Травма сосудов. Военно-полевая хирургия бесплатное чтение
© Вадим Владимирович Русин, 2025
ISBN 978-5-0064-6306-6
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
«Имеются противопоказания. Перед применением нужна консультация специалиста»
Актуальность темы. История вопроса. Частота травм сосудов
«…Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает не в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс как нитка, едва заметен под пальцами с частыми перемежками. На вопросы не отвечает, или только про себя чуть слышимым шепотом; дыхание тоже едва приметно…»
Пирогов Н. И. (1867)
Какие сосуды считать магистральными?
Какие сосуды следует считать магистральными? Это аорта, полые вены, вена порта и их основные ветви. Кроме того, что со времен Пирогова было принято считать, что сосуды конечностей делят на главные «major» это подвздошные, бедренные и подколенные, а также второстепенные «minоr» дистальнее первых. Кроме к ним относят глубокие артерии плеча и бедра. И те, и другие являются магистральными просто исход повреждений и перевязки вторых лучше.
Проблема травмы сосудов
Проблема травмы сосудов обусловлена
– Ростом всех видов травматизма, расширением объема хирургических вмешательств, инвазивных методов обследования, совершенствование огнестрельного и других видов оружия.
– Большой процент (до 60%) диагностических, тактических и технических ошибок при лечении сосудистой травмы.
– Рост ятрогенных повреждений сосудов (5—59%), при:
– Интраоперационное случайное ранение, когда при кровотечении вслепую зажимом хватается сосуд, как в неотложной, так и в плановой хирургии,
– Лигирование
– Пережатие
– Прошивание
– Травма при катетеризации
– Ранение зондом Фогарти
– Ранение при рентгенологическом исследовании
– Высокая летальность на поле боя – 50%, 30% на передовых этапах медицинской эвакуации, из них 50% удалось бы спасти при своевременном и правильном оказании медицинской помощи.
Летальность при лечении 1,7% – специализированные центры, 9,7 – 12% – общая и большое число ампутаций 5,7% – специализированные центры, 25 -31,5% общая. Инвалидизация 45% Россия на Северном Кавказе добилась снижения летальности до 8% в первую компанию, и до 3,6% во вторую.
Причины летальности
– Несовместимые с жизнью ранения
– Неостановленные кровотечения
– Тяжелые осложнения травматической болезни как ранние, так и поздние (ДВС, острая сердечно-сосудистая недостаточность).
– Тяжелые реперфузионные осложнения которые как правило приводят к острой дыхательной и почечной недостаточности после восстановления кровотока в ишемизированной конечности.
– Шок и тяжелая кровопотеря при травме сосудов достигают до 82,7%
Кровотечение, как один из признаков повреждения сосудов известно человечеству с незапамятных времен. Уже в папирусах Эберса и Грубша (XIV – XII вв. до н.э.) упоминается о ранениях сосудов. Гиппократ (460—377 гг. до н.э.) довольно детально описал некоторые приемы остановки кровотечения. Самая распространённая методика временной остановки кровотечения путем дозированного пальцевого прижатия сосуда описывалась Клавдием Галеном (130—200 гг. н.э.) в труде «De anatomicis administrationibus». Цельс (I в. н. э.) упоминает о тампонаде раны и лигатуре кровеносных сосудов. Моррель (наложение жгута закрутки) и Паре (перевязка сосуда в ране) заново открыли методы остановки кровотечений применяемые в древности в Средние Века. А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену при ранении шеи шпагой. В 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии. Aneel (1710) и Hunter (1755) предложили. метод перевязки раненых сосудов на протяжении. Подробную историю зарубежной сосудистой хирургии можно найти в книге H. Haimovici «Vascular Surgery».
В России Пирогов (1865 г.) детально разработал вопросы перевязки сосуда в ране, предложил классические доступы для лигирования магистральных артерий на протяжении. Так, в 1855 г. впервые он дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов.
Первая успешная попытка восстановления поврежденного сосуда была осуществлена в 15 июня 1759 г. английским врачом Hellowel. Он успешно выполнил боковой шов на поврежденную им же самим при венесекции плечевую артерию. Большой вклад в разработку сосудистого шва внес выдающийся французский хирург Carrel предложивший в 1902 г. обвивной циркулярный сосудистый шов который используется и в настоящее время.
T. Gook 1882 год в экспериментах на собаках доказал возможности протезирование артерий с сохранением магистрального кровотока. R. Abbe 1884 год первичное временное протезирование искусственной трубкой.
В конце XIX – начале XX века результаты многочисленных исследований в области лечения ранений сосудов в эксперименте дали основание для выполнения подобных операций в клинической практике. Одно за другим стали появляться сообщения об успешных случаях восстановления поврежденных сосудов. Так, в 1886 г. М. В. Орлов пристеночно ушил поврежденную во время операции подколенную артерию, а в 1894 г. Г. Ф. Цейдлер наложил пристеночный шов на подколенную вену. В 1895 г. В. Г. Цеге-Манфейтель ушил дефект бедренной артерии после аневризмэктомии, а еще через 4 года зашил обширную рану нижней полой вены.
П. И. Тихонов (1894) доказал эффективность сосудистого шва через все слои стенки артерий в эксперименте. В 1895 г. Murphy успешно применил разработанный им инвагинационный циркулярный сосудистый шов. Yaboulau и Brain (1896) предложили выворачивающий П-образный. Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А. И. Морозова (1909) и Н. А. Добровольская (1913) модифицировали шов французского коллеги. Аутовенозная пластика артерии впервые была выполнена Лексером в 1917 году.
На XIV съезде хирургов в России в 1916 г. развернулась дискуссия по поводу возможностей сосудистой хирургии. Выступивший в прениях К. М. Сапежко говорил о стыде за свое искусство, когда при ранении главного для питания конечности сосуда «…современный хирург должен делать большое насилие над собой, чтобы собственной рукою перевязать главный сосуд ради небольшого отверстия в совершенно здоровой ткани его стенки. Председательствующий на съезде академик Н. А. Вельяминов в ответ на это заявил: «Пусть лучше погибнет один раненый, которого можно было бы спасти швом, чем десять тысяч их от неподачи помощи по случаю непозволительной затраты времени на кропотливую операцию сшивания стенок сосуда». Однако уже в 1913 г. Ю. Ю. Джанелидзе впервые в мире успешно зашил ножевую рану восходящей части грудной аорты. По-видимому, первое протезирование бедренной артерии было произведено в 1935 г. Н. А. Богоразом, который «…с успехом заместил почти полностью удаленную бедренную артерию большой подкожной веной» (цит. по А. Н. Филатову с соавт. 1960).
Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов накладывался в 1,8% случаев, а в 79,6% выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране. Следует заметить, что отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности).
После открытия J.D. Mc Lean (1916) и применения в клинике гепарина С. Н. Best (1936), развития рентгеноконтрастных методов исследования сосудов реконструктивные и пластические операции на сосудистой системе стали находить все большее признание.
Среди всей экстренной патологии сосудов ранения артерий и вен составляют до 15—20%, а среди всех травм до 2.5—3.5%. Данные о частоте повреждения сосудов относятся главным образом к ранениям военного времени. Эти показатели подвержены значительным колебаниям в зависимости от материала, из которого они вычислены.
Таблица повреждения сосудов в мирное и военное время.
Вывод в мирное время повреждения магистральных сосудов наблюдаются реже и в абсолютном и относительном отношении. Реально ранения магистральных сосудов встречаются у 6—8% раненных, но лишь 2—3% из них удаётся живыми эвакуировать с поля боя. В. Волколаков, С. Н. Тхор (1979); А. А. Шалимов, Н. Ф. Дрюк, И. И. Сухарев (1979, 1984); М. Д. Князев, А. В. Алексеев (1980); Н. А. Шор (1984); D. Linder, J. Vollmar (1965) – приводят убедительные данные о значительном росте сосудистого травматизма в мирное время, который в общей структуре травматизма составляет до 2%
Раненые с повреждением магистральных сосудов конечностей относятся к особой группе «потенциально спасаемых», т. е. таких, которые при своевременном и правильном оказании им первой помощи (ПП), могли бы остаться в живых (Maughon J. S., 1970). Удельный вес таких лиц по результатам войны в Афганистане составил не менее 10%, а по результатам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе – до 25% от общего числа раненых, погибших на поле боя. Из них у 90% непосредственной причиной смерти явилась наружная кровопотеря, связанная с повреждением магистральных сосудов конечностей (Рогачев М. В. с соавт. 2004). Анализ патологоанатомических вскрытий раненых ВС США, погибших на поле боя в ходе войн в Ираке и Афганистане (2001 г.—наст. время), показал, что более 80% из них умерли от кровотечения (Lawton G. et al., 2009). В общей сложности до 10—15% всех смертей на поле боя приходится на кровотечения из ран конечностей (Emergency War Surgery, 2004).
Соотношение реконструктивных операций на сосудах (сосудистый шов, пластика, шунтирование) и ампутаций в военных конфликтах
Вид и причины травмы сосудов
Мирное время причины: преобладает закрытая непроникающая травма.
Производственная травма 14—18%
Бытовая травма 37—58%
Транспортная травма 18—35%
Огнестрельная до 14%.
Ятрогенная травма 5—59%, её главная особенность, как правило, травма в асептических условиях!!!
Военное время: преобладает открытая проникающая травма
Преобладают огнестрельные ранения 75—94%, при этом осколочные ранения преобладают над пулевыми 50—74% против 25—50%. Минно-взрывная травма не более 10%. Преобладают полные дефекты и разрывы сосудов 21% и 30,6% соответственно. Выраженность повреждений в наибольшей степени зависит от скорости ранящего снаряда и, соответственно, диаметра временной пульсирующей полости. Кавитация приводит к дистанционным повреждениям сосуда («отслойка интимы», паравазальные кровоизлияния с наружной компрессией сосуда, ангиоспазм и др.) даже при прохождении пули на расстоянии 3 – 4 см от сосуда. Прямое попадание ранящего снаряда в сосуд может сопровождаться спонтанным гемостазом вследствие закрытия раны отслоенной интимой и образования тромба. Спонтанный гемостаз после огнестрельного ранения нестабилен и может привести к вторичному кровотечению.
Сочетанные ранения артерий и вен 20—40%, изолированные ранения артерий 60—70%. Ранения сосудов сочетаются с переломами – 43%, с травмой нервов – 45%.
Локализация?
– Конечности более 90%!!! 91—97% и в мирное и военное время. Это с одной стороны позволяет надеяться при травме сосудов на хороший прогноз для жизни.
– Наиболее часто повреждениям подвержены сосуды нижних конечностей до 50%, верхних конечностей до 30%, сосуды головы и шеи до 10%, сосуды грудной и брюшной полости до 10%.
Северный Кавказ (1999—2000) верхняя конечность 38,3%, нижняя 56,4%.
Таблица локализации ранений сосудов.
Таблица. Частота повреждений артерий.
Классификация повреждений сосудов
По виду поврежденного сосуда:
– Ранение артерии
– Вены
– Артерии и вены.
По виду повреждений сосудистой стенки:
– Дефект
– Полный или неполный разрыв
– Боковое или сквозное ранение
– Ушиб, сдавление из вне.
По причинному фактору:
– Травматические или инфицированные
– Ятрогенные или асептические.
По виду повреждения:
Открытые:
– Проникающие;
– Непроникающие.
Закрытые:
– Проникающие;
– Непроникающие.
По месту излияния крови:
– С наружным кровотечением;
– С внутренним кровотечением (что характерно для повреждения полостей);
– С внутритканевым кровотечением (характерно для множественных закрытых переломов таза и конечностей).
По наличию острой ишемии:
– Конечности
– Внутренние органы
– Головного мозга (шея)
При наличии кровотечения:
Вид, локализации и сроки.
По развитию исхода:
– Пульсирующая гематома
– Травматическая аневризма
– Хроническая артериальная или венозная недостаточность
– Травматический артериовенозный свищ
Кровотечение
По источнику:
– Артериальное
– Венозное
– Смешанное
Кровотечение по локализации:
Наружное
внутреннее
Кровотечения по сроку и механизму:
Первичное – кровотечение возникает непосредственно после повреждения.
Вторичное раннее (от нескольких часов до 2—3 суток) – возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции. Так же бывает при травмах, когда из-за массивной кровопотери падает АД и сосуд тромбируется! Время возникновения часы и сутки – причина соскальзывание лигатуры или выдавливание тромба под влиянием:
– повысившегося артериального давления
– толчков при транспортировке
– неосторожных манипуляциях
– плохой иммобилизации
Причины ранних вторичных кровотечений: неполноценная транспортная иммобилизация, грубые манипуляции при репозиции костных отломков – повышение Ад при болях, ранение сосудов костным отломком, отрыв тромба.
Вторичное позднее кровотечение (5—10 суток и более, обычно между 5 и 15 днем) – возникает в результате деструкции кровеносной стенки или обтурирующего просвет тромба. Кровотечение плохо поддается остановке. Причина
– Расплавление тромба или стенки сосуда гнойным процессом
– Некроз или секвестрация сосудистой стенки при огнестрельных ранениях.
– Пролежень стенки сосуда инородным телом (пуля, осколок, дренаж, тампон) или костным отломком.
– Аррозия
– Разрыв аневризмы, кровотечению вследствие разрыва травматической аневризмы предшествует:
– Увеличение аневризмы в размерах
– Некроз кожи над ней или стенок раны над ней.
Повреждения могут быть осложненными:
– Острой артериальной недостаточностью;
– Острой кровопотерей и шоком;
– ДВС синдромом.
Выделяют периоды травмы: Острый до 7 дней и период исходов.
Последствия повреждения сосудов:
– Хроническая артериальная или венозная недостаточность;
– Ложные аневризмы;
– Посттравматические артериовенозные свищи.
Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классификации, на основании которой можно решать вопросы хирургической тактики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приводят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).
А. Острая травма артерии без нарушения анатомической непрерывности.
1. Травматическая дистония артерии:
а) артериальный спазм;
б) «артериальный ступор».
2. Контузия артерии:
а) без видимого нарушения целостислоев стенки артерии;
б) с кровоизлиянием в стенку сосуда.
Б. Острая травма артерии с анатомическими нарушениями стенки.
1. Колотые и резаные раны артерий:
а) касательная рана, не проникающая в просвет сосуда;
б) боковое повреждение стенки сосуда;
в) сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;
г) неполный перерыв артерии;
д) полный перерыв артерии.
2. Разрывы артерий:
а) изолированные продольные и поперечные разрывы внутренней стенки;
б) разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;
в) полные разрывы всех слоев стенки артерии.
3.Размозженные раны с дефектом артерии.
4.
5.Огнестрельные раны артерий:
а) касательная рана, не проникающая в просвет сосуда;
б) слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;
в) сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;
г) перерыв артерии;
д) обширное разрушение сосуда.
5. Множественные смешанные повреждения.
В 1984 г. Н.А.Шор и соавт. предложили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клинических проявлений и последствия травмы сосудов.
Открытое повреждение.
1. По механизму травмы:
• колотая;
• резаная;
• рубленая;
• размозженная;
• огнестрельная.
2. По характеру повреждения сосуда:
• касательное ранение, не проникающее в просвет;
• боковое ранение;
• сквозное ранение;
• циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протяжению;
• циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяжению.
3. По клиническим проявлениям:
• свежие ранения:
а) наружное кровотечение;
б) анемия;
в) шок;
г) ишемия;
д) гангрена конечности.
• осложненные ранения:
а) пульсирующая гематома;
б) вторичное кровотечение;
в) нагноение гематомы.
4. По степени повреждения окружающих тканей:
• изолированные повреждения артерии или вены:
а) одиночные;
б) множественные;
• сочетанное повреждение артерии и вены.
Закрытое повреждение.
1. По механизму травмы:
• удар;
• сдавление;
• растяжение.
2. По характеру повреждения сосуда:
• ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;
• ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;
• разрыв отдельных слоев сосуда;
• разрыв всех слоев стенки:
а) пристеночный;
б) циркулярный;
• размозжение всех слоев стенки;
• сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом конечности;
• прокол стенки сосуда костным отломком;
• отрыв боковой ветви от ствола сосуда.
3. По клиническим проявлениям:
• свежие повреждения:
а) шок;
б) артериальный спазм;
в) межмышечная гематома;
г) ишемия;
д) гангрена конечности;
• осложненные повреждения:
а) пульсирующая гематома; в) венозная или артериальная недостаточность.
4. По степени повреждения окружающих тканей:
• изолированное повреждение;
• сочетанное повреждение магистрального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.
Последствия повреждений магистральных сосудов:
• травматическая артериальная аневризма;
• травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);
• болезнь перевязанного сосуда;
• ишемическая (фолькмановская) контрактура.
Классификация ранений магистральных сосудов по Брюсову П. Г. (1996)
– Клиническая классификация ранений артерий.
Клиника открытой и закрытой травмы сосудов
Клиника открытой и закрытой травмы сосудов базируется на двух ведущих клинических симптомах:
– Кровотечение;
– Ишемическом.
Клинические проявления ранений сосудов весьма разнообразны и обусловлены следующими факторами:
– Характером раны вообще и раны сосудистой стенки;
– Калибром поврежденного сосуда;
– Анатомо-топографическими особенностями области травмы;
– Наличием сочетанного повреждения сосудов, костей, нервов и других органов;
– Масштабом повреждения мягких тканей;
– Общим состоянием раненого обусловленным тяжестью кровопотери, шока или нарушением функции жизненно важных органов.
К местным признакам открытого повреждения сосудов относятся: наличие раны, болевого синдрома, наружного кровотечения, отсутствие или ослабление периферического пульса, изменение окраски кожных покровов, снижение температуры кожи, снижение болевой чувствительности, снижение активных движений в конечности вплоть до паралича.
К признакам закрытой травмы относятся вышеперечисленные симптомы, кроме наличия раны и кровотечения.
Местные признаки ранений сосуда:
– локализация раны в области проекции сосуда;
2) наружное кровотечение пульсирующая струя алой крови;
3) образование гематомы в области ранения;
4) пульсация гематомы и наличие шумов в ней;
5) отсутствие или ослабление пульса на периферических сосудах;
Ранения артерий
Признак повреждения магистрального артериального сосуда: отсутствие пульса дистальнее места повреждения (это может быть при ранении, вывихе или переломе!).
Отсутствие пульса – важный, но не обязательный признак повреждения сосуда. Как писал Пирогов Н. И. (1865): «… нельзя основывать диагноз на одном отсутствие или изменении пульса в периферическом конце раненной артерии. Совершенно перебитая или перестрелянная артерия может внизу раны так же биться, как и нормальная… …если отсутствие пульса не доказывает, что артериальный ствол цел, то и отсутствие его еще не доказывает, что он ранен».
За аксиому должен быть принято то, что если вам кажется при пальпации, что пульс есть, это значит его нет! (Ключевский А. В. 2000)
6) изменение цвета дистальных отделов поврежденной конечности;
7) нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или ранением нервных стволов.
– Снижение температуры конечности дистальнее места ранения!
Однако не все так просто и артериальное кровотечение не всегда, бывает таким как описано выше:
– При глубоких ранах с длинным узким каналом пульсирующей струи может не быть!
– При тяжелой гипоксии цвет крови может быть темно-вишневый.
– При уже имеющейся кровопотере на этапе осмотра кровь может течь не столь интенсивно!
– Уотсон-Джонс Р. В своей монографии «Переломы костей и повреждения суставов» (1940) ссылаясь на опыт хирургов Первой мировой войны, указывает, что бывают ранения крупных артерий без кровотечений и гематом. Он приводит случаи полного отрыва конечностей. Это обусловлено сильнейшим спазмом и сокращением артерий.
Итак, всегда надо помнить, что полный разрыв артерии, когда натянутая как жгут между точками фиксации (каналы, кости и т.д.) пересеченная артерия сокращается и ее свободные концы уходят далеко вглубь тканей, спазмируясь, интима их вворачивается внутрь, и при этом кровотечения может и не быть! В просвете суженного спазмом конца артерии, сдавленного тканями и гематомой в узком фасциальном канале формируется тромб.
Но тогда на первое место при ранениях магистральных сосудов, выходит ишемия, которая может без оказания медицинской помощи стать необратимой и привести к утрате конечности!
Ранними симптомами ишемии конечности могут быть: бледность кожи и похолодание конечности!
При неполном краевом ранении стенки артерии ее рана зияет – в этих случаях и бывает огромная и быстрая, часто фатальная кровопотеря! Так же верно, что резаные раны кровоточат интенсивнее ушибленных ран.
Гематомы, образующиеся при ранениях крупных сосудов, часто пульсируют. Пульсация может возникнуть в самые первые часы после ранения, но чаще – спустя несколько дней после него и указывает на сообщение полости гематомы с просветом сосуда. При ранении артерии может образовываться пульсирующая гематома. Большая гематома, сдавливая сосуд, способствует остановке кровотечения. Однако если при этом сдавливается магистральный сосуд, то может возникать гангрена конечности. При наличии пульсирующей гематомы иногда рана сосуда тромбируется, и гематома теряет сообщение с просветом артерии. В ряде случаев пульсирующая гематома постепенно прорывается наружу, по ходу раневого канала, вызывая обильное кровотечение или нагноение. Часто пульсирующая гематома превращается в артериальную или артериовенозную аневризму.
Шумы над гематомой непосредственно после ранения и первые часы обнаруживаются относительно редко, чаще они возникают спустя несколько дней после ранения. Появление аускультативных признаков повреждения сосуда объясняется формированием гематомы с превращением ее в ложную аневризму.
Более чем в половине случаев ранений крупных кровеносных сосудов образуются аневризмы. Травматическая аневризма представляет собой стойкое местное патологическое расширение просвета артерии, образовавшейся вследствие механического повреждения стенки последней. Артериальные аневризмы наблюдаются при поперечном или боковом повреждении артериальных стволов. Они проявляются наличием опухоли, чаще пульсирующей, характерным систолическим шумом, болями от сдавления нервных стволов и изменением периферического пульса.
Артериовенозные травматические аневризмы возникают при одновременном повреждении обоих сосудов, в большинстве случаев – при боковых ранениях сосудов, после чего происходит патологический анастомоз между артериальной и венозной системами.
Ишемия. Ранение крупного артериального ствола обычно сопровождается развитием той или иной степени недостаточности кровообращения в дистальных относительно места повреждения отделах конечности. Частота и степень острой недостаточности кровообращения в конечности зависит от уровня и вида повреждения сосуда, состояния коллатерального кровообращения и сроков с момента ранения. Чем больше прошло времени с момента ранения, тем сильнее выражены признаки недостаточности кровообращения конечности.
К проявлениям артериальной ишемии, которая наступает уже первые минуты после ранения магистрального сосуда, относятся:
1) ощутимое онемение и появление парестезий в дистальных отделах конечности;
2) ишемические боли, которые не увеличиваются при пальпации и не уменьшаются после иммобилизации конечности, при нарастании гематомы к ишемическим болям присоединяются распирающие боли;
3) побледнение, а позже и другие изменения цвета кожных покровов – мраморность, синюшность;
4) похолодание периферических отделов конечности;
5) нарастающая ригидность мышц, которая проявляется затруднением активных, а затем и пассивных движений в дистальных отделах конечности;
6) появление мышечной контрактуры, свидетельствующее о глубоких (часто необратимых) изменениях в мышечной ткани.
Абсолютная ишемия – наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровоснабжения могут быстро привести к гибели ткани или органов. Она уподобляется наложению жгута на конечность или состоянию, наблюдаемому при пересадке органов и тканей. Следовательно, при этой степени патологический процесс имеет определенную сущность течения и зависит от времени ишемии.
Фаза обратимых изменений — по своему биологическому характеру соответствует «клинической смерти» того или иного органа. Это фаза, иначе говоря, отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в период этой фазы восстановить нормальное кровообращение, функция пострадавшей ткани или органа также восстановится. Естественно, что эта фаза по времени неодинакова для различных органов. Для конечностей она равна приблизительно 2-м часам.
Фаза нарастания необратимых изменений в органе – обусловлена различной выживаемостью тканей. Для конечностей приблизительно равна 6 часам. По данным Б. Д. Комарова и В. Л. Леменева (1975), наиболее благоприятные исходы от восстановительных операций можно получить в сроки до 6 ч. Если же с момента травмы прошло 8—10ч и при этом имеются частичная потеря чувствительности, отек и контрактура мышц, то результаты оперативного лечения, как правило, бывают неудовлетворительными; порой развивается тяжелая смертельная интоксикация, а операции, выполненные через 10— 12 ч, как правило, не могут восстановить жизнедеятельность конечности. Американские хирурги L. Bizer (1969) и R. Hewitt (1969) также считают 6—часовую отсрочку максимальной для хорошего эффекта при восстановительных операциях.
Фаза необратимых изменений – биологическая смерть. Восстановление кровоснабжения тканей не только не может восстановить хотя бы частично функцию органа, но и приводит к тяжелой аутоинтоксикации организма в результате всасывания в циркулирующую кровь продуктов распада погибшего органа. Таким образом, при абсолютной ишемии важное значении в лечебной тактике занимает фактор времени.
Субкомпенсированная ишемия. При этой форме острой артериальной недостаточности сохраняется минимальный коллатеральный кровоток, способный поддерживать жизнеспособность тканей и органов на критических уровнях. Малейшее ухудшение кровотока приведет к абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от фактора времени. В конечном итоге, если не присоединится повторный тромбоз, то по истечении острого периода (8—14 суток от начала заболевания) субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую артериальную недостаточность.
Компенсированная ишемия – это такое состояние, когда после первичной (2—3 часа) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии исчезают.
Эти степени могут существовать и развиваться с самого начала самостоятельно. Однако при определенных условиях более тяжелая степень ишемии может перейти в более легкую, и наоборот.
При развитии кровотечения из крупной артерии оптимальным методом является его окончательная остановка, но если это оказывается невозможным, используют способы временной остановки кровотечения, которые не требуют специальных инструментов, отличаются быстротой и простотой применения.
При сильном наружном артериальном кровотечении используется пальцевое прижатие сосуда проксимальнее раны. Этот способ применим в течение короткого времени, необходимого для подготовки к наложению жгута (на конечности) или давящей повязки (на шее).
Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают жгут, который оставляют на конечности максимум на 1 час (зимой – 30 минут) у взрослых и на 20—40 минут – у детей. Если держать дольше, может наступить омертвление тканей.
При повреждении магистральной артерии надо стремиться восстановить кровоток за первые 6 часов!
Ранения магистральных вен
Признаки ранения магистральных вен:
– Обильное не пульсирующее кровотечение
– Гематома в области сосуда
– Рана в проекции хода магистрального сосуда
– Цианоз кожи конечности ниже раны
– Набухание подкожных вен ниже ранения
– Отек раненной конечности
Венозные кровотечения из магистральных вен очень опасны – гораздо опаснее, чем ранения периферических вен и не редко даже опаснее ранений артерий!
Причина этой опасности:
– Воздушная эмболия. Её профилактика скорейшее закрытие раны повязкой, тупфером и т. д. Воздушные эмболии – чаще возникают при боковых ранениях крупных вен в местах фиксации их в фасциальных влагалищах, при зиянии просвета сосуда происходит аспирация большого количества воздуха. Полные разрывы вен представляют меньшую опасность для развития эмболии, так как при спадении стенок сосуда происходит закрытие его просвета. Клиническая картина воздушной эмболии очень типична. В момент ранения возникает обильное кровотечение, сопровождающееся клокотанием и аспирацией воздуха в такт дыхательным движениям. Опасность при ранении вервей верхней полой вены.
Для профилактики воздушной эмболии при оперативном вмешательстве на полой вене, подключичной или яремной венах рекомендуется заполнять рану физиологическим раствором. Это поможет избежать засасывания воздуха в венозный сосуд на вдохе.
При ранениях шеи вены не спадаются, а зияют, так как их адвентициальная оболочка сращена с краями отверстий в фасциях шеи
– Падение давления крови в устье полых вен рефлекторно вызывает снижение силы сердечных сокращений (рефлекс Бейнбриджа).
– Слабая мышечная стенка не способна спазмироваться так же как при ранениях артерий вследствие чего темп кровопотери не снижается за счет её спазма как в случае ранения артерий.
– Изолированными ранения магистральных вен редки, бывают менее чем в 10% случаев ранений, ранения магистральных вен очень часто сочетаются с ранением рядом проходящих артерий.
– Тактический подход к больным с ранениями магистральных вен, схож с подходом у больных с ранениями магистральных артерий. Эта сосудистая травма, также, как и травма артерий ведет к явлениям ишемии конечностей вплоть до критической ишемии (венозная гангрена).
– Ранения магистральных вен очень трудно своевременно диагностируются, так как часто кровотечения при ранении магистральных вен носят скрытый характер из-за медленного темпа кровопотери. Образующаяся в этом случае венозная гематома может вызвать сдавление вены, и даже ее тромбоз.
– Ранения магистральных вен часто нередко сопровождаются нагноением венозных гематом и вторичными кровотечениями (расплавление тромба инфекцией).
– Ранения магистральных вен представляют для хирурга значительные технические трудности реконструкции.
Для дифференциальной диагностики имеет большое значение клиническое различие гематом при ранениях вен и артерий.
Отличие гематом при ранениях вен и артерий.
Методы диагностики травмы сосудов
– Клинический (анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, определение пульса, АД);
– Лабораторный (общий анализ крови, гемоглобин, гематокрит, биохимический анализ крови, анализ мочи);
– УЗДГ;
– УЗДС;
– УЗДС с цветным картированием;
– КТ;
– МРТ;
– Ангиография;
– Хирургический (ревизия предполагаемого места повреждения сосуда).
Организация экстренной помощи при травме сосудов. Лечебная тактика. Лечебно-диагностический алгоритм при травмах сосудов
Экстренная помощь при травмах сосудов осуществляется путем вызова специализированной бригады сосудистых хирургов на себя.
Для решения вопроса о хирургическом лечении следует придерживаться следующей тактике:
– Открытые ранения – экстренное хирургическое лечение;
– Закрытые повреждения – тактика в зависимости от степени ишемии;
– Абсолютная ишемия – срочная операция в зависимости от фазы ишемии, восстановительная операция или ампутация;
– Субкомпенсированная ишемия – хирургическое лечение (возможная отсрочка до 24 часов);
– Компенсируемая ишемия – консервативное лечение с возможным хирургическим лечением в плановом порядке.
ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КОНЕЧНОСТЕЙ
КЛАССИФИКАЦИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ ПО В.С.САВЕЛЬЕВУ:
.
*-выполняется в сочетании с реконструктивными вмешательствами.
Классификация, диагностика, прогноз и лечение ишемии при травмах сосудов конечностей (по В.А.Корнилову, Военно-медицинская академия)
Лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях магистральных кровеносных сосудов конечностей
Лечение больных при повреждениях сосудов
Консервативное лечение при повреждениях сосудов может быть проведено в случаях стабильной центральной гемодинамики, отсутствия кровотечения и компенсированной ишемии. В дальнейшем, в зависимости от клинических проявлений, лечебная тактика может быть изменена в сторону хирургического лечения. В то же время консервативная терапия широко используется для выведения пострадавших из шока, а также в интра- и послеоперационном периоде.
Комплекс мероприятий, осуществляемый в процессе лечения больных с повреждениями сосудов должен обеспечить выполнение трех основных задач:
Спасение жизни пострадавшего;
Сохранение жизнеспособности конечности или органа;
Восстановление функции конечности или органа.
Первым шагом в спасении жизни пострадавшего является остановка кровотечения, которая может быть достигнута:
– Пальцевым прижатием сосуда;
– Возвышенным положением конечности;
– Максимальным сгибанием конечности в суставе;
– Наложением тугой (давящей) повязки;
– Наложением жгута;
– Тугой тампонады раны;
– Наложением временных кровоостанавливающих зажимов;
– Временным шунтированием крупных сосудов полихлорвиниловыми трубками.
С целью окончательной остановки кровотечения используются следующие способы:
– Механические (перевязка сосудов в ране, перевязка сосуда на протяжении, длительная тампонада ран, боковой и циркулярной сосудистый шов, сосудистая пластика аутоартерией, аутовеной, различными видами эксплантатов);
– Физические (за счет воздействия низких и высоких температур);
– Химические (с использованием гемостатических лекарственных средств);
– Биологические (гемостатическая губка, фибриновая пленка, тахакомб, тампонада сальником и мышцей, переливание препаратов крови).
В комплекс лечения больных с травмой сосуда по показаниям должны включаться: противошоковые мероприятия, борьба с инфекцией, нарушением КЩС, ОПН, фасциотомия.
Способы остановки кровотечения
«Сказать – шок слишком глубок, больного нельзя оперировать – абсурд. Надо сказать, другое – больной погибнет от внутреннего кровотечения, если вовремя не сделать гемостаз. Если бы кровоточила поверхностная артерия, разве стали бы мы ждать, пока пройдет шок, чтобы наложить лигатуру?».