–15 %.

после года 5,0–11,0 г/л; 8–15 %.

2.2.1.6. Гамма-глобулины

Гамма-глобулины – главные белки иммунной системы; неудивительно, что их также называют иммуноглобулинами. Иммуноглобулины представляют собой антитела – белки, специфически нейтрализующие антигены (любые чужеродные вещества, попадающие в организм или образующиеся в нем).

Важно отметить, что термины «гамма-глобулин» и «иммуноглобулин» не являются синонимами. Никаких реальных гамма-глобулинов не существует – это понятие электрофоретическое, т. е. оно имеет отношение к совершенно конкретному методу исследования (определение белковых фракций сыворотки крови). Иммуноглобулин – реальный белок, реальный участник иммунных процессов. Имеется 5 классов (разновидностей) иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, и каждый класс выполняет определенные функции (см. об этом подробнее 2.3.3).

90–95 % гамма-глобулинов это IgG (остальные иммуноглобулины относятся к бета-глобулинам).

Снижение уровня гамма-глобулинов ниже нормы – признак врожденного или приобретенного иммунодефицита. В свою очередь повышение уровня гамма-глобулинов свидетельствует, с одной стороны, о нагрузке на систему иммунитета, с другой – о том, что система иммунитета способна на эту нагрузку реагировать. Количество гамма-глобулинов увеличивается при любых острых и хронических инфекционных и аллергических процессах, при онкологических заболеваниях, т. е. во всех ситуациях, когда имеется повышенная продукция иммуноглобулинов.

Диапазон нормы:

6–13 г/л;

3–6 дней 13–26 %;

1–2 месяца 8,5–15,5 %;

3–4 месяца 5,0–11,5 %;

5–6 месяцев 7,5–15 %;

7–11 месяцев 8,5–16 %;

1–2 года 7,5–19,5 %;

3–5 лет 10–21,5 %;

6–13 лет 10,5–21,5 %;

взрослые 10,5–26,4 %.

2.2.2. Остаточный азот и его компоненты

2.2.2.1. Остаточный азот

Обмен белка в организме человека завершается образованием азотсодержащих веществ: аммиака, мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина и др.

Количество этих веществ в сыворотке крови более или менее постоянно.

Азот также содержат аминокислоты, всегда присутствующие в сыворотке крови.

Понятие «остаточный азот» подразумевает количество азота в азотсодержащих веществах, которые остаются в сыворотке крови после удаления белка. Т. е. остаточный азот – это вышеупомянутые вещества плюс аминокислоты.

Остаточные азотсодержащие соединения выводятся из организма почками, поэтому главная цель их определения – оценка выделительной функции почек.

Диапазон нормы для остаточного азота:

14,3–28,6 ммоль/л^[29].

2.2.2.2. Мочевина

Мочевина образуется в печени в процессе обмена белков. На ее долю приходится около 50 % остаточного азота крови.

Нарушение выделительной функции почек – главная, но не единственная причина повышения уровня мочевины. Еще одна группа причин – повышение активности обмена белка в организме, например при голодании, высокобелковой диете, ожогах, использовании некоторых лекарств.

Уровень мочевины снижается при тяжелых заболеваниях печени и при некоторых нарушениях обмена веществ.

2.2.2.3. Креатинин

Из всех составляющих остаточного азота креатинин отличается наибольшей стабильностью. Его концентрация зависит главным образом от выделительной функции почек и не подвержена влиянию других факторов. Т. е. в отличие от мочевины, уровень креатинина не зависит от диет и здоровья печени.

Креатинин образуется в мышцах, поэтому его количество взаимосвязано с общей мышечной массой. Неудивительно в этой связи, что у взрослых, мужчин и спортсменов уровень креатинина выше, нежели у детей, женщин и домохозяек.

2.2.3. Исследования жирового обмена

Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз^[30] и др.

Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.

2.2.3.1. Общие липиды

Для начала заметим, что жиры и липиды – почти синонимы^[31]. Исследование уровня общих липидов – это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.

Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.

Диапазон нормы:

дети 1–2 месяца 4–5 г/л;

старше 2 месяцев 4,5–7 г/л.

2.2.3.2. Холестерол и липопротеины

Холестерол – природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином.

Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир).

Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций.

Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.

Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности – их даже называют «хорошими» липопротеинами – эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.

Диапазон нормы для общего холестерола:

1 месяц–1 год 2–5 ммоль/л;

> 1 года 3,7–6,5 ммоль/л.

Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень холестерола был ниже, чем 5,2 ммоль/л.

Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:

1–13 лет – 0,9–2,15 ммоль/л;

14–19 лет – 0,9–1,65 ммоль/л.

Липопротеины низкой плотности.

Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем 3,5 ммоль/л.

2.2.3.3. Триглицериды

Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией.

Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается – при некоторых заболеваниях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

до 10 лет 0,34–1,13 ммоль/л;

старше 10 лет – 0,5–2,0 ммоль/л.

Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем 1,71 ммоль/л.

2.2.3.4. Фосфолипиды

Фосфолипиды – липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран.

Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.

Диапазон нормы:

до 1 года 1,4–2,0 ммоль/л;

от 1 года до 10 лет 1,6–2,2 ммоль/л;

старше 10 лет 2–3 ммоль/л.

2.2.4. Глюкоза

Определение уровня глюкозы крови – главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.

Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) – главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.

Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) – передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета).

Другие возможные причины – голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.

2.2.5. Печеночные пробы

Понятие «печеночные пробы» объединяет в себе определенный перечень исследований, позволяющих оценить состояние печени и способность выполнять возложенные на нее природой функции.

В этом аспекте некоторые из показателей, уже нами рассмотренных, вполне могут быть отнесены к печеночным пробам. Типичная иллюстрация – исследование крови на белок и белковые фракции. Выявленное снижение уровня альбумина – показательный пример нарушения синтетической функции печени.

Четко и однозначно утвержденного перечня печеночных проб не существует. Тем не менее имеется шесть биохимических показателей, значения которых определяются чаще всего и практически во всех лабораториях.

2.2.5.1. Билирубин

Уже знакомые нам эритроциты (2.1.1.2) живут недолго – не более 4 месяцев. При разрушении эритроцитов высвобождается гемоглобин, который в свою очередь распадается на ряд соединений. Одним из таких соединений и является билирубин.

Образующийся билирубин токсичен и способен повреждать самые разнообразные клетки человеческого организма. Неудивительно, что сразу после образования он соединяется с альбумином (2.2.1.2) и транспортируется в печень, где обезвреживается.

Суть обезвреживания билирубина состоит в том, что в печени он соединяется с особой кислотой, после чего теряет свои токсические свойства. Нейтрализованный и безопасный билирубин попадает в желчь и выводится из организма.

Таким образом, в крови могут быть обнаружены два варианта билирубина:

• свободный билирубин^[32] – билирубин, еще не обезвреженный, до печени не дошедший;

• связанный билирубин^[33] – билирубин обезвреженный, связанный с кислотой, нейтрализованный.

Несложно понять, что два варианта билирубина вместе, т. е. свободный + связанный – это общий билирубин.

Билирубин – это желто-красный пигмент (некоторые называют его оранжево-коричневым). Повышение концентрации билирубина в крови приводит к тому, что он накапливается в коже и слизистых оболочках, придавая им желтушную окраску. Это состояние называется желтухой.

Диапазон нормы (для всех возрастов, исключая период новорожденности):

• общий билирубин 3,4–21,4 мкмоль/л;

• свободный билирубин 1,7–17,1 мкмоль/л;

• связанный билирубин 0,86–5,1 мкмоль/л.

Желтуха появляется тогда, когда уровень общего билирубина превышает 35 мкмоль/л.

Увеличение уровня билирубина в крови может быть обусловлено тремя группами причин.

Избыточное разрушение эритроцитов, например, при их врожденных аномалиях, при отравлениях, обширных кровоизлияниях, переливании несовместимой крови, дефиците некоторых витаминов.

• Снижение способности печени обезвреживать (связывать) билирубин, даже образующийся в нормальных количествах. Это имеет место при воспалительных болезнях печени (гепатитах), при циррозе, опухолях, повреждении печени токсинами, отравлениях лекарствами, грибами и др. Процесс нейтрализации свободного билирубина может быть нарушен из-за врожденного дефекта определенных печеночных ферментов или быть временно недостаточным в связи с незрелостью этих ферментов – именно таков механизм развития физиологической желтухи новорожденных.

• Нарушение оттока желчи. Причинами этого могут быть различные механические препятствия, затрудняющие продвижение желчи по желчевыводящим путям – опухоли, воспалительные процессы, врожденные аномалии, камни в желчном пузыре.

Исследование уровня билирубина позволяет не только оценить тяжесть желтухи (понятно, что чем этот уровень выше, тем болезнь тяжелее), но и предположить причину заболевания:

• при повышенном распаде эритроцитов резко повышается уровень свободного билирубина, а уровень связанного остается в пределах нормы;

• при нарушении оттока желчи существенно повышается количество связанного билирубина;

• при поражении печени повышены обе разновидности билирубина, поскольку повреждаются и печеночные клетки, и желчевыводящие пути.

* * *

Желтухи новорожденных (их несколько разновидностей) – классический пример ситуации, когда уровень билирубина поднимается выше нормы. Принципиальный момент – это имеет место у большинства здоровых детей, т. е. с этим сталкивается большинство родителей.

Желтухи новорожденных по механизму возникновения, как правило, являются конъюгационными (лат. conjugatio – соединение): они обусловлены нарушением связывания билирубина^[34]. Для конъюгационной желтухи характерно повышение уровня свободного билирубина до 50–140 мкмоль/л^[35]. Гипербилирубинемия у новорожденных считается проявлением состояния более серьезного, нежели конъюгационная желтуха тогда, когда уровень свободного билирубина превышает 150 мкмоль/л.

Свободный билирубин в высокой концентрации может вызывать токсическое поражение нервной системы. Это возможно тогда, когда уровень свободного билирубина превышает 340 мкмоль/л у доношенного и 150–250 мкмоль/л у недоношенного ребенка.

2.2.5.2. АЛТ

АЛТ – это сокращенное название особого фермента – аланинаминотрансферазы. Иногда сокращают так – АлАТ.

Фермент АЛТ – активный участник обмена аминокислот, но для врача значимость определения его уровня вовсе не связана с тем, какие функции этот фермент выполняет.

Дело в том, что АЛТ находится исключительно внутри клеток и именно там, внутри клеток, выполняет свои функции. Большего всего АЛТ в клетках печени и почек, несколько меньше – в сердечной мышце.

Разрушение клеток приводит к тому, что и концентрация, и активность АЛТ в крови резко повышается. Неудивительно, что это исследование во многом облегчает ответ на вопрос: есть разрушение клеток печени или нет. При гепатитах активность АЛТ будет повышаться, а при желтухе, связанной с распадом эритроцитов или с желчекаменной болезнью, оставаться нормальной.

При биохимическом исследовании АЛТ принято определять не количество фермента, а его активность. Активность измеряют либо в МЕ (международных единицах), либо в мкмоль/л/час.

Диапазон нормы:

< 0,68 мкмоль/л/ч;

< 36 МЕ/л.

2.2.5.3. АСТ. Соотношение АСТ/АЛТ

АСТ (АсАТ) – аспартатаминотрансфераза. Тоже фермент, тоже активный участник обмена аминокислот.

АСТ находится во многих органах и тканях: в скелетных мышцах и в сердечной мышце, в печени, почках, легких, селезенке, поджелудочной железе.

Чрезвычайно важным для диагностики является тот факт, что в сердечной мышце АСТ намного больше, чем АЛТ. Именно поэтому резкое повышение активности АСТ является типичным для инфаркта миокарда.

Диапазон нормы:

< 0,68 мкмоль/л/ч;

< 25 МЕ/л.

При поражении печени (например, при вирусных гепатитах) уровни АСТ и АЛТ возрастают более или менее равномерно. В ситуациях, когда рост активности АСТ опережает таковую у АЛТ, диагноз гепатита ставится под сомнение, поскольку высока вероятность того, что активность ферментов повышена не из-за разрушения печеночных клеток, а в связи с повреждением других органов, в которых АСТ больше.

Существует специальный и очень ценный для диагностики коэффициент – соотношение АСТ/АЛТ.

При вирусных гепатитах АСТ/АЛТ < 1,0.

При инфаркте миокарда АСТ/АЛТ > 1,3.

2.2.5.4. Щелочная фосфатаза

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – фермент, участвующий в обмене фосфора. В особенно большом количестве этот фермент находится в костной ткани, в слизистых оболочках, в клетках желчных протоков печени, в молочной железе (во время лактации).

Активность щелочной фосфатазы в крови повышается при нарушении оттока желчи, при заболеваниях костной ткани и слизистой оболочки кишечника, при использовании некоторых лекарств, при беременности и кормлении грудью.

Интенсивный рост костной ткани обусловливает тот факт, что активность щелочной фосфатазы у детей выше, чем у взрослых.

Особенно резкий рост активности щелочной фосфатазы имеет место при механической желтухе^[36]. Именно поэтому оценка активности трех ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) позволяет врачу отличить желтуху при гепатите (АЛТ и АСТ повышены, ЩФ в норме) от механической желтухи (АСТ и АЛТ в норме, ЩФ резко повышена).

Диапазон нормы:

2.2.5.5. ЛДГ

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, активный участник обмена глюкозы. В значительном количестве присутствует в печени, сердечной мышце, эритроцитах и тромбоцитах, скелетных мышцах. Любое повреждение этих органов и клеток сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ в крови.

Отсюда четыре группы заболеваний, для которых типичен существенный рост активности лактатдегидрогеназы:

1 повреждения печени – гепатиты, цирроз, опухоли, механическая желтуха;

2 болезни сердца – инфаркты, миокардиты;

3 заболевания скелетных мышц – травмы, воспаления;

4 все заболевания, сопровождающиеся разрушением форменных элементов крови (анемии, лейкозы и др.).

Диапазон нормы:

от рождения до 4 дней – < 775 ед/л;

4–10 дней – < 2000 ед/л;

10 дней – 2 года – < 430 ед/л;

2 года – 12 лет – < 295 ед/л;

взрослые – < 250 ед/л.

2.2.5.6. Тимоловая проба

Если к сыворотке крови добавить раствор тимола^[37], сыворотка помутнеет. В этом, собственно, и состоит тимоловая проба – надежный и чувствительный показатель наличия в печени воспалительного процесса.

Интенсивность помутнения можно оценить: оно резко выражено (проба положительная) при вирусных гепатитах и практически не выражено (проба отрицательная) при механической желтухе.

Диапазон нормы:

0–4 МЕ.

2.2.6. Исследование системы свертывания крови

Есть два главных повода, чтобы исследовать состояние системы свертывания крови:

• болезнь, т. е. исследование проводят тогда, когда высоковероятно развитие или уже имеются либо признаки кровоточивости, либо немотивированное тромбообразование;

• предстоит оперативное вмешательство, а следовательно, получение информации о системе свертывания, с учетом предстоящей нагрузки на нее, весьма целесообразно.

Система свертывания крови выполняет две основные функции:

• поддержание крови в жидком состоянии;

• остановка кровотечений.

Для реализации этих функций имеются три сложных механизма (процесса, этапа):

• к тому месту, где произошло повреждение сосуда, устремляются тромбоциты, они склеиваются друг с другом и с сосудистой стенкой, образуя сгусток, так называемый белый тромб;

• тромб «пропитывается» особым плотным белком – фибрином. Фибриновый тромб – красный тромб – обеспечивает плотную и окончательную закупорку сосуда и создает условия для заживления поврежденного сосуда;

• после прекращения кровотечения и восстановления целостности сосуда особый фермент – фибринолизин – растворяет тромб и останавливает свертывание крови.

В каждом из перечисленных механизмов участвуют несколько десятков биологически активных веществ. Неудивительно, что существует несколько сотен исследований, позволяющих:

• оценить состояние системы свертывания крови в целом;

• выявить, на каком из трех этапов системы произошел сбой;

• определить количество и активность конкретных веществ, участвующих в процессе свертывания.

В каждой конкретной клинике осуществляется выбор определенного числа (от 3 до 10) наиболее информативных исследований. Этот перечень анализов, позволяющих оценить состояние системы свертывания крови, получил название коагулограмма.

Помимо коагулограммы используют также методы, не имеющие прямого отношения к биохимическим исследованиям:

• определение уровня тромбоцитов (см. 2.1.2);

• определение времени свертывания;

• определение длительности кровотечения.

Для определения времени свертывания и длительности кровотечения существуют несколько различных методик. Норма определяется избранной методикой и указывается в бланке анализа.

2.2.7. Исследование минерального обмена

Под исследованием минерального обмена, как правило, понимают изучение концентрации в крови неорганических веществ – калия, кальция, натрия, фосфора, хлора и др.

Следует отметить, что количество в крови упомянутых веществ крайне редко выходит за пределы нормы. Обычно это имеет место при очень тяжелых заболеваниях.

Поэтому исследование минерального обмена крайне необходимо при проведении интенсивной терапии в условиях стационара и мало актуально при плановом обследовании или амбулаторном лечении в условиях поликлиники.

2.2.7.1. Натрий

Натрий – главный катион (положительно заряженный ион) внеклеточной жидкости, главный регулятор осмотического давления, сосудистого тонуса и кислотно-основного баланса, участник транспорта глюкозы и аминокислот.

Снижение уровня натрия в плазме крови – гипонатриемия – возникает при бессолевой диете, при выраженной потливости, при длительной рвоте, при поражении надпочечников. Самая частая причина гипонатриемии – злоупотребление мочегонными средствами.

Гипернатриемия (повышение уровня натрия в крови) чаще всего возникает при тяжелых болезнях почек, когда уменьшается количество вырабатываемой мочи, может возникать при использовании некоторых гормональных лекарственных средств, при злоупотреблении соленой пищей.

Диапазон нормы:

в сыворотке крови – 135–155 ммоль/л.

2.2.7.2. Калий

Калий – главный катион внутриклеточной жидкости. Регулирует мышечную сократимость, энергетический обмен, деятельность сердца, проведение нервных импульсов, ферментативные процессы и многое другое.

Гипокалиемия возникает при повышенном выведении калия из организма в связи с болезнями почек и желудочно-кишечного тракта, при длительном приеме слабительных и мочегонных средств, при диабете, при введении в организм большого количества жидкости, не содержащей калия.

Повышение уровня калия – гиперкалиемия – может иметь место при повышенном распаде клеток и тканей: калий, находящийся внутри клеток, оказывается в плазме крови. Гиперкалиемия возможна при обезвоживании, при анафилактическом шоке, при болезнях почек, когда нарушается выделение калия с мочой.

Диапазон нормы:

в сыворотке крови – 3,4–5,3 ммоль/л.

2.2.7.3. Кальций

Около 2 % массы тела человека – это кальций, а 99 % всего кальция находится в костях.

Кальций регулирует нервно-мышечную возбудимость, свертываемость крови, рост костной ткани, проницаемость клеточных мембран, энергетический обмен.

Снижение уровня кальция в крови приводит к резкому повышению возбудимости мышц, и это может проявляться судорогами и спазмом мышц. Причины такого снижения – недостаточность паращитовидных желез, тяжелые формы рахита (спазмофилия), хронические воспалительные болезни почек, поносы.

Повышение уровня кальция выше нормы может возникать при некоторых болезнях костей и почек, при гиперфункции паращитовидных желез, при передозировке витамина D.

Диапазон нормы:

в сыворотке крови – 2,25–2,75 ммоль/л.

2.2.7.4. Фосфор

Фосфор – активный участник всех видов обмена веществ (водно-солевого, кислотно-основного, белкового, жирового, углеводного, энергетического). Не менее 80 % фосфора соединено с кальцием (фосфат кальция) и находится в костях.

Уровень фосфора повышается при почечной недостаточности, передозировке витамина D, гиперфункции паращитовидных желез; понижается – при некоторых врожденных почечных болезнях, рахите, уменьшении активности паращитовидных желез.

Диапазон нормы:

в сыворотке крови – 0,81–1,55 ммоль/л.

2.2.7.5. Хлор

Хлор – главный анион (отрицательно заряженный ион) внеклеточной жидкости, его количество очень тесно связано с главным катионом внеклеточный жидкости, т. е. с натрием. Неудивительно, что хлор, как и натрий, – активный регулятор осмотического давления и кислотно-основного баланса. Помимо этого хлор участвует в образовании соляной кислоты желудочного сока (HСl).

Избыток хлора в крови – признак дефицита жидкости внутри клеток. Это может иметь место при несахарном диабете, острой почечной недостаточности, тяжелых болезнях сердца. Гипохлоремия (уменьшение концентрации хлора в сыворотке крови) возникает нечасто – при рвоте, некоторых болезнях почек, при избыточном поступлении в организм воды.

Диапазон нормы:

в сыворотке крови – 95–110 ммоль/л.

2.3. Иммунологические исследования

Иммунология – это наука, изучающая реакции организма на антигены. Иммунология не только исследует механизмы и варианты этих реакций, но и разрабатывает методы обследования, основанные на этих реакциях.

Для того чтобы иметь представление о работе иммунной системы, совсем не обязательно проводить сложные и, как правило, дорогостоящие иммунологические исследования. Мы уже знаем (см. 2.1), что обычный клинический анализ крови позволяет быстро и эффективно оценить состояние иммунитета.

Тем не менее показания к подробному и углубленному иммунологическому обследованию нередко возникают, и эти показания вполне конкретны.

2.3.1. Показания к иммунологическому обследованию

• Иммунодефицитные состояния – врожденные и приобретенные.

• Хронические и вялотекущие инфекционные заболевания.

• Тяжелые и не поддающиеся эффективной терапии аллергические болезни.

• Аутоиммунные болезни^[38].

• Онкологические болезни.

• Оценка эффективности терапии и побочных явлений при лечении препаратами, существенно влияющими на иммунитет.

• Пересадка органов (до и после).

• Подготовка к серьезным операциям.

2.3.2. Иммунограмма

Иммунограмма – это анализ крови, в котором исследуются компоненты системы иммунитета.

Количество компонентов, подлежащих оценке, никем не регламентировано, их может быть 20, а может и 40. Неудивительно, что в прайсах многих лабораторий рядом со словом «иммунограмма» можно обнаружить словосочетание «иммунограмма расширенная».

Иммунограмма сочетает в себе исследования лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, присущие стандартному клиническому анализу крови, с оценкой ряда других специфических показателей: свойств и разновидностей лимфоцитов, количества иммуноглобулинов, активности фагоцитоза, интерферона, циркуляции иммунных комплексов и многого другого.

Иммунограмма – достаточно сложное и дорогостоящее исследование, имеющее больше теоретическую, нежели прак-тическую ценность.

На результаты иммунограммы влияет огромное количество факторов. Из наиболее очевидных – страх, физические нагрузки, прием пищи, время суток. У ребенка, который мирно смотрит с родителями мультики, и у того же ребенка, рыдающего в кабинете, где у него берут кровь, показатели иммунограммы будут совершенно разными.

Результаты, полученные при исследовании, не имеют диагностической ценности сами по себе, они всегда сопоставляются с реальной клинической картиной заболевания. Одного исследования, как правило, недостаточно, и для адекватной оценки иммунного статуса его (исследование) рекомендуют повторять через 3–4 недели, после чего смотреть, как показатели изменились в динамике.

Кроме этого, следует отметить, что при выявлении дефекта какого-либо звена иммунитета медицинская наука в подавляющем большинстве случаев не имеет никаких фармакологических средств, способных влиять именно на это поврежденное звено.

Резюме.

Несмотря на то что иммунограмма назначается очень часто, ее клиническая ценность крайне невелика. Это одно из наиболее распространенных коммерческих исследований.

2.3.3. Иммуноглобулины

Иммуноглобулины – это антитела, особые сывороточные белки, нейтрализующие антигены.

Имеется 5 классов иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE.

Сразу же отметим, что биологическая функция IgD до настоящего времени точно не изучена, хотя известно, что он играет важную роль в синтезе В-лимфоцитов.

2.3.3.1. IgG

IgG – самый мелкий по размерам и чаще всего встречающийся иммуноглобулин – на его долю приходится 70–75 % всех иммуноглобулинов. Синтезируется В-лимфоцитами. Большинство антител к самым разнообразным по происхождению антигенам – это именно IgG. Основа длительного противоинфекционного иммунитета к большинству болезней – это именно IgG.

Благодаря своим малым размерам IgG – единственный из иммуноглобулинов, способный проходить через плаценту. Плод начинает вырабатывать иммуноглобулины самостоятельно на 10–12 неделе внутриутробной жизни, но их количество относительно невелико. Поэтому IgG, обнаруженный в крови плода и новорожденного, – это большей частью иммуноглобулин матери, и этот иммуноглобулин может некоторое время обеспечивать пассивную^[39] иммунную защиту ребенка от ряда инфекционных заболеваний.

Повышение уровня IgG возникает при хронических и длительных вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, при аутоиммунных и некоторых онкологических заболеваниях.

Снижение уровня IgG – однозначный признак первичного (врожденного) или вторичного (приобретенного) иммунодефицита.

Диапазон нормы:

2.3.3.2. IgA

IgA – около 20 % от общего числа иммуноглобулинов.

Главный иммуноглобулин системы местного иммунитета, защиты слизистых оболочек. В огромном количестве содержится в слюне, мокроте, слезах, материнском молоке, в слизи, которая образуется в кишечнике, в желчи, моче. Тот IgA, что находится в крови, называют сывороточным, а тот, что в слизи, – секреторным иммуноглобулином и записывают так – SIgA.

Секреторный IgA несколько отличается по своему строению от сывороточного и благодаря этим отличиям не разрушается ферментами, которые находятся в слизи. SIgA присоединяется к бактериям и лишает их возможности вызывать воспалительные процессы, проникая в слизистые оболочки, стимулирует другие факторы иммунной защиты.

Основной функцией сывороточного IgA является нейтрализация вирусов.

У новорожденного нет собственного IgA, он получает его от матери с молоком. Выработка собственного IgA начинается примерно в возрасте 4 месяцев и становится сопоставимой с выработкой IgA у взрослого лишь к 4 годам! Именно материнский IgA, получаемый с молозивом и молоком, защищает дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт ребенка от инфекций.

Диапазон нормы:

2.3.3.3. IgM

На долю IgM приходится до 10 % всех иммуноглобулинов. IgM синтезируется плазматическими клетками. Это самый крупный иммуноглобулин, неудивительно, что его активность особенно выражена по отношению к крупным антигенам.

IgM вырабатывается у плода и может быть обнаружен при наличии внутриутробных инфекций (исследуется пуповинная кровь).

Главная и наиболее ценная диагностическая особенность IgM состоит в том, что он является первым иммуноглобулином, реагирующим на проникший в организм антиген.

Именно IgM подает организму сигнал к запуску сложного комплекса иммунной защиты, именно поэтому повышение в крови уровня IgM является признаком острого (недавно возникшего) воспалительного процесса.

Диапазон нормы:

2.3.3.4. IgE

IgE – иммуноглобулин, ответственный за развитие аллергических реакций. Общее его количество очень невелико – менее 0,001 % всех иммуноглобулинов.

IgE вырабатывается местно, в тканях, контактирующих с внешней средой: в коже, слизистых оболочках, миндалинах, аденоидной ткани. IgE прикреплен к поверхности определенных клеток. В ситуации, когда к этому соединению добавляется еще и антиген, клетка начинает выделять вещества, провоцирующие аллергическую воспалительную реакцию.

Каждому конкретному аллергену (антигену) соответствует свой специфический IgE, и этот факт часто используется при проведении аллергопроб (см. 2.3.5). Не меньшее значение имеет определение уровня общего IgE.

Общий IgE значительно повышается при аллергических заболеваниях и заражении глистами. Его количество взаимосвязано с длительностью и тяжестью заболевания, частотой встреч с аллергеном.

Диапазон нормы:

2.3.4. Иммунологическая диагностика инфекционных болезней

В настоящее время разработано множество иммунологических методов обследования. Суть всех этих методов – обнаружение комплексов антиген-антитело.

Каждый инфекционный объект (вирус, бактерия, грибок, простейшее, гельминт) – это один или множество совершенно конкретных антигенов. Их попадание в человеческий организм приведет к образованию совершенно конкретных и очень специфических антител.

Пример: мы хотим узнать, имеется ли в крови вирус кори, т. е. совершенно конкретный антиген.

К сыворотке крови добавляются готовые антитела к вирусу кори. Если вирус есть, произойдет реакция, а сила реакции позволит сделать выводы о количестве вируса. Нет реакции – значит, и вируса нет.

Еще один пример. Мы хотим узнать, имеется ли у человека иммунитет к кори, т. е. есть ли у него антитела к этому вирусу.

К сыворотке крови добавляется антиген (вирус кори). Если антитела есть, произойдет реакция, сила реакции позволит сделать выводы о количестве антител, а следовательно, и о выраженности противокоревого иммунитета. Нет реакции – значит, и антител нет.

Таким образом, смысл проведения всех иммунологических обследований состоит в том, что один из участников реакции (либо антиген, либо антитело) есть, а наличие второго предполагается, и это предположение надо либо подтвердить, либо опровергнуть.

Для проведения самих реакций существуют промышленно изготовленные диагностикумы, представляющие собой либо некие антитела, либо некие антигены. Эти диагностикумы соединяют с чем-то, взятым у обследуемого пациента: сывороткой крови, слюной, мокротой и т. д.

Для оценки результатов используют специальное оборудование, позволяющее фиксировать иммунологические реакции. К наиболее распространенным в лабораторной практике реакциям (методам анализа) относятся:

• реакция торможения гемагглютинации (РТГА);

• реакция связывания комплемента (РСК);

• реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

• полимеразная цепная реакция (ПЦР);

• иммуноферментный анализ (ИФА);

• радиоиммунный анализ (РИА).

При оценке результатов иммунологических исследований очень важно понимать, что выявление конкретного антигена (вируса, бактерии и т. д.) само по себе не означает практически ничего. Этому антигену надо, во-первых, дать количественную оценку, а во-вторых, сопоставить лабораторные данные с конкретными симптомами.

Особо достоверной считается ситуация, когда в течение непродолжительного времени делается два исследования и выясняется: количество антител к определенному инфекционному антигену значительно увеличилось. В таком случае с максимально возможной степенью вероятности можно утверждать, что речь идет об острой, перенесенной (или переносимой) именно сейчас инфекции.

Огромное значение имеет не просто выявление специфических иммуноглобулинов, а уточнение их разновидности.

Если к вирусу (антигену) кори обнаружен не просто иммуноглобулин «вообще», а именно IgM, это означает, что инфекционный процесс начался совсем недавно (см. 2.3.3.3). Обнаружение IgG свидетельствует, в свою очередь, о наличии полноценных «зрелых» антител, о сформировавшемся иммунитете.

Интерпретация полученных результатов имеет свою специфику для каждой конкретной инфекционной болезни.

Главное, что должны знать и понимать родители:

методы иммунологической диагностики чрезвычайно эффективны и информативны, способны серьезно помочь врачу как в диагностике инфекций, так и в оценке выраженности противоинфекционного иммунитета.

2.3.5. Аллергопробы

Аллергопробы – комплекс исследований, ставящий своей целью обнаружение конкретного антигена (аллергена), являющегося причиной аллергических реакций у обследуемого пациента.

Существует несколько методик аллергопроб, но все они не обладают 100 % точностью. Достоверность исследований резко повышается после достижения ребенком возраста трех лет и оставляет желать лучшего (мягко говоря) у детей первого года жизни.

Наиболее современной и прямо относящейся к иммунологической диагностике является методика, направленная на обнаружение специфических IgE (см. 2.3.3.4). Суть обследования состоит в том, что к сыворотке крови добавляется диагностикум, содержащий совершенно конкретный антиген – например, антиген кошачьей шерсти, или комплекс антигенов – например, антигены сорных трав (амброзия + полынь). Положительный результат подтверждает «вину» данного аллергена и(или) свидетельствует о потенциальном риске контакта с ним.

Фармацевтическая промышленность во всем мире выпускает сотни самых разнообразных диагностикумов, направленных на выявление самых разнообразных аллергенов (респираторных, пищевых, лекарственных и др.). Каждый диагностикум стоит денег (и часто немалых), поэтому до начала обследования всегда имеет смысл спокойно пообщаться с доктором и предположить наиболее вероятные источники аллергии.

Кожные пробы. Эта методика используется уже многие годы, но по своей диагностической ценности совершенно не уступает вышеописанной. На кожу (чаще всего предплечья) через капли аллергенов либо наносятся царапины, либо делаются уколы. Количество используемых аллергенов, как правило, не превышает 15. Через некоторое время оценивают реакцию: отек и покраснение вокруг соответствующего укола или царапины – вероятный признак аллергической реакции на конкретный аллерген.

Частным и весьма специфическим вариантом кожной аллергопробы является проба на инфицирование туберкулезом – знаменитая реакция Манту (см. 4.5.1.1).

При подготовке к аллергопробам следует помнить о том, что существуют противопоказания к их проведению.

Противопоказания к проведению аллергопроб:

• острое аллергическое заболевание или его обострение;

• острое инфекционное заболевание;

• беременность.

Относительное противопоказание – прием или местное использование гормональных и (или) антигистаминных противоаллергических средств. Если состояние позволяет, применение этих препаратов желательно прекратить хотя бы за 2–3 дня до предполагаемого обследования.

2.3.6. Ревмопробы

Ревмопробы представляют собой комплекс обследований, используемых в диагностике ревматических и аутоиммунных заболеваний. Ряд проводимых при этом анализов не относится к иммунологическим. Так, например, ревмопробы часто включают в себя исследование величины СОЭ (см. 2.1.4) и биохимическое исследование уровня общего белка и белковых фракций (см. 2.2.1).

2.3.6.1. Антистрептолизин О

Первопричиной большинства ревматических и многих аутоиммунных заболеваний является инфекция, вызванная стрептококком (ангина, скарлатина и т. п.).

Один из антигенов стрептококка получил название «стрептолизин О». Антистрептолизин О – это, что вполне очевидно, антитела к стрептолизину О.

Повышение уровня антистрептолизина О специфично для всех стрептококковых инфекций, как острых, так и перенесенных.

Диапазон нормы:

2 дня – 7 лет – < 100 Ед/мл;

7 – 14 лет – 150–250 Ед/мл;

> 14 лет – < 200 Ед/мл.

2.3.6.2. С-реактивный белок

C-реактивный белок – особый белок, образующийся главным образом в гепатоцитах (клетках печени) и стимулирующий иммунные реакции. В норме, т. е. в состоянии здоровья, в сыворотке крови он если и присутствует, то в очень малых количествах.

С-реактивный белок быстро появляется в крови при любом остром воспалении, сопровождающемся повреждением тканей. Таким образом, исследование крови на С-реактивный белок не является строго специфичным именно для ревматического воспалительного процесса, но оно очень полезно как для определения остроты заболевания, так и степени повреждения воспаленных тканей. Характерно, что при вирусных инфекциях уровень повышается незначительно (по сравнению с бактериальными инфекциями).

До настоящего времени широко применяется метод определения, при котором уровень С-реактивного белка оценивается в «+», «++», «+++».

Норма – отрицательный результат, т. е. «–».

Современные методы обнаружения С-реактивного белка определяют его концентрацию в крови в мг/л.

Диапазон нормы:

0–8 мг/л.

2.3.6.3. Сиаловые кислоты

Сиаловые кислоты образуются при распаде соединительной ткани. Поскольку при ревматических болезнях поражается именно соединительная ткань, неудивительно, что это сопровождается повышением уровня сиаловых кислот в крови.

Диапазон нормы:

2,0–2,33 ммоль/л.

2.3.6.4. Ревматоидный фактор

Ревматоидный фактор представляет собой аутоантитело (как правило, это IgM), реагирующее на собственные IgG, которые изменили свои нормальные свойства под влиянием стрептококка и некоторых других бактерий и вирусов^[40]. Ревматоидный фактор в максимальном количестве синтезируется плазматическими клетками, находящимися в оболочке суставов.

Максимально высоких значений уровень ревматоидного фактора достигает при болезнях, сопровождающихся выраженным поражением суставов, например при ревматоидном артрите.

Диапазон нормы:

< 30 МЕ/мл

2.4. Группы крови и резус-фактор

2.4.1. Группы крови

Эритроциты человека имеют в своем составе множество антигенов (около 300!). Из всех этих антигенов выделяют два наиболее значимых, активных, в максимальной степени способных вызывать иммунные реакции. Два упомянутых антигена обозначают буквами А и В и называют агглютиногенами или эритроцитарными антигенами.

В плазме крови могут присутствовать агглютинины – естественные антитела к эритроцитарным антигенам А и В.

Антитело (агглютинин) к антигену А называют анти-А и обозначают буквой α.

Антитело (агглютинин) к антигену В называют анти-В и обозначают буквой β.

Если А встретится с α или если В встретится с β, начнется реакция антиген-антитело (так называемая агглютинация). Это крайне опасно для здоровья (прежде всего потому, что в процессе агглютинации склеиваются друг с другом и разрушаются эритроциты, что в первую очередь очень серьезно повреждает почки).

Ни при каких обстоятельствах невозможна ситуация, когда у человека естественным образом присутствуют в крови и А, и α.

Если в эритроцитах есть А, то в плазме может быть только β.

Если в эритроцитах есть В, то в плазме может быть только α.

Если в эритроцитах есть и А, и В, то в плазме нет ни α, ни β.

Если в эритроцитах нет ни А, ни В, то в плазме имеются и α, и β.

Таким образом, возможны 4 устойчивых врожденных (генетически обусловленых) комбинации агглютиногенов и агглютининов, позволяющих объединять людей в определенные группы крови.

Группа I (0) – на эритроцитах отсутствуют агглютиногены, в плазме присутствуют агглютинины α и β.

Группа II (А) – эритроциты содержат только агглютиноген А, в плазме имеется агглютинин β.

Группа III (В) – эритроциты содержат только агглютиноген В, в плазме содержится агглютинин α.

Группа IV (АВ) – на эритроцитах присутствуют антигены А и В, в плазме агглютинины отсутствуют.

Совокупность упомянутых агглютиногенов и агглютининов, лежащая в основе выделения групп крови, получила название система АВО.

Знание групп крови особенно актуально в двух клинических ситуациях:

• переливание крови, плазмы крови и некоторых других компонентов крови;

• беременность и планирование беременности – оценка вероятности иммунологического конфликта между матерью и плодом.

2.4.2. Наследование групп крови

Наследование групп крови подчиняется законам генетики и имеет строгие закономерности, отраженные в приводимой ниже таблице. Указанные в таблице проценты означают вероятность рождения ребенка с данной группой крови.

2.4.3. Резус-фактор

Система АВО – важнейшая по практической значимости, но далеко не единственная антигенная система человеческого организма.

Еще одна система, в свою очередь представленная антигенами, входящими в состав эритроцитов, получила название система резус.

Система резус имеет в своем составе 5 антигенов. Самым активным (максимально иммуногенным) является антиген, обозначаемый Rh. Именно этот антиген и получил название «резус-фактор».

Резус-фактор либо есть, либо нет.

У большинства людей (около 85 %) резус-фактор имеется, и таких людей называют резус-положительными – «Rh+». Тех же, у кого резус-фактора нет (соответственно около 15 %), называют резус-отрицательными – «Rh–».

Наличие или отсутствие резус-фактора не имеет никакой связи с группами крови.

2.5. Бактериологические исследования

Бактериологические исследования – совокупность методов обнаружения в организме бактерий и определения их свойств.

2.5.1. Микроскопия

Микроскопия – это метод бактериологического исследования, при котором нечто, полученное от человека (кровь, слизь, гной, мокроту и т. п.), рассматривают под микроскопом. Вирусы таким образом увидеть невозможно, но бактерии, грибы, простейшие – очень даже можно рассмотреть.

Микроскопия – метод старинный, точность его невелика, но есть огромное преимущество: не надо долго ждать результата; взяли, к примеру, мазок из носа и бегом к микроскопу…

Классический, но довольно-таки редкий пример эффективности микроскопии – диагностика дифтерии. При любом подозрении на дифтерию делается микроскопия мазка из зева, поскольку дифтерийные палочки имеют весьма специфический внешний вид.

Дополнительное диагностическое значение микроскопии состоит еще и в том, что при ее проведении видны не только микробы, но и лейкоциты. Форма обнаруженных лейкоцитов помогает определить вид воспаления: много нейтрофилов – воспаление бактериальное, много эозинофилов – аллергическое.

2.5.2. Культуральные методы исследования

Понять, о какой бактерии идет речь, лишь посредством микроскопии – это скорей исключение, нежели правило. Поэтому в большинстве случаев исследуемый объект помещают в особую питательную среду, где созданы условия для роста бактерий. Таким образом, бактерии сознательно выращивают, культивируют – такие методы диагностики называются культуральными. В результате на питательной среде вырастают колонии микроорганизмов, свойства этих колоний исследуют и таким образом выясняют имя конкретной бактерии.

Все бактериологические исследования можно разделить на две группы в зависимости от того, каков предполагаемый результат.

1. Исследуемый объект должен быть стерилен.

В такой ситуации обнаружение любого микроорганизма является поводом для серьезного беспокойства. О чем идет речь? О крови, моче, материнском молоке, спинномозговой жидкости. Принципиально другой вопрос состоит в том, что взять для исследования мочу или молоко и не нарушить при этом стерильности – очень сложно и практически невозможно в амбулаторных условиях. Неудивительно, что к положительным результатам, когда в моче или молоке обнаруживается некая бактерия, врачи часто относятся с определенной (весьма значительной) долей скепсиса. Никогда не бывает стопроцентной уверенности в том, что этот микроб действительно живет в молоке, а не попал туда с поверхности кожи, действительно живет в моче, а не на слизистой оболочке мочеиспускательного канала.

2. Для исследования берется заведомо нестерильный материал.

Всегда, когда изучается нечто, находящееся в контакте с окружающей средой, это нечто содержит бактерии. Любые мазки со слизистых оболочек, любые исследования слизи, мокроты, кала в обязательном порядке заканчиваются тем, что будет найдено определенное количество самых разнообразных микробов.

Обнаруженные микробы по-разному взаимодействуют с человеческим организмом. Это позволяет выделить три группы бактерий:

• бактерии нормальные, мирные, безвредные или даже полезные, являющиеся естественными обитателями исследуемой среды;

• бактерии опасные, с большой долей вероятности способные вызвать болезнь – патогенные. Их обнаружение – тревожный сигнал, повод к углубленному обследованию, лечению;

• бактерии условно-патогенные – бактерии, мирно сосуществующие с организмом человека, но потенциально опасные, способные вызвать болезнь при определенных обстоятельствах, которые в большинстве случаев возникают тогда, когда ослабевает иммунная защита организма ребенка.

* * *

Узнать имя микроба – это далеко не все, хотя и очень важно. Ведь обнаружить некую бактерию – например, в мазке из носа золотистый стафилококк – вовсе не значит доказать, что именно он является причиной насморка: вполне возможно, что стафилококк живет себе мирно в носоглотке, а насморк вирусный или аллергический.

Как же разобраться?

Во-первых, понимать, что любые бактериологические исследования – это дополнительная диагностика, а основная диагностика – это реальные жалобы и симптомы.

Во-вторых, следует знать, что культуральные методы бактериологической диагностики позволяют не только обнаружить микроб, но и определить, какое количество бактерий присутствует во взятом для исследования материале. В результате мы получим из лаборатории бланк бактериологического исследования, в котором увидим не только имя бактерии, но и ее концентрацию. Выглядит это примерно так: «Обнаружен S. aureus 10⁶», что означает: обнаружен золотистый стафилококк в концентрации 10⁶ микробных клеток на миллилитр (м.к./мл)^[41].

Выявив рост бактерий, можно ответить на вопрос, к каким антибактериальным средствам (антибиотикам) они (бактерии) чувствительны. Для этого в питательную среду добавляют различные препараты и оценивают, прекращается ли размножение микробов. Прекращается – значит, бактерия чувствительна к данному антибиотику, не прекращается – устойчива.

2.5.3. Эубиоз и дисбактериоз

Кожа и слизистые оболочки организма заселены огромным количеством микроорганизмов (несколько сотен видов). Совокупность микроорганизмов получила название микрофлора человека.

Коже и каждому отдельному участку слизистой оболочки присущ свой нормальный состав микрофлоры.

Нормальный (оптимальный для поддержания здоровья данного организма) количественный и качественный состав микрофлоры называется эубиозом.

Изменения нормального для данного организма состава и количественных значений микрофлоры называется дисбактериозом.

Эубиоз и дисбактериоз могут быть разными в зависимости от того, где (на каком участке кожи или слизистой оболочки) проводится оценка состояния микрофлоры. Отсюда такие понятия, как «дисбактериоз влагалища», «эубиоз носоглотки», «дисбактериоз кишечника» и т. д.

Исследование состава микрофлоры получило в повседневной клинической практике название «анализ на дисбактериоз».

Самым распространенным исследованием «на дисбактериоз» и классическим примером бактериологического исследования является изучение микрофлоры испражнений – анализ кала на дисбактериоз.

Большинство ученых во всем мире считают проведение бактериологического исследования кала «на дисбактериоз» нерациональным.

Это связано с очень низкой информативностью исследования, что обусловлено:

1 невозможностью определения «нормы вообще», поскольку эубиоз специфичен для каждого индивидуума и зависит от возраста, места жительства, гигиенических навыков, характера питания, времени года и др.;

2 нестабильностью результатов – исследование разных порций кала в разное время суток и в разных лабораториях дает разные результаты;

3 отсутствием в полученных результатах клинически значимой информации. Во-первых, потому что процесс пищеварения осуществляется пристеночно, а в анализе «на дисбактериоз» оценивается микробная флора каловых масс, т. е. микробная флора в просвете кишечника. Во-вторых, потому что процесс пищеварения осуществляется главным образом в тонком кишечнике и не может быть охарактеризован содержанием бактерий в нижних отделах толстого кишечника.

Обратите внимание:

• понятие «дисбактериоз» – это не название болезни, а микробиологический термин;

• диагноза «дисбактериоз» не существует;

• лечение дисбактериоза невозможно;

• анализ «на дисбактериоз» не дает никакой объективной информации и не может служить основанием для какого-либо лечения.

Обратите внимание!

Современная медицинская наука убедительно доказывает огромное значение микрофлоры в поддержании здоровья человека любого возраста. Принципиально иной вопрос состоит в том, что оценить состояние микрофлоры с помощью анализа на дисбактериоз невозможно.

Содержание бактерий в фекалиях здоровых взрослых и детей первого года жизни

2.6. Клинический (общий) анализ мочи

Моча – биологическая жидкость, вырабатываемая почками и выводимая из организма по мочевым путям.

Ориентировочные нормы объема и частоты мочеиспускания в зависимости от возраста

Клинический анализ мочи – стандартно-обязательное исследование не только при болезнях (подозрении на болезни) почек и мочевыводящих путей, но и при любом клиническом обследовании вообще.

Правила сбора мочи для исследования

• Посуда должна быть чистой, сухой, с плоским дном, не содержать остатков моющих средств, стеклянной или пластиковой, специально предназначенной для сбора мочи.

• Тщательная гигиеническая обработка наружных половых органов.

• Берется первая утренняя моча, вся порция.

• Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1,5 ч после сбора.

2.6.1. Физические свойства мочи

2.6.1.1. Цвет

Моча содержит пигменты, окрашивающие ее в желтый цвет различной степени насыщенности. Чем мочи меньше, тем она насыщеннее, тем интенсивнее желтая окраска. При болезнях, сопровождающихся обильным мочеиспусканием (например, при диабете), моча становится почти бесцветной (бледно-бледно-желтой).

Изменять цвет мочи могут три обстоятельства:

1 болезни;

2 некоторые продукты питания;

3 некоторые лекарства.

При желтухе моча приобретает насыщенный темно-желтый цвет.

Попадание в мочу крови (травмы, камни в мочевыводящих путях, гломерулонефрит и др.) придает ей красный оттенок, насыщенность которого определяется объемом попавшей крови.

Употребление в больших количествах моркови окрашивает мочу в оранжевый цвет, свеклы – в красный, ревеня – в зеленоватый.

Метиленовый синий (синька), заглатываемый ребенком при обработке полости рта, придает моче синий цвет, антибиотик рифампицин – красный.

2.6.1.2. Прозрачность

В норме моча прозрачная, но при стоянии (отстаивании) она мутнеет в связи с выпадением в осадок солей.

Мутность свежевыделенной мочи может быть связана с наличием в ней белка, лейкоцитов, эритроцитов, слизи, жира, увеличенного количества солей. Чем больше всего перечисленного, тем интенсивнее мутность.

2.6.1.3. Запах

Характерный запах мочи усиливается при ее контакте с воздухом.

Болезней, специфически изменяющих запах мочи, очень мало. Классическая такая болезнь – сахарный диабет, при котором запах мочи приобретает фруктовый оттенок. На запах мочи могут влиять некоторые продукты питания (чеснок, хрен и др.) и некоторые лекарства.

2.6.1.4. Плотность

Говоря о плотности мочи, как правило, подразумевают ее относительную плотность^[42].

Плотность мочи непостоянна и в течение суток все время колеблется. Плотность определяется количеством разнообразных веществ, растворенных в моче.

Почки в процессе фильтрации крови образуют так называемую первичную мочу. Значительная часть первичной мочи подвергается обратному всасыванию и возвращается в кровоток. Почки таким образом образуют более концентрированную вторичную мочу. В этом состоит концентрационная функция почек, нарушение которой (например, при несахарном диабете, некоторых вариантах хронического нефрита и др.) приводит к снижению относительной плотности мочи.

Появление в моче белка, сахара, лейкоцитов, эритроцитов и т. п. увеличивает плотность мочи.

Концентрационная функция почек, а следовательно, и среднее значение относительной плотности мочи зависит от возраста.

Относительную плотность мочи определяют с помощью особого прибора – урометра. Урометр опускается в специальный узкий цилиндр, куда предварительно наливают 50 мл мочи.

Таким образом, для определения плотности мочи надо, чтобы в лабораторию ее доставили не меньше 50 мл. В детской практике это получается далеко не всегда, поэтому в бланке клинического анализа мочи нередко можно увидеть такую запись:

Плотность – м/м (варианты мал. м., м. м., м/мочи и т. д.), что переводится как «мало мочи».

Тем не менее можно определить плотность и в небольшом количестве мочи. Для этого имеющееся количество разводят в определенное число раз дистиллированной водой, чтобы получилось 50 мл, проводят измерение в урометре и две последние цифры полученного показателя умножают на степень разведения.

Диапазон нормы:

1,002–1,040.

2.6.2. Химическое исследование мочи

2.6.2.1. Реакция

В норме моча имеет слабокислую реакцию.

Любой длительный сдвиг рН^[43] является нежелательным фактором, способным привести к образованию камней в почках мочевыводящих путях. Камни бывают разными. Уратные и мочекислые камни образуются при сдвиге реакции мочи в кислую сторону, фосфатные камни – при сдвиге в щелочную.

Сдвиг реакции мочи в кислую сторону возможен при:

• избыточном употреблении белка;

• лихорадке;

• длительной физической нагрузке;

• голодании;

• диабете.

Сдвиг реакции мочи в щелочную сторону возможен при:

• вегетарианской диете;

• потере организмом соляной кислоты (при рвоте);

• хронической инфекции мочевыводящих путей.

Диапазон нормы:

pH = 5,0–7,0.

Средняя величина – 6,25.

2.6.2.2. Белок

В норме белок в моче отсутствует. Т. е. теоретически он там есть, но количество его настолько мало, что для обнаружения требуются особые методики, не имеющие никакой практической целесообразности.

Исследование начинают с проведения качественных проб, т. е. пытаются ответить на простой вопрос: есть белок в моче или нет? Для этого мочу смешивают с определенным реактивом, если происходит реакция – белок есть, нет реакции – значит, и белка нет.

Если белка нет, на этом исследование заканчивают, если же есть – тогда отвечают на следующий вопрос: сколько в моче белка?

Для этого проводят количественные пробы – определяют количество белка в моче в граммах на литр. Большинство используемых количественных проб определяют белок тогда, когда его концентрация превышает 0,033 г/л. Если же количество белка меньше чем 0,033 г/л, нередко употребляют выражение «обнаружены следы белка» или «едва заметные следы белка».

Протеинурия, а именно так называется состояние, при котором в моче обнаруживается белок, может быть патологической (связанной с болезнями почек) и функциональной (не связанной с болезнями почек).

Функциональная протеинурия может возникать при:

• физических нагрузках;

• эмоциональном стрессе;

• избытке белковой пищи;

• повышении температуры тела.

К самым частым причинам патологической протеинурии относятся:

• гломерулонефрит и пиелонефрит;

• нефропатия беременных;

• гипертоническая болезнь и недостаточность кровообращения;

• туберкулез почек и др.

2.6.2.3. Глюкоза

В моче глюкоза отсутствует, но может кратковременно появляться при активном поглощении сахара или когда проводится лечение глюкозой (введение внутривенно).

Мы уже знаем (см. 2.2.4), что уровень глюкозы в крови в норме составляет 3,3–5,5 ммоль/л. Есть такое понятие «сахарный порог» – критический уровень повышения глюкозы в крови, после которого она появляется в моче. Для большинства здоровых людей вне зависимости от возраста сахарный порог составляет 8,8–9,9 ммоль/л.

Отсюда важный вывод о том, что глюкозурия (обнаружение глюкозы в моче), как правило, имеет место тогда, когда уровень ее в крови выше 10 ммоль/л. Чаще всего это бывает при сахарном диабете.

Воспалительные процессы в почечной ткани (нефриты) могут приводить к снижению сахарного порога. В этом случае глюкоза может обнаруживаться в моче даже при нормальном ее уровне в крови.

В подавляющем большинстве случаев (как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях) для выявления глюкозурии используют тест-системы в виде полосок, на которые наносятся несколько капель мочи. Изменение цвета сопоставляется с оценочной шкалой, и на этом основании дается заключение не только о наличии глюкозы в моче, но и об ее количестве.

2.6.2.4. Кетоновые тела (ацетон)

К кетоновым телам относят три компонента – ацетон, ацетоуксусная кислота и бетаоксимасляная кислота.

В норме кетоновые тела в моче не обнаруживаются. Их появление свидетельствует о нарушениях в обмене жиров и углеводов. Подобные нарушения возникают у детей многократно чаще, чем у взрослых.

Дело в том, что организм человека получает энергию главным образом из глюкозы. Глюкоза накапливается в организме, прежде всего в печени, в виде особого вещества – гликогена. У взрослых запасы гликогена огромные, у детей – незначительные. При физической нагрузке, эмоциональном стрессе, высокой температуре тела, т. е. при любом явлении, требующем от организма ребенка выраженных энергозатрат, может возникнуть ситуация, когда запасы гликогена закончатся. Как следствие – организм начинает получать энергию из запасов жира. Интенсивное расщепление жира сопровождается образованием кетоновых тел, которые выводятся с мочой (кетонурия).

Помимо перечисленных состояний кетонурия может иметь место при:

• сахарном диабете;

• безуглеводной диете;

• длительном голодании;

• многократной рвоте.

Наиболее распространенный метод определения кетонурии аналогичен тому, что используется для выявления глюкозурии (2.6.2.3) – тест-полоски + моча, изменение цвета, сопоставление с оценочной шкалой, вывод о наличии или отсутствии кетоновых тел.

2.6.2.5. Желчные пигменты

Желчные пигменты (билирубин, уробилин, желчные кислоты и др.) в моче отсутствуют. Их появление свидетельствует о повышении уровня билирубина в крови, при этом прежде всего имеет значение повышение связанного билирубина, которое имеет место при гепатитах и механической желтухе (2.2.5.1). Повышение в крови уровня свободного билирубина не приводит к появлению в моче желчных пигментов, поскольку свободный билирубин соединен с альбумином, а следовательно, не проходит через почечный фильтр.

2.6.3. Микроскопия мочевого осадка

После того как моча постоит минимум 1–2 часа, в ней образуется осадок. Осадок собирают специальной пипеткой (именно поэтому посуда для сбора мочи должна иметь плоское дно). Полученную жидкость центрифугируют, а затем рассматривают под микроскопом осадок из центрифужной пробирки.

В мочевом осадке можно увидеть форменные элементы крови, кристаллы солей, клетки эпителия^[44], слизь и многое другое.

Изображение, которое видит в микроскопе врач-лаборант, представляет собой круг, внутри которого присутствуют рассматриваемые объекты.

Доступная осмотру круглая картинка получила название «поле зрения» – это, собственно, то, что видно в данный момент времени в данном препарате.

Итак, врач заглянул в микроскоп и увидел 5 лейкоцитов. В бланке анализа это будет выглядеть так:

Лейкоциты – 5 в поле зрения (чаще так: 5 п/зр. или п/з., п. зр., пз., пзр.).

В микроскоп, как правило, приходится заглядывать несколько раз. Посмотрел врач, увидел 5 лейкоцитов, чуть сдвинул препарат – 3 лейкоцита, еще сдвинул – 2. Таким образом, в конечном анализе будет не одна цифра, а диапазон (лейкоциты: 2–5 в поле зрения).

Количество элементов, видимых в поле зрения, может быть очень большим, большим настолько, что их просто невозможно посчитать. Теперь, когда мы понимаем значение выражения «поле зрения», становится понятно словосочетание «эритроциты на все поле зрения», или «лейкоциты на ½ поля зрения». Иногда встречаются выражения «лейкоциты группами 20–30», «скопления эритроцитов 10–15». Поясним, что когда форменные элементы сконцентрированы в несколько слоев, то это называют группой, а когда расположены рядом и поддаются подсчету – это скопление.

Возможна и противоположная ситуация: рассматриваемых объектов не много, а очень мало. В этом поле зрения есть, а в другом нет. Или вообще на весь препарат две штуки обнаружилось. Отсюда записи: «изредка», «местами», «эритроциты единичные в препарате» или «эритроциты 1–2 не в каждом поле зрения».

2.6.3.1. Эритроциты

Внешний вид попавшего в мочу эритроцита во многом зависит от рН мочи. В слабокислой и слабощелочной среде эритроциты сохраняют свой внешний вид довольно долго, ну разве что слегка набухают, а вот в кислой среде они теряют гемоглобин. Этот процесс получил название «выщелачивание». Эритроциты, расставшиеся с гемоглобином, называются выщелоченными. Выщелоченные эритроциты имеют вид бесцветных колец.

В норме эритроцитов в моче совсем немного. Единичные неизмененные эритроциты могут обнаруживаться при повреждении слизистых оболочек мочевыводящих путей кристаллами солей или когда имеются расчесы из-за зуда в области половых органов.

Обнаружение в моче эритроцитов – гематурия – признак кровотечения в мочевой системе; чаще всего это имеет место при уретритах, циститах, нефритах, мочекаменной болезни, травмах и опухолях почек.

Если эритроцитов так много, что это приводит к изменению цвета мочи, такое состояние называют макрогематурией. Если же цвет мочи обычный, а эритроциты выявляются лишь при микроскопии, такое состояние называют микрогематурией.

Диапазон нормы:

единичные в препарате – 0–2 не в каждом поле зрения.

2.6.3.2. Лейкоциты

Лейкоциты присутствуют в моче всегда, но их численность невелика. Воспалительные процессы в мочевой системе резко увеличивают количество лейкоцитов. Поэтому подсчет лейкоцитов в мочевом осадке является одним из наиболее эффективных способов диагностики мочевых инфекций. Динамика количества лейкоцитов позволяет оценить эффективность проводимого лечения.

Увеличение уровня лейкоцитов в моче получило название пиурия.

Диапазон нормы:

мальчики – 5–7 в поле зрения;

девочки – 7–10 в поле зрения.

2.6.3.3. Цилиндры

При некоторых болезнях почек в почечных канальцах может накапливаться белок, лейкоциты, эритроциты, капельки жира, эпителиальные клетки. Подобные скопления образуют как бы слепок канальца – образование цилиндрической формы. Эти образования называют цилиндрами. Соответственно, увеличенное количество цилиндров в моче называется цилиндрурией.

Внешний вид (форма, окраска, размеры) цилиндра зависит от того, из какого преимущественно материала он образовался, поэтому в анализе не просто указывается количество обнаруженных цилиндров, но и их разновидность. Гиалиновые цилиндры образованы главным образом из белка, лейкоцитарные цилиндры из лейкоцитов, зернистые из клеток эпителия почек, кровяные – из эритроцитов.

Цилиндрурия может быть отражением значительной нагрузки на почки при любом общем заболевании, может свидетельствовать о воспалительном процессе в почечной ткани.

Диапазон нормы:

единичные в препарате.

2.6.3.4. Клетки эпителия

Внутренняя поверхность мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, мочеточников, почек выстлана особыми эпителиальными клетками. Воспалительные процессы в мочевыводящих путях приводят к тому, что клетки эпителия в значительных количествах обнаруживаются в мочевом осадке.

Врач-лаборант имеет возможность отличить, например, эпителий почек от эпителия мочевого пузыря, поэтому разновидность обнаруженных эпителиальных клеток указывается в результатах анализа. Это дает информацию о том, в какой части мочевой системы имеет место воспалительный процесс.

Помимо эпителиальных клеток мочевой системы в осадке мочи могут быть и клетки так называемого плоского эпителия. Плоский эпителий – это эпителий слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов.

Диапазон нормы:

единичные в препарате.

2.6.3.5. Соли

В осадке мочи могут обнаруживаться кристаллы солей. Разновидности солей определяются реакцией мочи и не имеют никакого особого диагностического значения.

В кислой моче обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты и ураты. Ураты – это соли мочекислого калия, натрия, кальция и магния.

В щелочной моче образуются фосфаты.

Соли оксалаты появляются и в кислой, и в щелочной моче. Их возникновение часто связано с приемом пищи, содержащей щавелевую кислоту (яблок, винограда, цитрусовых, помидоров, щавеля, свеклы и др.).

2.6.4. Количественные мочевые пробы

Количественные мочевые пробы не имеют прямого отношения к клиническому анализу мочи. Это самостоятельные исследования, которые назначаются по мере необходимости и дополняют стандартный анализ мочи.

Суть всех количественных проб – подсчет числа форменных элементов в определенном объеме мочи, а техника подсчета во многом похожа на ту, что мы описывали применительно к клиническому анализу крови (2.1.1.2) – определенный, очень небольшой, но точно отмеренный объем мочи помещают в специальную емкость и подсчитывают количество форменных элементов с помощью микроскопа. Потом пересчитывают полученный результат из расчета на 1 литр.

Количественные мочевые пробы особенно эффективны для выявления скрытых (вялотекущих) форм воспалительных процессов в мочевой системе. При таких заболеваниях уровень лейкоцитов и эритроцитов при микроскопии осадка в стандартном клиническом анализе мочи часто оказывается в пределах нормы, а подсчет в определенном объеме мочи выявляет отклонения.

Количественные мочевые пробы назначаются тогда, когда общий анализ мочи оказывается нормальным, но симптомы заболевания не позволяют исключить воспалительный процесс в мочевой системе.

Самое распространенное в практике амбулаторной педиатрии количественное исследование мочи – анализ мочи по Нечипоренко, при котором проводится подсчет форменных элементов в 1 мл мочи.

Правила сбора мочи для проведения анализа по Нечипоренко аналогичны таковым для клинического анализа мочи.

Диапазон нормы для анализа мочи по Нечипоренко:

лейкоциты – < 4000 в 1 мл (девочки), < 2000 в 1 мл (мальчики);

эритроциты – < 1000 в 1 мл;

цилиндры – < 20 в 1 мл.

2.7. Исследование кала

Кал состоит из остатков пищи, бактерий, отделяемого пищеварительной системы и воды.

Правила сбора кала для исследования

• Посуда должна быть чистой, сухой, желательно стеклянной.

• Необходимо около 10 г кала.

• Кал берется шпателем из разных участков испражнений без примеси мочи.

• Собранный кал можно хранить в холодильнике при температуре 3–5 ℃, но не более 10 часов.

2.7.1. Копрологическое исследование (клинический анализ кала)

Копрологическое исследование (его еще называют копрограммой) ставит своей целью анализ физико-химических свойств и микроскопических характеристик кала.

2.7.1.1. Физико-химические свойства кала

Консистенция кала определяется процентным содержанием в нем воды. В норме ее 75–80 %. Чем больше воды, тем кал жиже.

Форма кала во многом зависит от консистенции. Нормальный кал – плотный, цилиндрической формы (оформленный). Форма может быть кашицеобразной, водянистой.

Цвет кала (обычно коричневый) зависит от возраста, характера питания, приема некоторых лекарств. Он может изменяться при ряде заболеваний:

• при выраженном нарушении функции печени – когда нарушается выделение билирубина, кал становится светлым;

• темный (черный) кал – признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

• кал красного цвета – признак кровотечения из толстого кишечника или геморроидальных узлов;

• у детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения приобретают зеленоватое окрашивание.

Запах кала специфически неприятный, резкое усиление неприятных ощущений (зловоние) характерно для разложения большого количества белков при их избыточном употреблении или неспособности организма к нормальному перевариванию.

В кале невооруженным глазом могут быть видны примеси:

1 непереваренные продукты;

2 паразиты;

3 кровь (при кровотечениях);

4 слизь (при воспалительных процессах в толстом кишечнике);

5 гной (при гнойном воспалении в толстом кишечнике).

Реакция кала (рН) связана с активностью микробной флоры толстого кишечника. Как правило, она нейтральная или слабощелочная. Процессы гниения сдвигают реакцию в кислую сторону, а брожения – в щелочную^[45].

Стеркобилин – выделяющийся с калом конечный продукт обмена билирубина. Именно он придает калу коричневую окраску. Исследование кала на стеркобилин проводят тогда, когда специфическое коричневое окрашивание кала изменяется. Уровень стеркобилина повышается при распаде эритроцитов и при повышенном образовании желчи, понижается – при механической желтухе и вирусных гепатитах.

2.7.1.2. Микроскопическое исследование кала

При микроскопическом исследовании кала могут обнаруживаться:

• волокна соединительной ткани – непереваренные фрагменты еды (сухожилий, хрящей, костей);

• мышечные волокна – разной степени переваренности могут обнаруживаться в норме. Их количество и процент непереваренных и слабопереваренных волокон резко возрастает при избыточном употреблении мяса и в ситуациях, когда нарушено расщепление белка;

• нейтральный жир, жирные кислоты, мылá – в кале, как правило, отсутствуют. Их появление – признак недостаточного переваривания жиров, снижения активности поджелудочной железы, нехватки желчи;

• неперевариваемая клетчатка – клетчатка, которую человек не может переварить физиологически. Ее количество обусловлено характером питания;

• перевариваемая клетчатка – клетчатка, которая должна была перевариться, но почему-то не переварилась (т. е. в норме она обнаруживаться не должна). Причиной этого «почему-то» может быть диарея^[46] любого происхождения, а также недостаточная выработка желудком соляной кислоты и фермента пепсина;

• крахмал – если и присутствует, то в небольшом количестве. Если же крахмала много, то это может быть связано с диареей, дефицитом ферментов в слюне, желудочном соке, соке поджелудочной железы, в кишечном соке;

• йодофильные бактерии – разнообразные микробы, обладающие способностью окрашиваться в черный цвет при контакте с растворами йода. В нормальном кале этих бактерий очень мало, их обнаружение – признак активизации процессов брожения;

• лейкоциты – при воспалительных процессах в толстом кишечнике;

• эритроциты – при повреждении слизистой оболочки, кровотечениях, геморрое;

• эпителиальные клетки – присутствуют и в норме, но при воспалительных заболеваниях в нижних отделах кишечника количество этих клеток резко возрастает;

• простейшие (амебы, лямблии, трихомонады) и яйца глистов.

2.7.2. Биохимическое исследование кала

2.7.2.1. Исследование кала на скрытую кровь

Проводится для выявления скрытых кровотечений в желудочно-кишечном тракте, которые возможны при самых разнообразных воспалительных, язвенных и опухолевых процессах.

Все методы выявления скрытой крови основаны на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина. В связи с этим для получения достоверных результатов необходима специальная подготовка.

Правила подготовки к исследованию:

• кал должен быть получен естественным образом (без клизм и слабительных);

• за 3 дня до проведения анализа следует исключить из рациона продукты, содержащие значительное количество железа: все виды мяса, яблоки, болгарский перец, белую фасоль, зеленый лук;

• за 3 дня до проведения анализа следует прекратить прием железосодержащих лекарственных средств.

Диапазон нормы:

результат отрицательный.

2.7.2.2. Исследование кала на углеводы

Исследование кала на углеводы чаще всего проводится для выявления врожденной или приобретенной лактазной недостаточности – дефицита лактазы – фермента, расщепляющего главный углевод молока – лактозу (молочный сахар).

Суть метода – определение количества углеводов в кале, что является отражением способности организма переваривать углеводы. При подготовке к проведению анализа очень важно не уменьшать количество лактозы в питании, чтобы получить достоверный результат.

Диапазон нормы:

0–0,25 %.

Отклонения от нормы до 0,3–0,5 % считаются незначительными, 0,6–1 % – средними, более 1 % – выраженными.

2.8. Инструментальные методы обследования

Все методы обследования, рассмотренные нами ранее, относились к методам лабораторным: нечто, полученное от человека, доставлялось в лабораторию и там анализировалось.

Инструментальные методы обследования – это фактически любые способы получения информации о здоровье человека с помощью специальных приспособлений (инструментов, аппаратов, устройств). Принципиальное отличие инструментальной диагностики от лабораторной состоит в том, что информацию получают при непосредственном контакте инструмента с телом обследуемого.

Методы инструментальной диагностики позволяют дать ответ на два важнейших диагностических вопроса:

1 «Что там внутри?» или «Как это устроено?» – такие методы называют структурными.

2 «Как это работает?» – такие методы называют функциональными.

Простейшие методы инструментальной диагностики хорошо известны каждому человеку, их применение не требует никаких особых специальных навыков. К таким методам можно отнести измерение температуры тела (термометрию) или измерение артериального давления. Некоторые чуть более специальные методы используют в повседневной практике врачи: аускультацию (прослушивание) посредством особого инструмента – стетоскопа, отоскопию (осмотр уха) посредством специального фонарика – отоскопа и т. д.

Вариантов структурной и функциональной диагностики существует несколько сотен, и это количество постоянно увеличивается. Поэтому в нашем справочнике мы позволим себе лишь очень краткий обзор основных, наиболее известных и распространенных в практической медицине методов, делая акцент на их диагностических возможностях.

2.8.1. Рентгенологическое исследование

Рентгеновское излучение – разновидность проникающего радиационного излучения. Проникшие через организм человека рентгеновские лучи можно уловить и оценить. Поскольку органы разной плотности по-разному проницаемы, полученная информация позволит не только увидеть сам орган, но и выявить изменения в его структуре.

Рентгенография – самое стандартное исследование. Рентгеновские лучи попадают на чувствительную рентгеновскую пленку. Далее как в классической фотографии: пленку проявляют, фиксируют, высушивают. Сухая пленка с готовым изображением – это рентгеновский снимок. Снимок рассматривает врач и делает его (снимка) описание. Рентгенографию не проводят с ног до головы. Исследованию подвергают совершенно определенную часть человеческого тела. Какую именно часть – это решает ваш лечащий врач. Как сделать снимок – как расположить пациента, как настроить аппарат – это задача врача-рентгенолога. В результате – конкретное исследование: рентгенография органов грудной клетки, рентгенография органов брюшной полости, рентгенография коленного сустава и т. д.

Наличие пленки совсем не обязательно. Прошедшие сквозь человеческое тело лучи могут сформ