Провокативная терапия бесплатное чтение

Студенты, изучающие психотерапию, демонстрируют различные паттерны и темпы обучения. Некоторым нравится читать книги о теоретических основах психотерапии. Так они получают зачаточное понимание, в рамках которого пытаются систематизировать клинические явления, а затем применить его в беседах с клиентами или пациентами. Другие кажутся наглядным примером максимы «Подражание – самый быстрый способ обучения». Они предпочитают наблюдать за опытными психотерапевтами, проводящими сессии с пациентами или клиентами. Третьи предпочитают аудиальные способы обучения, например прослушивание записей терапевтических сессий и бесед. Существует ещё одна группа, которая любит смотреть видеозаписи терапевтических сессий. Наконец, есть те, кто быстрее учатся, когда применяют знания на практике, проводя терапевтические сессии с клиентами, а затем анализируя их с квалифицированным супервизором или консультантом.

Я (Ф. Ф.) изучал психотерапию с помощью всех этих методов, в том числе и будучи сам объектом лечения, но наиболее полезным способом обучения для меня были психотерапевтические сессии с клиентами. За многие годы я провёл тысячи сессий с самыми разными пациентами, которые стали моими «профессорами»; за свой рост и развитие как психотерапевт я благодарен тем урокам, которые они мне преподали.

Таким образом, эта глава – хронологический и в высшей степени личный отчёт о клиническом опыте, который я приобрёл, и уроках, которые я из него извлёк. Однако я не накапливал этот опыт последовательно и логично, неделя за неделей. Некоторые из этапов моего становления, возможно, пропущены в этой «саге». В течение долгого времени крупицы моего опыта представляли собой разрозненные, сломанные кусочки головоломки странной формы, которые, казалось, невозможно собрать в единую картинку.

Имена, внешность и иные характеристики пациентов были изменены в целях конфиденциальности, но имена моих сокурсников, руководителей и коллег были сохранены, поскольку именно они помогли мне сформулировать и уточнить мои идеи. Я могу с трудом вспомнить пять предметов, которые моя жена просит меня купить в продуктовом магазине по дороге с работы, но я практически не испытываю трудностей с запоминанием точных деталей времени, места, ситуации, выражения лица, тона голоса и интонации, а также конкретных слов, которые клиенты говорили мне в ходе сессий и которые я считал значимыми для себя как специалиста. Добавлю также: моей памяти помог тот факт, что я записал на магнитофон примерно 90 % моих сессий за эти годы.

Мой самый первый пациент

Когда в 1956 году я проходил клиническую практику, учась на факультете социальной работы Католического университета, меня направили в Детский центр округа Колумбия в Лореле, штат Мэриленд. Я был в группе, состоявшей из шести или восьми студентов, которые ходили туда три дня в неделю, и работал под руководством миссис Кэтлин Коул. Я очень обрадовался предстоящей практике и не мог дождаться, когда у меня появится первый пациент. Моя руководительница подобрала мне случай и провела установочную беседу перед первой сессией. Когда я спросил, о чём следует говорить, она посоветовала мне изучить семейное окружение пациента. Я её не понял, и она перечислила вопросы, которые я мог бы задать. Со страхом и трепетом я вошёл в комнату, чтобы провести первую сессию с крепким на вид 15-летним белым мальчиком из трущоб Вашингтона, округ Колумбия. Я представился, мы сели, и я сказал ему, что хочу поговорить о его «семейном окружении».

(Пример № 1: c. 1)

Пациент (с непониманием на лице): А?

Психотерапевт (очень напряжён, но пытается казаться спокойным): То есть я хотел бы поговорить о вашей семье.

Пациент (кивает): Ладно, сразу так бы и сказали.

Психотерапевт (украдкой поглядывая на карточку с записями): Как вы ладите со своим отцом?

Пациент (резко): Нормально.

Психотерапевт (озадаченно): Ну а с матерью?

Пациент: Хорошо.

Психотерапевт (обильно потеет): Как я понимаю, у вас есть старшая сестра – как вы с ней ладите?

Пациент (пожимая плечами и глядя в окно): Мы ругаемся, но в целом ничего.

Психотерапевт (профессионально кивает): Понятно. (после паузы) А как вы ладите со своим младшим братом?

Пациент (резко): Хорошо.

Этот разговор длился примерно 60–90 секунд; я был в панике, потому что все мои вопросы были исчерпаны. Пациент, громко чавкая жвачкой, уставился в окно, и остаток часа прошёл в мёртвой тишине. Если коротко, эта сессия стала для меня катастрофой, но я понял одно: мне нужно было учиться. И учиться многому: как разговаривать с пациентами и как правильно и разнообразно реагировать на их слова. Я твёрдо решил никогда больше не допускать подобного.

Случай с Джоуи

Другого мальчика, примерно того же возраста, что и мой первый пациент, звали Джоуи. Он был чернокожим мальчиком из трущоб Вашингтона, которого привели в центр, потому что он не хотел ходить в школу. Проблема, которую я быстро выявил в ходе разговора, заключалась в том, что он родился и вырос в сельской местности на юге страны и никогда в жизни не видел столько неоновых вывесок, трамваев и суеты. Он начал было ходить в школу, но не смог справиться с новыми впечатлениями, поэтому его объявили прогульщиком. Его родители не понимали, вокруг чего поднялась шумиха, ведь они окончили только по четыре класса, а Джоуи успел проучиться в два раза дольше их и умел читать, писать и складывать.

Во время нашей первой сессии Джоуи говорил не умолкая. Я был так благодарен ему, что у меня перехватило дыхание, на глаза навернулись слезы, и мне захотелось обнять его – но это было бы непрофессионально («Господи! У меня настоящий клиент!»). С ним было так весело работать, что я встречался с ним три раза в неделю. Джоуи явно не нуждался в помощи, а вот я отчаянно. И он помог мне: он стал образцовым мальчиком в своём квартале. Ему было так лестно, что я проявляю к нему неподдельный интерес, а мне было так лестно чувствовать, что я кому-то помогаю, что его поведение быстро улучшилось (в основном он ходил в школу, не опаздывал и делал домашние задания). Вскоре ему больше не надо было посещать центр. Благодаря Джоуи я узнал, что могу кому-то помочь, что у меня есть вполне реальные потребности, которые можно удовлетворить в процессе моей работы – и не за счёт другого человека, – и что есть опредёленные типы клиентов, с которыми мне легко работать.

Случай с Рейчел Слейн

Второй год моей практики проходил в больнице Святой Елизаветы в Вашингтоне, где я начал работать с пациенткой, которую назову Рейчел Слейн. Она прошла все виды лечения, которые только могла предоставить хорошо укомплектованная психиатрическая больница: электрошоковую терапию, терапию инсулиновой комой, рекреационную терапию, трудотерапию, танцевальную терапию, арт-терапию, семейную терапию, планирование выписки и проч., результат был практически нулевым.

Я прочитал её толстенное досье перед первой встречей (оно составило около двух килограммов машинописного текста) и быстро пришёл к выводу, что мне поручили её потому, что, как сказал другой студент, «руководство считает, что мы не можем причинить этим типам никакого вреда, а может, даже принесём пользу». Я побаивался её, так как прочитал, что у неё была дурная привычка время от времени снимать с себя всю одежду. Я помню, как в течение осени и зимних месяцев постоянно опасался, что эта крупная, тучная, смуглая девушка покажет мне стриптиз. Я всегда сидел ближе к двери, чтобы успеть убежать на сестринский пост, если она начнёт обнажаться.

Я встречался с ней в течение семи месяцев два раза в неделю и абсолютно ничего не добился. И вот мне предстояло рассказать о ней на общем собрании сотрудников. Все поздравляли меня с тем, как хорошо я организовал презентацию, сочувствовали мне в связи с отсутствием прогресса, поддерживали и подбадривали, говоря, что «очень тяжело работать с психически больными людьми», и предложили мне начать подготавливать её семью к неблагоприятному прогнозу. Сказать, что я был подавлен, значило не сказать ничего. Руководитель предупредил меня, чтобы я не позволял своему чувству контрпереноса брать верх, и велел мне завершать работу с Рейчел. Два моих сокурсника, которые слышали мои рассказы о Рейчел, посоветовали мне почитать о клиент-центрированной терапии Карла Роджерса. Они (Фрэнк Хьюз и Магнус Сенг) увлечённо изучали её, обсуждали и получали прекрасные результаты с некоторыми пациентами, с которыми работали в то время.

Они сообщили, что с тех пор, как начали использовать клиент-центрированный подход, пациенты стали говорить о гораздо более значимых для себя вещах, заметно больше общаться с другими пациентами в отделении и, кроме того, значительно лучше выполняли задания (например, во время трудотерапии и т. д.). Все эти улучшения также были отмечены рядом сотрудников отделения. Более того, один из пациентов Фрэнка был избран своими соседями по отделению «пациентом месяца» – такое звание присваивалось в каждом отделении пациенту, продемонстрировавшему наиболее заметные улучшения за месяц. Мэг и Фрэнк не отставали от меня: «Читай Роджерса, читай Роджерса», – повторяли они.

Наконец, чтобы отвязаться от них, я согласился прочитать пару глав из их новой «библии».

Я был совершенно не впечатлён прочитанным, подход показался мне ужасно поверхностным и настолько далёким от чёткого евангелия от Фрейда, по которому меня учили, что казалось, будто в нём вообще не было никакой «глубины». Но потом я наткнулся на несколько расшифровок сессий Роджерса, и меня осенило: «Вот так происходит в реальности: предложения не закончены, грамматика неправильная, частые паузы, непонимание и попытки его исправить». Книги Роджерса стали для меня живыми, и перед своим последним разговором с Рейчел я сказал Фрэнку и Магу: «Во время сессии я стану самим Карлом Роджерсом».

Я был полон решимости приложить все усилия, чтобы понять Рейчел: погрузиться в её внутреннюю систему координат, начать с того места, где она находилась, и идти с ней шаг за шагом, пытаясь достичь эмпатического понимания. Я начал беседу и сразу же почувствовал, что что-то изменилось, а когда завершил её через два часа, меня пошатывало, и я подумал тогда: «Что за чёрт?..» Мой взгляд на людей и общение с пациентами и клиентами поменялся коренным образом. Впервые за семь месяцев я начал понимать, как по-настоящему обстоят у неё дела, а не как воспринимаем их мы: персонал больницы, её семья, общество в целом и я. С её точки зрения, её поведение имело смысл. Это был очень пугающий, но захватывающий опыт – попасть в мир другого человека, в тот «уголок вселенной», где она обитала (как я описал это Фрэнку и Мэгу), и взглянуть на людей, места, предметы, чувства, идеи, отношения и всё остальное с её точки зрения. Тогда её поведение приобретало смысл и стало вполне рациональным.

Я никогда больше не предамся исследовательскому азарту тех дней; многое из того, чему я учился, я отбросил; многие лекции и семинары я счёл просто неэффективными или не относящимися к делу. Фрэнк, Мэг и я вели долгие беседы, в ходе которых я начал по-другому интерпретировать ряд знаний, которые получил во время учёбы, и пытался применить их совершенно по-иному. Клиент-центрированная терапия стала для меня новым способом интеграции того, чему меня учили, и новым способом взаимодействия с клиентами. Мои встречи с Рейчел больше не вызывали во мне ужас – теперь я ждал их с нетерпением. Я отчётливо помню, как после последнего разговора с Рейчел не давал моей бедной жене Джун уснуть до 2:30 ночи, возбуждённо рассказывая ей о том, как я переосмысливал всё, чему меня учили до тех пор, и только когда понял, что она заснула, перестал говорить. Я был несколько обижен, но понимал, что, как бы она ни старалась, она не могла в полной мере разделить моё волнение по поводу моего «открытия».

Через две недели и шесть сессий медсестра отделения получила сообщение от арт-терапевта (Рейчел теперь занималась только арт-терапией) с вопросом, не происходит ли в жизни её пациентки «чего-нибудь нового» – в тот момент она начала рисовать совершенно другие картины на занятиях по арт-терапии. Медсестра ответила, что не знает, но и в палате пациентка вела себя совершенно иначе: она гораздо тщательнее следила за своим внешним видом (раньше она носила гротескный макияж), вдруг предложила убираться в палате, её не нужно было вытаскивать утром из постели, теперь она вставала вместе с остальными пациентами, самостоятельно посещала синагогу и вообще стала гораздо менее замкнутой и более общительной. Словом, её преображение выглядело как «воскрешение». Затем медсестра позвонила мне и спросила, появилось ли что-то новое в наших беседах. Я с энтузиазмом рассказал ей о «новом я и новой Рейчел».

Случай Рейчел Слейн стал одним из самых значимых клинических случаев в моей профессиональной карьере. Оглядываясь на него спустя почти полтора десятилетия, я задаюсь вопросом, извлекаю ли я из своего опыта его истинный смысл или приписываю ему тот смысл, который нужен мне в данную минуту. Но, размышляя над своим опытом, я думаю: нет, так всё и было на самом деле – вот что значили для меня эти переживания в то время, и уроки, которые я извлёк тогда, актуальны для меня и сегодня.

Первым и определённо ошеломляющим было осознание того, что опытные, высококвалифицированные, умные, признанные в обществе «эксперты» могут ошибаться, а я, неопытный, ещё не до конца подготовленный и несколько растерянный студент, могу быть прав. Я также понял, что повторение одних и тех же терапевтических процедур с пациентом может привести к повторению одних и тех же ошибок и, следовательно, такие процедуры оказываются неэффективными. Кроме того, я осознал, что если пациент не меняется, то дело не обязательно в нём самом (например, в его бессознательном сопротивлении), а вполне возможно, что виновата терапия, которой чего-то недостаёт. Мне также вдруг стало ясно, что независимо от того, как долго сознание пациента было нарушено, и от степени тяжести его состояния, он может измениться – причём радикально, и эту перемену будет легко увидеть, если будут созданы специальные условия. Я также чувствовал, что был щедро вознаграждён за то, что экспериментировал, и в дальнейшей работе я взял за правило всякий раз разрабатывать иной подход, если пациент не откликается на тот подход, который я первоначально использовал. Покойный Джон Паласиос, который в то время был моим руководителем, независимо от того, хотел он этого или нет, подкрепил мою мысль о том, что, хотя вы не всегда обязаны быть правым или эффективным, вы можете таким стать. Он рассказал о случае, когда одна молодая аспирантка представила на обсуждение сотрудников больницы случай старого пациента-мужчины в хроническом состоянии, с которым работала. Общее мнение специалистов было таково: прекратить работу с пациентом, так как он никогда не поправится. Студентка была возмущена и расстроена и откровенно рассказала об этом пациенту, плача при этом. Пациент был настолько поражён, что кто-то беспокоится о нём, кто-то плачет о нём и ведёт себя с ним так прямодушно, что утешил студентку и пообещал, что уйдёт из больницы и больше никогда не вернётся. Он выписался, устроился на работу и не вернулся в больницу! Очевидно, что здесь, как и в моём случае с Рейчел, действовала странная логика: студентка всё делала «неправильно», и это оказалось эффективным; когда я вошёл в мир Рейчел, она начала выходить в реальный мир.

Очень трудно выразить на бумаге моё волнение и ощущение, что я совершил открытие. Я чувствовал, будто освободился, ощущал почти пугающий прилив энергии (я смог быстро завершить работу над диссертацией и другими работами в рамках своего курса), и мне казалось, что всё встаёт на свои места. Смысл всего происшедшего со мной в тот период, пожалуй, лучше всего выражается в строке из письма, которое я тогда написал Карлу Роджерсу: «Я чувствую, будто стою по колено в бриллиантах».

Я жаждал получить больше клинического опыта и особенно поработать с пациентами в психиатрических больницах. Ранее я упорно избегал работы в психиатрической больнице, где провёл второй год своей практики. Теперь же я имел дело с «самыми больными из больных», как я тогда говорил Мэгу и Фрэнку. В результате я выбрал место в Государственной психиатрической больнице Мендоты в Мэдисоне, штат Висконсин, по целому ряду причин: чтобы быть ближе к своей семье, живущей на Среднем Западе, лечить госпитализированных психических больных и работать в тесном контакте с Карлом Роджерсом и его командой, которая в то время занималась в Мендоте большим исследовательским проектом.

Погружение в контекст психиатрической больницы и работа с группой коллег-профессионалов, вероятно, были во многом решающими для меня. Особенно полезным, в частности, стало прослушивание терапевтических сессий. На этих сессиях, проводившихся раз в неделю с 1958 по 1960 год, мы, практикующие врачи-психотерапевты, прокручивали друг другу свои сессии, записанные на плёнку. Благодаря им я понял, как по-разному чувствуют себя клиенты, как по-разному психотерапевты реагируют на них (хотя и в рамках клиент-центрированного подхода), но главное – я получал постоянную обратную связь касательно моей профессиональной работы. Я понял, что открыто демонстрировать результаты своей работы – значит сносить удары пращей и стрел[3], но в то же время открыть для себя неисчерпаемый источник профессионального развития.

Случай с мнимым психом

Вскоре после прихода в Мендоту я начал работать в мужском приёмном отделении и наблюдал пациента с историей неоднократных госпитализаций. Он получал ветеранское пособие, так как убедил армию, что полгода службы каким-то образом свели его с ума. С тех пор он не работал, и его жизнь превратилась в своеобразный круговорот: он ложился в психиатрическую больницу, скапливал несколько тысяч долларов в виде пособия, выписывался из больницы и тратил пособие, в том числе на недельные запои. Я использовал с ним клиент-центрированный подход, хотя мне становилось всё труднее искренне сопереживать ему, когда он рассказывал о том, как победил систему. Как-то он написал несколько пугающе-непристойных писем молодой секретарше в больнице. Я узнал, что автором был он, ужасно разозлился и сказал: «Если ты напишешь ей ещё хоть одну подобную строчку, я лично прослежу за тем, чтобы тебя заперли в одиночной камере, а ключ выбросили». Он гневно и поспешно ответил: «Вы не сможете привлечь меня к ответственности – я психически болен!» Я был ошеломлён, ведь раньше пациенты не пытались спрятаться за подобным оправданием. Я понял, что, проявив свой гнев, заставил его забыть об осторожности и внутренней цензуре и тем самым добрался до его интуитивно найденной и главной идеи: он может делать всё, что ему нравится, потому что он психически болен. Мне также стало ясно, что я имею дело с пациентом, которому был поставлен официальный диагноз психически больного, якобы потерявшего связь с реальностью, и который очень точно воплощал собой ключевую идею того, чему меня учили (и практически всей нашей области знания): эмоционально и психически неуравновешенные люди не могут вести себя иначе и не должны отвечать за свои действия, а, наоборот, обладают иммунитетом против обычно ожидаемых последствий своего антисоциального поведения.

Поэтому я ответил ему так: «Я не могу привлечь вас к ответственности, да? Ну что ж, продолжайте, приятель, и посмотрим, как далеко это вас заведёт». Так я отмёл в сторону всё, чему меня учили, а также лейтмотив медицинской литературы того времени (который очень часто встречается и по сей день). Ещё я сказал ему, что зол на него и что независимо от того, считает ли он это справедливым, по моему мнению, он несёт ответственность за своё поведение и молчать об этом я не собираюсь. В оставшиеся недели и месяцы госпитализации он больше не писал подобных писем ни одной женщине в больнице, и я пришёл к выводу, что душевнобольные вовсе не теряли контакта с реальностью, а прекрасно осознавали, что делали в большинстве случаев, и хитроумно пользовались социальной системой. Но в то время это осознание не принесло мне облегчения, и я решил забыть о нём на время – такая же реакция была у меня и на некоторые другие события, произошедшие во время моей клинической практики.

История моего позора

В 1959 году я начал проводить консультации вне больницы раз в неделю; одним из моих первых случаев, переданных мне другим сотрудником, стала жена одного из наших пациентов. Коллеги считали, что у пациента паранойя по поводу верности его жены, и задача состояла в том, чтобы понять, обоснованна она или нет. Один из коллег тогда сказал: «Я подозреваю, что она была ему неверна, но в беседах за последний год она это неоднократно отрицала». В первый же день – это был понедельник, – когда я должен был встретиться с ней, я проспал. Джун разбудила меня и объяснила, что неправильно завела будильник, я впопыхах оделся, выпил чашку кофе у входной двери, прыгнул в машину и быстро поехал в уединённый фермерский дом, где жила жена пациента. Помню, что чувствовал себя очень взволнованным и думал: «Вот и всё. Теперь я консультант». Помню также, что во время поездки я говорил себе, что должен, полагаясь лишь на свои ещё небогатые профессиональные навыки, успешно провести встречу, ведь я один и помощи просить не у кого.

Во время разговора женщина сидела на диване напротив меня. Я наклонился вперёд, поставив локти на колени и раздвинув ноги, пытаясь донести до неё, что нам необходимо выяснить правду: если она была верной женой, то у её мужа действительно паранойя; а если нет, то мы держим его в больнице необоснованно. На протяжении беседы она избегала зрительного контакта, и казалось, что она смотрит на мой галстук с неопределённым, озабоченным выражением лица. К моему удивлению, она призналась в измене и подробно рассказала о том, с кем у неё были сексуальные отношения, пока её муж находился в больнице и до его госпитализации.

Я ехал обратно, надувшись от гордости, полный воодушевления, чувствуя себя очень умелым, настоящим профи. Я также злорадствовал по поводу того, что мой коллега безуспешно бился над этим вопросом целый год, в то время как я смог получить информацию за один разговор. И я подумал: «Чувак, настоящий профессионализм всегда побеждает».

Ликование длилось до тех пор, пока я не приехал в свой офис. Я пошёл в туалет помочиться и обнаружил, что моя ширинка была расстёгнута всё время, пока мы беседовали с женой пациента. Я покраснел, как свёкла, от острой неловкости и минут пять не выходил из кабинки – настолько я был взволнован. Вернувшись в больницу, я рассказал персоналу о том, что произошло. Они громко хохотали по поводу моего нового подхода к лечению. «Лечение расстёгнутой ширинкой» – так они его обозвали. Друзья-психотерапевты многозначительно говорили, что это подтверждает сентенцию: «Измени стимул – и ты изменишь реакцию». (Следует добавить, что пациент был в скором времени выписан с рекомендациями амбулаторного лечения для него и его жены.)

Из моего «позора» можно было извлечь несколько уроков. Я понял, что наряду с болью и трагедией в психиатрии случаются одни из самых смешных случаев, которые я когда-либо слышал, и что комическая и трагическая театральные маски, похоже, символизируют основные темы в клинической практике. Я научился смеяться над собой, над своими ошибками, делиться своими «ляпами» и понял, что другие психотерапевты часто проявляют сочувствие и поддержку, если я открыто рассказываю о своей профессиональной деятельности.

Эксперимент по конгруэнтности: случай Клема Кадидлхоппера

В том же году (1959) я уговорил больничного психиатра отделения провести со мной «эксперимент». Я сказал ему, что знаю, что эмпатия, тёплое отношение к пациентам и забота о них полезны. Но я недавно прочитал книгу Карла Роджерса Necessary and Sufficient Conditions of Psychotherapeutic Personality Change (Необходимые и достаточные условия психотерапевтического изменения личности) (1957) и хотел провести эксперимент по достижению максимальной конгруэнтности и искренности психотерапевта во время сессий и оценить их эффект. Моя идея была такова: мы выберем пациента, с которым никто не хотел работать, будем записывать каждую сессию на плёнку (то есть получасовую сессию и получасовой разбор полётов) и во время сессии будем описывать пациенту все свои мысли, чувства или реакции на него. При этом мы должны быть конгруэнтными не только с пациентом, но и друг с другом; если один из нас говорил пациенту что-то, что другому не нравилось или было неприятно, мы тут же «вызывали друг друга на разговор» прямо в присутствии пациента.

После того как я всё подготовил, в кабинет вошёл пациент и сразу же спросил: «А мы будем записывать эту сессию на плёнку?» Пациент представлял собой неподражаемое зрелище: беззубый рот, длинные рыжие волосы стоят торчком – он выглядел так, будто держится за электрический забор. У него были прищуренные поросячьи глазки, нос в форме луковицы ярко-красного цвета, а разговаривал он как комедийный персонаж Клем Кадидлхоппер в исполнении Реда Скелтона[4].

Я тут же начал истерически смеяться, держась за живот, и смеялся до тех пор, пока слезы не потекли по лицу. Мой коллега замер, отстранился от меня, нахмурился и сказал: «Фрэнк, так нельзя… Что вы делаете?» Я задыхался от неудержимого смеха: «Ничего не могу с собой поделать – он такой смешной!»

«Клем» перевёл взгляд с меня на моего коллегу и сказал: «Нет, всё нормально, в этом-то и заключается проблема. Я пытаюсь рассмешить людей, а они смеются, когда я этого не хочу, и я обижаюсь, злюсь и попадаю в неприятности». Бинго! (Наши эксперименты продолжались еженедельно, состояние пациента значительно улучшилось, и через месяц-другой его выписали.) Мне стало ясно: радикальная конгруэнтность, если её придерживаться, очень помогает пациентам во время сессий, а я могу смеяться над пациентами не только без ущерба для них, но даже с пользой, и смех над пациентами не является неизбежным унижением их достоинства. Я также чувствовал себя очень раскрепощённым на сессиях. Я не ломал себя, а моё восприятие клиентов и моё поведение с ними не шли в противоположных направлениях.

Случай с опасным психопатом

В 1959 году мне довелось работать с пациентом, который находился под наблюдением, поскольку считался опасным. Я собрал подробную историю его семьи. Он, в свою очередь, знал, что я разговаривал с его женой и матерью и на неделе буду представлять своё заключение на консилиуме. Он беседовал с психиатром и психологом и теперь хотел видеть меня. Хорошо подобранными словами и с большой искренностью он в течение двадцати минут рассказывал о том, что с тех пор, как он попал больницу, у него появилось время подумать: он увидел, что его жизнь превратилась в хаос, понял, что им с женой нужна супружеская консультация, и хотел бы получить её после выхода из больницы. Он также осознал, что ему необходимо пройти обучение, чтобы получить востребованные на рынке профессиональные навыки, и проч.

На протяжении его выступления я сидел и слушал; в конце он спросил меня: «Ну, мистер Фаррелли, что вы думаете о моем случае?» В тот момент я мысленно увидел как бы написанное мелом на доске предложение: «Поскольку я не собираюсь проводить терапию с этим пациентом, я могу позволить себе быть с ним честным». Сперва я почувствовал неловкость, «увидев» это предложение, но после паузы спросил пациента: «Вы действительно хотите знать, что я думаю?» Пациент кивнул и ответил серьёзно и искренне: «Да, сэр, поэтому я и спросил». Я глубоко вздохнул и сказал: «Ну, думаю, что это самая хитрая афера, которую со мной когда-либо пытались провернуть». Наклонившись вперёд, с разъярённым выражением лица он прорычал: «Мне хочется сказать вам “да пошли вы”, встать и уйти». На что я ответил: «Ну почему бы и нет?» «Потому что я хочу до вас достучаться», – взорвался он и тут же на моих глазах изменился. Более получаса он говорил рваными фразами, перескакивал с темы на тему, демонстрировал примитивные выражения ярости, которые едва удавалось контролировать, заметно менял тембр голоса, скорость речи и выбор слов, демонстрировал испуг от того, что «сошёл с ума». Одним словом, между первой и второй частями разговора проявился заметный контраст, причём последняя часть была подлинной.

Я объяснил ему, что мне нужно в другое здание на территории больницы. Когда мы ехали в машине к другому зданию, он спросил меня: «Меня положат в больницу или отпустят?» Я ответил: «Не знаю, но как только я узнаю об этом после консилиума, скажу вам первому». Он продолжил: «Если меня все-таки выпустят, смогу ли я снова приходить к вам на терапию?» «Зачем?» – спросил я. Он задумчиво потёр ногу о сиденье автомобиля и медленно ответил: «Ну, я интересуюсь психологией…» В раздражении я повторил: «Хватит нести чушь. Почему я?» Он сделал паузу, а затем приглушенным тоном заявил: «Я скажу грубо». «Валяйте», – ответил я. «Потому что ты не засираешь мне мозги всякой ерундой».

Поговорив с этим пациентом эмоционально честно, я обнаружил, что за один час смог построить с ним доверительные отношения лучше, чем с некоторыми пациентами за несколько месяцев бесед.

Случай с распутной девственницей

В 1960 году я вёл терапевтическую группу в стационаре, в котором было десять пациенток. Мне запомнилась молодая женщина двадцати лет с пограничной умственной отсталостью, которая на сессии говорила в основном о том, что ей хорошо в государственной психиатрической больнице, потому нравится ходить в кино, на танцы и в столовую, заниматься боулингом, плаванием, бейсболом, волейболом, игрой в подковы, баскетболом и теннисом (которые были частью больничной рекреационной терапии), но она хотела бы знать, когда начнутся занятия по верховой езде. Остальные женщины посмеялись над ней, но я был раздражён и обвинил её в том, что она вела себя здесь не как пациентка в больнице, а как гостья в дорогом загородном клубе. Я видел благотворные результаты, которые давала пациентам наша обширная программа рекреационной терапии, особенно людям с невысоким уровнем образования, которые не были ориентированы на разговорную терапию. Однако мне стало ясно, что у некоторых пациентов мы развивали зависимость от госпитализации и её преимуществ в попытке компенсировать их «лишения».

Я сказал ей, что она проходит терапию не для того, чтобы приятно проводить время, а для того, чтобы выяснить, почему она попала в больницу и как из неё выбраться раз и навсегда. Она разрыдалась и заявила, что расстроена, потому что «парни вокруг говорят, что я шлюха, но это не так – я на самом деле девственница». В тот момент я находился в сильном раздражении и ответил ей: «Ну, ты говоришь как шлюха, одеваешься как шлюха, ходишь как шлюха и выглядишь как шлюха. И ты рассказывала грязные шутки в кафетерии. Так что, по-твоему, должны были подумать те парни? Скорее всего: “Чёрт возьми, если она так ведёт себя на людях, то что же она делает, когда остаётся одна?” Дело не в том, какова ты на самом деле, а в том, какой образ ты создаёшь в сознании людей – они будут относиться к тебе с точки зрения того субъективного образа, который у них о тебе сложился».

Пациентка со слезами на глазах заметила: «Но я не такая». Тогда другие женщины в группе сказали ей: «Джорджи, Фрэнк прав. Мы знаем, что ты не такая девушка, а вот парни из кафетерия не знают…» Она носила блузку, по крайней мере, на несколько размеров меньше, чем нужно, из-за чего пуговицы на её большой груди еле сходились, и узкую юбку, которая была по крайней мере на 15 сантиметров короче, чем надо (дело, кстати, происходило задолго до того, как в моду вошли мини-юбки), и вообще она вела себя именно как «такая» девушка.

К этому времени она уже тихо всхлипывала и спрашивала женщин, что ей делать, ведь «она же действительно не такая». Они предложили ей помочь с одеждой, поведением и манерой говорить, и она с готовностью приняла их помощь. Не прошло и недели или десяти дней, как она носила блузку, которая была ей впору (её грудь всё ещё приковывала взгляды, но всё же выглядела несколько более скромно), волосы были уложены в привлекательную причёску, макияж был естественным, юбка – до колена (в соответствии со стилем того года). Она ходила так, что уже не казалось, будто её зад – это семафорный флажок, прикреплённый к двигающимся как на шарикоподшипниках бёдрам, не рассказывала пошлых шуток и вообще выглядела, как говорили другие женщины в группе, очень привлекательной молодой леди.

Группа помогла Джорджии: её депрессия прошла, поведение резко изменилось, а слухи внезапно прекратились. У неё завязались новые дружеские отношения, она поняла разницу между теплотой и дружелюбием и откровенной сексуальностью, она почувствовала, что стала уважать себя и получать уважение от других. Её семья была в восторге от произошедших перемен и хотела, чтобы она вернулась домой. Уже через две недели пациентка нашла работу. С тех пор она не возвращалась в больницу.

Я был в эйфории, буквально летал. Джорджия преобразилась. Это преображение было легко увидеть. Это была не какая-то скрытая спонтанная ремиссия, а нечто осязаемое, измеримое и легко наблюдаемое, и по крайней мере несколько десятков человек (персонал, пациенты и члены семьи) признали изменения, которые произошли.

Из случая с «распутной девственницей» я вынес несколько основных уроков. Во-первых, стало ещё более очевидным, что люди могут кардинально меняться и эти изменения могут быть постоянными. Во-вторых, они могут измениться за относительно короткий промежуток времени. В-третьих, порочный круг чувств, установок и поведения, который работал во вред пациенту, можно превратить в благотворную цепную реакцию: 1) изменение поведения, 2) похвала и положительная обратная связь, 3) изменение чувств и внутренних установок, а далее ещё более кардинальные изменения поведения и, как следствие, ещё большая похвала и положительная обратная связь.

Кроме того, я узнал, что группа способна изменить человека. Я считал, что групповая терапия – это поверхностная, хотя и экономичная замена индивидуальной терапии, но опыт работы в этой группе радикально перевернул моё представление. Я вдруг осознал, что если заставить пациентов сосредоточиться на том, что чувствуют и думают о них другие люди, и показать им, как изменить негативную оценку со стороны окружающих, то они смогут относительно быстро добиться изменений в самих себе. И, наконец, я убедился, что люди будут относиться к вам в соответствии с тем образом, который сложился у них о вас, и неважно, какой вы есть на самом деле. Итак, задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту «услышать» эту обратную связь, 1) рассказав о ней пациенту, 2) заставив его прислушаться к тому, что ему говорят другие (а эта обратная связь – один из самых мощных источников изменений – доступна постоянно); 3) и, наконец, сподвигнув его ДЕЙСТВОВАТЬ в соответствии с этой информацией.

Контрперенос

В клинической практике начала 60-х годов одной из самых распространённых страшилок была фраза: «Следите за своим контрпереносом в отношении клиентов». В то время со мной произошёл ряд событий, которые радикально изменили мои представления и профессиональное поведение в этом отношении.

Я работал с пациентом-мужчиной, который любил нарушать общепринятые правила и оправдывался тем, что он психически болен. Я помню один наш разговор. Он стоял на ступеньку выше меня на лестнице, а я делал ему замечания по поводу его поведения и сказал, что люди сыты им по горло. В тот момент он воскликнул: «Вы говорите прямо как мой отец!» (Раньше он упоминал, что именно отец стал причиной его психического заболевания.) Я почувствовал себя застигнутым врасплох, а в голове пронеслась мысль: «О Боже, теперь я все испортил!», но к собственному изумлению и даже оглянувшись через плечо, чтобы посмотреть, кто это сказал, я выпалил: «Тогда мы с твоим отцом отлично поладили бы, приятель!»

В клинической практике и личной жизни мне неоднократно приходилось сталкиваться с подобными ситуациями: я думал одно, а говорил совершенно другое, часто прямо противоположное моим мыслям. После разговора на лестнице во мне начало просыпаться осознание того, что мои «ляпы» зачастую попадают в самую точку и оказывают больше воздействия на пациентов, чем выверенные профессиональные слова. Примерно в то же время я как-то разговаривал за обедом с коллегой о своих «ляпах» и контрпереносах и зарождающихся подозрениях о том, что они часто, если, конечно, продемонстрировать их пациенту, оказываются наиболее полезными. Помню, как он сказал: «Я всегда стараюсь сдерживать своё раздражение во время сессий». Я ответил: «А знаете, что я стараюсь делать? Я пытаюсь донести до пациентов, что я чувствую. Кажется, мои чувства лучше, чем подготовленные профессиональные ответы».

Затем я рассказал ему о почти физически осязаемом ощущении – я беру руками свою голову, снимаю её с плеч и помещаю в кресло, стоящее рядом, в то время как остальной я интенсивно выражаю свои контрперенесённые чувства в беседе с клиентом. Вместо того чтобы кропотливо составлять возможные ответы на слова пациентов, теперь я, казалось, имел доступ к неисчерпаемому запасу слов и реакций (ранее не использованному). Хотя эти мои слова и реакции в какой-то мере беспокоили меня, тем не менее они регулярно оказывались полезными.

Объяснение, которое я тогда нашёл (в разговоре с коллегами), частично заключалось в следующем: похоже, люди становятся пугливыми, подозрительными, боязливыми параноиками, потому что не имеют представления об истинных чувствах других людей и не могут получить правдивой реакции других людей на себя и свои действия. Когда я разговаривал с семьями пациентов, они часто рассказывали мне о своих чувствах по отношению к госпитализированному члену семьи. Я отчётливо помню один случай. Ко мне на консультацию пришла жена пациента. Она плакала, злилась на мужа, долго рассказывала о проблемах с ним и их браком, боялась его реакции, когда она впервые увидит его в палате, чувствовала себя очень плохо из-за его пребывания в больнице и искренне скучала по нему.

После того как я молча выслушал её, она спросила: «Как вы думаете, что я должна сказать ему, когда увижу его?» Я показал на свои записи и сказал: «Почему бы вам не сказать ему всё это: как вы скучаете по нему, как вы злитесь на него, как вы чувствуете себя виноватой за то, что его поместили в больницу, как вы не можете больше мириться с его поведением, как вы хотите, чтобы он поскорее вернулся домой, и т. д.?» Женщина была в шоке, а меня вдруг осенило: неудивительно, что наш пациент был подозрителен, напуган и растерян. Он имел на это полное право, ведь он чувствовал, что от него что-то скрывают, – вот и всё. Вот в чём заключалась проблема!

Когда я рассказал о «лестничном» разговоре своим друзьям, они посоветовали мне книгу Стендола и Корсини Critical Incidents in Psychotherapy (Критические инциденты в психотерапии). После прочтения я подумал: всё, что написано в книге, перекликается с моим опытом: после сотого разговора с пациентом психотерапевт, наконец, снимает свою профессиональную маску, выплёскивает давно сдерживаемые чувства и пациенту становится лучше. Единственным объяснением улучшения пациента могло быть то, что эти чувства не были контрпереносом, они были очень уместной и необходимой для пациента информацией, с которой ему нужно было разобраться.

Мне также посоветовали ознакомиться с исследованием Уайтхорна, посвящённым стилям А и Б в общении с пациентами. Оно укрепило мою уверенность в том, что следует продолжать выражать свои чувства и истинные мысли по отношению к пациентам. Кроме того, я всё больше убеждался в том, что мой собственный опыт – хотя я и был неизвестным, относительно неопытным специалистом – имел для меня значение. Его можно использовать как дополнительные кусочки головоломки, которую представляет собой клиническая психотерапия.

Психотерапевт – садовод, акушерка или…?

В 1961–1963 годах, когда я работал психотерапевтом в рамках проекта Карла Роджерса в Государственной психиатрической больнице Мендоты, мы проводили еженедельные административные и клинические планёрки. Именно на одной из клинических планёрок я начал примерять на себя новую роль в общении с пациентами и клиентами.

Два образа, по-видимому, имели особое значение для Карла, когда он говорил о роли психотерапевта, – это акушерка и садовод. Я помню, он неоднократно повторял, что садовод просто создаёт подходящие условия для роста семени. Точно так же, по его мнению, поступает и психотерапевт, инициируя трансформацию клиента. (См. статью Карла Роджерса The Necessary and Sufficient Conditions of Therapeutic Personality Change (Необходимые и достаточные условия психотерапевтического изменения личности), 1957 год.)

А акушерка – еще одна аналогия, которую он использовал, – не создаёт человека, а лишь помогает ему родиться.

Я всё больше разочаровывался в клиент-центрированном подходе: мы ожидали, что пациент сам инициирует если не все, то многие, правильные действия и модели поведения. И я отчётливо помню планёрку, на которой, наконец, выплеснул своё разочарование: «Меня тошнит от попыток превратиться в садовода или акушерку. Я не подхожу ни на ту, ни на другую роль. Мне хочется расколоть твёрдую оболочку этих людей, добраться до их сердцевины и влить в них немного ЖИЗНИ». (Говоря это, я размахивал руками, будто боксировал с воображаемым противником, резко раскрывал ладони с растопыренными пальцами, чтобы показать, как «вливаю в них жизнь».) Аллин Робертс, который слушал меня, захихикал и заявил: «Фрэнк, ты такой фаллоподобный!»

Очевидно, что более пассивная, сочувствующая, традиционная роль психотерапевта не для меня. Я был более не способен только слушать пациентов, игнорируя собственные чувства и информацию о пациентах, полученную от их семей, персонала и других пациентов. И я помню, как говорил коллегам в то время, что мне нужны «и белка, и свисток». Я хотел не только проявлять эмпатическое понимание переживаний пациента, но и донести до него то, как его воспринимали другие люди, дать ему обратную связь, из какого бы источника я её ни получил.

Пациенты могут измениться, если захотят, – и как!

В 1963 году я работал в женском отделении для взрослых и проводил последнюю сессию с пациенткой, которую в тот день должны были выписать. Мы разговаривали о том, что её ожидает по возвращении домой. Она с тревогой сказала: «Моя семья будет следить за каждым моим шагом». Я поддержал её: «Нет, не будет». Внезапно меня осенило, и я сказал: «Хотя вы правы, они будут следить за вами как ястребы. Им будет интересно, будете ли вы вести себя так же, как когда вам пришлось лечь в больницу! В течение первой недели они будут ежечасно обращать внимание на ваше поведение во всех ролях: жены, хозяйки, матери, повара, а ваш муж будет проверять вас как сексуального партнёра, пристально следить за выражением вашей радости и гнева. В течение второй недели они будут продолжать наблюдение и, вероятно, отметят про себя, что раз вы держите себя в руках, то, похоже, хорошо себя контролируете, но наблюдение надо продолжать. На третьей неделе они скажут себе: «Это слишком хорошо, чтобы быть правдой. Неужели она полностью изменилась?» На четвертой неделе они будут говорить друг другу за вашей спиной: «Она изменилась, но сможет ли она продержаться?» А на пятой неделе будут говорить вам: «Слава богу, ты изменилась!» На шестой неделе они прекратят наблюдать за вами, и с того момента, если вы будете вести себя ровно, к вам будут относиться так же, как ко всем остальным. Дело в том, что вы можете изменить представление о вас, сложившееся в головах ваших близких, если будете постоянно придерживаться прямо противоположных моделей поведения, и на изменение вашей репутации уйдёт не так много времени, как на её формирование. И для того, чтобы вести себя разумно, потребуется, может быть, даже меньше усилий, чем для того, чтобы вести себя как псих».

Мне стало ясно, что формулировки пациентов часто оказываются более точными, чем наши. Я также узнал (при последующем общении с пациенткой, которая делала именно то, что я ей говорил, и чувствовала поддержку, исходящую от моих слов, которые оказались правдой), что она кардинально изменилась. Семья говорила о «чуде». Этот случай помог мне понять, что пациенты могут кардинально измениться, если захотят.

Я до сих пор помню лицо пациентки, когда я объяснял ей это, – её первоначальный ужас, когда согласился, что люди будут следить за ней, а затем её заинтересованное и живое выражение, когда объяснял, как люди станут вести себя, если она изменится и будет сохранять это адаптивное поведение в течение относительно короткого периода. И снова в моей голове сложилась ясная картинка. То, чем я руководствовался, разговаривая с ней, было обычным здравым смыслом. Простая логика. Не было необходимости в цитировании заумных книг или погружении в 2000-летнюю греческую мифологию, чтобы объяснить ей её саму, её семью и ближайшее будущее. В сущности, было так просто, так легко понять, как люди становятся чокнутыми, и предсказать, как они могут стать нечокнутыми. Я осознал, что пациенты и их семьи проходят через закономерные взаимные перемены. И вместо того, чтобы принять умный и таинственный вид, я мог быстро и легко объяснить им это, чтобы они тоже поняли и могли применять в жизни.

Урок, который я вынес из этого случая, заключался в том, что некоторых из моих пациентов не нужно наблюдать пять дней в неделю в течение семи лет, как настаивали некоторые практикующие психотерапевты того времени. Это явно было невозможно, и я подумал: раз невозможно, то и не нужно. Необходимо найти что-то получше – более быстрый способ достучаться до этих людей и помочь им.

Гибель психотерапевта, практикующего клиент-центрированный подход

С 1961 по 1963 год я вёл еженедельные сессии с молодой пациенткой, которая тридцать шесть раз лежала в шести различных психиатрических больницах округа и штата. В течение первых 25–30 бесед я практиковал с ней клиент-центрированный подход. Примерно на тридцатой сессии пациентка использовала приём «я не это спросила», чтобы поколебать мою роль отзывчивого и внимательного специалиста. (Позже я применял её технику во время сессий, когда клиенты уклонялись от важной темы. Я научился идти напролом, рассуждая про себя: «С кем-то сработает, с кем-то не сработает, а кто-то бросит терапию», – и не слезать с нужной темы до тех пор, пока они либо не перестанут её избегать и обсудят открыто, либо перестанут приходить на сессии. В этой битве двух волевых человек 99 процентов пациентов выбирали обсуждение темы, вызывающей тревогу.)

Клиентка (смотрит пристально на психотерапевта, полузакрыв глаза, спокойно спрашивает): Что вы на самом деле обо мне думаете? Я хочу знать.

Психотерапевт (кивает): Мм, это важно для вас.

Клиентка (категорично): Я не это спросила.

Психотерапевт (делает короткую паузу, отвечает с теплотой): В вашем голосе слышно раздражение.

Клиентка (категорично, громче): Я не это спросила.

Психотерапевт (кивает головой): М-м-м, что-то вроде «Говори говорю, кому говорят!» Так?

Клиентка (ещё более настойчиво): Я не это спросила.

Психотерапевт (все ещё пытаясь нащупать пути отступления): Такое ощущение, что вам действительно нужно знать мнение постороннего человека?

Клиентка (ровным голосом): Я не это спросила.

Психотерапевт (со смехом): Вам непременно нужно знать, так?

Клиентка (ровным голосом): Я не это спросила.

Психотерапевт (думая про себя: «Ладно, чёрт с тобой, я сейчас перейду от слов к делу, и ты пожалеешь», в раздражении): Вы действительно хотите знать?

Клиентка (с еле заметной улыбкой и с той же интонацией): Я не это спросила. (5.2)

Затем я 15 минут рассказывал ей, что она – заноза в заднице для всех и каждого. Я не подбирал слова и не пытался придать голосу тёплый сочувственный тон. Я был зол и дал ей это понять. В конце моей тирады клиентка улыбнулась и самоуверенно сказала: «Я так и думала». Урок, который я извлёк из ситуации, заключался в том, что искренний гнев может оказаться полезным для клиента. Она иногда думала, что люди (не только я) раздражаются, выходят из себя и досадуют на неё за её поведение. Стремление узнать, что я чувствую и думаю о ней, перевели наши терапевтические отношения на новый уровень – мы стали доверять друг другу.

Через несколько месяцев я уехал в отпуск за пределы штата. Когда вернулся, то в ходе первой же беседы с ней (к этому времени она уже выписалась из больницы, и я наблюдал её амбулаторно) узнал, что она семимильными шагами возвращается к тому же типу поведения, который привёл к её недавней госпитализации. Я не смог сдержаться и гневно закричал: «Чёрт возьми! Я уезжаю из города на две недели, а вы уже тонете в том же старом дерьме! Вроде дела шли в гору, а теперь что на вас нашло?» В ответ на этот гневный выпад клиентка улыбнулась и кивнула сама себе. Она рассказала, что все её предыдущие психотерапевты, как только она начала поправляться, сокращали количество индивидуальных сессий, объясняя это тем, что не хотят, чтобы она стала слишком зависимой от них. Всё еще злясь, я прямо сказал ей, что не обязательно вести себя подобным образом, чтобы продолжать сессии со мной, и что я буду принимать её каждую неделю, пока мне не исполнится 94 года, а ей 82, и мы оба будем лежать в доме престарелых, а я буду шикать на неё сквозь беззубые десны. Она посмеялась над этим замечанием и тут же снова стала новой, улучшенной версией себя. Этот опыт научил меня тому, что стоит оставаться с клиентом до тех пор, пока я ему нужен. Я также узнал, что они могут включать и выключать безумное поведение в своих целях.

В течение последующих месяцев клиентка произвела в своём поведении ряд давно назревших и легко заметных изменений. После того как эти изменения были окончательно закреплены в её поведении, а повторяющийся цикл госпитализаций, казалось, окончательно прекратился, клиентка решила, что больше не нуждается в наших встречах. Во время последней беседы я спросил её, помнит ли она, как я вёл себя во время нашей первой встречи и как я «переключился» после её «я не это спросила». Я задал её вопрос: какой из двух способов работы кажется ей более полезным? Она сделала небольшую паузу, посмотрела на меня прямо и сказала: «Скажу так. Я не езжу каждую неделю по 400 километров туда-обратно, чтобы побыть в одиночестве».

Барт Старр, квотербек футбольной команды «Грин-Бей Пэкерс» как раз в то время (в начале 60-х годов) как-то сказал, что, когда после нескольких лет игры в Национальной футбольной лиге он занял позицию центра, у него внезапно будто пелена спала с глаз и он мог «прочитать» защиту соперника. Меня поразило, как точно он описал мой собственный новый профессиональный (и личный) опыт обучения пациентов и клиентов. В этом опыте присутствовала какая-то внезапность, будто пелена спала с моих глаз, будто кто-то включил свет, будто клинические феномены, на которые я так долго и пристально смотрел, вдруг оказались в фокусе.

Я испытывал волнение и восторг от каждого нового открытия, но иногда я доходил до отчаянья, хотел сдаться, думал, что мало кто (кроме друзей-психотерапевтов, таких как Форест Орр, Чарли Труакс, Аллин Робертс, Джин Гендлин, Джо Биледдо и некоторых других) говорит на «моём языке», а тем более понимает, о чем, чёрт возьми, я толкую.

Мне иногда вспоминалось высказывание Генри Торо: «Если человек не поспевает за своими товарищами, возможно, это потому, что он слышит другой ритм. Пусть он шагает под ту музыку, которую слышит, неторопливо и до тех пор, пока она не закончится». Иногда эта мысль поддерживала меня, а иногда казалась верхом поэтической глупости. Звучало красиво, но в голове часто и отчётливо возникала картина: я двигаюсь по своей дороге, а остальной мир идёт в противоположном направлении, и от этого моя «музыка» кажется какофонией диссонирующих, мрачных нот, от которых хотелось бежать за остальными с криком: «Эй, ребята, подождите меня!» Сказать, что временами я чувствовал себя одиноким, – значит не сказать ничего. Я не чувствовал себя брошенным, поскольку понимал, что сам принял решение идти по этой дороге, но иногда мне казалось, что я обязан идти по ней, что у меня нет выбора, как я неоднократно говорил Джун (точнее, кричал). Временами я чувствовал себя загнанным, связанным по рукам и ногам. Это был ад.

Но при обнаружении каждого нового кусочка головоломки я чувствовал и вёл себя одинаково. Я испытывал трепет и прилив сил, считал себя невероятным везунчиком и счастливчиком и одновременно испытывал острое ощущение, что моё предчувствие оправдалось: я так и знал, что недостающий кусочек окажется именно там, где я его искал. Я делился своей находкой с Джун, а потом и с коллегами, показывая им на примерах сессий с пациентами, как этот кусочек встраивается в общую картину. Наши споры и обсуждения были долгими, а порой и скучными (для них). Потом я возвращался в свою «лабораторию», то есть в кабинет, где проводил сессии, и испытывал этот новый приём на разных клиентах – группах, семьях и отдельных пациентах – пока не становилось очевидным, что, несмотря на то что это годный кусочек, который можно применить в ряде случаев, его всё равно недостаточно. Я был, вероятно, необходимым, но недостаточным условием перемен.

Реакция коллег на мои «открытия» была разной. Некоторые поддержали меня. Некоторые испытывали профессиональное любопытство и были озадачены. Другие разделяли моё волнение. А третьих вполне обоснованно раздражали мои безапелляционные и порой высокомерные утверждения о том, что я открыл Истину. Джек Теплински, молодой психиатр, участвующий в проекте Карла Роджерса, однажды раздражённым тоном спросил: «Когда же, чёрт возьми, ты разовьёшь в себе немного профессионального смирения?» Я ответил: «Пока я не могу себе этого позволить. Если бы мне было за 60, мои книги были бы переведены на множество языков и мне бы оказывали почести, как титулованной особе, тогда я был бы мягким, тёплым, скромным и с научной точки зрения осторожным». Его заливистый смех звучал дружелюбно и поддерживающе. Но его замечание: «Когда тебе будет 60, Фрэнк, не только твой подход будет тёплым и мягким», показалось мне неуместным. Но я понял, что у людей, которые со мной не соглашались, я учился не меньше, если не больше, чем у тех, кто меня поддерживал (потому что они провоцировали и стимулировали моё мышление). И у меня росло чувство, что я на правильном пути, что собираю кусочки опыта, которые были настоящими и живыми, что я не просто нахожу в них смысл, которого не было, но что головоломка медленно и постепенно начинает складываться в то, что мы сейчас называем «провокативная терапия».

Начало провокативной терапии

В июле 1963 года я продолжал участвовать в проекте Карла Роджерса, работая с хроническими шизофрениками в Государственной психиатрической больнице Мендоты. Во время девяносто первого интервью с пациентом, которого я буду называть «Били», я случайно отыскал то, что было кристаллизацией моего предыдущего опыта. Поскольку я ещё не обобщил свои знания и был рядовым участником проекта, я чувствовал себя несколько неуверенно, применяя клиент-центрированный подход к этому пациенту. По сути, я пытался донести до него три основные идеи: 1) вы имеете ценность и значение; 2) вы можете измениться; 3) ваша жизнь может стать другой. Он же, в свою очередь, настойчиво возражал: 1) я ничего не стою; 2) я безнадёжен и никогда не смогу измениться; и 3) моя жизнь всегда будет одним длинным психотическим эпизодом и госпитализацией. Становилось всё более очевидным, что эмпатического понимания, мягкой ответной реакции, теплоты, заботы и подлинной конгруэнтности просто недостаточно и мы ни к чему не придём. В тот момент я сдался и сказал ему: «Хорошо, вы правы. Вы безнадёжны. Теперь я буду соглашаться с вами в том, что вы думаете о себе».

Почти сразу же (в течение нескольких секунд или минут, а не недель и месяцев) он стал утверждать, что не так уж плох и безнадёжен. Легко наблюдаемые и измеряемые характеристики его поведения во время терапии начали меняться. Например, заметно ускорился темп речи, интонация вместо тусклой, замедленной, усыпляющей и однообразной стала более похожей на нормальный тон человеческого голоса, с переливами и легко заметными акцентами. Он стал меньше себя контролировать и демонстрировал юмор, раздражение и гораздо большую спонтанность. Со смущением в голосе он говорил о своём «регрессе» (любимый и центральный термин в его эмоциональном лексиконе), но он чувствовал, что я ему очень помог. Я ответил: «Помог? Чёрт возьми, я начал встречаться с вами год с небольшим назад в закрытом отделении, потом вас перевели в открытое отделение, потом выписали из больницы, и вот вы снова в закрытом отделении. Если я вам чем-то помог и есть хоть какой-то прогресс, то вы движетесь со скоростью черепахи, закатанной в бетон». Он покраснел и заявил, что мне не следует ожидать от него слишком многого слишком быстро: «Вероятно, мне потребуется провести в больнице два или три года, прежде чем меня выпишут!» Сердце у меня ушло в пятки, но я спокойно ответил: «Да, я уже вижу, каким вы станете. Мы ходим кругами. Ваш регресс, вероятно, будет усиливаться, как вы всё время утверждаете, пока я не начну кормить вас с ложечки детским питанием, как маленького ребёнка». Затем я добавил, как бы уговаривая его: «Ну же, Били, скушай ложечку за маму». Он покраснел и разразился хохотом; я продолжил: «Потом вы, вероятно, потеряете контроль над кишечником и мочевым пузырём (тут он снова покраснел и разразился взрывом хохота), и мне придётся менять вам подгузники, которые мы будем делать из простыней, поскольку у вас необъятный зад, и наконец ко времени нашей 191-й сессии ваш случай опишут в медицинских учебниках». Пациент выглядел озадаченным и осторожно спросил: «Почему?» Я ответил: «Ну, Били, если вы продолжите регрессировать, то к тому времени вы станете первым новорождённым с лобковыми волосами в истории».

Далее я устало намекнул, что, вероятно, он прав: скорее всего, остаток жизни он проведёт в психиатрической больнице. Через шесть сессий его выписали. Когда через год он вернулся, я сразу же отправился в его палату, зашёл в комнату отдыха, где он сидел, и, широко раскинув руки и громко засмеявшись тому, что моё пророчество сбылось, поклонился: «Фаррелли. Фрэнк Фаррелли», – сказал я. Через две недели он выписался и с тех пор не возвращался.

Именно после девяносто первой беседы с Били я почувствовал, что основные части клинической головоломки складываются для меня в единое целое. Я реально ощутил прилив силы оттого, что открыл для себя логическую цепочку «если…, то…» – центральную (как я считал тогда и считаю до сих пор) в отношениях психотерапевта и пациента (см. главу «Допущения и гипотезы»). Я нашёл свой путь во взаимоотношениях с клиентами, и все части моей личности теперь воспринимались мною как то, что можно использовать для помощи пациентам.

Случай с «отвратительной» домохозяйкой

Вскоре после 91-го интервью с Били я заинтересовался возможностью использовать этот подход с новым пациентом в ходе первичной беседы. Некоторые из моих коллег, с которыми я консультировался в то время, предположили, что изменения Били могли быть связаны с тем, что латентная взаимосвязь наконец-то проявилась или что он переживал период спонтанной ремиссии своей психотической симптоматики. Меня не удовлетворили эти объяснения, и я попытался выяснить, смогу ли я вызвать те же самые реакции у другого пациента.

В то время меня попросили стать консультантом в случае молодой замужней домохозяйки, которая была убеждена, что ей необходима госпитализация. Смысл её слов, которые она повторяла снова и снова, был таков: «Меня нужно запереть в психиатрической больнице, а ключ выбросить». Персонал был озадачен её поведением, поскольку она, казалось, вполне успешно справлялась со своими функциями жены, домохозяйки и матери. Мне показалось, что это прекрасная возможность опробовать свой новый подход на амбулаторном пациенте, поэтому я согласился встретиться с ней и, осмотрительно убрав пепельницу со стола, за которым мы сидели, беседовал с ней около часа. Мне было очень трудно сохранять серьёзное выражение лица, скрывая своё удивление и сдерживая смех, вызываемый собственной «ложью», когда я соглашался с её явно негативной самооценкой.

Мне показалось, что в ходе беседы я вёл себя крайне оскорбительно, а в конце нашего разговора спросил её, что она обо мне думала. Я сделал это потому, что, хотя в отношениях «психотерапевт – пациент» важно, как я сам себя воспринимаю или как меня воспринимают другие (супервизоры, коллеги-психотерапевты и т. д.), решающим фактором в оказании помощи человеку с психическими расстройствами является субъективное восприятие психотерапевта самим пациентом, поскольку именно на основании этого восприятия он будет действовать. В связи с чем я и задал ей этот вопрос, и она сказала (никогда не забуду): «Вы самый понимающий человек, которого я когда-либо встречала. Вы действительно понимаете, насколько я плохая». Я очень хорошо помню свою реакцию на её слова – ошеломлённое недоумение, ведь хотя она явно поверила мне, я сам не верил и десятой части того, что наговорил ей во время интервью.

За годы, прошедшие после случаев с «распутной девственницей», «лестничным» клиентом, опасным психопатом и другими пациентами, я пытался придать своим реакциям искренность и заботливое участие, сделать наши сессии эмоционально честными. Большинству пациентов это помогло, хотя довольно многие время от времени говорили, что моя забота о них «слишком хороша, чтобы быть правдой», или «ну вы же обучены заботиться о таких, как мы, Фрэнк», или «вам платят за заботу», или «вы так относитесь ко всем». Короче говоря, моё доброе отношение вызывало у клиентов недоверие, хотя и было искренним.

В случае с этой клиенткой, как и в случае с Били, я согласился с её негативным отношением к себе и даже пошёл ещё дальше, предположив, что, поскольку она действительно знает, что в целом довольно отвратительна, ей, должно быть, трудно поверить в слова мужа о любви и нежности. Часто результатом моей неподдельной честности с клиентами было недоверие с их стороны, а результатом моей «лжи» – их вера. Работа психотерапевта может быть безумным, перевёрнутым миром, похожим на мир книги «Алиса в Стране чудес».

Сказать, что я был заинтригован и взволнован возможностями своего нового подхода, значит не сказать ничего. В тот вечер я расхаживал по дому, доказывая Джун, что я знаю, каково было Колумбу, когда он открывал Америку, с энтузиазмом сравнивая и сопоставляя то, как я работал с клиентами на предыдущих сессиях, и то, как я собирался работать с ними сейчас. Я чувствовал, что что-то «завоевал». Победа была сладкой, а отдача, которую я ощущал, резко контрастировала с той, что я получал раньше, – слезы, рвотные позывы, рвота, беспокойный сон, борьба и разочарование в своей работе.

Я начал экспериментировать с групповой терапией, семейной терапией, встречами терапевтического сообщества (общие собрания в больнице, на которых весь персонал и пациенты данного отделения собираются вместе и проводят совместные обсуждения). Подобным же образом я работал со всеми диагностическими категориями (шизофрения, невротические расстройства и расстройства личности), со стационарными и амбулаторными пациентами, с самыми разными возрастными группами клиентов – от дошкольников до пенсионеров. И наконец, примерно через четыре месяца после девяносто первой беседы с Били, я перешёл на этот подход в своей частной практике. Перед этим у меня было видение: все мои клиенты уходят, угрожая исками о халатности и бормоча сквозь зубы: «Какого чёрта я должен оставаться здесь и слушать, как вы меня оскорбляете, когда я могу пойти домой и мои домашние сделают то же самое? И мне не придётся платить за это». Мои прогнозы не оправдались. Причины этого будут рассмотрены далее в книге.

По мере накопления опыта применения нового подхода мне стало ясно, что решающую роль в нём играет не только моя личность, но и то, что, помимо меня как психотерапевта, существуют методы и допущения, присущие системе в целом. В литературе по психотерапии есть множество описаний судьбоносных бесед, во время которых разные психотерапевты открывали свои техники или теоретические системы. Например, Фрейд «наткнулся» на свою процедуру «прочистки дымохода»[5], работая с истериками; Альберт Эллис (1962) рассказывал о конкретной беседе, в которой он открыл рационально-эмоциональную поведенческую терапию; Карл Роджерс (1961) в своей работе This is me (Это я) рассказывает о решающем разговоре с матерью «невылеченного» пациента; и, наконец, у меня было девяносто первое интервью с Били. Как хорошо сказал Бланшар (1970):

В научном мире принято сообщать о появлении новой теории так, как будто она возникла медленно и неизбежно в результате тщательного анализа постепенно накопленных данных. Учёный рисует себе такую картину: он упорно трудится над своим методом, находит некое несоответствие в результатах экспериментов и близоруко отслеживает это несоответствие, пока не спотыкается о порог теории. На самом деле гораздо чаще теория возникает в воображении учёного как неожиданное предположение, и бо́льшую часть времени он тратит на поиск фактов, которые бы в неё вписывались.

Здесь необходимо подчеркнуть два момента. 1) Новые системы психотерапии обычно не формулируются психотерапевтами в отрыве от постоянного погружения в психотерапевтический процесс. В отличие от мифического ученого-бихевиориста, который как бы сидит в башне из слоновой кости, излагает свои предположения относительно поведения человека, а затем дедуктивно выводит те формы поведения, которые являются излечивающими, по моему опыту, терапевтические системы развиваются индуктивно из совокупного и непосредственного опыта психотерапии, когда психотерапевт пытается найти смысл в своём опыте. 2) Психотерапевты, не являющиеся создателями психотерапевтических систем, могут – и делают это – эффективно использовать такие системы в работе с клиентами, даже если они накладывают собственный индивидуальный отпечаток на них.

Выбор имени ребёнка

В 1966 году Рэнди Паркер, консультант по профессиональной реабилитации в государственной психиатрической больнице Мендоты, оказал мне большую помощь в попытке сформулировать, что именно в провокативной терапии приводит к изменениям в клиентах и пациентах, а также помог мне подобрать примеры из моей обширной коллекции записанных сессий. Однажды он посоветовал мне подумать о том, как назвать мою новую терапию: «Если ты дашь ей название, то она начнёт жить собственной жизнью. Это твой ребёнок, Фрэнк, а каждый ребёнок заслуживает имени». После этого мы стали придумывать различные названия, составив список, в который вошли терапия протестом, терапия подшучиванием, провокативная терапия, терапия провокацией, терапия юмором и т. д. В конце концов, мы начали резвиться как дети в песочнице и придумали: грязная терапия, терапия греха, терапия нападением, терапия хихиканья и т. д. Но нас не устраивало ни одно из них, потому что ни одно название не казалось нам достаточно точным.

Вскоре после этого Эм Людвиг спросил, как я назвал свою систему. Я с сожалением ответил, что уже пытался дать ей название, но безуспешно. На следующий день он пришёл ко мне в кабинет, пока мы с Рэнди работали, и с восторгом сообщил, что нашёл название – провокативная терапия. Мы сказали ему, что уже думали об этом названии и отказались от него. Я добавил: «Мне оно не понравилось: люди подумают, что оно означает “сексуально провокативная” и что мы говорим только о сексе». На что Эм ответил: «И что с того? Вы и так много говорите о сексе, а значит, название подходит». Хотя я и осознавал, что это название хорошо подходит, поскольку психотерапевт в этой системе пытался спровоцировать клиента на определенные реакции, я все же пока был против. Эм убедительно доказывал, что ни одна терапевтическая теория не может целиком описать все свои техники, цели и философию в названии, состоящем из двух-трех слов. Когда Рэнди согласился с Эмом, я решил, что голосование прошло единогласно. Провокативная терапия. Теперь у ребёнка было имя.

Президент Кеннеди однажды спросил своего советника по науке, почему учёные (которые, казалось бы, должны всё знать) с тревожной частотой приходят к удивительно разным выводам относительно одной и той же проблемы, вопроса или явления. Ответ заключался в том, что, хотя учёные изучают одно и то же явление, они подходят к нему с разных точек зрения. Именно по этой же причине каждый журналист или конгрессмен, ознакомившись с безумным количеством фактов и получив массу впечатлений, пишет свой отчёт или статью в соответствии с уже имеющимися у него концепциями и ценностями.

Этот пример в значительной степени объясняет, почему психотерапевты, имеющие дело по большому счету с одними и теми же типами человеческого поведения, создают такие непохожие теории – просто они придерживаются различных концепций о человеке, обществе, значении языка и поведения. Харпер (1959) описал тридцать шесть таких терапевтических теорий, каждая из которых имеет, по крайней мере, несколько отличных друг от друга предположений. Таким образом, разные психотерапевты будут смотреть и реагировать на клинические данные, исходящие от пациентов, заметно различающимися способами. С одной стороны, специалисты, которым особенно импонирует уязвимость пациентов и клиентов, вероятно, склонны придерживаться принципа постепенности в терапии. С другой стороны, психотерапевты, впечатлённые сильными сторонами и внутренними ресурсами людей, которых они лечат, будут склонны решать проблемы быстрее и в большей степени полагаться на эти качества клиента и его способность мобилизовать внешние источники в своём окружении.

В конечном счёте существует множество противоречивых теорий, касающихся поведения человека, его психосоциального развития, мотивации и смысла жизни. Провокативный психотерапевт не придерживается какой-то одной теории, касающейся лечения психических заболеваний. Истина заключается в том, что пока не существует (и, по всей вероятности, никогда не будет существовать) комплексной теории поведения человека. Тем не менее мы прекрасно понимаем, что и в рамках провокативной терапии мы тоже делаем целый ряд допущений, которые требуют разъяснения. Мы утверждаем, что любой человек в общении с другими людьми волей-неволей делает интуитивные предположения о том, как с ними взаимодействовать, чтобы повлиять на их мысли, эмоции или поведение. В работе с людьми нельзя не делать предположений. Однако насколько мы осознаем эти предположения – это уже другой вопрос. В любом случае они будут базироваться на наших взглядах по различным вопросам в том виде, в каком мы их понимаем в настоящее время. Мы считаем, что эти предположения определяют восприятие и организацию медицинских данных, реакцию психотерапевта, использующего провокативную терапию, и реакцию, которую он пытается вызвать у клиента.

Люди меняются под влиянием проблемы

Существует множество способов адаптации, обучения или изменения человека. Один из важных – это столкновение с проблемой, с которой человек вынужден справиться и которой он не может избежать. Если к этому добавляется конструктивный гнев на самого себя, изменения могут быть действительно быстрыми. В контексте высоких ожиданий (даже если они неявны или отрицаются психотерапевтом) конструктивный гнев на себя (или на представление психотерапевта о себе) является мощным мотиватором для изменений. Задача психотерапевта – бросить клиенту достаточный, но не чрезмерный (это проблема профессиональной опытности!) вызов, чтобы спровоцировать его на использование новой копинг-стратегии. «Бить» проблему почти всегда предпочтительнее, чем «бежать» от неё. Одной из уникальных особенностей провокативной терапии является то, что психотерапевт не терпит избегания клиента даже при первом контакте.

Мы пытаемся спровоцировать определенный специфический тип недовольства собой. Многие люди, разозлившись на себя, совершают самоубийство или впадают в другие, менее опасные для жизни, но крайне интропунитивные и нефункциональные модели поведения. Очевидно, что это не те типы гнева на себя, которые мы пытаемся спровоцировать. Часто предпочитаемый тип гнева характеризуется интенсивной и обобщённой установкой, которую можно сформулировать как «Хватит!», «Я не могу больше так жить» или «Я уже надоел себе и должен измениться». Это раздражение на себя, как правило, приводит к решению справиться с ситуацией, привести себя в порядок. Во время недавнего первого разговора один способный студент колледжа сказал: «Вы объективируете мои внутренние мысли, и это смешно! Я должен измениться. Вот и всё, что я должен сделать!» Мы считаем, что это обычный, повседневный, главный человеческий опыт, который выявляет некоторые из наших лучших копинг-стратегий.

У многих психотерапевтов создаётся впечатление, что они помогают клиенту сохранить спокойствие, хладнокровие и собранность, разговаривая с ним успокаивающим, ровным, хорошо контролируемым голосом. В определенном смысле мы в рамках провокативной терапии хотим сделать с клиентом нечто прямо противоположное, т. е. воздействовать на его перцептивное поле таким образом, чтобы он был вынужден справляться с ситуацией и не мог избегать попытки психотерапевта помочь ему. Один из коллег (Дик Россман), наблюдая за сессией провокативной групповой психотерапии, сказал: «Вы назвали много разных причин, по которым провокативная терапия работает. Знаете, после того как я понаблюдал вас во время работы с этими пациентами, у меня сложилось впечатление, что, по крайней мере, с некоторыми из них происходит понятная мне перемена. Вы достучались до них, потому что у вас такой чертовски громкий голос, Фрэнк». Подводя итог, можно сказать, что, по нашему опыту, клиент переходит к позитивному психосоциальному поведению, если перед ним стоит не слишком сложная задача, с которой он вынужден справляться и которой он не может избежать. Если вызов провоцирует самообвинение, которое приводит к решению измениться, то терапевтический прогресс может начаться и быть действительно быстрым.

Клиенты могут меняться, если захотят

Мы предполагаем, что клиенты не меняются, потому что не хотят, и что они могут измениться, если захотят. Человек несёт ответственность за свои чувства и поведение и может, по крайней мере, изменить поведение (за этим последует реорганизация восприятия и чувств) путём совершения выбора или проявления воли, если он этого захочет. Понятие «воля» в настоящее время вышло из моды в психологии и философии, и мы тоже не подразумеваем чрезмерную, нереалистичную, волюнтаристскую позицию. Мы также не имеем в виду, что всё зависит от силы воли (скажите это неграмотному человеку из глухой сельской местности или представителю меньшинства, подвергающемуся систематическому ущемлению). Однако идея воли по-прежнему важна и полезна в психотерапии, поскольку на практическом уровне для осуществления изменений необходимо, чтобы человек взял на себя ответственность за своё существование. Большинство наших клиентов могут существенно измениться, если захотят.

Многие другие специалисты, придерживаясь психологического детерминизма, стремятся избавить клиента от чрезмерного чувства вины, утверждая, что человек несвободен, что он – жертва. Какие бы цели при этом психотерапевты ни преследовали, это послание, к сожалению, слишком часто расшифровывается клиентами как послание: «Вы ничего не можете поделать» или «Если вы не смогли помочь себе в прошлом, то не сможете и сейчас, и в будущем. Вы можете быть не виноваты, но вы беспомощны», – которое порождает отчаяние в их душах.

Психотерапевт (устало): Ну… Вы… А чем вы отличаетесь от других людей? Нет никаких сомнений в том, что вы отличаетесь… Итак, ваших сестёр госпитализировали шесть раз?

Клиентка (пауза, тихо): Нет.

Психотерапевт (быстро): Действительно… А почему вас клали в больницу шесть раз?

Клиентка (задумчиво): Ну моего брата тоже…

Психотерапевт (с нажимом): Сколько раз?

Клиентка (тихо): Я не считала, но довольно много.

Психотерапевт (рассуждая): Да? Ну, может быть, вы похожи на своего брата, а две ваши сестры похожи друг на друга… и знаете, может быть, вы двое… были самыми слабыми из помета… а они были сильными.

Клиентка (соглашаясь): Ну, они не были такими маленькими, когда моя мама заболела (психическим заболеванием).

Психотерапевт (подхватывая): Видите, так я и знал, что мы сможем докопаться до истины…

Клиентка (продолжая): И я…

Психотерапевт (не обращая внимания): Это ваша мать испортила вам жизнь! В детстве у вас не было перед глазами примера стабильной материнской фигуры. Как же вы тогда можете обеспечить её своим детям? Понимаете, о чём я? Психологический детерминизм… Это как в картах. Они изначально легли неправильно.

Клиентка (подавленным тоном): Ох…

Психотерапевт (не обращая внимания): Что там с вашей судьбой? (подражая голосу пациентки) О-о-ох…

Клиентка (громче): Это… неприятно слышать.

Психотерапевт (наклоняясь вперёд): Но разве вы не думали об этом?

Клиентка (протестующе): Ну, я уже думала об этом…

Психотерапевт (рассуждая): Итак…

Клиентка (протестующе): Но я, я… Вы согласны, что я не…

Психотерапевт (перебивая): Не сказал бы, что вы…

Клиентка (протестующе): Я не такая здоровая, как вы, и у меня есть эти… болезненные, нездоровые, удручающие, унылые мысли…

Психотерапевт (решительно): Ага!

Клиентка (жалобно): Но разве нет никакой надежды, мистер Фаррелли?

Психотерапевт (смеётся): Ну, вы можете так думать, но я не должен произносить это вслух. Так вот, на чем мы остановились?

Клиентка (озадаченно): Хм?

Психотерапевт (быстро объясняя): Вы говорите… Я говорю: разве вы не думали обо всём этом? Вы говорите: «Ну да». Но вам не нравится, что я говорю это вслух? Вы это имеете в виду?

Клиентка (менее жалобно): Мне не нравится, что вы со мной соглашаетесь.

Психотерапевт (подбадривая): Ну…

Клиентка (заканчивая мысль): Что надежды нет. (5.3)

Мало кто, кроме психотерапевтов, действительно верит в то, что человек не несёт ответственности за свои поступки, что не он управляет, а им управляют. Но даже эти психотерапевты вне своей профессиональной деятельности не могут, да и не хотят руководствоваться этой предпосылкой в повседневном общении с людьми, не являющимися их клиентами. У людей не так много способов организовать себя в группы, и ни одна группа, которая когда-либо существовала, есть или будет существовать, не сможет функционировать или просто существовать без условия, что её члены самостоятельно совершают выбор и несут за него ответственность.

Психотерапевты предпочитают делать акцент на правах и потребностях клиентов. Это работает, пока психотерапевт ограничивает себя терапевтическими отношениями один на один. Однако это близорукий подход, который даёт клиенту крайне искажённое представление о реальности. Ведь как только психотерапевт начинает применять групповую и семейную терапию, чего Фрейд никогда не делал (см. статью Броди 1970 года о случаях, с которыми предпочитал работать Фрейд), он загоняет себя в ловушку: теперь пациент обязан учитывать права и потребности других людей.

Не существует ни одной человеческой группы, в которой право предоставлялось бы без соответствующей обязанности. Клиенты, которые работают с психотерапевтами, в первую очередь думают о своих потребностях, а в последнюю – о своих обязательствах перед другими. В противоположность этому провокативный психотерапевт обычно говорит: «Послушай, тупица, я знаю, что это не твой стиль, но кто-нибудь когда-нибудь говорил тебе, что иногда тебе придётся удовлетворять чьи-то потребности в первую очередь – и во вторую, и в третью – и тогда они, может быть, удовлетворят твои?»

Независимо от конечного результата многовековой дискуссии о детерминизме и свободе воли провокативный психотерапевт занимает однозначную позицию: признание человеком ответственности за свои поступки даёт ему надежду и достоинство. По сути, он говорит ему: «Может, вы и виноваты, но вы можете сделать выбор и измениться, и вся ваша жизнь может стать другой. Вы не слепая беспомощная полностью зависимая жертва БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО» (психологически изощренный термин, используемый в XX веке для обозначения дьявола). В то время как мы смеёмся над ставшей классикой комедией Флипа Уилсона «Дьявол заставил меня это сделать», психотерапевты часто хмуро кивают, когда клиенты говорят: «Меня заставило это сделать моё БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ». Здесь же необходимо сказать несколько слов о чувстве вины, стыда и страха.

Страх – это переживание: «Я сделал что-то не так, и я боюсь, что вы меня накажете». Стыд ощущается как «Я сделал что-то неправильно и боюсь вашего неодобрения». Чувство вины: «Я сожалею о том, что сделал, потому что это не соответствует тому типу человека, которым я являюсь и хочу стать». По моему опыту, большинство клиентов испытывают страх и стыд, а не чувство вины.

Все механизмы психической защиты – это утверждения типа: «Это не я. Это все МАТЬ, или ОТЕЦ, или ОБЩЕСТВО», или «Я этого не делал», или еще какой-нибудь способ отрицания, выбранный в попытке сохранить лицо и избежать стыда. И каждое отрицание – это тоже выбор. (Небезынтересно, что бо́льшая часть медицинской литературы, посвящённой взаимоотношениям матери и ребёнка, написана теоретиками-мужчинами, и неудивительно, что в большинстве случаев в дисфункциональном поведении клиентов обвиняют их матерей.)

Если клиент хочет измениться на практике, то рано или поздно психотерапевт, какой бы теории он ни придерживался, должен сказать ему: «Руки в ноги и вперёд!» Некоторые пытаются сделать это тонкими намёками, но в конце концов вынуждены сдаться: «Я думаю, мы достаточно обсудили это, достаточно интерпретировали и переинтерпретировали вашу бессознательную динамику. Настало время начать использовать полученные знания». Перевод: «Руки в ноги и вперёд!»

Даже последователи и ученики Б.Ф. Скиннера вынуждены полагаться на возможность выбора и свободу воли (несмотря на утверждения Скиннера об обратном; см. Beyond Freedom and Dignity (По ту сторону свободы и достоинства), 1971). Например, если клиент неоднократно пропускает сессии и утверждает, что ему мешают факторы подкрепления, он должен либо изменить свои факторы подкрепления, либо отказаться от лечения. Если же клиент утверждает, что ничего не может с собой поделать, то мы либо помещаем его в психиатрическую больницу или тюрьму, либо подвергаем остракизму в обществе. Его не выпустят и не будут относиться к нему иначе, чем как к безответственному психу, пока он не решит, что может с собой что-то поделать. Опять же, несмотря на рассуждения некоторых психотерапевтов на эту тему, общество в целом действует по принципу «если не можешь платить за квартиру – съезжай».

Следующая простая парадигма является центральной для того, о чём мы только что говорили:

I. Я не функционирую

II. Потому что

III. Я не могу      IV. Я не буду

Клиент выбирает «я не могу». Провокативный психотерапевт, твёрдо веря, что клиент не хочет, с юмором соглашается и воспроизводит мрачные постулаты психологического детерминизма, пытаясь спровоцировать клиента признать, что он не функционирует, потому что не хочет. Клиент соглашается с утверждением I и хочет объяснить себе своё поведение – утверждение II, что почти неизбежно приводит его к утверждению III. Задача психотерапевта – заставить его склониться в пользу утверждения IV, чтобы затем он смог совершить свободный выбор и руководствоваться им. Никто не способен дать ему эту свободу. Соглашаясь с тем, что мы в значительной степени являемся продуктом наследственности (среда, в конце концов, не даёт нам гениталий), что существует большое количество факторов, определяющих поведение человека, – экономических, социальных, психических и культурных, что мы рискуем показаться слишком банальными, мы в провокативной терапии тем не менее принципиально исходим из следующего постулата: клиент несёт ответственность за своё поведение. Примером одного из самых трудных признаний для любого человека может служить простая фраза «я сделал это своими руками». Принять на себя ответственность за своё поведение и не перекладывать её на других людей, систему и прочее трудно, но крайне важно. Многим покажется наивной и безвкусно незамысловатой позиция, согласно которой люди попадают в трудные ситуации по собственному желанию, но в терапевтических целях (изменить установки, восприятие и поведение клиентов) мы делаем именно такое допущение. Независимо от того, правда ли это, клинический опыт убедительно свидетельствует о том, что это наиболее действенное допущение, позволяющее добиться изменений в клиенте и наиболее полно реализовать его потенциал.

Клиент обладает гораздо бо́льшим потенциалом для нахождения адаптивных, продуктивных и социализированных способов жить, чем предполагаю я, он или большинство практикующих психотерапевтов.

В клинической практике широко практикуются мрачные прогнозы относительно недостаточных способностей клиентов, которые, вероятно, в большей степени отражают субъективную реакцию отдельного психотерапевта на то, что такое беспомощность и безнадёжность, чем какие-либо объективные данные о клиенте.

Психотерапевты, как и большинство людей, не любят признавать неудачу, и велик соблазн применить на практике некий алхимический процесс, благодаря которому наше разочарование и ощущение собственной несостоятельности как специалиста волшебным образом трансформируются в реальный элемент личности клиента: «Я как психотерапевт потерпел неудачу, поэтому вы безнадёжны». Или: «Если я вам не помог, то вам не поможет никто». Большинство из нас, кто хоть какое-то время работал с людьми, сталкивались с тем, что какой-нибудь уважаемый, умный, хорошо обученный, очень опытный человек делал или подразумевал в отношении конкретного клиента такое утверждение: «Этот человек не может измениться». А потом приходит студент или начинающий специалист, который ещё не знает, что делать, и помогает клиенту добиться значительных изменений. Мы предполагаем, что этот феномен можно объяснить следующим образом: прогнозы становятся самоисполняющимися пророчествами. Ведь какой психотерапевт захочет работать с клиентом с неблагоприятным прогнозом, если только он о нём не знает?

Возможно, нам нужно профессиональное смирение, чтобы признать, что даже если мы не в состоянии помочь конкретному клиенту, то кто-то другой, даже начинающий специалист, вполне сможет. Однажды я консультировал «трудный случай» в подростковом отделении; пациентке было семнадцать лет, за плечами десять лет госпитализации и множество других проблем. Один из помощников воскликнул: «Ну если Фрэнк Фаррелли не может её вылечить, то никто не сможет». Я ответил: «О нет, я на это не куплюсь». Хотя и поблагодарил его за горячую поддержку, я заметил, что ни один психотерапевт не является универсальным целителем. Наука постепенно выявляет самые разные причины, по которым это происходит. Однако, судя по нашему опыту, максима «что хорошо одному, то смерть другому» распространяется и на наших клиентов, что не может не радовать. Это вселяет надежду и даёт молодым специалистам повод ступать туда, куда боятся идти эксперты.

Психическая хрупкость пациентов сильно переоценивается как самими пациентами, так и окружающими

Большинство пациентов будто ходят с наклеенным на них ярлыком «хрупкое, обращаться с осторожностью». К сожалению, слишком часто психотерапевты верят этому ярлыку и реагируют соответствующим образом – руки прочь. Например, нередко можно услышать: «Она не готова к такому объяснению» или «Для его психики было бы слишком разрушительно сказать, что…» Большинство преподавателей, проводящих семинары или читающих лекции для психотерапевтов о росте и развитии человека, как правило, находятся под сильным впечатлением от психических проблем, которые могут развиться у человека. Нередко они настолько впечатлены психопатологией, что высказывают такое мнение: «Удивительно, что люди вообще вырастают наполовину нормальными».

Этот подход к обучению во многом определяет установку психотерапевтов по отношению к клиентам, а также то, на что и как он будет реагировать: на силу и здоровье пациента или на его психопатологию и социальную девиантность. Провокативный психотерапевт, пародируя традиционные подходы, чрезмерно фокусируется на «неправильности» пациента, пытаясь спровоцировать его признать, что с ним всё в порядке. Это не чрезмерный оптимизм, а просто более интеллектуально точное утверждение – ведь очень важно помнить, что психотерапевт видит пациента в его худшем состоянии (например, Джекобсон (1965) зафиксировал, что 75 % клиентов находились в состоянии крайнего кризиса, когда он начал с ними встречаться). Если психотерапевт ориентируется только на эти данные (дисфункциональное, кризисное поведение), то он получает очень искажённую картину и неточно оценивает реально существующие сильные стороны клиента и его способность преодолеть кризис. Хотя следует понимать, что клиент может иметь психические и физические ограничения, в целом мы должны требовать от него большего. В значительной степени он будет вести себя так, как от него ожидают, а не так, как будто его психика является эквивалентом дрезденского фарфора.

Дезадаптивные, непродуктивные, антисоциальные установки и поведение клиента могут быть кардинально изменены независимо от степени тяжести и хронического течения заболевания

В клинической практике известно, что ожидания персонала в отношении госпитализированных пациентов, как правило, реализуются пациентами. Если персонал ожидает, что пациенту станет лучше, то так и происходит; если персонал ожидает, что пациенту станет хуже, то ему становится хуже; если персонал ожидает, что пациенты ничего не будут делать, то именно так они и делают. Почему? Ответ найти несложно: персонал будет действовать в соответствии со своей системой убеждений. Например, если они ожидают, что пациенту станет лучше, они будут использовать различные методики, благодаря которым состояние пациента улучшится.

Это не голословное утверждение, а повторяющийся в клинической практике факт. Подобных случаев зафиксировано чрезвычайно много, что придаёт этому факту практическую значимость. Нет необходимости говорить о том, что псевдонаучный и интеллектуально инертный ярлык «спонтанная ремиссия» не объясняет резких изменений в поведении и мировоззрении пациентов, которые когда-то считались хроническими. Удивительно, что мы до сих пор подробно не изучали подобные случаи. Мы обстоятельно исследовали, как люди ломаются или становятся социально девиантными, но безнадёжные пациенты (требующие от психотерапевта таких же усилий, какие он затратил бы, пытаясь пробить вечную мерзлоту чайной ложкой), которым каким-то образом становилось лучше, почему-то не требуют тщательного изучения. Мы подозреваем, что существует конкретный, измеряемый процесс, через который они проходят, и одна из значимых его фаз связана с тем, что они в конце концов решают выздороветь.