Роль кислотно-пептического фактора в развитии кислотозависимых заболеваний организма бесплатное чтение

Увеличение рН внутри желудка до значений больше 3 на 18 – 20 часов в течении суток обеспечивает максимальную скорость заживления язв и быстро устраняет сопутствующие им симптомы.

В.Т. Ивашкин, О.Д. Лопина

Агрессивность в социально-развитых странах нашего времени стало одной из центральных проблем.

Если человеку не удаётся преобразовать агрессивность, то она проявляется на соматическом уровне, в виде избытка кислоты (желудочного сока).

Человек, которому что-то не нравится, часто говорит, что дела обстоят «кисло».

Р. Дальке

Тело не болеет, а только изнашивается. Это не тело болеет, это ослабевает сознание.

Ш. Ауробиндо

ГЛАВА I. КИСЛОТНО-ПЕПТИЧЕСКИЙ ФАКТОР – ОСНОВНОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КИСЛОТОЗАВИСИМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

1. Регуляция секреции соляной кислоты

Регуляция секреции соляной кислоты осуществляется с помощью нескольких механизмов

Центральная регуляция, осуществляемая через центральную нервную систему – участвуют отделы головного и спинного мозга.

Периферическая регуляция, которая обеспечивается энтеральной нервной системой желудка с использованием:

а) нейрональных;

б) эндокринных и паракринных путей.

Следует отметить, что интенсивность секреции соляной кислоты в значительной степени определяет скорость переваривания пищи в желудке.

Центральная нервная система

Центральная нервная система влияет на секрецию соляной кислоты через блуждающий (вагусный нерв) «Цефалическая фаза» регуляции секреции была впервые описана в классических исследованиях И.П.Павлова, который, используя принципы выработки условных рефлексов, доказал присутствие более высокого «психического» уровня регуляции этого процесса. Было установлено, что центральная стимуляция секреции кислоты обеспечивается исключительно вагусным нервом, на этом наблюдении было основано использование хирургического метода ваготомии в качестве антисекреторной терапии.

Имеется несколько областей в центральной нервной системе, которые участвуют в обработке сигналов и их передаче к желудку: дорзальное моторное ядро вагуса, гипоталамус и ядра солитарного тракта. Интеграция центральных стимулов происходит, по-видимому, в дорзальном моторном ядре, откуда эфферентные волокна идут к желудку в составе блуждающего нерва. Их разрушение предотвращает активацию секреции кислоты через центральную нервную систему.

Нейрональная регуляция секреции кислоты

Основная функция периферической нервной системы в регуляции секреции кислоты – это интеграция стимулов, которые направлены непосредственно на париетальную клетку. Энтеральная нервная система желудка содержит первичные сенсорные волокна, которые выявляют натяжение (механорецепторы) и концентрацию компонентов желудочного сока (хеморецепторы). Такая сенсорная информация передается через энтеральную нервную систему к волокнам блуждающего нерва и затем в центральный регуляторный центр. Механохимическая сенсорная информация интегрируется также в энтеральной нервной системе, регулируя механизмы локальных рефлексов и вызывая освобождение гормона гастрина и паракринного агента гистамина.

Эндокринная и паракринная регуляция

Энтеральная нервная система желудка интегрирует сигналы блуждающего нерва и информацию от периферических сенсоров и регулирует освобождение ацетилхолина, активирующего париетальные клетки.

Кроме этого ацетилхолин, освобождаемый энтеральными нервными волокнами, стимулирует ЕGL – клетки, связываясь с М₁ – рецепторами этих клеток. Наибольшие по размеру ECL – клетки, расположенные под монослоем эпителия, выстилающего желудок, синтезируют и освобождают гистамин. В свою очередь гистамин, достигая париетальных клеток, связывается с Н₂ – рецепторами этих клеток. Стимуляция ECL – клеток и секреция ими гистамина является основным регуляторным путем, обеспечивающим стимуляцию секреции кислоты париетальными клетками.

В антральном отделе желудка ацетилхолин, освобождаемый нервными окончаниями, стимулирует G – клетки, которые в ответ на это секретируют гастрин, представляющий собой пептид состоящий из 17-аминокислот. Активация секреции гастрина G – клетками антрума обеспечивается не только ацетилхолином, но и ароматическими аминокислотами.

Гастрин попадает в кровеносную систему желудка и достигает рецепторов (ССКА- и ССКВ-рецепторы), расположенных на многих типах клеток, включая париетальные ECL – клетки, т.е., с одной стороны стимулирует секрецию кислоты париетальными клетками, а с другой вызывает освобождение гистамина ECL – клетками. Таким образом, воздействуя как прямо на париетальные, так и на ECL – клетки гастрин также усиливает секрецию кислоты.

Ацетилхолин, освобождаемый из нервных терминалей, связывается с D-клетками слизистой оболочки желудка, которые содержатся в антральном отделе желудка. Это приводит к ингибированию секреции соматостатина, секретируемого D-клетками. Соматостатин является ингибитором секреции гастрина G – клетками. Ингибирование секреции соматостатина усиливает секрецию кислоты, опосредованно, повышая уровень гастрина.

Вышеописанные процессы представлены в главе 2.

Таким образом, за активацию париетальных клеток ответственны ацетилхолин, гистамин и гастрин, рецепторы для всех этих стимуляторов в секреции располагаются непосредственно на париетальных клетках.

Эдкинс, для объяснения второй фазы желудочной секреции на основании собственных экспериментальных данных, построил теорию об образовании специфической субстанции – гормона гастрина. На первое место была выдвинута привратниковая область как важнейшее звено в секреции желудка. Было обнаружено, что экстракты, приготовленные из слизистой оболочки привратника, содержат вещество, при введении которого в вену животного, происходит стимуляция фундальных желез желудка. Введение же подобных экстрактов, полученных из слизистой оболочки дна и тела желудка, такого эффекта не вызывает.

К настоящему времени установлено, что антрум является нервно-эндокринным органом, а его железы – местом образования гастрина. Гастрин освобождается в антруме под влиянием нервных стимулов, как центральных, так и интрамуральных.

В литературе приводится большой экспериментальный материал по изучению интрамуральных рефлексов, при помощи которых антрум выделяет гастрин. Эти рефлексы возникают в возбужденных рецепторах слизистой оболочки. Импульсы, возникшие в этих рецепторах, по афферентным проводникам передаются нервным клеткам, где происходит переключение их на эфферентные пути, которые идут к клеткам, содержащим гормональные вещества.

К настоящему времени можно считать наиболее изученными механизмы химической и механической стимуляции.

Механическое воздействие. В литературе имеются данные, что пилорический отдел желудка не играет роли в возбуждении желудочной секреции, вызванной механическим раздражением. Однако впоследствии в опытах на собаках с двумя изолированными желудочками показано, что при механическом раздражении пилорической части желудка происходит секреция в гейденгайновском желудочке, изолированном из фундальной части. Выявлено также, что механическое раздражение антрума вызывает выделение гастрина независимо от целостности блуждающих нервов. Описано наблюдение, что полная денервация пилорического отдела желудка не устраняет секреции изолированного фундального желудочка в ответ на механическое раздражение слизистой пилорического желудочка.

Химическое раздражение. Рядом авторов было доказано, что введение пищеывх продуктов (мясо, молоко, мясные экстракты) или химических веществ (декстрины и др.) и овощных соков в изолированную пилорическую часть желудка возбуждает секрецию фундальных желез. Эти же вещества, введенные в изолированную фундальную часть желудка, вызывали лишь слабую секрецию желудка или даже не вызывали её совсем.

Раздражение блуждающего нерва. Рядом работ было показано, что раздражение блуждающего нерва способно вызвать выделение гастрина. Денервация антрального желудочка полностью прекращает выделение гастрина, вызванное раздражением блуждающего нерва.

Было высказано предположение, что механизм, посредством которого импульсы блуждающего нерва освобождают гастрин, таков же, как и механизм освобождения гастрина при соприкосновении пищи со слизистой оболочкой антрума.

При введении инсулина освобождение гастрина объясняется раздражением блуждающего нерва. То же самое происходит и в отношении мнимого кормления собак.

Вышеуказанные три вида раздражителей, действуя отдельно или совместно, вызывают выделение гастрина из антральной части желудка посредством блуждающего нерва.

Гастрин и процесс кислотообразования. Работами Эдкинса установлено, что активное начало гуморальной регуляции желудочной секреции находится главным образом в пилорической слизистой.

Гуморальную природу желудочной секреции изучали в опыте на двух собаках с изолированными по методу Гейденгайна желудочками. В разгар пищеварения брали от одной собаки кровь и после дефибринирования вводили её (200 мл) в вену другой собаки. Введение этой крови вызвало у неё отделение желудочного сока. Если же вводили кровь ненакормленной собаки, то желудочный сок не выделялся. Было высказано, что активное вещество (гастрин) находится не только в крови, но и в желудочном соке, особенно в желудочной слизи.

Это активное вещество, полученное из щелочной слизи желудка, представляет собой неустойчивое вещество, легко изменяющееся и теряющее своё сокогонное свойство при нагревании, сгущении, очищении.

Было установлено, что гастрин освобождается не только по направлению к кровеносным сосудам, но и по направлению к просвету желудка вместе со слизью или в виде «слизистых комочков».

Биологическое исследование полученного из слизистой оболочки пилорической части желудка гастрина показало, что этот препарат не содержит ни гистамина, ни холина. Внутривенное или внутримышечное введение этого препарата стимулировало желудочную секрецию.

Впоследствии из слизистой оболочки пилорической части желудка выделен гастрин, который представляет протеиноподобное вещество без каких бы то ни было токсических примесей и растворимых в воде кристаллоидов, в т.ч. гистамина и веществ, подобных секретину.

Обладая свойством секреции соляной кислоты, у гастрина не обнаружено никаких побочных явлений.

Единицей измерения считается такое его количество, которое способно вызвать выделение желудочного секрета в количестве 1 мл децинормальной соляной кислоты.

Роль антрума в регуляции процесса кислотообразования. Наряду с установлением факта, что химическая, механическая или вагальная стимуляция вызывает освобождение гастрина, был обнаружен и прямо противоположный факт – уменьшение секреции фундальных желез при полоскании слизистой оболочки антрума раствором соляной кислоты.

Рядом ученых было высказано мнение о том, что желудочная секреция контролируется авторегуляторным механизмом антрума желудка. Было установлено, что вторая фаза желудочной секреции наступает только при определенном уровне рН и при подкислении слизистой оболочки антрума ведёт к ослаблению желудочной секреции.

Говоря о роли антрума в торможении фундальной секреции, допускаются три механизма:

1) выделение им специального ингибиторного гормона;

2) действие самой соляной кислоты на механизм образования и освобождения гастрина в антруме;

3) торможение освобождения гастрина через интрамуральный рефлекс.

Последнее положение подтверждается высказыванием И.П.Павлова о работе пилорических желез: «…раздражитель пилорических желез есть местный раздражитель, действующий непосредственно на слизистую оболочку».

Рефлекторная природа подавления выделения гастрина подтверждается тем, что в желудке были найдены рН-чувствительные рецепторы. Причем, кислоточувствительные рецепторы более чувствительны, когда кислотность ниже рН 3.

Роль дуоденума в регуляции процесса кислотообразования. Установлено, что дуоденум обладает подавляющим влиянием на выделение гастрина. Рефлекторный механизм понижает кислотность желудочной секреции при прохождении пищевых масс через 12-перстную кишку и при подкислении слизистой оболочки дуоденума. Дуоденум обладает высокоразвитым чувствительным рецепторным аппаратом. Причем, выяснено, что этот аппарат наиболее чувствителен в куполе дуоденума. Вне пищеварения в нормальных условиях кислотность дуоденума колеблется около рН 7. В ответ на пробный завтрак подкисление дуоденума уменьшает секрецию Павловского желудочка на 75%.

Подкисление дуоденума вызывает:

– уменьшение объёма желудочного секрета, включая соляную кислоту, энзимы и хлориды;

– определяет скорость желудочной секреции;

– влияет на кровяное давление;

– влияет на соотношение форменных элементов крови и состав плазмы;

– влияет на биопотенциалы головного мозга.

Выключение дуоденума (дуоденэктомия, трансплантация дуоденума в дальнейших частях тонкой кишки) вызывало усиление секреции желудка, иногда даже в два раза. Такое усиление желудочной секреции связано с отсутствием тормозящих импульсов дуоденума, влияющих на секрецию пускового механизма желудка.

Нарушение упомянутых выше регуляторных механизмов желудочной секреции создаёт условия для образования язвенной болезни.

Гистамин

Особый интерес к гистамину у биологов и медиков связан с тем, что он является нормальной и широкораспространенной составной частью тканей, откуда его можно экстрагировать и идентифицировать. Гистамину приписывают самые разнообразные физиологические и патологические процессы, и почти каждая специальность медицины более и менее связана с вопросами влияния, как самого гистамина, так и гистаминоподобных веществ на физиологию и патологию организма.

Гистамин увеличивает объём и кислотность желудочного сока. Установлено, что чем выше концентрация гистамина вблизи выделяющих секрет клеток, тем больше его проходит через обкладочные клетки, возбуждая их деятельность. Полагают, что гистаминовый тест желудочной секреции считается адекватным только тогда, когда больной чувствует уже побочное действие гистамина (небольшие головные боли, прилив крови к лицу, небольшое падение кровяного давления). Обычно доза его составляет 0,1 мг гистамина (или 0,275 мг фосфорнокислого гистамина) на 10 кг веса.

В клинике гистаминовый тест считается одним из главных критериев для выявления истинной анацидности желудка. Это объясняется тем, что гистамин является более сильным и более стабильным раздражителем обкладочных клеток, чем обычная пища или продукты её расщепления. Продолжительное поступление гистамина в организм стимулирует увеличение обкладочных клеток. Имеется корреляция между количеством обкладочных клеток и степенью кислотности желудочного сока, вызванного введением гистамина. Гистамин не вызывает секреции пепсина и мукопротеинов. Гистамин в желудке соединяется с мукопротеинами. При уменьшении количества слизи или увеличении количества гистамина проявляется разрушительное действие последнего на слизистую оболочку желудка. В зависимости от количества гистамина, находящегося в стенке желудка, проявляются реакции различной степени (нормальная стимуляция процесса кислотообразования – повышенная стимуляция процесса кислотообразования – чрезмерная стимуляция). В результате чего могут проявляться различные повреждения слизистой оболочки (гастрит – эрозия – язва – тяжелые кровотечения).

Причины повышения гистамина в организме.

1. Образование гистамина в самой слизистой оболочке желудка в результате:

– освобождения гистамина воспаленной слизистой;

– освобождения гистамина тучными клетками;

– освобождение гистамина в терминальных аппаратах неврной системы;

2. Повышение уровня гистамина в притекающей крови желудка вследствие:

– повышения количества гистамина эндогенного происхождения;

– повышения количества гистамина экзогенного происхождения.

При язвенной болезни непрерывная секреция желудка связана с выделением гистамина из воспаленной слизистой оболочки.

Тучные клетки являются резервуаром для гистамина. При распаде они освобождают не только гистамин, но и гепарин, и гиалуроновую кислоту. Гистамин как щелочь связан с кислой составной частью клетки – гепарином. Тучные клетки чувствительны к гормонам надпочечников и к АКТГ. Этим объясняется повышение кислотообразования в желудке при эмоциональном и физическом стрессе, независимо от деятельности блуждающего нерва или желудочного антрума.

Имеется взаимосвязь между гистамином и нейрогуморальной регуляцией функций в животном организме. Такая взаимосвязь осуществляется благодаря:

1) наличию в норме в ткани нервной системы гистамина и ферментов, участвующих в его метаболизме;

2) зависимости содержания гистамина и соответствующих ему ферментов в ткани нервной системы от состояния последней;

3) функциональной взаимосвязи между медиаторами нервной системы: ацетилхолином, норадреналином (адреналином) и гистамином;

4) фармакологическому влиянию гистамина на нервную систему.

Нервная ткань содержит гистидин, декарбоксилазу гистидина, гистамин и гистаминазу. Периферические нервы содержат гораздо больше гистамина (2-50 мкг/г), чем мозг (0-3 мкг/г). Главное место нахождения гистамина в нервах – это аксон.

В вегетативной нервной системе наибольшее количество гистамина найдено в селезеночном и внутренностном нервах и в солнечном сплетении.

В стволах холинэргических нервов содержится как ацетилхолин, так и гистамин. При разных стадиях возбуждения количество ацетилхолина и гистамина изменяется параллельно. Гистамин выделяется на концевых приборах некоторых волокон симпатической нервной системы аналогично ацетилхолину и норадреналину.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что эфферентный поток импульсов освобождает не только ацетилхолин и норадреналин (адреналин), но и гистамин, который облегчает протекание возбуждения в системы, воспринимающие эти эфферентные импульсы.

В целом физиологическое значение гистамина состоит в регуляции кровоснабжения тканей. Если соотнести вышеизложенное к работе желудочных желез, то следует, что эфферентный поток нервных импульсов одновременно освобождает ацетилхолин (норадреналин) и гистамин. Последний повышает возбудимость желудочных желез, особенно обкладочных клеток, в их специфической функции.

Скорее всего, эфферентный поток не может освободить такое количество гистамина, которое оказывало бы вредное действие на слизистую оболочку желудка. Чтобы это произошло, необходимо дополнительное введение гистамина извне или усиленное освобождение эндогенного гистамина. Следовательно, совместное действие двух факторов: нервных импульсов и повышенного уровня гистамина в крови – изменяет обыкновенную секреторную реакцию.

Гистамин является раздражителем, доводящим секреторный эффект желудочных желез до такого максимума, при котором дополнительный раздражитель нервного характера уже больше его не увеличивает. Следует предполагать, что наибольший эффект достигается при условии целостности иннервации желудка. Ваготомия уменьшает количество желудочного сока в ответ на введение гистамина, по-видимому, из-за того, что блуждающий нерв, кроме секреторной, обладает ещё и трофической функцией. Поверхностная анестезия слизистой оболочки желудка сильно угнетает секрецию, вызванную гистамином, т.к. при образовании соляной кислоты определенное значение имеет и интрамуральная нервная система. Можно предположить, что гистамин действует на обкладочные клетки через интрамуральную систему.

Вышеприведенные данные о взаимодействии гистамина и нервной системы свидетельствуют:

– гистамин является продуктом нервного возбуждения;

– гистамин может самостоятельно оказывать действие на нервную систему, т.к. может служить медиатором возбуждения.

В природе источником гистамина является гистидин. Отсюда и название, т.е. амин, возникающий из гистидина. Имеется ещё ряд аминов, образовавшихся из соответствующих аминокислот путём декарбоксилирования последних: из лизина образуется кадаверин, из арнитина – путресцин, из тирозина – тирамин и т.д. Некоторые ткани в физиологических условиях содержат большое количество гистамина, но только в инертном состоянии.

Освобождение гистамина из связанного состояния происходит в результате раздражения или повреждения клеток. Гистамин в клетках связан с кислыми соединениями. Щелочная среда вытесняет гистамин и таким образом происходит его освобождение. Гистамин освобождается под воздействием различных физических и химических средств, имеющих определенную силу, а также под действием токсинов бактерий и агентов, вызывающих анафилаксию.

Установлено, что при болевых раздражениях количество гистамина в крови увеличивается.

Факторы, способствующие освобождению гистамина в организме:

1) антигены, белки, действующие подобно антигенам;

2) яды змей, пчёл, ос, токсины бактерий, сильные кислоты, щёлочи и другие вещества, разрушающие ткани;

3) трипсин и другие протеолитические энзимы;

4) некоторые пищевые продукты: белок яиц, раки, клубника и др.

5) определенные лекарственные средства.

Экзогенный путь поступления гистамина в организм происходит двумя путями: прямым путём, когда пища сама содержит гистамин, и косвенным путём, когда принимается пища, способствующая размножению кишечной флоры, которая пищевой гистидин превращает в гистамин.

Прямой путь поступления в организм гистамина происходит при потреблении пищи, содержащей некачественное мясо, мясные отвары и другие пищевые продукты, которые содержат много гистамина. Однако считается, что главным источником увеличения количества гистамина в организме является микрофлора кишечника. Если потребляется пища, способствующая росту микрофлоры кишечника (мясные отвары, бульоны и др.), то быстрое размножение бактерий увеличивают выделение токсинов, которые, в свою очередь, попадая в кровь и различные органы, вызывают усиленное освобождение гистамина. Гистамин также непрерывно образуется микроорганизмами кишечного тракта в процессе декарбоксиляции гистидина. Образовавшийся гистамин поступает в портальную систему и часть его инактивируется в печени, а также в слизистой кишечника, которая содержит много гистаминазы. Имеется мнение, что многие патологические процессы, якобы вызванные кишечной интоксикацией, на самом деле являются следствием усиленного образования в кишечнике гистамина, вызванного размножением гистаминогенной флоры.

Установлено, что все гистаминогенные бактерии принадлежат кишечной группе. Гистаминообразующими являются все 18 исследованных штаммов Escherichia coli, 9 штаммов Salmonella и 7 штаммов Eberthella typhi и др. Следовательно, кишечная микрофлора имеет большое значение в процессе повышения уровня гистамина в организме, особенно, когда она обеспечена такой питательной средой, как мясные отвары, мясные экстракты и бульоны, особенно на фоне пониженной активности гистаминазы.

В нормальных условиях количество свободного гистамина, выделяющегося с мочой, примерно равно содержанию его в плазме крови.

Пищевая нагрузка (у мышей, крыс, кроликов, морских свинок, собак) приводит к повышению выделения с мочой свободного и связанного гистамина, особенно после обильного употребления мяса или пищи, богатой гистидином.

Подавление кишечной флоры антибактериальными средствами предотвращает нарастание в указанных условиях выделения гистамина с мочой.

Ганглиоблокаторы (гексаметон) ослабляют секреторную реакцию желудка на введение инсулина, но не оказывают эффекта на секрецию, вызванную введением гистамина.

Гистамин, являясь сильным раздражителем кислотообразовательной функции желудка, вызывает такие общие явления, как головокружение, падение кровяного давления, повышение возбудимости, переходящее затем в депрессию, рвоту и т.д. Установлено, что под влиянием гистамина уменьшается мембранный потенциал гладких мышц тонкого кишечника, повышается тонус гладкой мускулатуры, замедляется эвакуация содержимого желудка, снижается дуоденальный рефлекс. Считается, что симптомы, появляющиеся при освобождении эндогенного гистамина, отличаются от симптомов, какие наблюдаются при введении гистамина извне.

В основе развивающегося симптомокомплекса при освобождении гистамина в организме человека лежат следующие механизмы:

1) расширение мелких артерий и капилляров;

2) повышение проницаемости сосудов и появление спазмов бронхиальных мышц;

3) усиление перистальтики кишечника и повышение секреции.

На освобождение эндогенного гистамина могут указывать и следующие симптомы:

1) ощущение покалывания в верхней половине груди;

2) зуд, который вначале ограничен областью лица и шеи, а с увеличением концентрации гистамина распространяется на грудь и живот, затем – на всё тело;

3) крапивница;

4) расширение сосудов;

5) падение артериального давления;

6) головная боль;

7) замедление дыхания;

8) нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта.

Механизмы, инактивирующие биологическую активность гистамина:

1) окислительное дезаминирование с образованием имидазолуксусной кислоты и рибозида имидазолуксусной кислоты;

2) метилирование азота имидазольного кольца гистамина с образованием метилимидазолуксусной кислоты;

3) ацетилирование аминогруппы с образованием ацетилгистамина.

В основном инактивация гистамина в организме осуществляется посредством окислительного дезаминирования с помощью фермента гистаминазы (диаминоксидазы). Гистаминаза была названа также диаминоксидазой, так как она инактивирует и другие диамины (путресцин, кадаверин). Способность диаминоксидазы кишечной стенки разрушать гистамин, кадаверин и путресцин имеет большое практическое значение в защите организма от отравления этими веществами, которые образуются в кишечнике в результате жизнедеятельности бактерий. Кора надпочечников, печень, слизистая оболочка кишечника имеют наибольшую концентрацию гистаминазы, которая активна только в присутствии кислорода.

Повышенный уровень свободного гистамина в организме зависит от двух основных факторов: от поступления гистамина в организм человека (как эндогенного, так и экзогенного) и пониженной выработки гистаминазы. Инактивирующее действие на гистамин, кроме гистаминазы, оказывает ещё и группа противогистаминных препаратов. Уменьшение процесса кислотообразования после введения противогистаминных препаратов объясняется не только прямым действием их на секрецию, но и их действием на нервную систему (уменьшается возбудимость всей системы, в частности, блуждающего нерва).

Следовательно, гистамин не может проявлять полностью своего действия в следующих случаях:

1) при инактивирующем действии гистаминазы;

2) при инактивирующем действии противогистаминных препаратов;

3) при блокирующем влиянии ряда веществ на метаболизм тех клеток, которые подвергаются действию гистамина.

К последней группе следует отнести все наркотические и анестезирующие вещества, применение которых прекращает желудочную секрецию, вызванную введением гистамина. Установлено, что у собак во время углубления наркоза прекращается образование соляной кислоты в желудке.

Париетальная клетка содержит рецепторы для трех соединений, вызывающих активацию секреции кислоты. Это М₃ – мускариновые рецепторы для ацетилхолина. Н₂ рецепторы для гистамина и ССК-В рецепторы для гастрина, представляющий собой подтип В рецепторов для холецистокинина.

Гормоны и другие биологические активные вещества, которые не проникают внутрь клетки, оказывают свое действие на клетку, связываясь с рецепторами клеточной поверхности, что в свою очередь обеспечивает продукцию вторичных мессенджеров. Эти небольшие молекулы, распространяясь в клетке путем диффузии, передают сигнал от рецептора к внутриклеточным белкам, что приводит к активации клеточной функции, т.е. сокращение или секреция. В настоящее время к числу вторичных мессенджеров относят около десятка соединений.

Заключение.

Регуляция секреции соляной кислоты желудком осуществляется с участием как центральной, так и периферической нервной системы. Периферическая регуляция обеспечивается с использованием нейрональных, эндокринных и паракринных путей. Ацетилхолин, секретируемый нервными терминалами, взаимодействует с М₃-рецепторами париетальных клеток и М₁-рецепторами ECL-клеток. Эти клетки, расположенные под эпителием желудка поблизости от париетальных клеток, секретируют гистамин, взаимодействующий с Н₂ рецепторами париетальных клеток. Ацетилхолин стимулирует также G-клетки, секретирующие гастрин, который в свою очередь активирует париетальные и ECL-клетки.

Ацетилхолин, освобождаемый из нервных терминалей, связывается также с D-клетками антрального отдела слизистой оболочки желудка. Это приводит к ингибированию секреции D-клетками соматостатина, который в свою очередь является ингибитором секреции гастрина G-клетками, что усиливает секрецию соляной кислоты. Обратная связь между внутриклеточным значением рН и активацией париетальных клеток поддерживается за счет подавления освобождения гастрина при снижении рН ниже 3,0. Эти сложные взаимоотношения между различными гормонами и паракринными агентами обеспечивают тонкую регуляцию секреции соляной кислоты.

В конечном итоге активация секреции кислоты париетальной клеткой вызывается взаимодействием с ней трех биологически активных соединений: ацетилхолина, гастрина и гистамина.

2. Фазы желудочной секреции

Существуют 4 фазы желудочной секреции:

– базальная;

– цефалическая (мозговая, нейро-рефлекторная);

– желудочная (нейро-гуморальная);

– кишечная.

Установлено, что во время приёма пищи желудочная секреция осуществляется в трёх фазах: психической, химической и кишечной.

Первая фаза желудочной секреции – психическая. Она берёт начало в коре головного мозга, когда от внешних раздражителей через анализаторы туда поступает информация о представлении, виде и вкусе пищи. Сюда можно отнести и условные рефлексы, связанные с приёмом пищи. На рисунке показана психическая, или кортикальная, фаза желудочной секреции.

Она осуществляется по виду волнового возбуждения желудочных желез. Такой вид возбуждения, как показано на рисунке, состоит из двух компонентов: нервного (внешний раздражитель – анализатор – гастринвырабатывающие клетки) и гуморального (гастрин-обкладочные клетки).

Вторая фаза желудочной секреции – рефлекторно-химическая (или гуморальная, или гастрическая). Вторая фаза желудочной секреции обусловлена действием пищи на чувствительные окончания центростремительных нервов желудка, поэтому И.П. Павлов предложил эту фазу назвать нервно-химической.

На этапах изучения и становления вопроса о фазах желудочной секреции было установлено, что вторая фаза желудочной секреции осуществляется при действии нервной системы и гормона привратника. В связи с чем предлагалось вторую фазу назвать антральной, т.к. для этой фазы характерно выделение антрального гормона. Ряд авторов полагали, что механизм второй фазы желудочной секреции определяется действием не только гастрина, но и пищей и продуктами её распада, которые, всасываясь, попадают в круг кровообращения. Тем самым могут непосредственно возбуждать секреторную деятельность желудочных желез. Однако не было четкого указания на то, происходит ли всасывание элементов продуктов распада пищи из желудка или же из кишечника. Следует полагать, что если всасывание происходит из кишечника, то это уже относится к третьей фазе желудочной секреции. Впоследствии ряд авторов четко разделили вторую фазу на пилорическую (с образованием гастрина) и кишечную. В связи с тем, что нет четких и достоверных данных, что питательные вещества из потребленной пищи всасываются именно из желудка, ряд авторов предлагает называть вторую фазу гастрической. Принимается во внимание также место, откуда возникает информация, поступающая к обкладочным клеткам во время этой фазы.

Изложенные позиции свидетельствуют о том, что вторая фаза осуществляется при помощи двух составляющих: нервного (рефлекса от рецепторов желудка к

гастринвырабатывающим клеткам) и гуморального

(гастрин-обкладочные клетки). Схема гастрической фазы желудочной секреции показана на рис.

Третья фаза желудочной секреции – кишечная фаза. Кишечная фаза желудочной секреции также была установлена в лаборатории И.П.Павлова, сотрудники которой на основании ряда опытов пришли к заключению, что введение некоторых раздражителей: либиховского экстракта, пептона, воды и др. в тонкий кишечник возбуждает секреторную деятельность желудка. Однако они также наблюдали и противоположный эффект. Ряд веществ (15%-ный раствор поваренной соли, желудочный сок, соляная кислота), введенные в тонкий кишечник, подавляют секреторную деятельность желудка. Ряд авторов также установили, что введение раздражителей в тонкий кишечник в большинстве случаев вызывает повышение секреторной деятельности желудка, а в некоторых случаях этот раздражитель не только не влияет стимулирующе на деятельность желудка, но даже подавляет её.

Установлено, что секреция желудка в кишечной фазе происходит благодяря всасыванию химических веществ пищи. Допускается, что кишечная фаза желудочной секреции может осуществляться благодаря образованию специального «кишечного» гастрина.

Вышеизложенное свидетельствует о неволновой природе возбуждения обкладочных клеток во время кишечной фазы. Это подтверждается также рядом исследований, свидетельствующих о том, что раздражение рецепторов тонкой кишки не вызывает секреции желудочных желез.

Желудочную секрецию во время кишечной фазы, учитывая вышеизложенное, можно представить такой, как это показано на рисунке.

Допускается возможность того, что возбуждение обкладочных клеток в третьей фазе желудочной секреции может осуществляться посредством тучных клеток, которые, подвергаясь влиянию экстрактивных или других веществ, освобождают гистамин. Можно также предположить, что тучные клетки являются звеньями, при помощи которых гипоталамус, гипофиз и адреналовая система оказывают влияние на кишечную фазу желудочной секреции.

Отдавая дань истории развитяи этого вопроса, целесообразно привести таблицу Рота и Бокуса, в которой показан механизм желудочной секреции в каждой фазе отдельно таб.

Если сранивать эту таблицу со схемами отдельных фаз желудочной секреции (рис. 37-40), то мы можем заметить различие в интерпретации механизмов кортикальной фазы.

Исходя из данных таблицы, во время кортикальной фазы блуждающий нерв вызывает местное освобождение ацетилхолина, но дальше нет пояснений, на какие именно элементы атетилхолин действует во время образования соляной кислоты. Ряд авторов приводят данные литературы, указывающие на то, что действие ацетилхолина не распространяется прямо на обкладочные клетки и что раздражение блуждающего нерва во всех случаях вызывает образование гастрина, который и является возбудителем обкладочных клеток.

Таблица.

Е.Ю. Линар предлагает в таблице Рота и Бокуса вместо «условного рефлекса» поставить «гастрин». Это бы означало, что первые две фазы (кортикальная и желудочная) осуществляются при помощи нервно-гуморального механизма желудочной секреции, а третья фаза (кишечная) – при помощи только гуморального механизма. При первых двух фазах количественное выражение гуморального фактора (гастрин) зависит как от интенсивности волнового возбуждения блуждающего нерва, так и от полноценных гастринвырабатывающих клеток. При таком рассуждении трудно себе представить, чтобы количество гастрина в крови превышало определенный физиологичекий уровень.

В третьей фазе желудочной секреции защитный механизм нервной системы отсутствует, и обкладочные клетки могут получить столь сильную концентрацию химического фактора, которая вызовет образование соляной кислоты повышенной активности, что может повлечь за собой поражение слизистой желудка, как при введении больших доз гистамина.

Между волновым (нервно-гуморальным) и неволновым (гуморальным) возбуждением обкладочных клеток существует тесная взаимосвязь.

Гуморальные факторы оказывают мощное влияние на всю нервную систему, а она, в свою очередь, иннервирует все ткани, в которых происходит образование гуморальных факторов (к примеру, гистамина), и все те клетки, которые принимают участие в образовании соляной кислоты. Необходимо ещё отметить, что волновое (нервная система – гастрин) и неволновое (гуморальное) возбуждение кислотообразующих желез является основой парабиотического процесса, протекающего в этих железах.

3. Роль кислотно-пептического фактора в патогенезе развития язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки

Проблема кислотозависимых заболеваний органов пищеварения остается на сегодняшний день одной из серьезных проблем не только в гастроэнтерологии, но и для клинической медицины в целом.

Объективные предпосылки:

Язвенная болезнь, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, гастродуоденит относятся к патологии человека, имеющей традиционно широкое распротсранение, и имеют тенденцию к росту;

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь является в настоящее время одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.

Было показано, что изжогу (основной клинический симптом ГЭРБ) испытывают ежедневно 7% всего населения, хотя бы 1 раз в неделю – 14%, хотя бы 1 раз в месяц – 40%. За последние 20 лет относительная частота обнаружения язв желудка и двернадцатиперстной кишки при эндоскопических исследованиях уменьшалась соответственно с 15,9% до 4,6% и с 39,1% до 9,3%, а частота выявления эрозивной формы ГЭРБ, напротив, возраслас 3,1% до 16% (Assimakopoulos S. et all., 2007).

3. На современном этапе происходит расширение спектра кислотозависимых заболеваний органов пищеварения и переосмысление роли кислотно-пептического фактора в патогенезе развития указанной группы заболеваний. Одним из очевидных достижений последних лет является формирование научно обоснованной точки зрения, согласно которой хронический панкреатит также относится к числу заболеваний, отчётливо зависящих от уровня кислотной продукции желудка;

4. Вызывает озабоченность стойко высокий уровень деструктивных и неопластических осложнений кислотно-зависимых заболеваний органов пищеварения;

5. Проблема кислотозависимых заболеваний органов пищеварения включает не только клиническую, но и социально-экономическую составляющую, связанную с необходимостью колоссальных затрат государственного бюджета, обусловленных лечением больных в стационарах и в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений;

6. Дебют кислотозависимых заболеваний в основном приходится на лиц молодого и среднего, наиболее трудоспособного и социально-активного, возраста.

Следовательно, совершенствование научных и методических подходов к дальнейшему изучению патогенеза кислотно-зависимых заболеваний органов пищеварения и разработка адекватной тактики их лечения является важной медико-социальной проблемой.

Неоспоримым является факт, что кислотно-зависимые заболевания органов пищеварения характеризуются общностью патогенетических механизмов их развития. Дополняя известный тезис, что «без кислоты нет язвы», с современной точки зрения с уверенностью можно утверждать, что без участия кислотно-пептического фактора нет хронического гастрита, гастродуоденита, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хронического панкреатита и других дисфункций желудочно-кишечного тракта.

Язвенная болезнь – хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, возникающая на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori.

Язвенная болезнь относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы, в странах Европы ею страдают от 5 до 20% населения.

В развитии этого заболевания весомую роль играют наследственность, а также социально-экономические и демографические факторы.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что язвенная болезнь выявляется преимущественно у городских жителей развитых стран, имеющий низкий социальный статус. Заболевание преобладает у мужчин, причём язва двенадцатиперстной кишки чаще развивается в более молодом возрасте (после 30 лет), а язва желудка – чаще после 40 лет.

Основные этиологические факторы

Несмотря на более чем 170-летний период интенсивного изучения язвенной болезни, до сих пор нет полной ясности о природе заболевания. В связи с тем, что язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки сочетаются с изменением самой слизистой (гастрит, гастродуоденит) и с изменением нервной системы и других органов, данное заболевание принято называть «язвенная болезнь». Этим самым акцентируется, что язвенный дефект является лишь частным проявлением общего заболевания.

Дискуссии продолжаются до сих пор о том, одно или два заболевания представляет язва двенадцатиперстной кишки и язва желудка.

Сторонники дуалистической теории считают язвенную болезнь желудка и язву двенадцатиперстной кишки различными заболеваниями с различным патогенезом и клинической картиной.

Аргументы в пользу дуалистической теории:

Язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще болеют, в основном, молодые люди с высокой кислотообразующей функцией желудка;

– язва двенадцатиперстной кишки не обладает способностью малигнизироваться;

– язва двенадцатиперстной кишки характеризуется сезонностью обострений, повышенной эвакуаторной деятельностью желудка, поздними голодными и ночными болями, реже возникает рвота, чаще наблюдаются осложнения в виде кровотечения и пенетрации, слизистая тела желудка чаще всего остаётся интактной;

– язвой желудка чаще болеют люди старшего возраста с нормальной или сниженной кислотностью желудочного сока;

– язва желудка чаще обладает способностью малигнизироваться;

– при язве желудка эвакуаторная деятельность желудка снижена, реже наблюдается сезонность обострений, а в клинической картине преобладают диспепсические явления.

Аргументы в пользу унитарной теории:

– имеются одинаковые морфологические изменения в слизистой;

– возможность получения язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке едиными экспериментальными методами, а также сходством в клинической картине заболевания, её течения и положительного терапевтического эффекта от применения одинаковых лекарственных средств;

– язвы могут проявиться одновременно в желудке и двенадцатиперстной кишке, могут мигрировать при очередных рецидивах по малой кривизне из желудка в 12-перстную кишку и обратно.

Вместе с тем, большинство авторов (Богер Н.М., 1986 и др.) считают, что, учитывая тот факт, что между язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки имеется много общего, и это – единое заболевание с различными формами течения в виде язв желудка, двенадцатиперстной кишки или их сочетания.

Между тем дискуссионным также остаётся вопрос о симптоматических язвах слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающих при различных заболеваниях, стрессовых ситуациях и после приёма некоторых лекарств.

Также нет единого мнения, какие язвы считать симптоматическими, а какие отнести к язвенной болезни. К примеру, И.Т.Абасов, О.С.Радбиль язвы, возникающие при легочной недостаточности, относят к симптоматическим, а Гроссман считает эту патологию важным этиологическим фактором язвенной болезни.

Несомненно одно, что при решении данного вопроса следует исходить из единого генеза как симптоматических, так и язв, появляющихся при язвенной болезни. И те, и другие возникают при усилении агрессивных факторов желудочного сока или снижении защитных свойств слизистой.

Исходя из многолетних наблюдений, проведенных во многих регионах мира, можно прийти к выводу, что язвенная болезнь является полиэтиологичным заболеванием.

Ф.И.Комаров и О.С.Радбиль разделяют все этиологические факторы язвенной болезни на три группы: нервные, алиментарные и генетические.

Наряду с этим можно добавить, что в последние годы придаётся большое значение инфекции H. pylori. Инфекция H. pylori признана наиболее частой причиной развития язвенной болезни. Расшифрованы некоторые, обусловленные присутствием бактерии, молекулярные механизмы, ослабляющие репаративную регенерацию желудочного эпителия, в результате чего инфекция H. pylori приводит к замедлению заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Оказалось, что H. pylori тесно связан с фактором агрессии при язвенной болезни. H. pylori, возможно, непосредственно, а, возможно, и опосредованно через цитокины моноцитов и лимфоцитов воспалительного инфильтрата приводят к дисгармонии во взаимоотношениях G-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, продуцирующих соматостатин и играющих важную роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия вызывает усиленное образование париетальных клеток и повышение продукции соляной кислоты.

Ранее, при проведении первых эпидемиологических исследований, было показано, что инфекция ответственна за возникновение более чем 90% дуоденальных язв и 70-80% язв желудка. После уточнённые результаты широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией H. pylori, приходится 56% дуоденальных и 38% язв желудка.

В этих же исследованиях показано, что второй по частоте причиной развития пептических язв, преимущественно с локализацией в желудке, является приём НПВП. Показаны также редкие причины образования гастродуоденальных язв, которые перечислены в таблицах.(Цитировано по Ивашкину В.Т. 2002г.)

Снижение частоты рецидивов язвенной болезни после эрадикации инфекции H.pylori служит главным подтверждением роли инфекции в патогенезе заболевания. У пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки после эффективной антигеликобактерной терапии обострения заболевания в течение последующих лет наблюдаются не более чем в 5% случаев в год, в то время как в отсутствие такого лечения, к примеру, при язве двенадцатиперстной кишки, в течение года рецидивы возникают в 50-80 % случаев (Ивашкин В.Т., 2003).

Причины развития язв двенадцатиперстной кишки (Modlin I.,

Sachs G. Acid related diseases//Biol. and Treatment. – 1998)

Основная – Инфекция H. pylori

Редкие H. pylori – отрицательные дуоденальные язвы

1. Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома) 10. Гиперкальциемия

2. НПВП

3. Хронические обструктивные заболевания лёгких 11. Инфекция Gastrospirillium

4. Циррозы печени hominis

5. Почечная недостаточность 12. Пенетрация рака поджелудоч-

6. Болезнь Крона ной железы

7. Целиакия 13. Системный мастоцитоз

8. Лимфома 14. Амилоидоз IV тип

9. Заболевания ЦНС (травмы) с поражением задней 15. Пахидермопериостоз

черепной ямки – язвы Кушинга 16. Полицитемия rubra vera

17. ВИЧ-инфекция

Таблица. Причины развития язв желудка (Modlin I.,

Sachs G. Acid related diseases//Biol. and Treatment. – 1998)

Основная

1. Инфекция H. pylori

2. Прием НПВП

Редкие

H. pylori – отрицательные язвы желудка при отсутствии приема НПВП

1. Аденокарцинома 7. Сахарный диабет

2. Карциноид 8. Болезнь Крона

3. Пенетрация опухолей соседних органов 9. Лимфома

4. Саркома 10. Сифилис

5. Лейомиома 11. Туберкулез

6. Инородные тела 12. ВИЧ-инфекция

Патогенез

В связи с отсутствием до настоящего времени единой теории этиологии и патогенеза язвенной болезни, можно говорить о полиэтиологичности и полипатогенетичности данного заболевания. Также можно полагать, что язвенная болезнь тела желудка и язвенная болезнь пилородуоденального отдела отличаются друг от друга по этиологическим и патогенетическим факторам.

Имеются патогенетические особенности при ювенильной и старческой язве, язве у женщин и у мужчин и язвенной болезни, возникающей при различных заболеваниях.

Ранее были предложены различные концепции теорий патогенеза язвенной болезни:

1) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки образуются только на фоне гастрита и дуоденита, являющиеся предшественниками данного заболевания. Предложена Крювелье и детально разработана Конечным;

2) механическая теория Г.Ашофа, которая до сих пор имеет своих сторонников;

3) кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина также имеет своих сторонников и в настоящее время;

4) сосудистая теория Р.Вирхова, согласно которой язва образуется вследствие тромбообразования сосудов слизистой. Неоднократно подвергалась критике за механичность и локализм. Она не объясняет общих механизмов возникновения язвенной болезни, но в интерпретации местных механизмов имеет важное значение и в настоящее время;

5) пептическая теория разработана в 1882 г. Квинке. Согласно этой теории, язва образуется под влиянием усиленной переваривающей способности желудочного сока в результате повышения кислотно- и пепсинообразующей функции желудка. Предложено называть такие язвы пептическими. Однако этой теорией нельзя объяснить все случаи возникновения язвы, так как последняя может иметь место и при сниженной кислотности, а по некоторым данным – и при ахлоргидрии.

Вышеприведенные теории получили своё подтверждение в экспериментах, при которых язва получена на различных моделях: неврогенной, пептической, химической, сосудистой, травматической. Однако ни в одном случае не удалось получить модель язвенной болезни человека с хроническим и рецидивирующим течением. Все вышеприведенные модели подтверждают полипатогенетичность в образовании язвенного дефекта слизистой.

Всё же ведущая роль в патогенезе развития язвенного дефекта принадлежит кислотно-пептическому фактору. Этому свидетельствует то обстоятельство, что метанализ многочисленных клинических исследований установил, что при рН выше 3 ед., на протяжении 18-20 час в течение суток, 100% язв двенадцатиперстной кишки гарантировано рубцуется за 4 недели и 100% язв желудка – за 8 недель (Ивашкин В.Т., 2002). Таким образом, частота и скорость полного заживления язв желудка и двенадцатиперстной кишки определяется способностью антисекреторных препаратов стабильно, на протяжении суток, поддерживать рН внутри желудка выше 3 ед.

Кислотно-пептический фактор

В своё время Клодом Бернаром было показано, что желудочный сок является единственной в организме жидкостью, содержащей в высокой концентрации соляную кислоту, вследствие чего он способен переваривать и живую ткань.

По мнению большинства авторов, кислотно-пептический фактор имеет наибольшее значение в механизме образования язвы.

Слизистая оболочка желудка содержит железы, наибольшее количество которых находится в теле и дне желудка.

Железы желудка содержат 3 типа секреторных клеток:

– продуцирующие слизь (расположены в шейке желез, преимущественно в пилорическом и кардиальном отделах желудка);

– главные клетки, продуцирующие пепсиноген – предшественник пищеварительного фермента пепсина;

– париетальные клетки, продуцирующие соляную кислоту (HCI) и находящиеся в теле и дне желудка.

Слизистая оболочка желудка содержит ещё 2 вида гормонпродуцирующих клеток: G-клетки, вырабатывающие гастрин и D-клетки, продуцирующие соматостатин.

В результате желудочной секреции образуется желудочный сок, объём его достигает 2500 мл/сут.

Состав желудочного сока: соляная кислота, бикарбонат, слизь, пепсиноген, внутренний фактор, гормоны (гастрин) (табл).

Таблица. Главные компоненты желудочного сока

Компонент

Источник

Функции

Соляная

кислота

париетальные клетки желудочных желез

– обеспечивает кислую среду в желудке

– необходима для превращения пепсиногена в пепсин

Пепсиноген

главные клетки

желудочных желез

неактивная форма клетки

Пепсин

пепсиноген

расщепление всех видов белков

Слизь

бокаловидные клетки и

железы слизистой

– образует слизистый гель

на поверхности слизистой

– защита слизистой

Бикарбонат

париетальные клетки

желудочных желез

нейтрализация Н- около

поверхности слизистой

Внутренний

фактор

париетальные клетки

желудочных желез

помогает всасыванию

витамина В₁₂

Бикарбонат секретируется париетальными клетками в пилорическом отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. Вместе со слизью бикарбонат играет важную защитную роль: наличие бикарбоната в слое слизи обеспечивает нейтрализацию Н⁺ около стенки желудка.

Главным эндогенным стимулом для секреции бикарбоната является соляная кислота в желудке. Другие стимуляторы: простагландин Е₂, холинергические агенты, гастрин и соматостатин. Ингибиторы секреции бикарбоната: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), альфа-адреностимуляторы, этанол, соли желчных кислот.

Баланс между стимуляторами и ингибиторами секреции бикарбоната играют важную роль в патофизиологии язвенной болезни.

Слизь – второй важный компонент желудочного сока, служащий фактором защиты.

Клетки желудочных желез секретируют большое количество слизи, покрывающей всю поверхность слизистой оболочки желудка.

Слизь не только смазывает слизистую оболочку желудка и защищает его от механических повреждений. Она формирует несмешивающийся слой – гель, содержащий бикарбонат, нейтрализующий соляную кислоту. Слизистый гель – «протектор» слизистой оболочки, защищающий её от повреждающего действия соляной кислоты и самопереваривания под действием пепсина.

Изменение структуры слизи приводит к потере способности к гелеобразованию.

Стимуляторы секреции слизи: простагландины. Ингибиторы – НПВС.

Пепсин, содержащийся в желудочном соке, служит для расщепления белков, входящих в состав пищи. Пепсин образуется в кислой среде желудка из неактивного пепсиногена.

Внутренний фактор желудочного сока, секретирующийся париетальными клетками, необходим для всасывания витамина В₁₂ в тонкой кишке.

Соляная кислота – главный компонент желудочного сока. Её роль состоит в обеспечении превращения пепсиногена в пепсин и поддержании кислых значений рН в желудке, что препятствует проникновению бактерий, вирусов, паразитов.

Соляная кислота образуется в париетальных клетках, функция которых регулируется рецепторами для ацетилхолина, гастрина и гистамина. Несмотря на то, что эти рецепторы расположены изолированно, между ними существует функциональная зависимость (табл.).

В регуляции функции париетальных клеток участвуют также простагландины.

Основным стимулятором париетальных клеток желудка является гистамин. Он играет ведущую роль в секреции соляной кислоты.

Гистамин присутствует во многих тканях и является важным медиатором клеточной активности.

Под действием медиаторов в париетальных клетках происходят реакции, приводящие к секреции соляной кислоты.

Соляная кислота секретируется внутри каналикулей, содержащихся в париетальных клетках, в высокой концентрации, при рН < 1. Высвобождается соляная кислота из париетальных клеток против градиента концентрации (1:1000000), путём активного транспорта с помощью белка, содержащегося на поверхности париетальных клеток, который доставляет в просвет каналикулы Н⁺ в обмен на К⁺ («протонный насос»).

Таблица. Медиаторы секреции соляной кислоты

Источники

Гормоны

постганглионарные волокна,

блуждающий нерв около париетальных клеток

Ацетилхолин

продуцируется G-клетками антрального отдела

из кровотока по системе циркуляции поступает

в париетальные клетки

Гастрин

продуцируется тучными клетками и выделяется

в интерстициальное пространство около

париетальных клеток

Гистамин

Взаимодействие медиаторов с рецепторами на париетальных клетках приводит к повышению внутриклеточного содержания вторичного медиатора, который активирует «протонный насос». Для гистамина вторичным медиатором является – цАМФ, для ацетилхолина и гастрина – внутриклеточный Са⁺⁺

В регуляции желудочной секреции участвует парасимпатическая и симпатическая нервная система.

Парасимпатическая нервная система (блуждающий нерв) – стимулирует желудочные железы к выработке большого количества желудочного сока, богатого соляной кислотой и пепсином. При этом также стимулируются G-клетки, продуцирующие гастрин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию желудочных желез.

Симпатическая нервная система – подавляет активность желудочных желез. В результате антагонизма парасимпатической и симпатической нервной системы желудочная секреция характеризуется 4 фазами: базальной, цефалической, желудочной и кишечной (табл.).

У здорового человека желудочный сок не вызывает переваривания и повреждения слизистой желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, что обусловлено равновесием между факторами агрессии и защиты (Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 1996).

Таблица. Влияние на фазы секреции

Фазы секреции

Стимуляция

Ингибирование

Базальная

– гистамин

– ацетилхолин

– гастрин

– Са⁺⁺

– энкефалины

а) эндогенные:

– соматостатин

– кальцитонин

– глюкагон

– дофамин

– норадреналин

– простагландины

б) экзогенные:

– холиноблокаторы

– Н₂– блокаторы

– блокаторы протонового насоса

– ваготомия

Цефалическая

– голод

– запахи

Желудочная

– пища

– гастрин

– растяжение стенки

желудка

Кишечная

– пищевой комок

Таблица.

Согласно классическим представлениям, язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Ивашкин В.Т., 2003; Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., 1986; Богер М.М., 1986; Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептупин А.А., 1987 и др.).

У больных, страдающих язвенной болезнью (ЯБ), отмечается преимущественное преобладание факторов агрессии (за счёт действия

HCI и пепсина), а также снижение факторов защиты

.

Рис. Факторы агрессии и защиты в патогенезе язвы. По Леонова М.В. Белоусов Ю.Б.

При язвенной болезни причинами повышения секреции могут быть следующие факторы:

1. увеличение массы париетальных и главных клеток

2. увеличение количества париетальных клеток, функционирующих в условиях базальной секреции

3. увеличение секреции, стимулированной пищей

4. ускорение опорожнения желудка (у больных, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки).

Это приводит к значительному увеличению продукции соляной кислоты при язвенной болезни. Ночная секреция соляной кислоты превышает базальный уровень в 3,5-4 раза, базальная – в 2-3 раза, стимулированная – в 1,5-1,8 раза.(Григорьев П.Я. Яковенко Э.П., !993г.)

Причинами снижения факторов защиты могут быть:

1. Нарушение секреции слизи

2. Нарушение секреции бикарбоната

3. Нарушение кровотока

4. Недостаток простагландинов.

Нарушение или повреждение слоя слизистого геля может быть результатом действия следующих трёх причин:

а) повреждение слизистого слоя повышенным уровнем соляной кислоты и пепсина;

б) секреция неадекватного количества слизи, что приводит к ненормальному истончению защитного слоя;

в) секреция структурно измененной слизи, недостаточно плотной и прочной.

Вследствие этого нарушается способность слизистого геля задерживать Н⁺– ионы. Изменяется величина рН около поверхности слизистой оболочки, что приводит к повреждению клеток. Причиной нарушения нейтрализации Н⁺-ионов у поверхности слизистой оболочки может быть снижение секреции бикарбоната.

Нарушение кровотока также может быть фактором, приводящим к язвообразованию. Ишемия слизистой оболочки желудка считается наиболее важным механизмом образования «стресс-язв».

Кроме того, причиной хронических язв могут быть анатомические особенности микроциркуляторного русла (наличие артериально-венозных анастомозов), приводящие к снижениию интенсивности кровотока.

Простагландины (ПГ) – выполняют функцию цитопротекторов слизистой оболочки желудка. ПГ стимулируют секрецию слизи, бикарбоната, синтез белка, повышают кровоток в слизистой оболочке. Снижение уровня ПГ приводит к угнетению этих реакций.