Твой последний врач. Чему мертвые учат живых бесплатное чтение

Татьяна Хитрова
Твой последний врач: чему мертвые учат живых

Вся информация, приведенная в книге, правдива, однако подробности о пациентах изменены, а также имена и фамилии, чтобы защитить их конфиденциальность. Все совпадения случайны.

Фотографии автора предоставила Анастасия Герасимова @a.gerasimova.ph

Глава 1
Изнанка профессии

– Мне бы водички! – cедовласая бабуля в каком-то старомодном ветхом шушуне застенчиво перебирала висящие на запястье четки цвета слоновой кости. Цепкий взгляд и напряженно-выжидательная улыбка выдавали ее волнение. В черной сумке-мешке, переброшенной через плечо, что-то звякнуло.

– Я бы с удовольствием, но это морг, а не буфет. Здесь кружки, как и микроскопы, – у каждого свои. Вон там, рядом с главным корпусом, стоит автомат с водой, можете взять бутылочку. Или до столовой дойдите – это прямо и направо, хотя она вряд ли еще открыта.

– Нет-нет, милая, мне бы той водички собрать, которой вы покойников омываете.

С этими словами она выудила из недр сумки пустую стеклянную бутылку и настойчиво попыталась вручить ее мне. По инерции я сразу спрятала руки за спину: меня с детства учили ничего не брать у чужих людей. На часах 8:40, я еще даже утренний кофе выпить не успела, и мне еще только предстоит «прогрузиться» в этот мир, поэтому смысл сказанного дошел до меня не сразу. На секунду я подумала, что это шутка. Мы с коллегами, конечно, часто разыгрываем друг друга, но то, что просила бабуля, оказалось уже за гранью моего юмора.

– Что вы хотите?.. Зачем?!

Почему я всегда пытаюсь понять человека, даже если тот несет откровенную дичь?

– Для обряда.

Она расплылась в широкой улыбке и принялась пояснять:

– Я соседской внучке обещала помочь венец безбрачия снять. Я тебе заплатить могу. А хочешь, я и тебе помогу? У самой-то, смотрю, пальчики девственные, без колечек. Все про тебя вижу, все знаю – аура тяжелая, смертью от тебя пахнет, мужики таких стороной обходят…

Бабуля продолжала что-то говорить, и к концу этого странного монолога ее речь стала такой быстрой, что слова слились в одну бесконечную скороговорку, которая вводит человека в транс. Ситуация настолько выбивалась из привычной повседневности моей жизни, что я даже не сразу поняла, как на все это реагировать: послать? посмеяться? помочь? Не в смысле водички набрать, а найти родственников, которые заберут домой эту сбежавшую волшебницу.

Все это выглядело очень странно. За минуту до ее стука в дверь я сидела в раздевалке и, даже не сняв пальто, переводила иностранную статью про возрастные изменения чувствительности рецепторов в различных органах. И вдруг незнакомая странная женщина на полном серьезе начала рассказывать мне про какие-то обряды.

Пока я раздумывала над ответом, старушка, восприняв мое молчание за интерес к данной теме, продолжала тараторить про пользу «покойной водички», объясняя, как много у нее применений и как много облегчений она приносит людям, в том числе и избавление от рака. И вот это возмутило меня уже больше всего: месяц назад от рака головки поджелудочной железы скончался мой дедушка, и мысль о том, что кто-то вместо помощи онколога может прибегнуть к советам этой ворожеи, стала последней каплей, переполнившей мою чашу терпения.

– Женщина, психиатрическое отделение находится дальше! До свидания, всего хорошего, и не забывайте пить таблетки! – с этими словами я закрыла перед ней дверь и повернула ключ в замке. Благо замок у нас надежный, чтобы никто посторонний не вошел. Ну, или не вышел.

В дверь полетели удары сухоньких кулачков, которые сопровождались проклятьями: бабуля возмущенно кричала, что это еще мне аукнется. Не удержавшись, я все-таки выглянула в окно около двери и быстро проговорила:

– Твои речи тебе на плечи!

Этой фразе еще в детстве меня научила подруга, заверяя, что эти слова здорово отпугивают тех, кто словесно желает тебе зла. И хотя я не слишком верю в это, но фраза, кажется, и правда работает: стук прекратился, а на телефон в ту же секунду пришло сообщение от Кирилла с пожеланием хорошего дня. Я улыбнулась и коснулась обручального кольца, которое прятала на цепочке под одеждой, из-за чего мой будущий муж иногда называл меня Фродо^[1]. Ох уж эти великие провидицы, которые могут предсказать лишь дату, когда просрочится йогурт!

Я подумала, что надо не забыть рассказать завтра эту историю папе, – пусть он посмеется. Каждое утро мы по традиции завтракали вместе, а после он подвозил меня до парка, который разделяет наши работы. В парке мы, как правило, гуляли еще полчаса, наблюдали за павлинами, кормили лебедей и обсуждали интересные факты или статьи, которые читали накануне. Иногда рассуждали о будущем наших общих знакомых на основе того, как они проводят свое настоящее. На какое-то время извилистые тропинки парка с резными скамейками становились для нас салоном Анны Павловны Шерер^[2].

Я никому не рассказывала про Кирилла. Мне оставался еще целый год обучения в ординатуре, и не хотелось расстраивать заведующую кафедрой тем, что я не планирую работать в родном вузе. После свадьбы мы собиралась переехать в другой город. Коллегам я также ничего не говорила, опасаясь того, что они могут ненароком проболтаться, тем более, я ещё раздумывала о том, стоит ли приглашать их на свадьбу. У меня часто бывало такое, что я привязывалась к людям сильнее, чем они ко мне, поэтому сейчас я старалась рассуждать мозгом, а не действовать по велению сердца.

Взглянув на время, я поторопилась вернуться в раздевалку. У каждого здесь свой подписанный шкафчик с халатом и сменной обувью. Шкафчики не закрываются, поэтому ценные вещи там лучше не оставлять.

Мы не уносим рабочую одежду домой в целях профилактики распространения каких-либо заболеваний, а просто отдаем ее на стирку санитаркам. В каждой больнице для этих целей есть своя прачечная.

Я переоделась и направилась к кабинету. Еще в коридоре в нос мне ударил резкий древесный запах пуэра. Ага, значит Саня пришла раньше меня и сразу умчалась в кабинет. Эта мерзлячка гоняет чаи в своей фирменной кружке в форме черепа по три раза на дню. А еще она развешивает махровые носочки на батарее вечером, чтобы утром быстрее сунуть в них свои озябшие стопы. Я считала, что такие нюансы начинают появляться годам к пятидесяти, но никак не к тридцати пяти. Смешно, что при такой особенности все зовут ее Санни^[3] за совокупность имени, копны ярко-рыжих кудряшек и россыпи веснушек на улыбчивом лице. А лично я считаю ее солнышком, потому что она первая тепло приняла меня в этом коллективе и познакомила с работой современного микроскопа.

Не сравнить, конечно, с предыдущим местом работы. Там меня в лучшем случае не замечали, а в худшем – заставляли чувствовать себя ничтожеством. У меня был расплывчатый контракт с лабораторией, в котором завуалированно было сказано, что если после окончания ординатуры им понадобится патолог, а я буду обладать всеми необходимыми навыками, то я смогу пройти собеседование, а пока они предоставляют мне возможность просто приходить в лабораторию и учиться. Я была счастлива, но ровно до тех пор, пока не пришла туда.

На любую свою просьбу я получала отказ. На вопрос, можно ли мне тренироваться делать разрезы на том материале, который дальше уничтожается (сначала нужные кусочки вырезает врач, а на оставшихся уже можно тренироваться, таким образом, цена любой ошибки будет равна нулю), мне саркастически советовали практиковаться резать сыр с колбасой дома. На вопрос, можно мне взять микроскоп и рассматривать архивные стекла с различными патологиями, отвечали, что для меня нет места, оборудования и времени. Когда на следующий день пришел другой патолог, для него сразу же нашелся и стол, и микроскоп. Я хотела доказать, что тоже обладаю всеми знаниями, чтобы работать здесь, но, когда не смогла ответить, парафин какой фирмы используют в работе, на мне окончательно поставили крест. После, когда я все же выпросила архивные препараты, но не смогла поставить диагноз и попросила о помощи, в ответ я услышала только фырканье и отказ.

Дома я рыдала от злости и бессилия, не понимая, чем заслужила такое к себе отношение.

Я приходила вовремя, выглядела опрятно и скромно, была вежливой, тактичной, не конфликтовала ни с кем, тянулась к знаниям, но тем не менее заведующая всем своим видом выказывала свое недовольство одним моим нахождением в лаборатории.

И хотя меня и пугала неизвестность, все же я собралась и ушла одним днем из места, где со мной плохо обращались. И впоследствии часто благодарила себя за смелость, ведь всего через неделю я познакомилась с потрясающими коллегами, которые тепло приняли меня и всегда находили минутку, чтобы помочь.

Ведь часто в плохом месте или ужасных отношениях нас удерживает мысль о том, что в другом месте нам будет еще хуже. А что, если, наоборот, там будет намного лучше? Мы не выбираем свое рождение, чаще всего не можем предсказать свою смерть. Так почему бы не заполнить этот промежуток тем, что ты действительно хочешь?

– Доброе патологическое, Танчик! – улыбается Саня, приветствуя меня. – Готова сегодня хорошенько поработать? Ты чего такая хмурая? Может, тебе тоже пуэрчика отлить, взбодришься?

– Привет, Саня. Нет, спасибо, сама пей свой отвар из коры дуба. Надо быть особой ценительницей этого вкуса, чтобы поглощать его в таких количествах, как ты. – Со взаимного разрешения мы быстро перешли на «ты».

– Ну и не надо, мне больше достанется! А хмурая ты чего?

Я кратко пересказала ей события сегодняшнего утра. Саня в голос рассмеялась:

– У тебя что ни день, то приключения!

– Как ее вообще пропустил охранник на КПП?

– Может, она и ему пообещала венец безбрачия снять?

Вдоволь насмеявшись, мы приступили к работе. Я обожаю анатомию и патологическую анатомию за логичность и объяснение многих процессов с научной точки зрения. Еще в раннем детстве, когда у меня завелись вши и моей маме, чтобы избавиться от них, посоветовали скормить втихую мне одного из этих убитых насекомых-паразитов, уже тогда я задумалась о том, каким образом это избавит меня от проблемы. Мне всегда хотелось получить доказательства эффективности той или иной процедуры и почему нужно помогать людям именно так и в такой последовательности.

Очень много ошибок мы совершаем автоматически, потому что так нас научили родители.

На раз-два-три скажите мне, что нужно делать, если человек перед вами упал и бьется в эпилептическом приступе?

Если вы ответили «разожму ложкой зубы и приколю язык булавкой к щеке, чтобы он не задохнулся» – вы проиграли. Эпилептический приступ возникает из-за неконтролируемой патологической активности в коре головного мозга; из-за этого периодами человек может чувствовать потерю ориентации в пространстве, резкую головную боль, а в тяжелых случаях – падать от резких мышечных сокращений. Все, что нужно сделать, – защитить пострадавшего от травм, которые он сам может себе нанести, к примеру, когда начнет биться затылком об пол или асфальт, если действие происходит на улице. Можно даже положить голову эпилептика себе на колени, а затем засечь время и, если человек не придет в себя через полчаса после окончания приступа, звонить в скорую.

Множество мифов о том, как правильно помогать людям, добавляет кино.

Если из носа пошла кровь, куда вы наклоните голову? Ага, назад, а надо вперед, а потом затампонировать ноздрю чистой салфеткой, смоченной в хлоргексидине. Если мы наклоняем голову назад, то кровь начнет стекать по глотке в желудок, и мы даже не увидим, кровотечение остановилось или продолжается. Также это может даже спровоцировать рвоту кровью. И таких примеров огромное множество. Поэтому миф о том, что в патологи идут только те, кто ненавидит людей, – ложь. Если бы я не любила людей, я пошла бы в киллеры, а не в патологи.

На столе у Сани царил вечный хаос из бумаг, стекол, книг, канцелярских предметов, кружки чая и термоса. Отдельное место принадлежало деревянной планшетке со стеклами. И это не считая компьютера, который был на столе у каждого патолога. Под стеклом ее рабочего стола лежали также вырезки с классификациями различных опухолей. Когда-то давно моя наивная студенческая натура думала, что их всего лишь штук 30, и разделение довольно простое: на доброкачественные и злокачественные. Уже потом синие книжки классификаций опухолей WHO^[4] из более чем 400 наименований заставили меня плакать по ночам: мало того что каждую опухоль нужно было знать «в лицо», так нужно было еще и уметь отличать одну от другой. Миф номер два – в патологи идут только дураки, которых не взяли на другие специальности. Конечно. Международная классификация болезней с десятками тысяч различных заболеваний так не думает.

На моем рабочем столе, наоборот, всегда царит идеальный порядок. Во-первых, у меня пока еще меньший объем работы, чем у опытных патологов, следовательно, стол меньше завален материалом; во-вторых, панический страх ошибки заставляет меня быть перфекционисткой и раскладывать все строго по своим местам; а в-третьих, мне так проще собраться с мыслями и настроиться на рабочий лад. Я очень легко отвлекаюсь на мельчайшие детали, поэтому стараюсь просто убирать из поля зрения любой посторонний предмет.

Стол Тони – третьего патолога, которая тоже работает в этом кабинете, – является золотой серединой между нашими столами: с понедельника по четверг она вносит на него хаос, а к концу пятницы оставляет идеальный порядок. Сейчас ее на рабочем месте нет: она с девяти утра проводит аутопсию в морге, а после 12 дня будет очередь Сани, потому что у меня сегодня по расписанию занятие со студентами. В разных городах и отделениях свои порядки. Кто-то делит дежурства по дням, а кто-то – по половинкам, мол, утром – ты, днем – я.

У патологов всегда сокращенный рабочий день: с 9:00 до 15:00 (время может варьироваться в зависимости от отделения и города). Хотя у многих людей работа патологоанатома ассоциируется только с мрачной картиной темного морга, горой трупов и суровым бородатым мужчиной в фартуке с огромным мясницким ножом, на деле все обстоит абсолютно иначе.

Процентов 70 патологов – это женщины, чаще всего молодые.

А что касается непосредственно работы, то только около 30 процентов рабочего времени занимают аутопсии, вырезка прижизненного материала и постановка диагнозов. В основном рутина состоит из заполнения документов. Особенно когда сегодня все больше больниц переходят на электронные подписи. Мне нравится, что у нас всегда есть время на «подумать», мы никуда не торопимся, хотя, конечно, и у нас есть документы, в которых четко указано, в какие сроки мы обязаны дать ответ.

Для меня огромным бонусом стало отсутствие ночных дежурств. По ночам я могу только спать. Также у нас увеличенный отпуск – 42 дня вместо 28. Кроме того, колоссальное количество времени уходит на самообразование и посещение различных научных конференций.

В год моего поступления в ординатуру Минздрав постановил, что в течение пяти лет медицинские специалисты должны набрать 250 баллов, которые равняются часам обучения. Назывались они баллами НМО – непрерывного медицинского образования.

Если вы хотите продолжать законно носить свой белый халат, то извольте ежегодно проходить в среднем по 50 часов дополнительного обучения.

Баллы начисляются и за очные мероприятия, и за дистанционные. При этом вы обязаны 14 часов в год посвящать конференциям вживую и 36 часов – образовательным циклам, проходящим заочно. При желании можно найти и один курс с продолжительностью 36 часов или тихой сапой проходить материалы по 4–10 часов. Загвоздка в том, что некоторые врачи имеют несколько специализаций, и если вы не хотите останавливаться на чем-то одном, то придется набирать по 50 баллов в год по каждой специальности.

Изначально идея была прекрасной: не дать врачам законсервировать свои знания в голове и научить их постоянно обновлять информацию, идти в ногу со временем и общаться с коллегами из разных городов. Но на практике, к сожалению, дела обстояли по-другому. Врачи старой школы не хотели учиться чему-то новому, у них не было ни времени, ни желания вникать в постоянно меняющийся мир, поэтому они поручали проходить дистанционные курсы ординаторам с их личного кабинета. Те, в свою очередь, были в ужасе от низкого качества обучающего материала, в котором предлагали не какие-то новые исследования, а все ту же старую песню на новый лад. Для того чтобы действительно получать качественные знания, необходимо было изучать статьи с последними исследованиями на зарубежных сайтах, а также регулярно посещать различные конференции, которые проходили в Москве, где специалисты из разных стран.

Однажды мы с коллегами полетели в столицу на одну из таких конференций, чтобы прослушать новые данные по диагностике рака молочной железы и получить заветные баллы НМО. Все было потрясающе: лекцию вела врач из Сербии, и нам всем раздали наушники, где при переключении каналов можно было выбрать язык перевода – русский, английский или испанский. Так как на пятом курсе перед стажировкой в психиатрической больнице я учила сербский, то какое-то время ради интереса я даже послушала материал на сербском языке, но ничего не поняла, кроме «рак дојке»^[5], и переключила обратно на русский.

Неприятно удивили два момента. На каждой крупной конференции выдается листовка с расписанием выступлений и перерывов на кофе-брейки и обед. Как правило, на обед приглашают в отдельный зал с накрытым столом и ограниченным количеством мест. Вход туда открыт только для заведующих отделениями или различных кафедр. В медицинском институте на биоэтике нам часто повторяли, что врач – это уважаемая интеллигентная профессия и мы всегда должны вести себя соответствующе. Каково же было наше удивление, когда в 11:29, после окончания доклада второго лектора, огромная толпа врачей просто бегом рванула к бесплатному буфету! Это столпотворение и толкотня плечами в порыве первыми положить на пластиковую тарелку всего и побольше, напоминало битву печенегов с финикийцами. Если бы мы лично не видели, на каких машинах приехали эти ветераны войны за бутерброд с колбасой, то, скорее всего, посочувствовали бы голодным врачам, решив, что их зарплаты не хватает даже на еду, раз они с таким ожесточением за нее борются.

Второй неприятный момент поджидал нас после окончания лекции. С извиняющейся улыбкой нам сообщили, что сертификатов, подтверждающих, что мы присутствовали и в полной мере освоили материал, на всех не хватит, поэтому их раздадут только врачам, а ординаторам дадут… ничего: «Не переживайте: вы же молодые, энергичные, да и загруженности у вас меньше. Получите свои баллы в следующий раз!»

Билеты туда и обратно с проживанием стоили 15 тысяч рублей, в то время как наша стипендия составляла 7 тысяч. На наше возмущение мы услышали, что знания бесценны, а считать, кто сколько потратил, – это меркантильность. Качество, недостойное врача.

От воспоминаний меня отвлекла лаборантка Даша, которая позвала меня на вырезку. Вырезкой мы называем прием послеоперационного материала. Иногда для этого приносят даже целые удаленные органы или конечности.

В небольшом кабинете над широким столом висит вытяжка. На этом столе лежит огромная деревянная доска, которую потрепали в равной степени и лезвия, и время. Справа от доски – внушительная стопка альбомов для зарисовки микропрепаратов, которые старательные третьекурсники вырисовывают целый год, тратя все запасы фиолетовых и розовых карандашей, так как после окраски гематоксилином и эозином препараты становятся преимущественно этих цветов.

Помню, еще на экзамене я удивлялась, где будут хранить всю эту кипу альбомов. Тайна раскрылась после поступления в ординатуру: эти листы кладут поверх доски, чтобы те впитали лишний формалин и орган не скользил при резке. Потом листы выбрасываются в мусорное ведро, стоящее рядом со столом.

Еще во времена студенчества я считала зарисовку микропрепаратов (то, что видим в микроскопе) абсолютно бесполезным занятием, так как мы перерисовывали все очень криво, до конца не понимая, что вообще рисуем. Гораздо эффективнее, на мой взгляд, было бы распечатывать хорошие фотографии, которые делаются с помощью гистосканера^[6], и подписывать все структуры, которые мы видим.

Слева в металлическом лотке лежат инструменты: маленький лапчатый пинцет, большой нож с закругленным концом (им удобно разрезать матку), ножницы, молоток с долотом для бедренных костей и использованные лезвия от микротома – инструмента для приготовления срезов фиксированной и нефиксированной биологической ткани.

В продвинутых лабораториях все нужные инструменты висят на специальной магнитной подставке.

Помимо стоящих двух больших моек, сам стол, где принимают биопсии, также оборудован сливом и душем, чтобы промывать органы от формалина, крови, желчи и прочего. Обязательно есть металлическая линейка для измерения размеров органа.

Перед началом работы поверх своего медицинского халата я надеваю еще и прозрачный одноразовый, чтобы не запачкаться, а также обычные нестерильные одноразовые перчатки. Рукава закатаны. На лице маска. Ее здесь надевают, чтобы защитить себя от паров формалина, в котором фиксируется материал, а не из-за боязни заразиться чем-то от фиксированного органа (орган, который какое-то время, минимум 24 часа, был в формалине), что в принципе невозможно. В дни, когда у меня вырезка, я надеваю очки вместо линз, потому что они накапливают эти пары, и глаза раздражаются.

Даша закатила в кабинет трехъярусную этажерку. На ней лежат направления из разных отделений и стоят подписанные пластиковые баночки (похожие на те, в которых сдают мочу на анализ), в которых в формалине лежат органы – целиком или их части. Иногда, если орган большой, на этажерке стоят целые ведра, так как соотношение органа к формалину должно быть 1:20.

Все эти материалы приносят санитарки из хирургического, эндоскопического или гинекологического отделения вместе с направлениями на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала.

Да-да, не все знают, что мы работаем и с живыми людьми! Чаще всего пациенты общаются с врачами лечебного, а не диагностического профиля. К примеру, если вашему взрослому родственнику делают биопсию простаты, то эта манипуляция проводится чаще всего под контролем УЗИ, и в процессе берется маленькое количество ткани из разных мест. После эта ткань помещается в баночку с формалином, на которой подписывается Ф. И. О. и номер (такой же, как в направлении), и отправляется нам. После того как мы все исследовали, порезали, описали и отправили в лабораторию на окончательную фиксацию парафином и окраску, через два-три дня получаем стекла, на которых уже под микроскопом внимательно рассматриваем материал и ставим окончательный диагноз. Это нужно для того, чтобы лечащий врач выбрал правильную дальнейшую тактику лечения: с некоторыми патологиями можно спокойно жить, некоторые требуют оперативного вмешательства, когда орган удаляется целиком, а некоторые требуют химиотерапии.

Помню, как многие мои знакомые, не особенно хорошо разбирающиеся в медицине, смеялись над тем, что я выбрала патанатомию: «Ой, туда только самые глупые идут, которые никуда больше не поступили! Никакой тебе ответственности – только трупы режь, и все!» Они и понятия не имеют, что все онкологические заболевания подтверждаем именно мы.

А теперь представьте такую ситуацию: вам присылают материал, где нужно подтвердить или опровергнуть злокачественную опухоль, которая может убить человека в очень короткие сроки. А в микроскопе, к сожалению, диагноз сам по себе не пишется, и иногда даже самые опытные патологи расходятся во мнении. И если вы подтвердите опухоль (а ее на самом деле не будет), то человеку не только удалят здоровый орган, но, кроме этого, его иммунитет будет уничтожен химиотерапией. А человек без иммунитета похож на клейкую ленту, на которую налипают различные патогены, поэтому он долго не проживет, а после, на вскрытии, обнаружат ваш косяк. Если же вы, наоборот, проглядите злокачественное новообразование, то дела будут обстоять еще хуже: это как оставить внутри человека бомбу, которая рано или поздно рванет.

Вдобавок диагноз может быть поставлен неверно еще и из-за того, что материал неправильно взяли, фиксировали или окрасили, – то есть на правильность диагноза может повлиять любой человеческий фактор. Именно поэтому все сложные диагнозы лучше обязательно отправлять на пересмотр в другую лабораторию, чтобы исключить ошибку.

Таким образом, ответственность у нас колоссальная. У каждого врача есть свое кладбище, и патологи не исключение.

Перед началом работы я внимательно изучаю направление. Там указано Ф. И. О. пациента, первичное или повторное исследование, возраст, диагноз и актуальная стадия заболевания. Первое направление: мужчина Иванов О. В., 64 года, клинический диагноз: рак тела желудка T3N1aM0.

ТNM – это общепринятая система, по которой классифицируется рак (но не весь – есть нюансы). T – это tumor, или опухоль, указывает на размер и локализацию первичной опухоли. Цифра 3 рядом означает, что опухоль больше размера пять сантиметров. N – nodus, или лимфатический узел, а именно, его вовлечение в патологический процесс, 1a рядом означает, что произошло вовлечение регионарных (близко расположенных к опухоли) лимфатических узлов, метастазы в одной группе, к примеру селезеночные. М – это наличие отдаленных метастазов в другие органы, 0 означает, что их нет.

В направлении также указывается, каким образом был взят материал. В данном случае это была диагностическая лапароскопия с тотальной гастрэктомией.

Почти все заболевания или операции называются латинскими или греческими словами.

Gaster – это желудок, ectomia – иссечение. Вот и получается, что пациенту полностью удалили желудок, соседние лимфоузлы, а также часть пищевода и тонкого кишечника, оставшиеся концы которых потом сшиваются вместе.

Лапароскопия – это довольно щадящий метод исследования, когда делается несколько небольших разрезов, через которые внутрь вставляются инструменты и лапараскоп (трубка с видеокамерой). Иногда проводится открытая операция, когда делается один длинный разрез по linea alba – белой линии, которая тянется от кончика грудины до лобковой кости. Так как эта линия является местом «сращения» мышц передней брюшной стенки и она образована преимущественно коллагеном соединительной ткани, то и риск повреждения сосуда и кровотечения гораздо меньше.

К сожалению, пока ведро с желудком придется отложить – ординаторам либо не доверяют такие сложные макропрепараты, либо просят брать из них кусочки под присмотром кого-либо. Саня сейчас занята, Тоня на вскрытии, поэтому придется пока пропустить.

Беру следующее направление: Дюлихина С. Е., 25 лет. Клинический диагноз: хронический холецистит. Я кладу на доску альбомный лист, вставляю в держатель новое лезвие микротома и приступаю к изучению удаленного желчного пузыря.

Сначала всегда говорим о размерах органа. Даша показывает мне направление в своих руках, а затем вписывает туда описание макропрепарата.

Макропрепараты – это любые органы либо целиком, либо части: например, доля печени, доля легкого.

Даша также кладет мне на стол подписанные кассеты, которые похожи на спичечные коробки с дырочками. В них я кладу крохотные части исследуемого органа, потом закрываю и помещаю их в банку с формалином, чтобы они фиксировались дальше.

– Удаленный желчный пузырь зеленовато-коричневого цвета, размерами двенадцать на семь на три…

Разрезаю: ага, внутри очень густая желчь, а вот и огромный виновник нашего холецистита – черно-коричневый конкремент размерами семь на три на два.

Я показываю Даше огромный камень, который занимал практически весь желчный пузырь. Она удивляется:

– Татьяна Александровна, это ж как надо было есть, чтобы в двадцать пять лет такой вырастить?

– У нее могла быть генетическая предрасположенность. – Хотя это всего лишь гипотеза, ведь в направлении не пишут вес пациента, а это один из предрасполагающих факторов. Может, у нее был диабет? Хотя меня больше интересует, почему у нее не образовалось пролежня и этот камень не выпал, ведь стеночка осталась очень тонкой – всего 0,5 миллиметра. Даже складочек нет, хотя в норме должны быть.

Бедная пациентка: нарушение оттока желчи из пузыря из-за блокировки тоненького прохода камнем вызывает сильнейшую боль. Вопреки распространенному мнению, без желчного пузыря можно спокойно жить, так как желчь вырабатывает печень, а в пузыре она лишь накапливается про запас.

Я отрезаю несколько частей тонко таким образом, чтобы попадали все слои стенки пузыря, и кладу все это в кассету, обязательно сообщая Даше, сколько всего кусочков. На самой кассете лаборантка уже написала номера по порядку, которые также вписывает в направление, и они всегда совпадают. Остальное может пойти в «запас», к примеру, если произошла потеря кассеты или при покраске случился дефект. Либо они собираются в одну большую кучу для утилизации как биологические отходы.

Читаем направления дальше: «Соскоб из цервикального канала и полости матки, полип полости матки».

Даша протягивает мне кассеты, на дне которых лежат специальные плоские губки, так как иногда материал бывает такой крохотный, что может провалиться сквозь щели кассет.

Цервикальный канал (от слова cervix – «шейка») – это самое начало матки, ее входные ворота. Соскобы берутся в работы тотально, в данном случае получилось три кассеты. Нередко случается, что в присланном материале при микроскопическом исследовании обнаруживаются ворсины хориона – это остатки клеток эмбриона. Чаще всего они там остаются после плохого выскабливания при аборте.

Еще соскобы, желчный пузырь, а почку в сторону – ее смотрят старшие коллеги…

Я потянулась, растягивая мышцы на затекшей спине. После вырезки мне всегда хочется сделать зарядку. Лучший подарок для любого патологоанатома – это подарочный сертификат на сеанс массажа: спина устает просто адски!

Заглянула заведующая и попросила меня отнести отмеченные стекла в другой корпус больницы. Делать нечего: когда ты ординатор, на тебя вешают любую работу «принеси-подай», поэтому главное – постараться зарекомендовать себя так, чтобы, кроме этого, тебе все-таки давали еще и настоящую практику.

Вернувшись в кабинет, я застала Тоню с Саней, которые что-то бурно обсуждали.

– Привет, Тонь. Как вскрытие?

– Привет, хорошо. Вот сейчас рассказывала как раз об этом случае. Поговорила с урологом. Ситуация, конечно, интересная. Лет пять назад к нему обратился мужчина с болью в мошонке. Думал, ударился или еще что. Визуально все было хорошо, больше переживал из-за возможности заражения половой инфекцией. При исследовании нашли семиному на ранней стадии – злокачественную опухоль из герминогенных клеток.

– Так выживаемость при этом виде рака больше девяноста пяти процентов, удалили яичко – живи спокойно еще лет двадцать, почему он умер-то? – удивилась я.

– Вот именно! Но пациент от операции отказался. А знаешь, чем он это мотивировал? «Лучше я помру мужиком, чем евнухом!»

– Прекрасная фраза для гравировки на могиле, – сказала Санни. – Премию Дарвина ему. Честно говоря, мне всегда очень жаль тех, кто погибает от неизлечимых заболеваний, но ни капли не сопереживаю тем, кто уходит по собственной глупости. Тем более если второе яичко здоровое, то он даже потомство мог при желании оставить.

– Соглашусь. Так вот на вскрытии я обнаружила, что опухоль хоть и не выросла по размеру, зато пустила метастазы в печень, надпочечники и головной мозг. Вот и сказочке конец. А мог бы жить долго и счастливо.

– А у тебя же и на прошлой неделе была семинома, только удаленная, ты мне показывала стекла, – вспомнила я.

– Верно. Закон парных случаев. Причем опухоль довольно редкая. Но каждый раз, когда тебе привозят какой-то интересный и неординарный случай, который ты долго изучаешь и думаешь: «Вау, как удивительно, никогда такого не встречала!» – сто процентов в скором времени привезут точно такой же второй.

– Для закрепления пройденного материала, так сказать, – улыбнулась Саня.

Я хорошо помнила эту патологию, потому что на меня неизгладимое впечатление произвел тот факт, что семинома в редких случаях может обнаруживаться не только на своем привычном месте – в яичке, но еще и в области переднего средостения, которое находится в грудной полости, сразу за грудиной, или в забрюшинном пространстве. Происходит это, когда еще в зародышевом периоде возникает «утеря» части клеток герминогенного эпителия, из которых в дальнейшем и развивается опухоль.

– А можно задать глупый вопрос? – смущенно спросила я.

– Все вопросы нормальны, ты же учишься, а мы всегда поощряем любознательность, – улыбнулась Тоня.

– Гипотетический вопрос. Есть же прижизненное донорство органов, так? К примеру, если бы тому мужчине удалили одно пораженное яичко, а взамен подсадили бы здоровое от темнокожего донора, какого цвета были бы дети?

– Прекрасный вопрос. Жаль, что мы никогда не узнаем ответа, потому что мужчинам с хотя бы одним здоровым яичком не будут подсаживать другое, донорское, ни от белокожего, ни от темнокожего – это нелогично, – пожала плечами Санни.

– Как и подсаживать третью почку при двух работающих своих, – добавила Тоня. – Хотя мне самой теперь интересна статистическая вероятность рождения при таком интересном наборе. Надо спросить генетиков.

– Это все, конечно, интересно, но сейчас уже время обеда, пойдемте поедим, – вернула нас к реальности Саня.

Вопреки распространенному мнению, едим мы в столовой, а не в секционном зале над трупами. Даже кофе не приносим туда с собой – все наши трапезы проходят исключительно в столовой или собственном кабинете. На самом деле меня этот миф расстраивает и злит. Мол, все патологи настолько циничные и хладнокровные, что могут есть и при этом обсуждать какие-то мерзкие болячки или смотреть на них.

Да, мы можем, но стараемся этого не делать. В кругу семьи за новогодним столом мне меньше всего хочется обсуждать геморрой и выпадение прямой кишки.

Да, картинка гениталий, пораженных сифилисом, не испортит мне аппетит, но настроение точно пойдет на спад.

Чаще всего обсуждать заболевания во время обеденного перерыва любят студенты младших курсов или компании, в которых всего пара медиков, а остальные люди не из медицинских сфер. Отчасти это проверка себя и остальных на прочность, отчасти – пафос и бахвальство. Как будто хладнокровие не к месту является предметом гордости.

Я тоже проходила через этот этап, но главное – пройти его, а не остаться. Обычно за обедом мы болтаем о семье, каких-то своих занятиях, которые ждут нас после работы, и это переключение помогает отдохнуть и с новыми силами взяться за работу.

Тоня всегда берет в столовой одно и то же: рис, гуляш, булочку и компот. Саня выбирает еду по настроению, но ее вкусы довольно специфичны: она любит открывать необычные сочетания и спокойно может лопать картофель фри, макая его в пломбир. Я же последнее время всегда выбираю какой-нибудь салат с заправкой из масла, а не майонеза, и вареную курицу, ибо все еще мучаюсь в поиске подходящего свадебного платья – на меня просто ничего не налезало. Видимо, производители уверены, что женщин больше 45 килограммов замуж просто не берут. Я весила 65 килограммов, что по свадебным меркам считается XXL, поэтому по ночам мне снились не трупы, а роллы и кофе с сиропом, а выйти замуж в джинсах и футболке перестало казаться мне плохой идеей.

– Тоня, давай, мы все в предвкушении! – Каждую неделю Тоня ходила на разные свидания, мечтая встретить хотя бы одного адекватного мужчину, который с первой же встречи не начал бы глупо шутить про ее профессию. Пока что ни одна попытка не увенчалась успехом, и мы с Саней перед каждым свиданием нашей подруги спорили на желание, что выдаст очередной «оригинальный» шутник. Нельзя было делать ставку больше чем на две шутки, хотя знали мы их уже около сотни.

Тоне 36 лет, с Саней они учились в одной группе, а потом вместе пошли в патан. Чертами лица и каким-то общим стилем Тоня немного напоминала амазонку: высокая, статная, длинные черные волосы, которые каждый день заплетались в различные косы, а ее пронзительно-синие глаза как будто смотрели тебе прямо в душу.

Тоня грустно поковырялась вилкой в рисе и стала рассказывать про очередную встречу:

– Сначала все было отлично. Он заехал за мной, мы гуляли по Театральной площади, и он даже принес цветы.

– Две розы в целлофане? – улыбнулась я.

Разговоры отвлекали от безвкусного салата и влажных фантазий о малиновом пирожном, которое взяла себе Саня только для того, чтобы размешать начинку в своем какао и пить его, закусывая оставшейся песочной корзинкой. Я подумала, что ее пищевые эксперименты начинают меня пугать. А Тоня продолжила:

– Да нет, какие-то красивые, похожие на гортензии. Мы пошли в ресторан, мило беседовали. Как я поняла, он какой-то дизайнер ландшафтов, проектирует красивые дачи со всякими прудиками, дорожками из гравия и цветами, чтобы все смотрелось красиво. И все пошло прахом, когда я заказала стейк прожарки medium rare – средней, с кровью.

– А что не так? Нормальное блюдо для свидания, – удивилась Саня.

Тоня грустно подняла на нее свои небесные глаза:

– Он пошутил, что у меня слишком отработанные движения, и он беспокоится за свою безопасность. Мол, я режу трупы, а сейчас режу стейк. Хотя разница между двумя этими действиями как между дождевыми и мармеладными червями.

– И все?! Похоже, что в этот раз мы в пролете. Такое даже мы не смогли угадать.

– Нет. Он увидел, что я расстроилась, и решил, что шутка про гречку заставит меня улыбнуться.

Мы все ненавидим этот анекдот всей душой: тот, кто его придумал, будет вертеться в гробу от наших проклятий, даже если будет кремирован.

– Тончик-батончик, не переживай, тебе еще обязательно встретится тот, кто будет поднимать настроение хорошими шутками про живых!

Мы посидели еще какое-то время, обсуждая планы на выходные, а после я отправилась на кафедру к студентам, у которых вела патологическую анатомию.

Сегодня было запланировано второе занятие по частной патологии. Еще на подходе к кабинету в нос ударил резкий запах формалина, и в груди заскреблось нехорошее предчувствие.

– ВЫ ЧТО, РАЗБИЛИ МОЕ СЕРДЦЕ?! – воскликнула я в ужасе, застыв в дверях.

На полу лежали осколки стеклянной банки, а в луже формалина лежал макропрепарат «инфаркт миокарда». Студенты стояли, как испуганные сурикаты, сбившись в кучку.

– Кто это сделал?

– Т…Т…Татьяна Александровна, это я, – бледная от страха отличница робко подняла руку. – Я кремом руки намазала, потом на стол банки начала выставлять к занятию, а она выскользнула. Простите, пожалуйста!

– Все на выход! Заниматься здесь все равно невозможно. Михаил, будьте добры, сходите за уборщицей, она сейчас моет полы на первом этаже, попросите все убрать. Откройте здесь окна, а мы все переходим в первую аудиторию.

– М-меня теперь отчислят?

– Нет, конечно. А вот мне за вас влетит знатно, конечно.

– А из кого вообще делают эти макропрепараты? – оживилась группа.

– Из таких, как ты, – гоготнул староста.

Черный юмор – неотъемлемая часть обучения на этой кафедре. Хотя обычно шутим мы, а не студенты. Главное – знать границы, где веселье уместно, а где нет. Мне бы никогда в жизни даже в голову не пришло шутить с родственниками погибших, находящимися в трауре. Я прекрасно понимаю, то, что является работой для меня – означает горе для других. И к живым, и к мёртвым хорошие патологи относятся с одинаковым уважением.

Занятие шло легко и продуктивно. Студенты как подсолнухи – всегда разворачиваются к тем, кто действительно дает им знания. Иногда во время обучения у меня складывалось впечатление, что в преподаватели идут исключительно обиженные жизнью люди, которых так нещадно унижали в юности, что они решили всю последующую карьеру отыгрываться на молодом поколении, замыкая этот круг сансары. Даже не знаю, куда их больше хотелось послать – к психотерапевту или в ад.

– Коллеги, сегодня мы разберем патологии сердечно-сосудистой системы. Как вы знаете, это самая частая причина летальных исходов во всем мире – около тридцати процентов от всех случаев смерти. Надеюсь, все повторили анатомию перед занятием? Она является каркасом для последующего наслоения ваших знаний о болезнях. Не зная нормы, вы не сможете распознать патологию. Анна Витальевна, расскажите нам об атеросклерозе. Что это такое и чем опасно?

В аудитории столы расположены таким образом, что мне видно всех студентов. Я сижу во главе стола, за мной находится доска с висящими плакатами, справа и слева длинными рядами сидят студенты, а посередине их парт ютятся многочисленные банки с макропрепаратами по данной теме и лампы, которые включают, когда мы начинаем рассматривать уже микропрепараты^[7].

Светловолосая голубоглазая студентка долго собирается с мыслями, нервно расстегивая и застегивая пуговички на своем халате. Слева от нее сидит ее якобы друг, который всегда старается подсказывать ей ровно с той громкостью, чтобы услышала не только она, но и я – мол, обратите внимание, кто тут самый умный. Со стороны смотрится очень неприятно: ты либо тихо подсказывай, не паля контору, либо уже сам поднимай руку и отвечай, а такая снисходительность с барского плеча ни мне, ни ей абсолютно не нужна.

Я регулярно хожу к психологу, и мне не нужно утверждаться в своих знаниях за счет неоперившихся птенцов – наоборот, я хочу дать им заботу и передать то, что знаю сама. Дать им то, чего так не хватало мне самой во время учебы.

– Можно рассказать своими словами, – подбадриваю я студентку. – Мне от вас не нужны четкие определения – для меня главное, чтобы вы понимали суть болезни и знали, как ее можно предотвратить. Ведь профилактика – это лучшее лечение. Последовательно задавая самим себе вопросы, вы дойдете до сути.

– Атеросклероз – это хроническое заболевание, оно э…э… возникает из-за нарушения жирового и белкового обмена, и из-за этого образуются бляшки…

– И чем они страшны?

Следует долгая пауза.

– Представьте, что у вас есть сад, где растут прекрасные цветы, которые ежеминутно поливаются водой из шланга диаметром десять сантиметров. Но в этой воде содержатся вещества, которые со временем начинают оседать на стенках шланга, и его диаметр уменьшается до пяти сантиметров. Соответственно, цветы будут получать меньше воды и погибать. Так вот, шланг – это наши кровеносные сосуды, а сад с цветами – это клетки нашего организма. Так понятнее?

– Да.

– Заболевание называется «атеросклероз», а почему этот склероз возникает?

– Раз приток крови становится меньше, значит, в клетки поступает меньше кислорода и питательных веществ, из-за этого они погибают и замещаются соединительной тканью. Это и будет склерозом, – приободряется студентка.

Некоторым нужно просто чуть больше поверить в себя и перестать бояться ошибиться, тем более что здесь цена их ошибок равна нулю. В начале своего пути все иногда сбиваются, это нормально. Ненормально – высмеивать за промашки.

– Вы умничка. Многие немедики думают, что склероз – это что-то связанное с потерей памяти. Давайте дальше. Есть факторы риска, которые могут привести к возникновению заболевания. Некорректируемые – это то, что мы изменить не в силах: возраст, пол, семейный анамнез. Когда вы учитесь в медицинском, все ваши первые свидания похожи на сбор анамнеза: какая твоя любимая кухня? Есть ли домашние питомцы? А в семье кто-нибудь умирал раньше пятидесяти лет от инфаркта миокарда? Мужчины чаще подвержены атеросклерозу, чем женщины, пока последние находятся в предменопаузальном периоде: наши эстрогены защищают сосуды, снижая риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. А что мы в силах скорректировать? Никита Сергеевич, вам слово.

Студент, которого за глаза называют Шмель из-за его любви к желто-черным полосатым вещам, на секунду заглядывает в свой конспект и начинает бодро тараторить:

– Мы можем скорректировать питание, физическую активность и образ жизни. К примеру, ведущий фактор риска – это гиперлипидемия, когда возрастают липопротеины низкой плотности^[8], которые обладают атерогенными свойствами, то есть накапливаются в интиме сосудов^[9]. А есть еще липопротеины высокой плотности^[10], и они, наоборот, не дают образовываться бляшкам.

– В организме нет ничего лишнего, зачем же нам тогда эти «плохие» ЛПНП? И где они содержатся извне, в каких продуктах? Давайте Дарья Михайловна продолжит.

– У ЛПНП важная физиологическая роль: они доставляют холестерин периферическим тканям. Но если их количество в крови увеличивается, то они начинают оседать на стенках сосудов и накапливаться под интимой, самой внутренней оболочкой. Все хорошо в меру. ЛПНП содержатся в красном мясе, маргарине, фастфуде, жареном животном мясе.

– А «хорошие» ЛПВП для чего нужны и где содержатся?

– В любом растительном жире – оливковом и льняном масле, а также в жирной рыбе. Они необходимы для выработки витамина D, а также формируют оболочки нервных волокон, помогают вырабатывать гормоны, включая половые. Кроме этого, ЛПВП изымают холестерин из бляшек и перемещают его к печени, откуда холестерин выходит с желчью.

– Не совсем так, – поправляю я студентку. – Если бляшка образовалась, то вы ничем ее из сосудов не выковырните, особенно если она уже начала кальцифицироваться^[11]. Поэтому на вскрытии, когда мы проводим по аорте ножом, можем услышать характерный звук, будто проводим ножом по камням. А что произойдет с теми, кто решает резко сократить количество жиров в своей жизни? Александра Григорьевна ответит?

– Я не готова, – хмурая синеволосая девочка с пирсингом в нижней губе даже не поднимает на меня глаза.

– Ничего страшного, давайте придем к ответу вместе.

Я видела зачетку этой девочки: по всем предметам у нее хорошие оценки, а в табеле за прошлый семестр тройки лишь по патану. Это может означать лишь то, что прошлый преподаватель начисто отбил у нее желание учить этот предмет. Ну ничего, не ставить же ей крест на всей медицине из-за одного человека!

С моим подбадриванием Александра все же начинает отвечать. Ей не хватает не знаний, а уверенности в себе. Внезапно мне задают неожиданный вопрос:

– Татьяна Александровна, а почему в банке препарат «Аденокарцинома предстательной железы» раскрашен в разные цвета?

– Пасху отмечали, – опять шутит староста. Все смеются.

– Прекрасный вопрос, Игорь Юрьевич. При радикальной простатэктомии, когда полностью удаляется предстательная железа, то перед тем, как иссекать, мы маркируем ее чернилами, чтобы оценить статус краев резекции.

– А глупые вопросы задавать можно? – оживляется группа.

– Все вопросы нормальные, вы же учитесь, а я всегда поощряю любознательность, – улыбнулась я. С кем поведешься, от того и наберешься. Наше окружение сильно влияет на нас, поэтому и выбирать его нужно с особой тщательностью.

– Если у человека вырезали печень с опухолью и я ее съем, у меня тоже появится рак?

Я не могу сдержать улыбки.

– Честно говоря, даже не знаю, что меня пугает больше – то, что вы всерьез рассматриваете ситуацию, где вам предстоит заниматься каннибализмом, или то, как далеко вы можете зайти в своих исследованиях. Нет, так это не работает. Чаще всего онкологические заболевания возникают из-за генетических мутаций, «поломок» ДНК клеток. Но есть взаимосвязь со множеством этиологических факторов. К примеру, ионизирующее или ультрафиолетовое облучение, курение, алкоголь, различные вирусы могут привести к нарушениям. Как говорит одна моя коллега, рак будет у всех, но не все до него доживут.

Занятие длится всего 2–2,5 часа, и за это время мне нужно опросить студентов, причем никого не обделив, а потом еще рассказать новую тему, показать макро и микро, зарисовать их в альбом, поэтому приходится спрашивать всех порционно. Зато на зачете на каждого выделяется по 15 минут, и тогда уже можно полноценно развернуться.

Мне очень нравится работать со студентами, и, чтобы не упасть в грязь лицом, я всегда предварительно тщательно изучаю тему и на занятиях стараюсь давать ссылки на современные источники.

Прошу их спорить со мной или опровергать то, в чем я ошибаюсь, учу их не бояться отстаивать свое мнение и вижу, как постепенно они становятся старше, умнее и увереннее в себе. Я смотрю на них и вижу будущее медицины. Оно прекрасно!

Глава 2
Сколько весит сердце

В детстве меня покорил миф о Древнем Египте, когда после смерти сердце человека взвешивалось на весах. На одной чаше лежало перо богини Маат, олицетворяющее символ истины, справедливости и закона, а на другую чашу клали сердце. Если человек грешил и совершал много плохих поступков, то его сердце становилось тяжелым, перевешивая перышко, и его съедало трехликое чудовище. А если человек совершал больше хороших дел, то либо чаши весов находились на одном уровне, либо, в самых редких случаях, сердце было легче пера. И такого человека пускали в Царство Осириса (аналог Рая).

После этого мы даже во дворе играли в Страшный суд и взвешивали на самодельных весах, которыми служили два пластиковых ведерка, привязанных ленточками к разным концам палки, наши любимые игрушки из киндер-сюрприза, которые олицетворяли наши сердца.

Кто же мог подумать, что и во взрослом возрасте я продолжу заниматься оценкой массы органов, но уже немного для других целей.

Мы играем в «весы» и «экстрасенсов», но об этом чуть позже, а сейчас поговорим о вскрытиях.

У каждого отделения, города и врача есть своя норма аутопсий в год.

Конечно, при невыполнении плана мы не гоняемся за старушками, приговаривая: «Ну бахни ты энергетика, что тебе терять?!» Иногда это может быть 70, а иногда и 350 аутопсий в год. Плюс у каждого врача есть дежурства (к счастью, не ночные), когда он ходит на биопсии и на аутопсии. В итоге все эти 70–350 тел разбиваются между нами почти поровну. К примеру, в большие выходные дежурства бывают один раз в три дня, то есть, например, 3 января на работу выходит Саня, 6 января – Тоня, 9 января – я.

Сегодня была моя очередь. Еще вчера днем к нам зашла лаборантка Даша и сообщила, что к нам привезли женщину 68 лет, смерть на дому. Так что я заранее знала, что мое утро начнется со вскрытия.

Папа привез меня на работу совсем рано, поэтому этим теплым осенним утром я решила взять латте с сиропом «имбирный пряник» и корицей в кофейне, в которой сама раньше работала бариста, и немного пройтись по центральной улице.

Я обожаю замедляться и наблюдать за всем, что меня окружает. Я стараюсь не бежать, не торопиться и не суетиться, захлебываясь в пучине важных, на первый взгляд, дел, а проживать свою жизнь действительно осознанно, наслаждаясь минутами уединения с самой собой. Мне нравится медленно идти по любимой улице, которая только начинает облачаться в яркие осенние краски, вдыхать воздух раннего утра, который всегда кажется каким-то особенным. Я думаю, что именно так пахнет начало новой жизни. Я люблю ощущать вкус кофе, смаковать его, а не поглощать залпом на бегу одним глотком, чувствовать, как имбирный вкус обволакивает каждый вкусовой рецептор языка. Люблю слушать пение птиц, обрывки разговоров и музыку из просыпающихся кафе, видеть небо и вглядываться в сонные утренние лица людей, гуляющих с собаками.

Я вдруг резко остановилась и повернула голову налево, где среди кустов замелькали черно-белые пятна. Из-за своей кошмарной близорукости (почти минус восемь) я вынуждена почти десять лет носить линзы и очки, втайне мечтая о лазерной коррекции зрения. Но у каждого минуса есть и свои плюсы: в противовес плохому зрению у меня начал развиваться острый слух, поэтому родное похрюкивание я узнаю, даже если источник этих звуков будет на расстоянии десятков метров. Саня называет эту суперспособность «бульдожий радар».

– ОРИ-ИО-О-О-ОНЧИК, иди ко мне, радость моя!

Я выбросила стаканчик с остатками кофейной пенки в ближайшую мусорку, присела на корточки, расставив руки в стороны, и уже через две секунды меня чуть не сбил с ног радостный шестнадцатикилограммовый французский бульдог. Смешались в кучу лапы, слюни… Орион (так назвал его хозяин за черно-белую окраску и схожесть с печеньками «Орео»), гарцуя вокруг меня, щедро оставлял на моем пальто свою шерсть, но разве это важно, когда у меня от улыбки аж сводит щеки?

– Татьяна, а вы что сегодня так рано?

Ко мне подошел хозяин бульдожки – пожилой интеллигентный мужчина около семидесяти лет, в толстых очках в ореховой оправе с серебряной цепочкой, который раньше преподавал иностранные языки в педагогическом вузе. Мы познакомились, когда я впервые увидела Ориона и подошла к его хозяину с просьбой погладить это черно-белое чудо.

– Доброе утро, Леонид Николаевич. Меня сегодня папа рано привез, я решила прогуляться и вот, к счастью, встретила свой любимый антистресс. Как у вас дела?

– Потихоньку. Решил вот не давать своим нейронам закостеневать, как вы говорите, и начал читать в оригинале Les Misérables. Угадаете, что это за произведение? Вы точно его знаете.

– Что-то на французском. В английском misery означает «страдание», так даже зовут героиню книги Стивена Кинга, но я не совсем понимаю, о какой книге идет речь. Страдающие? Нет? А можно подсказку?

– На русский язык локализаторы перевели это название не совсем верно, но оно тоже состоит из одного слова, а вообще, его автор известен несколькими произведениями, причем одно из них он начал писать, чтобы сохранить и возвысить в глазах людей архитектурный готический шедевр в Париже.

– А-а-а-а-а-а! «Собор Парижской Богоматери»! Это Виктор Гюго! Так вы читаете «Отверженные»?

– Верно. Читали?

– Нет, просто знаю об этом произведении, – честно призналась я. – Но оно есть в моем списке литературы, которую я бы хотела прочесть в ближайшее время.

– У меня есть эта книга на русском языке, коллекционное издание, мне его подарили студенты на юбилей. Я могу ее брать с собой на прогулки, и, когда мы встретимся в следующий раз, я вам дам ее почитать, а потом сможем обсудить, если хотите.

– Ваше доверие людям просто безгранично! Конечно, хочу, спасибо большое! Я обожаю настоящие бумажные книги и буду счастлива потом подискутировать с вами о сюжете.

– «Радость, доставляемая нами другому, пленяет тем, что она не только не бледнеет, как всякий отблеск, но и возвращается к нам еще более яркой». Мне очень нравится цитата из этого произведения, – улыбнулся Леонид Николаевич.

Мы поговорили еще немного, пока я очищала свое пальто клейким валиком, который Леонид Николаевич всегда носил с собой, от следов утренних обнимашек с Орионом, и разошлись по своим делам.

– О, опять встретила своего мужчину с собачкой?^[12] – улыбнулась Саня.

– Отстань, девочка с персиками!^[13] Как ты вообще угадываешь каждый раз, когда я с ним вижусь?

– Напомнить тебе, куда выходят наши окна? Да и по твоему счастливому лицу всегда читается, что ты только что тискалась с бульдожкой. Ты, Танчик, абсолютно не умеешь скрывать эмоции. Иди экипируйся, я через пять минут подтянусь в секционную. О, пошла игра мимических мышц – теперь ты становишься серьезной булкой!

По дороге в раздевалку я задумалась о том, что многие люди знают лишь какую-то одну нашу сторону: с семьей и любимыми друзьями я расслабленная и веселая, со студентами чаще всего стараюсь быть строгой и справедливой, пытаясь соблюсти баланс между ролями преподавателя и подруги. Будешь слишком мягкой – дисциплина рухнет, сядут на голову, перестанут учить, слишком жесткой – возненавидят важный и нужный предмет и меня заодно, а мне бы хотелось приносить в этот мир больше тепла и поддержки, а не страха и отвращения. При работе в морге или лаборатории я бываю такой молчаливой и сосредоточенной, чтобы не наделать ошибок, что ко мне лишний раз никто не суется. Вот и гадай потом, какая ты настоящая!

Каждый раз перед вскрытием я тщательно проверяю каждый элемент своей защитной одежды, потому что от трупа можно много чего подхватить, особенно воздушно-капельным путем при вдохе или гемоконтактным путем – через кровь при порезе.

На мне синий одноразовый халат с длинными рукавами, который закрывает тело почти до стопы, и три пары перчаток: если идти от наружного слоя к внутреннему, то сверху идут толстые и длинные, до середины предплечья, хирургические. Если они вдруг порвутся, то под ними будут очень прочные кольчужные перчатки. По названию может показаться, что они состоят из металлических колечек, как у рыцарей, но на самом деле они выглядят как плотные белые садовые перчатки. И самый последний слой – обычные тонкие хирургические перчатки, чтобы руки остались сухими, если промокнут кольчужные.

На самом деле если у вас нет свежего маникюра, при котором иногда бывают ранки и трещинки, то необязательно настолько защищать руки. Одна из главных функций нашей кожи – барьерная, и все, что на нее попадает, не впитывается мгновенно. Мы ежедневно контактируем с миллионами различных вирусов и бактерий, но остаемся здоровыми, поэтому иногда достаточно просто продезинфицировать руки и лишний раз не тыкать ими в слизистые оболочки рта, носа и глаз.

После халата и перчаток я надеваю длинный непромокаемый одноразовый фартук – он напоминает клеенку. У Сани и Тони качественные многоразовые фартуки из кожи, сделанные на заказ. На предплечья дополнительно надеваются длинные нарукавники, чтобы не промок халат. Волосы, если они длинные и лезут в глаз, собираются под шапочку, медицинская маска закрывает рот и нос, а прозрачные строительные очки – глаза. Старшие коллеги купили себе специальные большие прозрачные маски, которые закрывают все лицо целиком и напоминают каски электросварщиков. Некоторые надевают на ноги резиновые сапоги или калоши, а иногда просто закрытые кроксы, я же просто переодеваю кроссовки, потому что однажды уже чуть не поскользнулась с полными руками органов, и впечатлений хватило, поэтому больше никакой скользящей обуви во время работы я не ношу.

После переодевания иду в секционную. Здесь довольно прохладно, хорошо работают вытяжка и освещение.

В среднем вскрытие длится примерно 25–35 минут, но иногда, если случай особенно сложный или много дополнительных элементов вроде шунтов или капельниц, которые нужно снимать и описывать, может продолжаться до полутора часов, хотя такое бывает редко.

За столом сидит лаборантка, которая записывает в черновик все диктуемые нами данные, потом это перепечатывается на компьютере в протокол вскрытия, который мы тщательно перепроверяем и добавляем или исправляем некоторые моменты.

Я молодой и еще не очень опытный патолог, поэтому на вскрытии меня всегда страхует Саня или Тоня. Обычно они даже не экипируются, а стоят напротив в хирургичках (медицинский костюм из рубашки и штанов) и масках и помогают разобраться с окончательным диагнозом. Но на всякий случай у них всегда под рукой резиновые перчатки, чтобы показать на какой-то участок или «перещупать» орган, оценить его консистенцию или даже ассистировать при сложном доступе. Саня любит также прихватить с собой любимый длинный карандаш с резиновым черепочком-ластиком на конце, чтобы указывать им, а не пальцем, на важные структуры, или стучать мне по лбу, если я косячу.

Однажды я решила спросить Саню о ее странном пристрастии.

– Санчос, почему ты скупаешь все предметы с черепами? Это дань профессии или в прошлом ты была готкой? Карандаш, чехол телефона, наклейки на планшете, кольцо, кружка… У тебя даже ручки в виде бедренных костей!

– Мне просто нравится анатомия, и я получаю эстетическое наслаждение от разглядывания стараний эволюции. Обычно в разных культурах череп – это символ смерти и противостояния ей. Некоторые народы считали, что это вместилище души, хотя даже саму смерть часто изображают как скелет в длинном черном балахоне и с косой. Означает ли это, что нас сопровождает в иной мир собственная душа? Я до сих пор не понимаю, почему этот образ пугает людей: мне кажется, это здорово, если в путешествии по туннелю света у тебя будет попутчица. Для меня же это больше символ жизни, ведь у каждого из нас внутри есть черепушка. Я люблю и анатомию, и нашу профессию, поэтому так.

– А коса у смерти откуда?

– Смерть часто идет в паре с плодородием. У того же Осириса, царя загробного мира и бога возрождения в Древнем Египте, была коса. Сначала мы едим зелень, чтобы питать себя, затем сами становимся удобрением для растений: круг замкнулся, все циклично. Египтяне реально знали толк в получении удовольствия от жизни, у них даже в пиршественных залах повсюду были развешены скелеты, чтобы веселящиеся острее чувствовали радость жизни, помня о смерти. Кстати, славянская богиня смерти Мара, или Морена, держала в руках серп. Считалось, что человек подобен месяцу: он так же рождается, растет, стареет и умирает.

В секционной на огромном металлическом столе справа от нас лежит доска с необходимыми для аутопсии инструментами, включая скальпель, ножи, пинцеты, линейку и половник. Неожиданный набор, правда? Половник нужен для измерения количества жидкости в плевральных полостях (пространство между двумя тонкими листками плевры, которые окружают наши легкие) и брюшной полости. Возле изголовья стоят весы и лежат разрезанные на небольшие квадратики ветоши, которыми удобно вытирать нож или промокать кровь. Шею трупа кладут на специальный металлический подголовник. Также рядом есть раковина, а около крана прикручена длинная душевая лейка, которой омывают тело и стол после всех манипуляций.

Все начинается с ординаторской, а именно с изучения клинического течения болезни и прижизненного диагноза. Без истории болезни мы не имеем права начинать аутопсию.

Я всегда читаю, какие были проведены исследования, – они могут здорово помочь при вскрытии. К примеру, если на УЗИ было обнаружено отсутствие какого-либо органа или патология вроде тетрады Фалло (порок сердца, когда сосуды изменяют свое местоположение), то я обязательно обращу на это внимание. Также, если к нам попадают люди с хромосомными аномалиями, я сначала выписываю на листочек все соматические патологии, которые смогу увидеть невооруженным глазом, а потом сравниваю их с внешним видом пациента.

Аномалий развития великое множество, и все их запомнить невозможно, поэтому здорово иметь шпаргалку под рукой.

Также я всегда прошу лаборанток записывать на отдельный листик, что и в каком количестве для исследований я беру, чтобы потом знать, что искать под микроскопом, если орган сильно поврежден патологией. В будущем, с практикой, я уверена, что смогу сразу узнавать органы, но пока я учусь, стараюсь облегчать самой себе жизнь.

Меня греет мысль о том, что не все сразу рождались гениальными. Те, на кого сейчас мы смотрим и кем восхищаемся, вдохновляемся, прошли тот же самый путь, что и мы. Они ошибались, злились, бросали, что-то не понимали, но тем не менее достигли всего благодаря упорству и удаче.

В самой секционной начинаем с наружного осмотра трупа. Кстати, шутка про то, что жизнь – это плавное сползание бирки с руки на ногу, уже неактуальна: сегодня, чтобы не перепутать поступивших (а их может быть от одного до десяти), врачи направивших отделений пишут Ф. И. О. и номер истории болезни зеленкой в форме маркера прямо на бедре человека. Хотя иногда лепят широкий пластырь на бедро, где подписывают данные. Мы-то не знаем, кто из множества привезенных тел Иванов Иван Иванович, а кто Сидоров Сидор Сидорович.

Как по мне, какая уже разница, кто, где и чем подписывает тело, это никак не сказывается на нашем одинаково бережном отношении к нему. Хотя, возможно, я могу быть не объективна из-за профессиональной деформации. Все же чувства живых мы уважаем больше, поэтому санитары стараются учитывать пожелания родственников. Но случайности бывают везде, как и люди, плохо делающие свою работу. Я до сих пор помню скандал, когда санитары без просьбы родственников сбрили усы покойному, который носил их последние лет 30 своей жизни, из-за чего те даже не узнали своего родного человека. Поэтому все моменты обязательно необходимо уточнять, вплоть до родинок и веснушек, которые могут маскироваться тональным кремом и пудрой.

Еще одни частые опасения – страх впасть в летаргический сон, а после проснуться на секционном столе, что в действительности совершенно невозможно, а также страх быть заживо погребенными.

Во-первых, если мы копнем поглубже, то история насчитывает всего около десятка случаев живого погребения (непредумышленные), а в основном люди просто испытывают иррациональный страх перед этим редчайшим явлением. Среди них Цветаева, Гоголь и Альфред Нобель, чью премию получают великие умы за достижения в области физики, медицины, литературы и другие. Кстати, его отец, изобретатель Эммануил Нобель, так боялся быть закопанным заживо, что изобрел один из первых «безопасных» гробов: смысл заключался в том, что сквозь деревянную крышку наверх шла полая трубка, которая, с одной стороны, обеспечивала приток кислорода извне, а с другой стороны, помогала погребенному человеку сигнализировать о том, что произошла ужасная ошибка – на конце этой трубки был колокольчик, а веревочка от него шла внутрь гроба. И если человек после похорон вдруг приходил в сознание, то мог звонить в этот колокольчик и благодаря поступлению воздуха продержаться до успешного спасения.

Во-вторых, биологическую смерть определяют на основании нескольких признаков. Если человек умер дома или в стационаре, то родственники или врачи определяют вероятные признаки: нет сердцебиения (для этого измеряют пульс в области шеи, где находится сонная артерия, либо на запястье, где проходит лучевая артерия, но неопытный человек может принять собственную пульсацию кончиков пальцев за пульс у трупа), нет дыхания и деятельности нервной системы. Но если первые два параметра проверить легко, то как определить третий?

Помните, как в фильмах человеку часто светят фонариком в глаза, чтобы определить, жив он или уже нет? Таким образом проверяется зрачковый рефлекс – то, что невозможно симулировать. Наш зрачок аналогичен диафрагме фотоаппарата: его диаметр при ярком свете сужается, а при слабом свете расширяется. Но любое движение регулируется мышцами, которые, в свою очередь, подчиняются нервной системе.

Наш организм очень любит все делегировать и автоматизировать – и спасибо ему большое за это! Представляете, что с нами было бы, если бы нам приходилось контролировать каждый процесс? Эритроциты распадаются каждые 120 дней, их нужно направлять в селезенку, следить за созреванием и дифференцировкой защитных клеток вроде T– и B-лимфоцитов, слущиванием рогового слоя, своевременной отслойкой функционального слоя эндометрия. Хотя нет, это как раз таки я бы хотела контролировать. Сама себе подгадываешь менструацию, чтобы она не выпала на отпуск или день свадьбы, красота ведь?

Поперечнополосатая, или, по-другому, скелетная (потому что крепится к костям скелета), мускулатура подчиняется нашему сознанию: вы можете контролировать себя во время танца, бега или разговора. Но гладкие мышцы, которые выстилают внутренние органы, нам не подвластны: попробуйте усилием воли расширить просвет бронхов или усилить перистальтику кишечника – этого вы никогда не сможете сделать!

Возвращаемся к нашему зрачку. Его мышцы (сфинктер и дилятатор) состоят из вышеуказанной гладкой мускулатуры, и когда яркий свет попадает нам в глаз, то сфинктер помогает сузить зрачок, одновременно с этим (даже если второй глаз был закрыт) сужается и зрачок другого глаза – это называется содружественный рефлекс. И так как осуществление рефлексов невозможно без участия нервной системы, то именно таким образом и определяется ее жизнеспособность.

После этого мы проверяем наличие достоверных признаков смерти, которые также невозможно симулировать у живого организма. Их разделяют на ранние и поздние. К ранним относят трупное охлаждение, высыхание, мышечное окоченение и трупные пятна, а также феномен «кошачьего зрачка», или признак Белоглазова.

Чтобы поддерживать постоянную температуру тела, организму требуется тратить огромное количество энергии: он работает как электрический обогреватель зимой.́

Чем больше колебания температуры в любую сторону, тем усерднее работают наши клетки. Вы замечали, что зимой, если нам холодно, мы начинаем дрожать, а кожа становится «гусиной»? Это происходит из-за попыток организма согреться с помощью маленьких мышц, которые приподнимают наши волоски, стараясь «взъерошить» их и задержать теплый слой воздуха у поверхности кожи. После смерти все процессы в организме останавливаются, включая и терморегуляцию.

Кстати, термин «трупное охлаждение» не совсем верный, потому что после смерти тело не охлаждается, а температура тела умершего человека становится такой же, как температура окружающей среды. Поэтому если один человек умер днем в пустыне, то он будет прожарки well-done, а если второй умер ночью в снегах Сибири, то его температура тела будет отрицательной. Температура тела в одежде снижается приблизительно на один градус Цельсия в час.

Трупное высыхание характеризуется испарением жидкости с тела, особенно со слизистых оболочек, белочной оболочки глаз и участков кожи без эпидермиса – то есть там, где у человека при жизни были ссадины или ранки. Если у человека были открыты глаза, то на роговице глаза мы увидим выраженное помутнение, а на ярких белых белках отчетливо будут выражаться темные участки треугольной формы, которые называются пятна Лярше.

Трупное окоченение наступает из-за сокращения мышечных волокон и дальнейшего аутолиза мышечной ткани. В результате тело наощупь становится твердым, мышцы – ригидными, а их рельеф – более выраженным. В среднем окоченение начинает нарастать через пару-тройку часов после смерти, его максимальная выраженность наступает к концу первых суток, а затем постепенно начинает убывать. Из-за того, что мышцы, которые сгибают наши конечности, чаще всего бывают более развиты, чем мышцы-разгибатели, поза человека начинает напоминать позу младенца (иногда ее называют позой боксера), у которого руки и ноги согнуты в локтевых и коленных суставах. Самое жуткое, на мой взгляд, явление, которое при этом могло происходить – это «роды в гробу», когда из-за давления внутрибрюшных газов и окоченения мышц беременной матки происходило выталкивание плода наружу. Интересно отметить, что в оригинальной версии сказки «Спящая красавица» Талия во время беспробудного сна (как иногда называют смерть) родила двоих детей, и, кажется, я догадываюсь, чем вдохновлялись авторы этой истории. Сегодня такое уже никак не может произойти, потому что всех беременных, рожениц и родильниц, включая детей до 28 дней жизни включительно, в обязательном порядке подвергают исследованию.

Трупные пятна возникают из-за перераспределения крови под действием гравитации, когда кровь собирается в капиллярах или венулах и выходит через стенки в окружающие ткани. Кожа при этом из светло-фиолетовой становится багровой.

Феномен «кошачьего зрачка» мы наблюдаем спустя 10–15 минут после того как прекратилось кровоснабжение головного мозга и погибли структуры его стволовой части. Когда мы сдавливаем глазное яблоко, зрачок приобретает овальную форму и не возвращается в исходную округлую.

К поздним признакам относят гниение, жировоск, мумификацию и скелетирование. Но с такими признаками чаще всего имеют дело уже судмедэксперты, а не патологоанатомы. Различие между нами я расскажу чуть позже.

Гниение возникает из-за распада целостных структур организма на составные части под влиянием продуктов жизнедеятельности различных микроорганизмов.

Разрушаются белки, жирные кислоты, полисахариды. Многие продукты при гниении выделяют неприятный запах, поэтому если человек умирает в квартире и его долго не могут обнаружить, то именно запах вынуждает соседей вызвать МЧС. Жирные кислоты в отсутствие кислорода выделяют метан, который раздувает тело до невероятных размеров. Из-за газов под кожей при надавливании мы можем ощутить крепитацию (услышать сухой треск, как будто звук костра) – это явление называется трупной эмфиземой.

В интернете часто гуляют байки про стоны и вздохи трупов в мрачном холодном морге, но у любой мистики есть научное объяснение. Из-за того, что газы в брюшной полости приподнимают диафрагму, которая разделяет грудную и брюшную полость, у трупа сдавливаются легкие, и из них выходят остатки воздуха, а при проходе этого воздуха через голосовую щель могут возникать некоторые звуки, поэтому иногда кажется, что умерший человек стонет или вздыхает.

Жировоск является «консервирующим» процессом – это явление можно часто наблюдать у трупов, которые долгое время пробыли в воде или пролежали во влажной глинистой почве при низкой температуре без доступа воздуха. От воды кожа размягчается и становится пористой, и в результате этого попавшая внутрь вода помогает расщепить жир на глицерин и жирные кислоты. Глицерин вымывается водой, а другие жирные кислоты соединяются с солями металлов, которые находятся в воде и почве, образуя жировоск – он напоминает грязно-желтую плотную массу с сальным блеском и запахом тухлого сыра, которая пропитывает ткани, позволяя сохранить их на длительное время.

Мумификация, наоборот, развивается при хорошей вентиляции, сухом воздухе и высокой температуре. Ткани постепенно теряют влагу, и в конечном счете масса трупа может стать в 10 раз меньше изначальной. Чаще всего мумифицированные тела находят в песчаной почве, пещерах и чердаках.

Скелетирование – это завершающий этап окончательного распада трупа на отдельные кости скелета. Разрушаются не только мягкие ткани, но даже связки и хрящи.

При наружном осмотре трупа мы оцениваем пол, телосложение, состояние питания, на которое указывает толщина подкожно-жировой клетчатки – ее особенно хорошо видно после первичного разреза.

Человеческий жир всегда желтого цвета, а у новорожденных есть еще и бурый жир, который регрессирует с возрастом.

А вот животный жир бывает только белого цвета – вспомнить хотя бы сало. Так что если на рынке вы увидели мясо с желтым жиром – смело звоните в полицию.

Мы обращаем внимание на состояние кожных покровов, сыпь и следы инъекций, особенно не связанных с описанными в истории болезни хирургическими манипуляциями. Все это делается для того, чтобы обнаружить внешние признаки внутренних болезней и не пропустить насильственную смерть. Также внимательно изучаются видимые слизистые оболочки и состояние наружных половых органов.

Если при внешнем осмотре мы не обнаружили каких-либо подозрительных и не связанных с плановыми операциями повреждений, я зову санитаров, которые подготавливают тело к аутопсии. Санитары делают аккуратный разрез на голове, который идет от одного сосцевидного отростка височной кости до другого. Сосцевидный отросток – это небольшой выступ позади мочки уха, при желании вы можете даже прощупать его. Далее от поверхности черепа скальпелем отсекаются мягкие ткани головы (а иногда их можно просто отодвинуть рукой, настолько легко они отслаиваются), и передняя половина натягивается человеку на лицо, а задняя стягивается до шеи, чтобы удобно было распилить кости черепа для извлечения головного мозга.

Сам мозг санитары не трогают – только кожу и кости. После исследования мозг разрезается на пластины, но иногда из-за аутолитических процессов (процессы разложения) мозг бывает похож на кашеобразную массу и его невозможно вернуть в черепную коробку, поэтому его кладут в брюшную полость к остальным органам. Образовавшуюся пустоту замещают скрученной ветошью или разорванной простыней, затем кости и ткани головы возвращаются в исходное положение и сшиваются. Если у человека при жизни были длинные и густые волосы, то шов незаметен, но на лысой голове манипуляции будут всегда очень видны, даже если патологом была проделана ювелирная работа. В таких случаях родственников обязательно просят принести головной убор, чтобы не пугать близких на похоронах.

Санитары также делают прямой разрез от межключичной ямки до лобкового сочленения, затем отсекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и мышцы от костей, раскрывая «внутренний мир» человека, и у каждого он действительно уникальный.

В реальности органы очень отдаленно похожи на то, что мы видим в анатомических атласах: они покрыты брюшиной, висцеральным жиром, лежат очень плотно, нервы не желтые, а лимфатическая система не зеленая.

Еще у каждого есть свое комбо из различных патологий, которые также видоизменяют внешний вид органов. На стыке – там, где ребра переходят в хрящи и крепятся к грудине, – производятся два разреза, и этот треугольный островок тоже откладывается, обнажая органы грудной полости. Иногда к внутренней стороне грудины может «прилипнуть» тимус, или, по-другому, вилочковая железа, – орган иммунной системы, своеобразная «школа молодого бойца», где наши защитные клетки учатся реагировать на чужеродные антигены.

Есть несколько вариантов авторских вскрытий, и в каждом морге или даже у отдельного врача они могут отличаться. Метод Абрикосова предполагает изъятие органов специальными анатомо-физиологическими комплексами – к примеру, только комплекс органов шеи, грудной клетки или брюшной полости. При методе Шора все внутренние органы извлекают единым комплексом от языка до прямой кишки.

Но вернемся к нашему вскрытию. Я приступила к наружному осмотру. На столе лежала пожилая женщина с длинными седыми волосами, собранными в небрежный пучок. Но, когда я стала вынимать шпильки, оказалось, что бо́льшая часть волос была шиньоном, а сама женщина страдала алопецией. На руках были видны следы недавних инъекций – в истории болезни указано, что она страдала диабетом, хронической ишемической болезнью сердца и неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномой (злокачественная опухоль печени).

– Судя по следам от инъекций, она недавно прошла химиотерапию. Даша, что написано в истории болезни?

– Она как раз неделю назад посещала онкоцентр, где ей ставили предпоследнюю капельницу, а на позавчерашнюю уже не пришла. Ей пытались дозвониться, но она не брала трубку, и тогда медсестра позвонила по номеру соседки, который эта пациентка оставила для экстренной связи. Соседка и вызвала полицию, когда ей не открыли дверь.

– Понятно, спасибо. А ее лечащий онколог будет присутствовать на вскрытии?

– Нет, он не может. Кстати, Антонина Сергеевна просила передать, что звонила дочь этой умершей и сказала, чтобы ее похоронили за счет государства, а она приедет только забрать справку о смерти сегодня к часу.

Я аж приостановила осмотр от удивления:

– Что? Родная дочь?! Как можно так просто оставлять тело матери?

Даша лишь пожала плечами, а Саня грустно посмотрела на меня, крутя в руках карандаш:

– Ох, Танчик, цветочек ты мой апрельский, любишь ты быстро судить о людях, не узнав истории целиком. Может, я лучше ей сама справку выдам, а то ты еще брякнешь что-нибудь лишнее при женщине, а нам потом перед главврачом краснеть?

– Саня, да какие тут могут быть оправдания? – продолжала негодовать я. – Разве нельзя быть более человечной? Какие вообще могут быть причины для того, чтобы уже у дверей морга не забыть обиды и не простить все, даже если сильно поругались? Проблемы отцов и детей были всегда и во всех поколениях, но это ведь ужасно! Я даже не представляю, как нужно было прожить жизнь, чтобы родные дети отказывались тебя хоронить!

– Знаешь, с твоим лицом-книгой, на котором написаны все эмоции, тебе эту дочь даже спрашивать ни о чем не придется. Надеюсь, ты получишь ответ на свой вопрос. Не отвлекайся, а то мы и к двум не успеем закончить.

Продолжив осмотр, в области поясницы я заметила довольно обширную зону пролежней третьей стадии, когда уже идет повреждение кожи и мышечной ткани. Начальные стадии с покраснением и затвердеванием кожи были также в области локтей и пяток. Ногти на руках и ногах были толстые, как скорлупа ореха, с частичками грязи. Мое негодование росло все больше.

По человеку всегда видно, как он относился к себе при жизни либо как к нему относились близкие, когда сам он уже не мог поддерживать тело в чистоте. Иногда привозят восьмидесятилетних старушек, а они все в чистенькой одежде, приятно пахнут, с помытой головой, некоторые даже с маникюром. Соблюдение базовой гигиены – залог любви к себе. В депрессивный период жизни иногда от рокового шага в окно спасает один шаг в душ.

Во время учебы на старших курсах я сама летом работала сиделкой и помню, как тщательно меня интервьюировали перед тем, как допустить к пациентке-бабушке. В мои обязанности входило проведение ей ежедневного туалета всего тела, смена положения в постели через каждые два-три часа, а также массаж кремом с серебром, который немного подсушивал кожу, – для профилактики пролежней. У нее были самые лучшие памперсы, которые только могли быть. Помню, как в восьмом классе мы ставили школьный спектакль про Попа и работника его Балду. Самый огромный парень из нашего класса играл младенца, и учительница принесла ему памперс для взрослых и соску. Мы ухахатывались, гадая, кому вообще могут понадобиться такие огромные памперсы? Детское беззаботное время!

Я восхищалась тем, что родственники решили взять меня в помощницы, а не просто оставили старушку доживать свой век. Уход за телом помогает морально держаться и тем, за кем ухаживают, и тем, кто осуществляет этот уход, словно не все еще потеряно и нужно бороться и жить дальше. Каждый день они проверяли мою работу и следили за тем, чтобы я все делала качественно. Это был замечательный опыт! Иногда мы вместе смотрели телевизор, где шла передача «Топ-модель по-американски», и бабушка показывала пальцем на каждую темноволосую девушку и говорила, что это я. Я, в свою очередь, указывала на любую светловолосую модель и говорила, что это она. Нам было весело вместе. Иногда бабушку преследовали отголоски войны, и, когда за окном раздавались звуки салюта, она просила меня проверить, «не стреляют ли немцы». Ее рассказы о войне производили на меня такое сильное впечатление, что ночами мне снились боевые действия, и я чувствовала себя словно радио, которое улавливало остатки памяти этой женщины.

Когда с внешним осмотром было закончено и Даша под диктовку внесла все в протокол, мы позвали санитара, который помог вскрыть грудину и полость черепа.

– Подкожный жировой слой светло-желтого цвета, в районе грудины два с половиной сантиметра, в области пупка пять с половиной сантиметра. Мышцы на разрезе светло-красного цвета. Так, где мой половник?

Аккуратно вскрыв плевральные полости, я стараюсь не расплескать жидкость при ее измерении. В норме между двумя плевральными листками содержится до 50 миллилитров жидкости, которая обладает смазывающей функцией. Если жидкости много, это может свидетельствовать о гидротораксе, причиной которого является сердечная недостаточность. Также вскрывается полость перикарда – сердечная сумка, количество жидкости в которой также измеряется.

Далее полностью извлекается органокомплекс от языка до прямой кишки. Для этого пересекается диафрагма у ребер до почек, рассекается пристеночная брюшина с боков и до малого таза. Наш организм постоянно старается все разделить и отграничить друг от друга с помощью фасций, перегородок, чтобы при кровоизлиянии или микробном заражении погибло как можно меньше важных структур. Но эти усилия почти напрасны, потому что лимфатическая и кровеносная системы все разносят по организму.

Пришло время игры в экстрасенсов и измерений граммов и сантиметров органов грудной полости. Мы стараемся угадать вес до того, как орган коснется весов. Первым отсекается от основных сосудов, извлекается из грудной полости и взвешивается сердце.

– Двести девяносто четыре! – предполагаю я.

– Триста один! – говорит Саня.

– Триста шесть! – с уверенностью заявляет лаборантка.

Ставки приняты, и с небольшим отрывом выигрывает Саня. Сердце весило 298 граммов. Если ваша девушка – патолог, то в разговоре в ней бесполезно приукрашивать любую действительность, связанную с цифрами и объемами, – опыт и привычка мысленно все измерять и «взвешивать» становятся словно вшитыми в ее ДНК. Такая особенность здорово помогает экономить на рынке:

– Почем клубника?

– Триста рублей лоток.

– А сколько там граммов?

– Пятьсот, красавица.

– Пересыпьте в пакет и взвесьте, пожалуйста: если там правда пятьсот граммов, я скуплю у вас весь ларек.

Весы показывают 270 граммов.

– Зачем вы обманываете покупателей?

– Да ты не похожа на умную, красавица. Другие берут, не спрашивая! Забирай второй лоток – от чистого сердца, в подарок. Только не приходи больше, ладно?

Сердце изучается с особой тщательностью. Гибель от сердечно-сосудистых патологий стоит на первом месте по смертности в России.

– Сердце конусовидной формы, находилось в среднем средостении, размеры двенадцать и пять на десять на шесть сантиметров. Эпикард гладкий, блестящий, миокард дряблый, в области кровоснабжения передней межжелудочковой артерии обширный инфаркт миокарда. В области поражения белый с геморрагическим венчиком. Скорее всего, это и будет причиной смерти, хотя нужно еще внимательно осмотреть мозг и печень.

У этой женщины мы предполагаем уже два конкурирующих заболевания – когда есть две болезни, каждая из которых в отдельности создает угрозу для жизни пациентки и может закончиться смертью. Рак плюс инфаркт составляют самое бомбическое комбо, которое не оставляет шансов на счастливую и долгую жизнь.

Иногда инфаркт миокарда еще называют сердечным приступом. Он происходит, когда артерии, которые питают сердце, сначала частично блокируются атеросклеротической бляшкой, а потом их просвет и вовсе закупоривается тромбом, который формируется при разрыве этой бляшки. До инфаркта может развиваться стенокардия – болевой синдром в области грудины из-за того, что суженные сосуды не могут восполнить потребности миокарда в кислороде. Часто люди со стенокардией кладут под язык нитроглицерин. В нашей ротовой полости находится обильная сосудистая сеть, через которую быстро всасываются некоторые лекарства, а нитроглицерин помогает быстро расширить именно коронарные сосуды сердца.

После внешнего осмотра мы вскрываем полости сердца ножницами по ходу тока крови.

От правого предсердия разрез идет через клапан к правому желудочку, а потом от левого предсердия через клапан к левому желудочку. Часто в полостях содержится жидкая кровь и посмертные сгустки. Оценивается толщина желудочков и межжелудочковой перегородки, измеряется диаметр клапанов сердца. Вдоль аорты, самого крупного сосуда в нашем теле, часто можно увидеть атеросклеротические бляшки и места с кальцификацией. Зондом мы проверяем проходимость аорты, а после разрезания ее вдоль осматриваем на наличие аневризм, которые часто возникают из-за атеросклероза. Аневризмой зовется выпячивание стенки сосуда наружу, часто эта патология идет под руку с расслоением. Без лечения человек может погибнуть в первые 48 часов.

После сердца и крупных сосудов я исследую дыхательную систему.

– Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов ярко-розового цвета, влажная, гладкая. Дыхательные пути хорошо проходимы. Легкие тестоватой консистенции, на разрезе серо-розового цвета, при пальпации воздушные.

До поступления в медицинский я думала, что легкие – это такие полые пакеты с воздухом, которые либо наполняются, либо спадаются во время вдоха и выдоха. Как воздушный шарик. Какого же было мое удивление, когда я увидела настоящие легкие, которые оказались не полыми, а паренхиматозными органами^[14]. Они имели значительный вес, объем и занимали почти всю грудную полость.

Когда я беру на гистологическое исследование кусочки из каждой доли легкого и кладу их в банку с формалином, они не тонут, как части сердца, а плавают на поверхности из-за воздуха, содержащегося внутри. У новорожденных, которые умерли еще до своего первого вдоха, легкие сразу тонут. Я почти никогда не видела таких ярко-розовых легких, какие показывают в социальных рекламах против курения, когда сравниваются легкие здорового человека и курильщика. Почти у всех людей, живущих в городах или рядом с промышленными объектами, легкие бывают серого цвета.

Вскрытие шло долго. Мы внимательно осматривали, измеряли и взвешивали каждый орган, и в какой-то момент Саня практически полностью проговаривала мне, где и что взять на исследование, чтобы не пропустить метастазы, которые дала опухоль печени. Сама печень была бурая с белыми участками опухолевых конгломератов.

Исследованием полости черепа я занимаюсь в последнюю очередь. Чтобы полноценно рассмотреть мозг с оболочками, нужно отсечь черепные нервы, которые идут к носовой полости, глазам, мимическим мышцам, коже и ротовой полости.

– Кости черепа без видимых патологий. Твердая мозговая оболочка серая, блестящая. Паутинная оболочка полнокровная. Ткань мозга мягкоэластической консистенции с сохранением анатомического рисунка на разрезе. В области левой лобной доли небольшой очаг демиелинизации. Лобарный склероз?

Недовольная моим описанием Саня сразу же начинает аккуратно стучать мне по лбу своим ластиком-черепочком:

– Ты из патологов заделалась экстрасенсом? Пока мы не покрасим ткань на миелин, ты не можешь утверждать, что видишь эти очаги. Пиши: очаг такого-то цвета, таких-то размеров, а уже после микроскопии скажешь точно. У нее могло быть все что угодно, от эпилептических припадков до деменции, но судить о таких вещах лишь по внешнему виду органа мы не можем.

Часто, когда человек что-то забывает, ему говорят: «У тебя что, склероз?». Но для заболеваний мозга этот термин не совсем корректен. Склерозом в медицине обозначают замещение любой нормальной ткани на плотную соединительную, и это не самостоятельное заболевание, а проявление какого-то предшествующего повреждающего фактора. Так, в 14 лет я, перепрыгивая через перила, зацепилась кроссовкой за торчащий гвоздь и упала на асфальт, где лежали осколки разбитой бутылки. Я сильно порезала палец, и через какое-то время на месте раны образовался тонкий белый шрам – это и есть пример склероза.

Если после инфаркта миокарда на сердце остается рубец – это кардиосклероз. В легких после перенесенных воспалительных заболеваний будет пневмосклероз, а в печени этому процессу дали отдельное название – цирроз, хотя это тот же самый склероз. С одной стороны, когда у нас образуется соединительная ткань – это хорошо, ведь она зачастую отграничивает какой-либо патологический очаг от здоровых тканей, чтобы не было распространения повреждения. А с другой стороны, это плохо, ведь такая защитная ткань не сможет нормально функционировать взамен замещенных клеток.

В мозге все немного сложнее. Каждый наш нейрон имеет длинный отросток – аксон, покрытый миелиновой оболочкой. Эта оболочка состоит из липидов и белков, и без нее нейроны не могут генерировать и передавать нервные импульсы. А вся наша нервная деятельность, включая память, мышление, зависит от нормального функционирования нейронов: именно они хранят, обрабатывают и передают информацию. Помимо нейронов, в нашем мозге также есть нейроглия, или просто глия, – совокупность разных клеток, которые выполняют трофическую, разграничительную, защитную и другие функции. Когда клетки мозга погибают из-за нарушения кровоснабжения, воспаления или возрастных особенностей, погибшую ткань замещает не соединительная ткань, а именно эта нейроглия, у которой одной из основных функций является защитная. По этой причине очаги склероза в мозге корректней было бы называть «лобарный глиоз», а не «лобарный склероз», ведь соединительной ткани там нет – там только нейроны с поврежденной миелиновой оболочкой и увеличенное количество вспомогательных клеток.

– Саня, а можно как-то предупреждать развитие деменции?^[15]

– Если деменция связана с генетическими заболеваниями нервной системы или с инфекционными болезнями, тогда вряд ли. Дефициты витаминов можно спокойно компенсировать, к тому же ты же знаешь мою любимую поговорку про мозг от Кристиана Боуви?^[16]

– «Не многие умы гибнут от износа – по большей части они ржавеют от неупотребления».

– В точку! Мозг как мышца – его постоянно нужно нагружать интеллектуальной работой. Пока мы ежедневно, хотя бы по чуть-чуть, даем ему новые задачи, он находится в тонусе, образует новые нейронные связи и не дает сознанию утонуть в рутинной пучине привычного. Деменция почти никогда не грозит врачам и переводчикам, которые думают на нескольких языках сразу. Хотя везде есть свои исключения – у меня в университете был преподаватель, который в семьдесят лет нес ту же самую пургу, что и в тридцать. Он один раз выучил свою тему и думал, что этого достаточно, и его абсолютно не волновало то, что медицина шагает вперед и все клинические рекомендации за это время уже десять раз поменялись. Поэтому в вузе постоянно должна быть сменяемость преподавательского состава или хотя бы регулярная проверка их знаний на актуальность, а самих преподавателей – на адекватность.

Мы закончили работу примерно через полтора часа с начала аутопсии. Я вымыла руки, положила инструменты на место и пошла переодеваться. Одноразовые принадлежности выбрасываются, многоразовые, если они есть, моются и стерилизуются, а если это кольчужные перчатки, то они просто кладутся на полку – у каждого они свои.

В кабинете я поздоровалась с Тоней, которую сегодня еще не видела, и приступила к другой своей работе – прижизненной постановке диагнозов.

На столе лежат планшетка со стеклами и пачка направлений к ним. Иногда от одного человека может быть одно стекло, а иногда несколько, если исследуемый орган большой. Направления те же самые, что зачитывает лаборантка на вырезке. Что ты сам порезал, то и исследуешь. Перед тем как попасть нам под микроскоп, кусочек исследуемой ткани или целый орган, которые присылают эндоскописты, хирурги или акушеры-гинекологи, проходит через вырезку, проводку, заливку, микротомию и окрашивание. И на каждом этапе могут произойти повреждения ткани, которые не связаны с патологией. Такие изменения называются «артефакты», и для патолога очень важно уметь отличать одно от другого.

На этапе сбора и транспортировки также могут возникнуть проблемы. Если ткань извлекают щипцами, то она впоследствии может быть раздавлена, и изначально круглые клетки на этом месте станут овальной формы. Возможно высыхание образца, если его кладут просто на марлю, а не сразу в раствор с формалином. Помню, как однажды Саня ругалась с эндоскопистами, которые прислали ей препарат, залив его простой водой: «Вы думаете, я Иисус и превращаю воду в формалин?! Вы бы еще текилы туда бахнули, умники!» В воде ткань быстро начинает распадаться, и поставить верный диагноз практически не представляется возможным. Иногда на этапе сбора материала на ткань воздействуют электрокоагулятором, чтобы не было кровотечений, поэтому некоторые образцы мы нарезаем в больших количествах, как, к примеру, аппендицит или молочную железу, потому что знаем, что часть материала обязательно будет содержать коагулированные зоны.

Про вырезку я уже начала рассказывать чуть выше. Материал приносят в баночках с формалином, а мы вырезаем именно те части, которые считаем необходимыми для микроисследования. Проводка – это процесс замещения жидкой и жировой частей препарата парафином. Этот процесс помогает сделать ткань более плотной, и она не будет сминаться и рваться при дальнейшей микротомии. Ткань в кассетах помещается в контейнеры гистопроцессора с этиловым спиртом и ксилолом.

Один из этапов проводки – это заливка, то есть пропитка ткани парафиновой средой с разными присадками, например, пчелиным воском или каким-то другим веществом, помогающим в дальнейшем избежать крошения материала. Материал заливают парафиновой средой в специальных заливочных формочках и потом охлаждают, чтобы парафин застыл. Но здесь опять есть нюанс: если температура будет слишком низкой, то ткань в парафине может выпасть из-за образовавшихся трещин, а если блок с материалом будет недостаточно охлажден, то это также затруднит резку, и на микро мы увидим дефекты и трещины.

После этого блоки фиксируются на микротоме – аппарате, который может делать срезы толщиной в 5 мкм и даже тоньше, чтобы потом мы могли рассмотреть срез в световом или электронном микроскопе. В микротом снизу, под фиксированным блоком, вставляется тонкое стальное лезвие, которое также необходимо регулярно менять, иначе оно начинает оставлять полосы на срезах. Использованные микротомные лезвия потом отдают нам на вырезку: мы вставляем их в держатель и пользуемся ими до тех пор, пока лезвие не затупится окончательно. Если сделать срез толстым, то через него просто не пройдет свет, и мы не сможем увидеть ни одну структуру.

Срезы, которые похожи на полупрозрачные квадратики, падают в емкость с теплой водой или водяную баню, где температура на пять градусов ниже температуры плавления парафина, поддеваются тонкой металлической палочкой и помещаются на предметное стекло – оно небольшое, 8 см в длину и 2 см в ширину. Если регулярно не менять воду или использовать грязные стекла, то на них могут попадать срезы других образцов, грязь и пыль. А если перемещать неаккуратно, то на срезах образуются складки, структуры сморщатся, и разобрать что и где не представится возможным. Абы какие стекла для этой работы не подходят – только со специальным адгезивным покрытием, с которого материал не будет соскальзывать или отклеиваться. После описанной выше подготовки стекла переносят на широкую плитку и кладут ненадолго в сушильный аппарат, чтобы удалить воду.

Далее идет окраска образцов. Если клетки не красить, они все будут прозрачные, и мы не сможем ничего увидеть. Чаще всего используется окраска гематоксилином и эозином, которые окрашивают все в розово-фиолетовые тона. На третьем курсе, когда студенты зарисовывают в альбом микропрепараты, именно эти два цвета расходуются больше всего. Иногда нужно применить специальную окраску на какие– либо структуры, если их не видно при стандартной окраске. К примеру, во время прохождения тканей через спирт и ксилол жиры вымываются и клетки выглядят пустыми. Чтобы убедиться, что там был именно жир, а не что-то другое, стекло дополнительно окрашивается суданом III, тогда жировые вещества становятся ярко-оранжевыми. Окраску на жир делают только на замороженных срезах. Реакция Пэрлса помогает окрашивать гранулы гемосидерина в синий цвет, а коллаген – в пурпурно-красный. Также обязательно делается дополнительная окраска по Гимзе для выявления бактерии Helicobacter Pylori, которая вызывает гастрит.

После окраски финальным этапом является заключение срезов под покровное стекло – без этого окружающая среда быстро разрушит ткани, а так мы можем хранить стекла десятилетиями, а точнее – двадцатипятилетиями, и в течение этого времени пациент может в любой момент запросить и взять свои стекла, чтобы показать их другому врачу и получить еще одно заключение о своем диагнозе.

Мы обожаем наших лаборанток, особенно Дашу, которая всегда делает великолепные стекла. В каждой работе, когда вы начинаете изучать ее более подробно, находится столько нюансов, о которых вначале вы даже и подумать не могли.

Лаборантки контролируют весь процесс создания, следят за скоростью резки, углом ножа, качеством окраски. Это практически ювелирная работа, и если итоговый результат хороший, то и поставить верный диагноз будет легче.

Весь процесс от вырезки материала хирургами до нашего заключения занимает около пяти – семи дней, но существует еще и экспресс-диагностика, когда нам дается 20 минут на постановку диагноза – к примеру, когда на операционном столе нашли какое-либо образование и нужно срочно решить, что с этим делать. К сожалению, не каждый город и тем более не каждая больница может позволить себе такую роскошь. И двойное сожаление, что не каждый клиницист понимает, как изготавливаются материалы, и что если это не экспресс-диагностика, а обычная по срокам, то ответы по материалам, отправленным в пятницу, будут не раньше следующего четверга.

После вскрытия, но до осмотра микропрепаратов, мы пишем в предварительном заключении предполагаемый диагноз и ставим код по международной классификации болезней (сокращенно МКБ). После изучения гистологии, спустя четыре – пять дней, этот код может поменяться, хотя это бывает редко.

Около двух часов в дверях появилась Даша:

– Татьяна Александровна, там пришли за справкой.

Я взяла документ и вышла в коридор, ожидая увидеть скромно одетую и убитую горем женщину, которая из-за нужды просит похоронить маму за счет государства, потому что у нее самой на это нет средств. К моему удивлению, меня ожидала статная высокая женщина в деловом костюме с последним айфоном в руках. Конечно, материальные вещи не являются показателем дохода, учитывая, что существует много реплик и кредит, но ухоженность и лощеность без дохода сымитировать довольно трудно. На лице женщины не было ни капли грусти, только деловитая сосредоточенность. Я осторожно начала разговор:

– Здравствуйте, я проводила сегодняшнее вскрытие, вот, пожалуйста, предварительное заключение.

– Здравствуйте, спасибо, что все сделали быстро. От меня еще что-то нужно?

– Нет, но я хочу уточнить у вас один момент. Нам сообщили, что вы хотите похоронить маму за счет государства, это действительно так?

– Да. А что, с этим возникли какие-то сложности?

– Просто обычно похоронами занимаются родственники, если они есть.

– Для нее такие похороны будут уже роскошью.

– Это же ваша родная мать! Разве вы не чувствуете горе?

– Эта родная мать, как вы выразились, била меня все мое детство за любое непослушание, уходила в запои на несколько дней, оставляя меня дома запертой одну с батоном и чаем. Родной отец от нас ушел, когда мне было пять лет, а отчим, которого ОНА привела домой, когда мне было двенадцать лет, домогался меня до тех пор, пока я не сбежала из дома в шестнадцать, ведь ОНА не поверила моим словам или просто не захотела верить – держалась за член, а не за родную дочь. Звонила мне только для того, чтобы попросить денег, а когда я основала свой бизнес и встала на ноги, подала на алименты. Отчим сдох годом ранее от инфаркта, и теперь я одна являюсь наследницей их квартиры и возмещу себе каждую копейку, потраченную за все эти годы нескончаемого ужаса. Так что единственная эмоция, которую я сейчас испытываю, это облегчение и радость от того, что отныне я свободна. Поэтому, прежде чем осуждать меня, возьмите мою обувь и пройдите в ней мой путь.

Я стояла, оцепенев, и не могла произнести ни слова, пока женщина уходила от меня в свое светлое будущее…

Когда меня спрашивают, не боюсь ли я мертвых, я всегда отвечаю отрицательно: мертвые уже никогда не причинят вам боль, в отличие от живых.

Глава 3
Мифы о нашем теле

Я недовольно смотрела на электронное табло весов: моя фигура и вес устраивали меня ровно до тех пор, пока за три месяца ни в одном салоне я не нашла ни одного подходящего мне по размеру свадебного платья. Создавалось впечатление, что свадебные салоны не в курсе, что на дворе уже XXI, а не XVIII век, и девушек перестали выдавать замуж в 13 лет, когда еще не сформированы ни вторичные половые признаки, ни критическое мышление. Если мне удавалось найти платье почти подходящего мне размера, то внутри него я чувствовала себя как в улье – все нещадно чесалось и кололось, и отдельным «удовольствием» было слышать от продавцов: «Ну, потерпите, красиво же!».

Зачем нужно терпеть неудобства в один из самых счастливых, как я надеялась, дней в моей жизни, мне было непонятно: как я смогу расслабиться, танцевать ну или хотя бы просто дышать и сидеть, если все мои мысли будут заняты дискомфортом? Изначально я даже туфли искала с плоской подошвой, потому что все, что было выше платформы беговых кроссовок, казалось мне Эверестом, а провести свадебное путешествие в травмпункте с вывихнутой из-за высоких каблуков лодыжкой казалось мне не очень хорошей перспективой.

За десять лет я перепробовала десятки различных диет, потому что в погоне за «идеальными» цифрами на весах неокрепшая детская психика плевала на все меры предосторожности. Среди этих «волшебных» диет были даже почти несовместимые с жизнью. Откуда мне в свои 14 лет было знать, что булимия является не хобби, а тяжелым психическим расстройством? Мы с подругами были уверены, что нашли универсальную лазейку, позволяющую наслаждаться едой и при этом не набирать вес, ведь искусственно вызываемая рвота после каждого приема пищи вернет все потребленные калории назад.

Иногда мне хочется вернуться в прошлое и попросить прощения у своего организма, который продолжал работать, несмотря на все мои издевательства над ним.

Помню, как на одной аутопсии Санни указала мне на две зажившие ранки на костяшках указательного и среднего пальца стройной молодой девушки, предположив, что та занималась боевыми искусствами. Наверное, это был единственный случай на моей памяти, когда Саня ошиблась.

Одна из моих любимых особенностей нашей работы – это возможность узнать все о жизни человека по его телу. В такие моменты я чувствую себя Шерлоком Холмсом или мисс Марпл. Органы как будто говорят с тобой, выдавая все секреты, которые могли быть скрыты при жизни и о которых мог не знать даже сам их владелец. Но некоторые подсказки можно интерпретировать по-разному.

– Саня, такие отметины оставляют зубы, когда человек регулярно вызывает рвоту после еды – это один из симптомов булимии. Спорим на пачку морковок, что ты найдешь у нее также и пищевод Барретта?

У любого процесса есть две стороны медали. Сама по себе рвота, как жизненно необходимый и редкий процесс, хороша, и это также путь кратчайшей эвакуации содержимого желудка не самого лучшего качества, которое может навредить организму – ведь отравляющую нас еду гораздо быстрее можно выпроводить через рот. До него от желудка пище «бежать» всего 35 сантиметров, а это лучше, чем продираться сквозь многометровый кишечник, длина которого может быть от 6 до 11 метров, где и произойдет наибольшее всасывание токсичных веществ.

Чтобы в полной мере оценить разрушающие масштабы регулярной рвоты, нужно вспомнить о том, что в нашем пищеводе слабощелочная среда и многослойный плоский неороговевающий эпителий. И это очень логично, ведь много слоев нужно там, где происходит постоянное трение (либо подразумевается, что оно будет), и тогда верхние слои могут слущиваться, а нижние будут оставаться целыми. К примеру, точно такой же эпителий находится во влагалище, ведь, помимо трения, при половом акте происходит также постоянное очищение и выход наружу слизистого отделяемого или выведение менструальной крови.

Возвращаемся к пищеводу. В среднем мы едим три-четыре раза в день, и помимо жидких веществ, по пищеводу за это время проходит от 100 до 300 пищевых комков. Один комок – это кусочек пищи, который пережевывается, смешивается со слюной и проглатывается. В желудке у нас бывает самая кислая среда во всем организме – она формируется благодаря соляной кислоте, которая таким образом защищает нас от любых чужеродных веществ, которые могут нам навредить. А чтобы мы не переваривали сами себя, специальные клетки синтезируют слизь, которая изолирует поверхность желудка, предохраняя ее от разрушающего действия кислоты.

В желудке уже другой эпителий – высокопризматический железистый, потому что никакой другой эпителий не смог бы так органично вырабатывать и смешивать нужные нам вещества и ферменты. Возникает логичный вопрос: почему эти две противоположные по кислотности среды в разных отделах нашего желудочно-кишечного тракта не смешиваются? Все дело в гладких мышцах, которые располагаются циркулярно и образуют плотные кольца вокруг этих разграничительных переходов – сфинктеров.

Сделайте колечко, соединив указательный и большой палец – образуется довольно большое отверстие. Представьте, что это промежуток между желудком и пищеводом, через который может пройти пища или жидкость, но это отверстие остается открытым лишь на доли секунды, а все остальное время плотно сжато, словно стиснутая в кулак рука, поэтому пищевод надежно защищен от случайного забрасывания кислого содержимого желудка. За это я и обожаю нашу анатомию: в организме все продумано до мельчайших деталей.

Но что будет происходить с нами, если регулярно вызывать искусственную рвоту?

В этом случае кислая среда постоянно будет вступать в реакцию нейтрализации со слабощелочной средой с выделением тепла и разрушением эпителия пищевода, который вообще не предназначен для контакта с кислотой. В таком случае пищевод «понимает», что если он срочно не примет защитные меры, то образуется разрушение не только слизистой оболочки, но и вообще всех его слоев, а прямое сообщение с брюшной полостью грозит ее воспалением и в дальнейшем может привести к летальному исходу. Поэтому происходит такое явление, как метаплазия, – когда клетки одного типа замещаются клетками другого типа в пределах одной видовой принадлежности. Этот процесс происходит только под влиянием каких-либо патологических стимулов вроде алкоголя, табачного дыма или, как в нашем случае, кислоты. Это вынужденная адаптация организма, нацеленная на сохранение жизни, в результате которой привычный, но неспособный противостоять кислоте многослойный плоский эпителий потихоньку трансформируется в цилиндрический, как в желудке, который уже способен выстоять против кислоты. Такая «маскировка» называется пищеводом Барретта, и я была уверена, что мы увидим его у той девушки с булимией.

Казалось бы, вопрос решен: все чудесно, подумаешь, эпителий заменился! Можно заниматься экстремальным похудением и дальше. Да вот только организм очень не любит бардак и жестко наказывает нас за любые перемещения и преобразования, не связанные с естественными стимулами. Метаплазия является предраковым процессом, на месте которого в дальнейшем может развиться аденокарцинома пищевода – злокачественное новообразование из клеток железистого эпителия. Для подтверждения такого диагноза пациента после посещения гастроэнтеролога отправляют на фиброгастродуоденоскопию (сокращенно ФГДС).

Почти все называния процедур или заболеваний, которые вы слышите, происходят из латинского языка: fibra – «волокно», gaster – «желудок», duodenum – «двенадцатитиперстная кишка», scopus – «смотреть, исследовать». Во время процедуры ФГДС человеку вводят зонд с камерой и фонариком, и специалисты на большом экране смотрят состояние слизистых оболочек исследуемых органов, иногда фотографируют их, а затем отщипывают крохотные кусочки слизистой из подозрительных мест. И вы уже знаете, что с ними происходит дальше: они оправляются в банку с формалином, и добро пожаловать в нашу лабораторию, где мы уже под микроскопом сможем рассмотреть метаплазию или аденокарциному, если они есть, хотя чаще всего в таких случаях мы диагностируем гастрит.

Через несколько дней, когда принесли гистологию, Саня молча положила мне на стол небольшой красивый пакетик. Внутри была пачка морковки и книга Наоми Вульф «Миф о красоте». Тогда я прочитала ее буквально за пару дней, сожалея, что книга не попалась мне лет на восемь раньше, хотя никогда не поздно изменить привычные рельсы, по которым бегут паровозы наших мыслей, правда?

Эта пятница целиком была занята постановкой прижизненных диагнозов. Стол Тони традиционно был завален многочисленными планшетками со стеклами, направлениями, ручками и книгами, но мы знали, что с двух часов дня она начнет наводить идеальный порядок, чтобы в понедельник вернуться за чистый стол. Конечно, к следующей пятнице эта вакханалия повторится, но должно же быть что-то постоянное в жизни?

Сегодня Тоня заплела свои длинные темные волосы во множество мелких косичек, которые украсила у основания какими-то резными бусинами, из-за чего стала еще больше походить на амазонку – для полноты картины не хватало только лука со стрелами. Ее синие глаза были красиво обрамлены белыми стрелками – видимо, сегодня у нее снова свидание, а это значит, что нам с Санни пора делать новые ставки на шутки про патологоанатомов.

Из-за пристрастия Сани к экзотическим чаям вроде пуэра в нашем кабинете постоянно держался устойчивый древесно-земляной запах, что служило поводом для многих шуток врачей из других отделений, которые иногда к нам заходили. Хирурги или онкологи могли зайти, чтобы лично поинтересоваться нюансами диагноза, а иногда к истории болезни они даже крепили стикеры с просьбой пригласить на вскрытие лечащего врача или заведующего отделением. Некоторые врачи приносили подарочки, чтобы задобрить Саню, которая при несовпадении в диагнозах могла ругаться так, что веснушки на ее светлых щеках словно подпрыгивали от негодования. Маленькая, но очень бойкая, она всегда брала паузу перед тем, как что-то сказать, будто собиралась с мыслями. Чаще всего для задабривания ее нрава шли благородные чаи, и все в больнице были в курсе, что если принести Сане пакетированный чай, то кружкой для него послужит отполированная черепушка дарителя.

– Танчик, ты сегодня будешь забирать молоко?

Вынырнув из своих мыслей, я с удивлением уставилась на рыжие кудряшки коллеги, которые будто светились из-за солнечных лучей, проникающих через окно.

Патологам и судмедэкспертам полагается суточная норма молока за вредность – от 250 до 500 миллилитров.

Молоко выдают либо в картонных коробках, либо в обычных полиэтиленовых пакетах, и мы забираем его пару раз в неделю, когда отправляем за ним санитарку на кухню в главный корпус. Я не очень люблю молоко, если только оно не добавлено в латте, но мы с родителями любим экспериментировать с готовкой и время от времени пытаемся сделать домашний йогурт, творог или сыр, хотя пока получается не очень. Зато у Тони получалось превосходно – однажды она принесла на работу контейнер с кусочками адыгейского сыра, сделанного из выданного нам молока. Угостила нас, и это было действительно очень вкусно.

– Да, заберу, может, когда-нибудь наши попытки сотворить из него хоть что-нибудь увенчаются успехом.

– Батончик, а ты будешь?

– Нет, некуда положить, у меня итак с собой целая гора всякой всячины – я иду на тренировку, а потом на свидание с архитектором. Так что можешь забрать мою порцию.

– О, круто. Мы готовы делать ставки! А что за тренировка?

– Решила попробовать пилатес – я поняла, что энергичные занятия не для меня. А там ты потихоньку растягиваешься, выполняешь все плавно, работаешь с правильным дыханием, и выносливость увеличивается.

Саня одобрительно кивнула:

– Для спины после работы самое оно. И стрелки твои останутся, особенно если водостойкие. А я ненавижу пилатес, йогу и иже с ними – один раз даже уснула на такой медитации, начала храпеть, и меня выгнали.

Представив уснувшую во время тренировки Саню, я улыбнулась. Но пора возвращаться к работе – диагнозы сами себя не поставят.

Для начала спиртовой салфеткой протираю все, кроме объективов и окуляров: я отношусь к своему микроскопу почти как к другу, который помогает мне выяснять, что стало причиной обращения к нам. Смешно в такое верить, но иногда мне кажется, что если ты заботишься о внешнем и внутреннем состоянии вещей, то они работают лучше, причем не за счет улучшения механических характеристик, а за счет благодарности за хорошее к ним отношение: помытая машина без мусора в бардачке и с новым маслом едет плавнее, а чистый микроскоп настраивается быстрее. Слева от меня стопка бумажных направлений, посередине компьютер, на процессоре лежит планшетка со стеклами, чуть правее стоит микроскоп.

Сначала я беру направление, ищу на планшетке стекло с таким же номером или номерами в зависимости от того, сколько материала было взято. К примеру, лаборантки на отдельных стеклах ставят римские цифры I, II, III, а в самом направлении уточняют, что I – это аппендикс, II – подвздошная кишка, III – сальник. И в самом ответе, который я печатаю на компьютере, я пишу точно так же: в препарате I видны поперечные среды аппендикса, в препарате II определяется ткань подвздошной кишки, а в препарате III – ткань сальника. Перед началом изучения стекол под микроскопом я внимательно читаю направление: Ф. И. О. пациента для меня мало информативно, но вот возраст и локализация, откуда был взят материал, может направить мои размышления о диагнозе в нужную сторону.

Однажды нам прислали астроцитому 10-летнего ребенка, которая локализовалась в мозжечке. Астроцитома – опухоль головного мозга, которая возникает из клеток астроцитов. В нашем мозге, помимо активной рабочей единицы, нейрона, который принимает, обрабатывает, хранит и передает информацию, есть еще и вспомогательные клетки, задача которых заключается в том, чтобы поддерживать связи между разными областями мозга, питать их и защищать от различных патогенных факторов.

Помните расхожую фразу о том, что нервная система не восстанавливается? Забудьте ее – это миф! После перенесенного инсульта астроциты могут трансформироваться в нейроны, правда, делать они это будут довольно медленно. А еще наш мозг – это единственный орган, который дал название самому себе. Astra – с греческого «звезда», астроциты получили свое название за схожесть с небесными телами, и, помимо важной репаративной функции, они защищают нервную ткань от проникновения ксенобиотиков и микроорганизмов. Если вы внимательно читаете инструкцию к любым препаратам, то можете заметить, что там указывается, проникает ли данное лекарство через ГЭБ или нет. ГЭБ – это гематоэнцефалический барьер [опять возвращаемся к латыни: haema («гема») – «кровь», encephalon («энцефалон») – «мозг»]. Значит, это барьер между нашими капиллярами и нейронами. А что же находится между этими двумя структурами? Верно, астроциты: они напоминают охранников на КПП или бабушек-вахтерш, цель которых – «не пущать!» всех, кто может хотя бы как-то навредить нашей нервной системе. ГЭБ – это не забор и не структура, которую мы можем увидеть, а именно физиологическое понятие.

Что в основном пропускают астроциты? Воду, витамины, кислород, глюкозу и все остальные полезные «строительные» материалы для поддержания работы клеток. Но здесь есть нюанс, который снова вызывает у меня восторг от продуманности устройства нашего организма: ГЭБ охватывает не все отделы мозга! К примеру, ГЭБ лишены область гипоталамуса и гипофиза, которые синтезируют и выделяют в кровь многочисленные гормоны, которые регулируют работу почти всех наших органов и систем. Это позволяет быстро получать обратную связь и реагировать повышением или понижением уровня гормонов в крови. Также вторая безГЭБная зона – это ромбовидная ямка на дне четвертого желудочка мозга: там находится рвотный центр, который чутко улавливает любые химические колебания и сразу стимулирует рвоту, чтобы уберечь нас от отравления. Надеюсь, что вы начинаете влюбляться в анатомию так же, как когда-то влюбилась в нее я!

И вроде бы это хорошо, что звездные клетки защищают нас, но, с другой стороны, это плохо, потому что очень многие лекарственные средства вроде антибиотиков, которым нужно проникнуть в мозг, не могут туда попасть – как и глицин, которым мы закидывались перед экзаменом, как конфетами, в надежде простимулировать свою память и снизить тревожность. С таким же успехом можно было жевать шоколадку – эффект был бы примерно одинаковый.

Но возвращаемся к сказанию об астроцитомах. Есть несколько видов этих опухолей, и одним из решающих факторов в выборе был именно возраст и локализация. Пилоцитарная астроцитома является доброкачественной опухолью, которая чаще всего встречается у детей и в основном локализуется в мозжечке или стволе мозга. Видимо, анатомы очень вдохновлялись природой, когда давали названия различным структурам головы: ствол мозга, древо жизни мозжечка, даже у нейрона имеются дендриты (от лат. dendron – «дерево»), у артерий есть ветви, а части мозговой оболочки называются листками. А в наших глазах есть слезный ручей и слезное озеро – прямо настоящий пейзаж вырисовывается!

Когда вы сомневаетесь, выбирая между различными диагнозами, и читаете книги или статьи, то необходимо обращать внимание на слова «часто», «характерно», «локализация», «регион».

Если у человека, который всю жизнь живет в России, началась лихорадка и озноб, то логичнее предположить кишечную инфекцию, а не малярию, которая в 90 процентах случаев возникает в регионах Африки.

Мне очень нравится фраза: «Если вы слышите стук копыт, то сначала думайте о лошади, а только потом о зебре». Сначала предполагайте наиболее вероятные и распространенные заболевания для региона, в котором вы работаете, а уже потом начинайте копаться в редких болезнях.

Та астроцитома оставила у меня неизгладимое первое впечатление, ведь до поступления в ординатуру я была свято уверена в том, что молодость автоматически идет под руку со здоровьем и является чуть ли не гарантированной защитой от любых болезней. Поэтому увидеть новообразование у ребенка стало для меня серьезным испытанием. В еще больший шок меня повергло знание о том, что онкологические заболевания могут возникать даже внутриутробно вследствие каких-либо генетических поломок. Но, к своему стыду, хочу признаться, что я никогда не видела ничего более красивого, чем различные патологии под микроскопом: насколько уродливыми бывают болезни снаружи, настолько же прекрасны они внутри.

Я просто обожаю все исследовать под микроскопом: окончательно и бесповоротно я влюбилась в микромир еще в восьмом классе, когда нам показали пленочку от луковицы в большом увеличении.

Каждая клеточка, каждая структура, которую я узнаю, окутана каким-то волшебством, и даже спустя сотни просмотренных микропрепаратов я все еще ощущаю этот восторг открытия. Плавно перемещая объективы с разным увеличением и рассматривая каждый миллиметр препарата, я чувствую себя богиней, которая невидимым для исследуемых клеток оком взирает на них с высоты. Ткани, запечатленные на стекле, напоминают мне увековеченных в янтаре насекомых.

Я всегда любила профессии, которые позволяют увидеть изнанку или закулисье чего-то, что недоступно обычным людям. Так, на шестом курсе я прошла кастинг в кино и сбежала на съемки в другой город, соврав родителям про ночное дежурство. Снимали сцену ограбления казино в общей сложности около 12 часов. Пока стилисты подбирали платья, вокруг наших лиц порхали кисточки визажистов, везде были расставлены зеленые экраны, микрофоны, камеры, звучали те самые «Тишина! Мотор!». Я просто плавилась от счастья, осознав, что сниматься в кино хоть и энергозатратно, но намного интереснее, чем просто смотреть на готовый результат.

Тогда был всего один неловкий момент, уже после окончания съемок, когда мама увидела у меня на столе фишку из казино, и я прямо зависла на ее вопросе: «Что это?». Сказать правду, что я врала насчет ночного дежурства? Тогда меня больше вообще никуда не отпустят – не будет доверия. Сказать, что я увлеклась игрой в рулетку? Тоже так себе ответ. В итоге мама сама придумала лучший вариант, с которым я облегченно согласилась: «Это из магазина приколов?» Конечно, мама! Но самый большой прикол вас ожидает, когда вы увидите меня на экране кинотеатра.

От работы меня оторвал телефонный звонок. Время 11 утра. Странно, потому что и Кирилл, и родители в курсе, что я прошу не тревожить меня до 15 часов, если это не что-то важное. На экране высветилась фамилия подруги (есть у меня такая привычка записывать всех по фамилиям).

– Привет, Ань. Что-то случилось? – Я вышла в коридор, чтобы не отвлекать своим разговором коллег.

– Привет, Тань. – Голос подруги дрожал. Было слышно, что она либо недавно плакала, либо собирается сделать это сейчас. – Что там у тебя, есть свободные окошки на сегодня? Делаешь подругам скидки на вскрытия? А то у меня тут возникла одна проблема, и мне кажется, что с ней долго не живут.

Я моментально сосредоточилась: Анька была паникершей с ипохондричными замашками, которая про любой прыщ думала, что это рак, а про секундную задержку менструации – что это беременность, причем когда еще даже не вела половую жизнь. Но шутить над болячками она начинала, только если действительно случалось что-то серьезное: это была ее защитная реакция на сильный стресс. Прошлой зимой мы были в горах, и она, катаясь на лыжах, сломала ногу так, что большеберцовая кость пробила комбинезон и торчала наружу. Когда спасатели грузили ее на носилки, она шутила, что впредь будет четче формулировать свои желания, ведь на Новый год она загадала стать более открытой, но явно не подразумевала под этим получение открытого перелома.

– Слушаю тебя. Медленно вдохни, спокойно выдохни и подробно расскажи, что случилось. Я мысленно рядом с тобой, сейчас во всем разберемся.

Моей защитной реакцией на стресс было говорение: тишина будто физически начинала на меня давить, и я начинала заполнять ее болтовней, успокаивая и себя, и тех, кто рядом. Когда дело касается моих близких, мне очень тяжело бывает сохранять сердце холодным, а разум – трезвым. Это и стало одной из причин, почему я выбрала профессию патологоанатома – так у меня всегда есть время на спокойное чтение книг и взвешенную и обдуманную постановку диагноза, а когда перед тобой не живой человек, а всего лишь листок с направлением, где сухо указаны только факты и цифры, сосредоточиться легче.

– Я сегодня, когда отхаркивалась, увидела в раковине черные точки, похоже на черную плесень – знаешь, какая бывает на хлебе?

Перед моими глазами сразу пронеслись несколько предположительных диагнозов. Чаще всего черный цвет означает гангрену и распад тканей, но это странно: мы с ней встречались на прошлой неделе, и я бы обязательно заметила у нее тревожные симптомы. Чем больше погружаешься в мир патологий, тем больше волей-неволей начинаешь анализировать и сканировать всех вокруг.

Нет, нужно сужать круг, иначе мы будем разбираться с этим до вечера. Первое, с чего начинается исследование, – подробный расспрос пациента, главное – внимательно слушать и анализировать полученную информацию, и в 90 процентов случаев можно обнаружить зацепку, которая приведет к верному диагнозу.

– Подробнее, пожалуйста. Есть еще какие-то симптомы? Температура, кашель, боль, хрипы? В идеале сфоткай и пришли мне эти точки, если ты их не смыла.

Когда ты врач, то память твоего телефона на 80 процентов состоит из фотографий анализов и патологий друзей и пациентов, причем некоторые из них ты получаешь даже против своей воли.

– Я уже послала тебе фото, прежде чем звонить, можешь открыть сообщение? Нет, больше ничего не чувствую, кроме небольшого похмелья, мы вчера в баре отмечали проводы коллеги, которая переводится в Москву. А сегодня я начала умываться, и тут это. Кукушка-кукушка, сколько мне осталось?

Снова шутки, подруга заметно нервничает. Попросив ее секунду помолчать, я поставила Аню на громкую связь и открыла фото. Белая раковина, абсолютно нормальная полупрозрачная слюна, в которой действительно проглядывались какие-то маленькие темные пятна. Крови нет, что уже радует. Что же это может быть, особенно при отсутствии других симптомов?

– Давай сначала исключим любые посторонние причины. Ты не могла до этого что-то вылить в раковину и плохо смыть, к примеру, чашку с кофейной гущей, а потом начала сплевывать и подумала, что это твое? Помнишь, как твоя мама вылила борщ в унитаз, а ты спросонья подумала, что у тебя ректальное кровотечение?

– Нет, ты что, у меня кофемашина, какая гуща? Дома порядок, это не может быть каким-то чистящим средством или чем-то вроде этого.

– Хорошо, едем дальше. Что ты ела накануне? Может, булку с маком, а потом легла спать, не почистив зубы, а потом твои черные точки вышли со слюной?

– Утром кофе и рисовую кашу, днем ничего, потому что вечером в офис Наташа заказала всем сырную пиццу и роллы, а в самом баре уже было не до еды.

Снова мимо. Эти точки отдаленно напоминали мне что-то, но я никак не могла вспомнить, что именно. Здесь явно какая-то не патологическая причина, а слишком странный изолированный симптом, который возник словно ниоткуда. Я чувствовала будто зуд в черепе, как бывает, когда ты долго не можешь вспомнить название какого-то простого предмета или явления. Дело не в еде, не в чистящих средствах или невнимательности, а в чем же тогда? Думай!

– Мне в голову ничего пока не приходит. Еще раз опиши мне, пожалуйста, максимально подробно вчерашний вечер, начиная с бара, ночь и сегодняшнее утро.

– Да что рассказывать-то? Мы всем отделом поели, собрались и при полном параде поехали в бар. Там меня Денис, наш редактор, который бегает за мной уже месяца три, угощал коктейлями с текилой. М-м-м, что еще? Мы с девчонками много танцевали, выходили на улицу подышать и сделать пару фоток, пока макияж не потек от пота, слишком жаркая ночь получилась. Целовались с Никитой, это наш айтишник. Честно говоря, я думала, что это Денис, но в темноте перепутала. Я немного перебрала с коктейлями, поэтому около трех утра Марина отвезла меня домой. Я так устала, что бахнулась спать, даже не раздевшись. Теперь подушку стирать придется, надеюсь, отбеливатель справится с тушью. А еще, прикинь, на раковине я нашла бокал из бара – видимо, опять утащила, не заметив.

Я захохотала: у Ани ни одна вечеринка не обходится без происшествий. Дома у нее целая полка вещей, которые она скплептоманила на разных вечеринках, включая дорожный знак – как и откуда она приволокла его домой, для меня до сих пор остается загадкой. Во время разговора меня зацепило какое-то слово. Зуд в черепе нарастал все сильнее. Я стала перебирать услышанные от нее фразы, и внезапно меня озарило, потому что я вспомнила статью, которую прочла около месяца назад:

– Солнце мое ненаглядное, скажи, пожалуйста, а ты и сейчас с макияжем?

– Ну да, я утром проснулась, пошла умываться, и тут это. Так что со мной, доктор, не пора ли присматривать себе уютную урну для праха?

– Твои черные точки в слюне – это комочки туши, балда. Напугала ты меня своей плесенью. Умойся и живи долго и счастливо.

– Уважаемая Татьяна, а вы точно доктор? Я, конечно, не уточняла, но, думаю, ты и так в курсе, что я сплевывала ртом, а не глазами! Как тушь могла попасть в слюну?

– Через носослезный проток, который соединяет глаз с нижним носовым ходом полости носа. Вспомни, когда ты плачешь, то начинаешь шмыгать носом. Почему? Избыток слез, помимо течения по щекам, дренируется из конъюнктивального мешка в ближайшее место для эвакуации – то есть в нос. Носовая полость снаружи сообщается с окружающей средой ноздрями, а внутри заканчивается носоглоткой, а дальше по задней стенке плавно переходит в ротоглотку, откуда (сюрприз!) и вышли комочки туши с твоей слюной при отхаркивании. Спорим на стыренный бокал, что если ты сейчас высморкаешься, то опять увидишь эти точки?

– Ладно, звучит логично, погоди секунду, не клади трубку.

Было слышно, как Аня прочищает нос, а затем и горло. Спустя пару секунд я услышала ее радостный вопль. В принципе она могла бы просто открыть окно и орать в него, ее все равно было бы слышно.

– Ах ты ж Шерлок в юбке! Я еще между пальцев растерла – точно моя тушь! Бокал не отдам, это трофей, но с меня шоколадка, когда увидимся.

– Никаких шоколадок, я до сих пор не нашла платье, в которое помещалось бы мое метровое в обхвате приданое. А вот какой-нибудь морковно-яблочный смузи можно.

– Я тебя обожаю! В жизни бы не догадалась, что дело в этом!

– Ты, главное, всегда тщательно смывай косметику перед сном. Я новость читала, не знаю, насколько правдивую погугли Терезу Линч, у нее в веко вросли эти комочки, потому что она больше двадцати лет плохо ухаживала за кожей и ложилась спать с мейком. Все, я побежала работать, береги себя!

– Пока, мой самый любимый патологоанатом!

На входе в кабинет я чуть не столкнулась с Саней, которая несла в руках историю болезни.

– Танчик, мне позвонил наш инфекционист и попросил сейчас побыстрее провести вскрытие, а у меня как раз пара в это время. Сгоняй, пожалуйста, за моими студентами во вторую аудиторию и приведи их сюда, пусть только они обязательно все наденут маски и перчатки, включая тебя. И ты последи за ними, чтобы никто в обморок не грохнулся.

Третьекурсники всегда с воодушевлением ждут похода на аутопсию: для них это проверка на прочность себя и других. Удивительно, как одно и то же событие для одних является горем, а для других – радостью. Каждый студент втайне надеется, что какой-нибудь его одногруппник отключится от испуга или хотя бы его вырвет от отвращения.

С обучающей точки зрения поход в морг очень полезен для будущих врачей. Во-первых, они видят, как на самом деле выглядят органы, поскольку то, что рисуют в атласах или 3D-программах, зачастую изображается намного эстетичнее, чем бывает в жизни. Во-вторых, у студентов начинает формироваться пространственное представление о расположении органов и их истинных размерах.

Помню, как с группой мы пришли первый раз в морг и я была поражена тем, какая на самом деле у нас малюсенькая матка и яичники: длина всего-то с указательный палец, а сколько проблем ежемесячно приносит! А наш преподаватель немного торопился и порезал себе палец. Нож спокойно проколол тоненькую перчатку, и эта картина навсегда отбила у меня желание экипироваться абы как.

В-третьих, уже после одного вскрытия многие студенты-медики понимают, смогут ли они работать патологоанатомами или нет. К запаху можно привыкнуть, но у некоторых может обнаружиться аллергия на формалин, а когда у тебя постоянно слезятся глаза и течет из носа, работать невозможно. А у кого-то и вовсе возникает некрофобия – иррациональный страх трупов и вообще любых похоронных ритуалов. Я все же придерживаюсь мнения, что работа как минимум не должна вызывать отвращения или желания уволиться, потому что спускать половину зарплаты на психотерапевтов из-за стресса – не очень приятная перспектива.

Как по мне, с живыми работать гораздо страшнее. Когда у нас была практика в хирургическом отделении, я смотрела на операции с ужасом и даже на секунду не могла представить себя работающей здесь.

Мы были на операциях по удалению огромной щитовидной железы и замене коленного сустава. Конечно, интересно было взглянуть на практическую часть работы после изучения сотни часов теории, но я все равно чувствовала, что это не мой путь. Я долго искала то, что было бы мне по сердцу. Во время работы в роддоме я рыдала вместе с младенцами, у которых приходилось брать кровь из пятки на скрининг: сжимаешь крохотную розовую пяточку своей ладонью, чтобы прилила кровь, скарификатором крест-накрест прокалываешь упругую ткань и сразу прикладываешь особую фильтровальную бумагу с пятью очерченными кружками. И пропитать все нужно полностью, иначе придется переделывать: «Ну прости меня, пожалуйста, крошечка, я не хочу делать тебе больно, но это необходимо. Зато проверим, что ты здоров, и поедешь домой с мамой и папой».

В России массовое обследование проводится на пять тяжелых наследственных болезней: фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, галактоземию, адреногенитальный синдром и муковисцидоз.

Фенилкетонурия (ФКУ) возникает из-за того, что у ребенка отсутствует или снижен синтез фермента, который в норме расщепляет аминокислоту фенилаланин. Такие пациенты всю жизнь должны придерживаться особой низкобелковой диеты, потому что в противном случае происходит накопление в организме фенилаланина и его токсических продуктов. Это приводит к тяжелому поражению нервной системы, происходит задержка развития психики и недоразвитие интеллекта, возникает олигофрения. В пищевой промышленности фенилаланин используют как компонент спортивного питания или синтетический сахарозаменитель, который часто добавляют в жевательную резинку и газированные напитки. Обращали внимание, что на упаковке жвачки пишут: «Содержит источник фенилаланина. При чрезмерном потреблении может вызвать послабляющее действие»? Жвачка не очевидный источник фенилаланина, поэтому на ней пишется это предупреждение. А послабляющее действие оказывает на самом деле не фенилаланин, а ксилит, который добавляют в жвачку в качестве подсластителя и именно он, попадая в кишечник, затрудняет всасывание воды, что и обуславливает слабительный эффект.

Врожденный гипотиреоз чаще всего возникает из-за нарушения развития щитовидной железы еще во внутриутробном периоде, вследствие чего железа либо вообще не вырабатывает гормоны либо синтезирует их в недостаточном для организма количестве. Из-за этого в дальнейшем у ребенка наступает задержка физического, интеллектуального и полового развития. Избежать негативных последствий в будущем помогает гормонозаместительная терапия.

Галактоземия возникает из-за недостатка фермента, который расщепляет галактозу, поступающую в составе лактозы (молочного сахара). Из-за этого галактоза накапливается в крови и тканях, разрушая нервную систему и хрусталик глаза, что в дальнейшем может привести к слепоте и задержке развития. При таком диагнозе ребенка переводят на синтетические безлактозные смеси и полностью исключают молоко из рациона.

Адреногенитальный синдром возникает в тех случаях, когда кора надпочечников вырабатывает повышенное количество мужских половых гормонов, что приводит к дисбалансу развития. Это особенно заметно в период полового созревания. При таком синдроме у девочек существенно увеличен клитор – он даже напоминает половой член, большие половые губы имеют вид расщепленной мошонки, менструация отсутствует. В таких случаях детям подбирают индивидуальную дозу глюкокортикоидов и проводят реконструктивные операции.

Муковисцидоз возникает из-за мутации гена CFTR и характеризуется поражением желез, из-за чего последние начинают вырабатывать слишком вязкую слизь. А теперь представьте, что все продуцируемые жидкости в вашем организме (кроме крови, ликвора и мочи) заменили на жидкий мед. Теперь вместо того, чтобы выводить наружу все патогенные вещества, тягучий и вязкий секрет будет задерживать их в организме, из-за чего будет возникать воспаление. В наших легких вырабатывается специальное вещество – сурфактант, которое защищает воздушные мешочки (альвеолы) от спадения и слипания во время выдоха. Вследствие повышенной вязкости на него налипают все микроорганизмы, и человек вынужден очень часто делать ингаляции с антибиотиками, чтобы разжижать этот секрет и уничтожать бактерии.

Я привела студентов в секционную, где нас ждала уже переодевшаяся Саня: сегодня она решила не прибегать к помощи санитаров и провести аутопсию полностью самостоятельно. На столе лежало тело молодой красивой женщины, и ее лицо казалось мне смутно знакомым. На подоконнике стоял таз с какой-то жидкостью, сток, куда стекает кровь трупа, был плотно заткнут резиновой пробкой на цепочке и для надежности на нее сверху была наброшена мокрая тряпка, от которой пахло хлором. Догадавшись, что это трехпроцентный хлорамин, я сразу поняла, почему Саня так серьезно отнеслась к мерам предосторожности, прежде чем приводить сюда нас.

– Итак, уважаемые коллеги, становимся полукругом подальше с противоположной от меня стороны, и я пошагово покажу и расскажу вам все этапы аутопсии. Кто снимет маску с носа – выйдет сразу. Кто почувствует головокружение или тошноту – рядом со столом, где сидит наша прекрасная лаборантка Дарья, стоит стул, и под ним находится ведро, пользуйтесь.

– А мы подготовились к походу сюда, – довольно заявила одна светловолосая студентка. – Пшикнули в нос ментоловым спреем, чтобы не воняло.

Мы с Саней переглянулись, уже зная, чем это завершится.

– А вот это вы сделали зря! Минут через десять, когда ментол расширит ваши сосуды, запах будет чувствоваться в разы острее. Не поможет ничего – ни парфюм, ни молитвы. Итак, начнем. Как любой театр начинается с вешалки, так и любая аутопсия начинается с изучения истории болезни. Мы даже осмотр не начинаем, предварительно не ознакомившись с заболеваниями и предположительной причиной смерти, которую указывают направившие нам тело отделения.

Студенты завороженно наблюдали за каждым движением Санни, которая указывала на трупные пятна и костные ориентиры, по которым в дальнейшем будут идти разрезы. Она была прекрасной преподавательницей. Всегда спокойно реагировала на любые глупые вопросы, могла пошутить, если это уместно, или привести аналогию, которая врежется в память и вспомнится даже спустя многие годы. Я мечтала обучать как она: не просто давать информацию, а подталкивать в нужном направлении, чтобы студенты сами приходили к верному ответу.

– Молодая девушка тридцати пяти лет. Последние несколько месяцев четыре раза болела пневмонией. До этого состояние трижды выравнивалось антибиотиками, а в последний раз они не помогли, и состояние постепенно ухудшалось. Жалобы были также на белый налет во рту и на половых губах. О чем нам это говорит?

– О кандидозе? – первые робкие и тихие предположения вылетают из толпы.

– Молодцы. Когда к вам будут приходить пациенты, они чаще всего не будут знать, что инфекционное заболевание, вызываемое грибами рода Candida, зовется кандидозом. Они будут жаловаться на просторечное – «молочницу». А с чем будете проводить дифференциальную диагностику, если я скажу, что налет очень быстро срастается с подлежащей слизистой оболочкой и не снимается при поскабливании? А если мы попытаемся снять его насильно, то под ним образуются кровоточащие эрозии?

– С дифтерией! – уже чуть громче отвечают студенты. В глазах читается интерес, появляется азарт.

– Умнички. Но чаще всего в России никто не болеет дифтерией либо переносит ее в легкой форме, потому что все адекватные родители еще в детском возрасте используют вакцины АКДС, АДС-м или их аналоги. Но бывают и печальные исключения, поэтому подробный сбор анамнеза очень помогает в постановке диагноза. У вас пока не было иммунологии, поэтому расскажу сама. Вот такой странный въевшийся налет и частые прилипчивые болезни, особенно респираторные, хотя могут быть любые – и кожные, и связанные с пищеварительной или половой системой, – являются одними из ранних клинических симптомов СПИДа.

Все студенты, как один, резко сделали шаг назад. Санни закатила глаза.

– Вы в безопасности, перестраховщики. Слизистые защищены, руки спрятаны, стоите далеко. По воздуху этот вирус не передается, в окружающей среде быстро гибнет. Даже если я проколю перчатку, то не факт, что заболевание возникнет, так как доза для возникновения заболевания слишком мала либо иммунитет должен быть сильно ослаблен. Слышали же городские байки про то, как мстительные люди с ВИЧ оставляли иголки в креслах кинотеатров, чтобы заразить других? Тоже бред и пугалка для тех, кто не знает инфектологию.

– Мы слышали про яблоки, которые накачивали кровью через шприц.

– Туда же, к шприцам. В окружающей среде вирус долго не живет, плюс вас защищают и лизоцим в слюне, и соляная кислота в желудке, и органы иммунной системы в принципе. Вирус иммунодефицита человека не передается через слюну, пот или через контакт кожных покровов. То есть даже если вы живете с инфицированным человеком под одной крышей, делите с ним один унитаз, полотенце или кружку или даже если вы с ним целуетесь, то ничего вам за это не будет. Или если служите ему утешающей жилеткой, то тоже ничего страшного, слезы безопасны. А какие жидкости уже потенциально опасны?

Студенты немного мнутся, вспоминая этически приемлимые названия для биологических жидкостей, хотя некоторые их не знают изначально, и смесь секрета сальных желез и отмершей эпителиальной влаги крайней плоти называют не смегмой по-научному, а неким нежидким кисломолочным продуктом.

– Семенная жидкость? Влагалищный секрет? Кровь, конечно же?

– Верно, – подбадривает их Санни. – В свое время на микробиологии нам не рассказывали про существование любых других вариантов коитуса, кроме традиционного, поэтому их тоже нужно иметь ввиду как источник передачи возбудителя. Игрушки тоже должны быть у всех индивидуальные, а после каждого применения они должны обрабатываться и дезинфицироваться.

Я подавляю смех, глядя на смущение и бегающие глаза третьекурсников. Саня говорит об абсолютно нормальных вещах максимально корректно, используя медицинские термины. Будущие врачи должны это знать, хотя в курсе таких нюансов должны быть все люди, ведущую половую жизнь – это позволит им защитить себя.

– Как предотвратить заражение? Профилактика всегда лучше и легче лечения.

– Просто изначально нужно выбирать в партнерши невинную, которая была с тобой с самого начала, – надменно высказывается один из студентов.

– Прекрасный ответ, Дмитрий Вячеславович. Тогда предлагаю вам найти свою акушерку и предложить ей свои руку и сердце, ведь она точно была с вами с самого начала. Да вот только невинность партнерши не является стопроцентной гарантией того, что у девушки или парня нет никаких венерических заболеваний. Везде, где есть контакт с кровью, существует вероятность заражения, особенно если нет добросовестной обработки после каждого пациента или клиента. Поэтому, прежде чем идти на маникюр, колоть себе что-то в лицо, делать тату или пирсинг, обязательно нужно уточнить, как дезинфицируются инструменты. Помните, что нет ничего дороже вашей жизни и вашего здоровья. Собственно, именно так и получила ВИЧ наша коллега, которая лежит сейчас перед вами: она пошла делать маникюр на дому, где и произошел контакт с кровью через инструменты, которые не прошли обработку после предыдущей клиентки, у которой был ВИЧ, но она не сообщила об этом мастеру. Кстати, и девушку, и мастера ждут судебные разбирательства по статье 122 УК РФ – заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией. Все больные должны состоять на учете и ставить в известность всех, кто контактирует с их жидкостями. К сожалению, тест на ВИЧ этой девушке сделали слишком поздно, и терапия ей уже не помогла. Исход вы видите перед собой.

Когда Саня сказала «коллега», я вспомнила, где видела эту девушку – она работала в инфекционном отделении центральной городской больницы и даже замещала у нас одно занятие, когда заболел преподаватель. Лучезарная и очень образованная, она могла бы принести в этот мир еще много хорошего. Почему такие люди уходят так рано? За что ей это? Видимо, в силу юного возраста у меня была еще жива вера в справедливый мир, где злые люди всегда получают по заслугам, а хорошие живут долго в радости и изобилии.

– Думаю, что ее работа в инфекционном отделении тоже сыграла свою роль. Когда работаешь с больными респираторными инфекциями, то велик шанс подхватить от них что-нибудь, и это логично, ведь иммунитет у нас один, а при СПИДе организм напоминает клейкую ленту, на которую налипает все, что патогенно.

– Иммунитетов несколько – их можно разделить на врожденный и приобретенный, а можно на клеточный и гуморальный, – подала голос девочка, которая хвасталась ментоловым лайфхаком. Сейчас она уже сидела на стуле возле Даши, подальше от хлораминовых паров – видимо, ментол уже начал действовать.

– Пять за дотошность, три за занудство, – улыбнулась Санни. Ее лучезарную улыбку не могла скрыть маска – маленькие морщинки жизнерадостными лучиками расходились вокруг зеленых глаз. – Шучу, вы умничка. Но все это можно не уточнять, как если бы я сказала, что кишечник у нас один. Естественно, вы понимаете, что идет разделение на тонкую и толстую кишку, а они, в свою очередь, делятся еще на отделы. На самом деле это хорошо, что вы уточняете либо дополняете мой ответ и читаете больше, чем нужно. Я приветствую любую взаимовежливую дискуссию, если она не переходит на личности. Всегда перепроверяйте любую информацию, желательно из нескольких источников, но смотрите по ситуации: некоторые преподаватели скорее удавятся, чем признают свою неправоту. И вам же потом будут мстить за то, что вы поставили их знания под сомнение. Теоретическая часть закончена, приступаем к практике.

Саня взяла нож и аккуратно, но быстро начала производить разрез от середины шеи вниз. Один мнительный студент резко вздохнул и схватился за горло там, где только что обнажились ткани трупа. Ого, вот это эмпатия! Такой, наверное, и фильмы ужасов не смотрит, чувствуя каждую травму на себе.

– А если бы ее вылечили, она больше никогда бы не смогла иметь семью и детей? – тихо спросила одна из студенток.

– Почему же, – удивилась Санни. – Существуют лекарства, которые хотя и не излечивают человека полностью, но подавляют активность вируса – это называется антиретровирусная терапия (АРВТ). Благодаря ей люди могут вести нормальный образ жизни, ведь их вирусная нагрузка практически равна нулю. Но пользоваться презервативами я бы все равно продолжила: лучше перестраховаться, чем недостраховаться. Женщины даже рожают здоровых малышей естественным путем. Единственное – кормить грудью нельзя, только искусственные смеси. И младенцу в первые шесть часов тоже начинают проводить профилактическую АРВТ.

Вскрытие прошло быстро и интересно. Уже минут через десять интерес к анатомии и патологиям поборол отвращение и тошноту, и студенты стали охотнее задавать вопросы по органам и проявлениям болезни.

В час дня мы уже были в кабинете. Коллеги собирались в столовую, а я думала, как вежливо отказаться от похода на обед.

– Танчос, гоу на пит-стоп! После работы мне нужна заправка в виде большой порции чего-то углеводного, – сказала Санни.

– Да что-то нет аппетита, и биопсий куча, нужно ответить.

Саня подкатилась на своем кресле к моему столу и уставилась на меня:

– Посмотри мне в глаза и повтори это еще раз, чтобы я поверила. Ага, аппетита у нее нет, именно поэтому ты постоянно бегаешь к кулеру? Хочешь жрать – попей водички, вот девиз анорексички? Ты мне лапшу на уши не вешай, Танчик. Я не первый день с тобой работаю. Решила голодом себя заморить перед зимой? Организм не тупой, и все, что ты скинула голодовкой, вернет с лихвой. Шесть дней ты будешь есть одно филе воды в собственном соку, – она кивнула на мой термос с водой, – а на седьмой день будешь жрать так, будто мечтаешь попасть в ад за чревоугодие. Если ты хочешь грамотно уменьшать свои объемы, то нужно все делать постепенно и с удовольствием.

– Саня, спасибо, конечно, но если бы мне нужен был твой совет, то я бы его спросила. – Я раздраженно отвернулась к микроскопу.

– Вот видишь! Ты злая, потому что голодная! Все твои мысли, пока ты не ешь либо ешь критически мало, будут только о еде. Ты не сможешь нормально работать да и вообще жить, и эта зацикленность на еде обернется булимией, ты же знаешь. Я не хочу терять свою подругу. – На этих словах она снова развернула меня к себе и приобняла за плечи.

– Ты в курсе, что ты впервые в жизни назвала меня подругой? – ошарашенно спросила я.

– Правда? Я думала, это и так очевидно, что для нас с Тоней ты уже больше чем коллега, хоть мы и работаем вместе меньше полугода.

Тоня села на край моего стола и протянула свой ореховый батончик. К нему был прилеплен стикер с надписью «Съешь меня». Я улыбнулась, почувствовав себя Алисой в Стране чудес, которую пытаются накормить улыбчивая рыжая чеширская кошечка и загадочная черная гусеница, и взяла угощение.

После столовой к нам снова заглянула Даша и сказала, что пришли родственники той коллеги, которую мы вскрывали утром.

– Саня, можно пойти с тобой и посмотреть, как ты общаешься с родственниками?

– Пойдем, только помни про этику.

В коридоре нас ждали три человека. Высокий темноволосый мужчина стоял, скрестив руки перед собой и опустив голову вниз, седая пожилая женщина беззвучно плакала, прикладывая платок к глазам, и ее обнимала молодая девушка, которая была очень похожа на ту, что лежала внизу в морге.

– Здравствуйте, я Александра Александровна, патологоанатом, производила сегодня аутопсию И. Н. Это ассистировавшая мне коллега Татьяна Александровна. Мы искренне соболезнуем вашей утрате и готовы ответить на вопросы, если таковые имеются.

Я впервые видела Саню такой серьезной и сдержанной. Она продолжала:

– Можно узнать, кем вы приходитесь покойной? И покажите, пожалуйста, паспорт. Простите за формальность, но мы имеем право выдавать справки только ближайшим родственникам.

– Здравствуйте, я Игорь, муж. Можно ее увидеть? – глухо спросил мужчина, протягивая паспорт. Казалось, он был полностью погружен в свою скорбь: на его лице не было никаких эмоций, словно с нами говорила почти застывшая каменная маска. Плачущая женщина оказалась матерью, а девушка – младшей сестрой покойной. Саня ознакомилась с паспортами и отдала справку маме умершей коллеги.

– Ее можно будет увидеть через два-три часа, когда ее подготовят санитары. Если у вас есть одежда, косметика и пожелания к ее внешнему виду, можете передать их мне, я передам санитарам.

– У нас заказан зал для прощания на завтра на одиннадцать утра, – сказала молодая девушка, продолжая обнимать свою мать. – У нас с собой есть платье, которое очень любила моя сестра, и нам бы хотелось, чтобы она была в нем. Макияж не важен. – Она передала пакет, внутри которого виднелся красивый серебристый атлас.

– Хорошо, все будет готово к этому времени.

– А можно не писать в справке, что она болела ВИЧ? Позор-то какой, люди узнают – засмеют, – вдруг подала голос плачущая женщина.

Справка дрожала в ее морщинистых руках. Я невольно поджала губы: стигматизация ВИЧ в России даже не думает сходить на нет, хотя это уже давно не болезнь наркоманов, распутных женщин и гомосексуальных мужчин. Кстати, количество половых партнеров вообще не имеет значения: при надежной защите и своевременном обмене справками об отсутствии заболеваний, передающихся половым путем, риск заболеть снижается практически до нуля. В европейских странах попросить партнера или партнершу предоставить справку является абсолютно нормальной практикой, такие справки люди даже берут с собой на свидания. Если же человек начинает кричать, что он «не такой» и знает, куда и что сует, лучше пожелать ему счастья, развернуться и уйти. Адекватные взрослые люди лучше пойдут и сдадут вместе анализы, чем потом будут годами скупать антивирусные препараты. Хочу отметить, что сдача анализов обойдется примерно в 5000 рублей, а цена антиретровирусной терапии составляет от 200 до 500 тысяч рублей в год. Поэтому «думайте сами, решайте сами: иметь или не иметь».

– Я понимаю ваши чувства, но, во-первых, я не могу не указывать основное заболевание – это нужно для статистики смертности, а во-вторых, больше никто, кроме вас и работников загса, его не увидит и не узнает. В свидетельстве о смерти будет лишь Ф. И. О. покойной и никаких диагнозов. Да и в самой болезни нет ничего постыдного, и то, что И. Н. им заболела, всего лишь трагическая случайность. Она была прекрасной коллегой, и мы все пребываем в таком же шоке от ее смерти, как и вы.

Они поговорили еще немного. Это была настоящая сплоченная семья: каждый скорбел по-своему, но старался поддержать другого.

– Так странно, – вдруг тихо сказала седая женщина, – человек никогда не забирает ни свой первый, ни свой последний документ в жизни. За него это всегда делают близкие. Я помню И. еще малюткой – я забирала ее свидетельство о рождении, а теперь иду за свидетельством о смерти. Ни одна мать не желает пережить своего ребенка. Юлечка, радость моя, ты одна теперь у меня осталась. Помнишь, И. всегда дразнила тебя в детстве, что она главная, раз на год тебя старше, и что ты должна ее слушаться, а ты злилась и кричала: «Вот вырасту и стану старше тебя!». Теперь станешь.

Глава 4
За пределами морга

Утро субботы началось с громких криков под моими окнами. Я живу на втором этаже, и во дворе акустика такая, что иногда при открытом окне мне кажется, что переговаривающиеся люди находятся не на улице, а у меня в шкафу. Закрываешь окно – жарко, открываешь окно – шумно. Где та самая золотая середина? Я уткнулась лицом в подушку, накрылась с головой одеялом и надеялась все-таки вернуться в мир снов, поэтому смысл доносившихся слов дошел до меня не сразу.

– Прыгнула! Прямо при мне! Я на балконе стою, в цветочных горшках ковыряюсь, и тут она падает! Еще звук такой глухой – я думала, кто-то мешок с мусором выкинул.

– Кошмар просто! Кто это вообще, с какого этажа? А скорую уже вызвали?

– Да, я сразу позвонила – сказали, через минуту будут. Какое горе для родственников-то! Еще и лицом вверх упала, глаза, как у мертвой рыбы. Жуть!

Не так я представляла себе свое пробуждение. Когда я окончательно поняла, о чем идет речь, сон смыло волной ужаса. Я резко встала с кровати и подошла к окну, раздвинув шторы. Может, еще можно успеть оказать первую помощь, и мне нужно бежать на улицу? На четвертом и шестом этаже, почти высунувшись по пояс со своего балкона, стояли две соседки, ко�

Фотографии автора предоставила Анастасия Герасимова @a.gerasimova.ph

Глава 1
Изнанка профессии

– Нет-нет, милая, мне бы той водички собрать, которой вы покойников омываете.

– Что вы хотите?.. Зачем?!

Почему я всегда пытаюсь понять человека, даже если тот несет откровенную дичь?

– Для обряда.

Она расплылась в широкой улыбке и принялась пояснять:

– Твои речи тебе на плечи!

Этой фразе еще в детстве меня научила подруга, заверяя, что эти слова здорово отпугивают тех, кто словесно желает тебе зла. И хотя я не слишком верю в это, но фраза, кажется, и правда работает: стук прекратился, а на телефон в ту же секунду пришло сообщение от Кирилла с пожеланием хорошего дня. Я улыбнулась и коснулась обручального кольца, которое прятала на цепочке под одеждой, из-за чего мой будущий муж иногда называл меня Фродо[1]. Ох уж эти великие провидицы, которые могут предсказать лишь дату, когда просрочится йогурт!

Мы не уносим рабочую одежду домой в целях профилактики распространения каких-либо заболеваний, а просто отдаем ее на стирку санитаркам. В каждой больнице для этих целей есть своя прачечная.

Я переоделась и направилась к кабинету. Еще в коридоре в нос мне ударил резкий древесный запах пуэра. Ага, значит Саня пришла раньше меня и сразу умчалась в кабинет. Эта мерзлячка гоняет чаи в своей фирменной кружке в форме черепа по три раза на дню. А еще она развешивает махровые носочки на батарее вечером, чтобы утром быстрее сунуть в них свои озябшие стопы. Я считала, что такие нюансы начинают появляться годам к пятидесяти, но никак не к тридцати пяти. Смешно, что при такой особенности все зовут ее Санни[3] за совокупность имени, копны ярко-рыжих кудряшек и россыпи веснушек на улыбчивом лице. А лично я считаю ее солнышком, потому что она первая тепло приняла меня в этом коллективе и познакомила с работой современного микроскопа.

Дома я рыдала от злости и бессилия, не понимая, чем заслужила такое к себе отношение.

– Ну и не надо, мне больше достанется! А хмурая ты чего?

Я кратко пересказала ей события сегодняшнего утра. Саня в голос рассмеялась:

– У тебя что ни день, то приключения!

– Как ее вообще пропустил охранник на КПП?

– Может, она и ему пообещала венец безбрачия снять?

Очень много ошибок мы совершаем автоматически, потому что так нас научили родители.

На раз-два-три скажите мне, что нужно делать, если человек перед вами упал и бьется в эпилептическом приступе?

Множество мифов о том, как правильно помогать людям, добавляет кино.

На столе у Сани царил вечный хаос из бумаг, стекол, книг, канцелярских предметов, кружки чая и термоса. Отдельное место принадлежало деревянной планшетке со стеклами. И это не считая компьютера, который был на столе у каждого патолога. Под стеклом ее рабочего стола лежали также вырезки с классификациями различных опухолей. Когда-то давно моя наивная студенческая натура думала, что их всего лишь штук 30, и разделение довольно простое: на доброкачественные и злокачественные. Уже потом синие книжки классификаций опухолей WHO[4] из более чем 400 наименований заставили меня плакать по ночам: мало того что каждую опухоль нужно было знать «в лицо», так нужно было еще и уметь отличать одну от другой. Миф номер два – в патологи идут только дураки, которых не взяли на другие специальности. Конечно. Международная классификация болезней с десятками тысяч различных заболеваний так не думает.

Процентов 70 патологов – это женщины, чаще всего молодые.

Если вы хотите продолжать законно носить свой белый халат, то извольте ежегодно проходить в среднем по 50 часов дополнительного обучения.

Однажды мы с коллегами полетели в столицу на одну из таких конференций, чтобы прослушать новые данные по диагностике рака молочной железы и получить заветные баллы НМО. Все было потрясающе: лекцию вела врач из Сербии, и нам всем раздали наушники, где при переключении каналов можно было выбрать язык перевода – русский, английский или испанский. Так как на пятом курсе перед стажировкой в психиатрической больнице я учила сербский, то какое-то время ради интереса я даже послушала материал на сербском языке, но ничего не поняла, кроме «рак дојке»[5], и переключила обратно на русский.

Еще во времена студенчества я считала зарисовку микропрепаратов (то, что видим в микроскопе) абсолютно бесполезным занятием, так как мы перерисовывали все очень криво, до конца не понимая, что вообще рисуем. Гораздо эффективнее, на мой взгляд, было бы распечатывать хорошие фотографии, которые делаются с помощью гистосканера[6], и подписывать все структуры, которые мы видим.

В продвинутых лабораториях все нужные инструменты висят на специальной магнитной подставке.

Почти все заболевания или операции называются латинскими или греческими словами.

Макропрепараты – это любые органы либо целиком, либо части: например, доля печени, доля легкого.

– Удаленный желчный пузырь зеленовато-коричневого цвета, размерами двенадцать на семь на три…

Я показываю Даше огромный камень, который занимал практически весь желчный пузырь. Она удивляется:

– Татьяна Александровна, это ж как надо было есть, чтобы в двадцать пять лет такой вырастить?

Читаем направления дальше: «Соскоб из цервикального канала и полости матки, полип полости матки».

Еще соскобы, желчный пузырь, а почку в сторону – ее смотрят старшие коллеги…

Вернувшись в кабинет, я застала Тоню с Саней, которые что-то бурно обсуждали.

– Привет, Тонь. Как вскрытие?

– А у тебя же и на прошлой неделе была семинома, только удаленная, ты мне показывала стекла, – вспомнила я.

– Для закрепления пройденного материала, так сказать, – улыбнулась Саня.

– А можно задать глупый вопрос? – смущенно спросила я.

– Все вопросы нормальны, ты же учишься, а мы всегда поощряем любознательность, – улыбнулась Тоня.

– Это все, конечно, интересно, но сейчас уже время обеда, пойдемте поедим, – вернула нас к реальности Саня.

Да, картинка гениталий, пораженных сифилисом, не испортит мне аппетит, но настроение точно пойдет на спад.

Тоня грустно поковырялась вилкой в рисе и стала рассказывать про очередную встречу:

– Сначала все было отлично. Он заехал за мной, мы гуляли по Театральной площади, и он даже принес цветы.

– Две розы в целлофане? – улыбнулась я.

– А что не так? Нормальное блюдо для свидания, – удивилась Саня.

Тоня грустно подняла на нее свои небесные глаза:

– И все?! Похоже, что в этот раз мы в пролете. Такое даже мы не смогли угадать.

– Нет. Он увидел, что я расстроилась, и решил, что шутка про гречку заставит меня улыбнуться.

– ВЫ ЧТО, РАЗБИЛИ МОЕ СЕРДЦЕ?! – воскликнула я в ужасе, застыв в дверях.

– Кто это сделал?

– М-меня теперь отчислят?

– Нет, конечно. А вот мне за вас влетит знатно, конечно.

– А из кого вообще делают эти макропрепараты? – оживилась группа.

– Из таких, как ты, – гоготнул староста.

1 Фродо Бэггинс – хоббит, один из главных героев романа «Властелин колец» Джона Р. Р. Толкина.

2 Анна Павловна Шерер – персонаж романа Л. Н. Толстого «Война и мир». Прототипом данной героини была Анна Федоровна Тютчева, которая являлась фрейлиной императрицы Марии Александровны. Салон Анны Павловны Шерер – место, где воплощен мир героев романа, где представители великосветских семей ведут беседы, знакомятся с новыми лицами, создают пары. Через такие вечера Анны Павловны читатель узнает характер героев, их отношение друг к другу.

3 Sunny (англ.) – солнечная.

4 WHO (World Health Organization) – Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).

5 Рак дојке (серб.) – рак молочной железы.

6 Гистосканер – современный цифровой микроскоп, который создает высокоточное изображение тканей человека. Дальше эти изображения можно увеличивать во много раз без потери качества.

Продолжение книги

Твой последний врач. Чему мертвые учат живых бесплатное чтение

Татьяна Хитрова Твой последний врач: чему мертвые учат живых

Глава 1 Изнанка профессии

Глава 2 Сколько весит сердце

Глава 3 Мифы о нашем теле

Глава 4 За пределами морга

Глава 1Изнанка профессии

Татьяна Хитрова
Твой последний врач: чему мертвые учат живых

Глава 1
Изнанка профессии

Глава 2
Сколько весит сердце

Глава 3
Мифы о нашем теле

Глава 4
За пределами морга

Глава 1
Изнанка профессии